Léčba preeklampsie

Radikální léčba preeklampsie spočívá v rychlém porodu, po jehož 48 hodinách příznaky onemocnění ustoupí. Do té doby je důležité korigovat arteriální hypertenzi, deficit BCC, poruchy srážlivosti krve a také předcházet křečím a zastavovat je.

Léčba arteriální hypertenze

Je třeba jasně rozlišovat mezi povahou arteriální hypertenze:

• arteriální hypertenze, na pozadí které dochází k těhotenství;
• arteriální hypertenze vyvolaná těhotenstvím.

První variantou arteriální hypertenze je hypervolemická, druhá je objemově závislá, tj. při provádění hypotenzní terapie je nutné adekvátní doplnění deficitu BCC. Léčba arteriální hypertenze závisí na typu hemodynamiky těhotné ženy:

• hyperkinetický - CI > 4,2 l/min/m2;
• OPSS
• eukinetický - CI = 2,5 - 4,2 l/min/m2;
• OPSS - 1500-2000 dyn x cm-5x s-1;
• hypokinetický - CI
• OPSS až 5000 dyn x cm-5 x s-1.

Cílem hypotenzní terapie je převést hyper- a hypokinetické typy krevního oběhu na eukinetický.

V případě hyperkinetického typu hemodynamiky jsou indikovány beta-blokátory (propranolol) a blokátory vápníku (verapamil). Je třeba mít na paměti, že propranolol a verapamil mají potenciační účinek ve vztahu k narkotickým a nenarkotickým analgetikům, přičemž první má stimulační účinek a druhý tokolytický. Propranolol, stejně jako verapamil, snižuje spotřebu kyslíku myokardiálním kyslíkem a je antistresovým činidlem. V případě potřeby se lék podává intravenózně v příslušné dávce:

Verapamil perorálně 1,7-3,4 mg/kg (až 240 mg/den), frekvence podávání je určena klinickou vhodností, nebo Propranolol perorálně 1,5-2 mg/kg (až 120 mg/den), frekvence podávání je určena klinickou vhodností. V případě hypokinetického typu hemodynamiky jsou léky volby hydralazin a klonidin. Je třeba mít na paměti, že hypokinetický typ krevního oběhu je doprovázen sníženou kontraktilitou myokardu (nutná echokardiografie se stanovením ejekční frakce: norma - 55-75 %):

Hydralazin intravenózně 6,25-12,5 mg, poté perorálně 20-30 mg každých 6 hodin, v závislosti na krevním tlaku, nebo klonidin perorálně 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3krát denně nebo intravenózně 1,5-3,5 mcg/kg, frekvence podávání a délka podávání jsou stanoveny klinickou proveditelností. Klonidin má antistresový účinek, významně zvyšuje citlivost na narkotická analgetika, anxiolytika a neuroleptika (silné analgetikum, které ovlivňuje vegetativní složku bolesti) a má tokolytický účinek. Při dlouhodobém užívání klonidinu těhotnou ženou se u novorozence může rozvinout hypertenzní krize - abstinenční syndrom, který se projevuje závažnými neurologickými příznaky (upozornit neonatologa).

U eukinetické hemodynamické varianty se v závislosti na hodnotě EF používají beta-blokátory (propranolol), antagonisté vápníku (verapamil), klonidin nebo methyldopa:

Verapamil perorálně 1,7-3,4 mg/kg (až 240 mg/den), frekvence podávání je určena klinickou vhodností nebo Klonidin perorálně 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3krát denně nebo intravenózně 1,5-3,5 mcg/kg, frekvence podávání a délka podávání jsou určeny klinickou vhodností nebo Methyldopa perorálně 12,5 mg/kg/den, délka podávání je určena klinickou vhodností nebo Propranolol perorálně 1,5-2 mg/kg (až 120 mg/den), frekvence podávání je určena klinickou vhodností. U eu- a hypokinetických typů hemodynamiky je kromě indikovaných léků nebo v monoterapii indikováno použití dihydropyridinových blokátorů vápníku:

Nimodipin intravenózně 0,02-0,06 mg/kg/h, v závislosti na závažnosti stavu a požadovaném výsledku (zvláštní indikace - pro eklampsii a preeklampsii) nebo nifedipin perorálně, sublingválně nebo transbukálně 0,05 mg/kg/den (20-40 mg/den), délka podávání je určena klinickou proveditelností. Pokud je nutná kontrolovaná normotenzní terapie, je indikován nitroprusid sodný a trifosadenin. Je třeba mít na paměti, že antagonisté vápníkových kanálů, klonidin a nitráty jsou tokolytika a beta-blokátory jsou stimulanty kontraktility dělohy. Toto je třeba vzít v úvahu při výběru antihypertenzní léčby, aby se zabránilo hypo- nebo hypertonicitě myometria.

