DIC u dětí

DIC syndrom je jednou z nejčastějších příčin hemoragického syndromu a krvácení a je pozorován u 8–15 % nemocných novorozenců.

DIC syndrom hraje významnou roli ve vývoji různých patologických stavů. Tato nespecifická obecná biologická reakce těla vzniká v reakci na pronikání tromboplastických látek do krevního oběhu, které aktivují hemostázu; je doprovázena prudkými poruchami mikrocirkulačního řečiště. Krvácení u DIC syndromu se vyznačuje přetrvávající povahou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny DIC u dítěte

Důvody pro rozvoj DIC syndromu u dětí jsou následující:

• závažné virové a bakteriální (zejména ty způsobené gramnegativní a smíšenou mikroflórou) infekce;
• podchlazení;
• hypoxie/asfyxie;
• acidóza;
• šok, akutní hypotenze;
• trauma a destruktivní poškození orgánů (těžká hemolýza, leukolýza, masivní trauma, popáleniny, destrukce parenchymálních orgánů, nekróza).

V naprosté většině případů je iniciačním mechanismem syndromu DIC u novorozenců kardiovaskulární kolaps nebo šok, následovaný aktivací a poškozením cévního endotelu, což vede ke zvýšené vaskulární expresi, uvolňování tkáňového faktoru do krve, zvýšenému množství interleukinů 1, 6 a 8, faktoru aktivujícího krevní destičky a faktoru nekrózy nádorů.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneze

Nadměrná aktivace systému srážení krve způsobená etiologickými faktory vede k tvorbě rozsáhlých trombů v malých cévách a v důsledku toho k rozvoji mikrocirkulační blokády parenchymatózních orgánů, jejich ischemie, vyčerpání zásob plazmatických koagulačních faktorů a krevních destiček. Nadměrná aktivace koagulace vyvolává fibrinolýzu, která zhoršuje krvácení. S vyčerpáním koagulačních faktorů, deficitem krevních destiček a rozvojem sekundární deprese fibrinolýzy může dojít k profuznímu krvácení a úplné srážlivosti krve. V patogenezi DIC syndromu u dětí lze tedy identifikovat následující články:

• „proteolytický vzplanutí“ – nadměrná tvorba trombinu a plazminu v krvi, vazoaktivní účinek kininů;
• systémové poškození endotelu (acidóza, endotoxikóza, exotoxikóza atd.);
• hyperkoagulace spojená s aktivací vnitřních i vnějších koagulačních drah;
• blokáda mikrocirkulace v raných stádiích DIC v důsledku tvorby rozpustných komplexů fibrin-fibrinogen a rozvoje fibrinových mikrotrombů a následně reologické okluze kapilár (zvýšená viskozita krve, kal, sraženiny);
• hypoxie a destrukce buněk s dysfunkcí centrálního nervového systému, ledvin, plic, jater, srdce - selhání více orgánů;
• koagulopatie a trombocytopenie spotřeby s vyčerpáním krevních hladin jak prokoagulancií (faktory I, II, V, VIII, XIII, von Willebrandův faktor), tak přirozených antikoagulancií - inhibitorů aktivních serinových proteáz (antitrombin III, proteiny C, B atd.);
• patologická fibrinolýza s významným zvýšením FDP, degradace fibrinogenu, proteolýza faktorů V, VIII, XII, XI, XIII, von Willebrandova faktoru, změny glykoproteinů membrán krevních destiček, což narušuje primární i sekundární hemostázu, což vede k současnému rozvoji trombózy a zvýšené krvácivosti. Predispozice novorozenců k rozvoji DIC syndromu se vysvětluje nízkou schopností retikuloendoteliálního systému odstraňovat meziprodukty srážení krve; neschopností jater v případě potřeby adekvátně zvýšit syntézu prokoagulancií a antikoagulancií; obtížemi s udržením adekvátní perfuze v malých cévách; zranitelností a snadným poškozením většiny spouštěčů vedoucích k DIC syndromu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomy DIC u dítěte

Klinicky se u dětí rozlišují tři fáze vývoje DIC syndromu.

1. První je hyperkoagulační fáze. Klinický obraz je tvořen převážně příznaky základního onemocnění, k nimž se přidávají známky poruch mikrocirkulace: mramorování kůže, distální cyanóza, stázové skvrny, hypotermie, mírné zvětšení jater, sleziny, tachykardie, snížený krevní tlak, tachypnoe, snížená diuréza.
2. Druhou fází je koagulopatie a trombocytopatie tuberkulózy. Objevují se petechie a krvácení z míst vpichu, bledá kůže a sliznice, trpí funkce životně důležitých orgánů v podobě akutního plicního oběhového a akutního selhání ledvin, mozkového edému, poškození myokardu. Současně se objevují krvácení, včetně mozkových krvácení; plicní a gastrointestinální krvácení.
3. Fáze zotavení. Pokud druhá fáze nevede k úmrtí, syndrom DIC přechází do třetí fáze - fáze zotavení. Tato fáze je doprovázena zastavením krvácení a postupným obnovením funkcí postižených orgánů.

DIC syndrom u dětí je závažnou komplikací závažných onemocnění, která vede k úmrtí v 30–50 % případů.

[ 15 ]

Diagnostika DIC u dítěte

Pro fázi hyperkoagulace jsou typické následující změny laboratorních parametrů:

• doba srážlivosti krve a doba krvácení jsou normální nebo mírně zkrácené;
• počet krevních destiček v normálních mezích;
• PV zkráceno;
• Čt je zkráceno;
• hladina fibrinogenu je zvýšená;
• PDF se zvýšilo;
• pozitivní etanolový test.

Pro fázi konzumace jsou charakteristické následující laboratorní parametry:

• doba srážení krve a doba krvácení jsou prodlouženy;
• počet krevních destiček je snížen;
• PV je zkrácená nebo normální;
• Zvýšený PTT;
• hladina fibrinogenu je snížena;
• PDF se zvýšilo;
• etanolový test je silně pozitivní;
• anémie a výskyt fragmentovaných červených krvinek v krevním nátěru.

Ve třetí fázi se laboratorní parametry vracejí k normálu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Léčba DIC u dítěte

Povaha a rozsah léčebných opatření závisí na fázi.

Hyperkoagulační fáze

Hlavní pozornost je třeba věnovat adekvátní léčbě základního onemocnění. Je nutné doplnit BCC infuzní terapií se zařazením čerstvě zmrazené plazmy (dárce plazmatických koagulačních faktorů a antitrombinu III) rychlostí 10-20 ml/kg intravenózně kapačkou, 10% roztok glukózy v objemu určeném fyziologickými potřebami novorozence. Dále se předepisuje antiagregační látka pentoxifylin (Trental) 0,1-0,2 ml 2% roztoku v 5% roztoku glukózy (pomalu kapačkou, 2-4krát denně). Dle indikace se podává inhibitor proteázy aprotinin v dávce 25 000-50 000 IU intravenózně pomalu. V případě blokády mikrocirkulace se používá inhibitor monoaminooxidázy dopamin [5-10 mcg/kg x min), intravenózně kapačkou].

Fáze spotřeby

Transfuze krevního koagulačního faktoru VIII jsou nutné každých 12 hodin a v případě potřeby i transfuze masy červených krvinek a koncentrátu krevních destiček. Je nutná kyslíková terapie, korekce acidózy, zahřívání dítěte, doplnění objemu cirkulující krve a heparinová terapie. Heparin sodný se podává (pod kontrolou doby srážení krve!) intravenózně každé 4–6 hodiny nebo subkutánně každých 8 hodin v počáteční dávce 10–25 U/(kg x den); v případě potřeby se dávka zvyšuje na 50–150 U/(kg x den).

Heparin sodný se předepisuje pouze po transfuzi faktoru VIII srážení krve a obnovení hladiny antitrombinu III (kofaktor účinku heparinu) intravenózně kapačkou nebo mikrojetkem. Zrušení léčby heparinem je možné pouze na pozadí předepisování inhibitorů krevních destiček (piracetam nebo kyselina nikotinová, dipyridamol atd.) a s postupným snižováním dávky heparinu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Fáze zotavení

Syndromická terapie zaměřená na obnovení narušených funkcí orgánů a systémů je nezbytná. Trombolytika se používají extrémně zřídka, zejména při trombóze velkých cév.