Methyldopa v dávkách vyšších než 2 g/den může u předčasně narozeného dítěte vyvolat rozvoj mekoniové ileus.

Prudký pokles krevního tlaku by neměl být povolen, protože by to ovlivnilo uteroplacentární a mozkový průtok krve.

Infuzní léčba preeklampsie

Je zřejmé, že většina roztoků používaných k infuzní terapii u těhotných žen je hyperosmolární a hyperonkotická. Průměrný objem plazmy u těhotných žen s mírnou gestózou je o 9 % nižší než normál a v závažných případech o 40 % nižší než normál. Normalizace objemu plazmy je proto nejdůležitějším úkolem infuzní terapie. Je třeba si uvědomit, že eklampsie je v první řadě generalizované poškození endotelu s prudkým zvýšením jeho propustnosti a intersticiální hyperhydratací. V tomto ohledu je infuze roztoků albuminu (plicní edém), nízko- a středněmolekulárních dextranů a želatiny extrémně nebezpečná. Koloidy (dextrany) často způsobují alergické reakce, mohou způsobovat koagulopatii (vyvolávají a zvyšují fibrinolýzu, mění aktivitu faktoru VIII), snižují koncentraci ionizovaného Ca2+ a způsobují osmotickou diurézu (nízkomolekulární). U sepse, ARDS/OLP, preeklampsie, eklampsie mohou koloidy zhoršit syndrom kapilárního úniku. Želatinové roztoky by měly být používány s velkou opatrností. Želatina zvyšuje uvolňování IL-1b, snižuje koncentraci fibronektinu, což přispívá k dalšímu zvýšení endoteliální poréznosti. Infekce „nemocí šílených krav“ je možná – patogen za použitých sterilizačních režimů neumírá.

Jsou ukázány varianty hypervolemické a normovolemické hemodiluce s 6 a 10% roztoky HES v kombinaci s kontrolovanou arteriální normotenzí a eferentními léčebnými metodami. Roztoky HES nepronikají placentou, jsou účinné v případech poruch uteroplacentární cirkulace a významně ovlivňují syndrom kapilárního úniku a tkáňový edém, utěsňují póry v endotelu, které se objevují při různých formách jeho poškození.

Bezpečnostní kritéria pro metody ředění:

• hodnota CHSKpl by neměla být nižší než 15 mm Hg;
• rychlost infuze - ne více než 250 ml/h;
• rychlost poklesu průměrného krevního tlaku - ne více než 20 mm Hg/h;
• Poměr rychlosti infuze k výdeji moči by měl být menší než 4.

Užívání osmotických diuretik u preeklampsie a zejména u eklampsie je extrémně nebezpečné!

Těhotenství zvyšuje filtraci tekutiny do plicního intersticia, což vytváří ideální podmínky pro rozvoj intersticiální plicní hyperhydratace. Je nutná přísná kontrola objemu podávaných rozpouštědel (oxytocin, inzulin, heparin atd. se často nepodávají infuzní pumpou, ale kapkově, bez zohlednění objemu rozpouštědla a striktního dodržování poměru dávka/čas). Hypertransfuze krystaloidů může být doprovázena hyperkoagulací.

Hypertonické roztoky (7,5% roztok chloridu sodného) mají pozitivní vliv na MC, nezpůsobují otoky a rychle stabilizují hemodynamiku, zejména v kombinaci s koloidy, v důsledku pohybu tekutiny z extracelulárního prostoru do lumen cév.

Zařazení dextrózy do infuzní terapie u těhotných žen vyžaduje kontrolu glykémie.

Léčba preeklampsie zaměřená na úpravu poruch srážlivosti krve

Je nutné posoudit stav hemostázového systému, zejména u těžké preeklampsie. Může být nutná transfuze FFP, trombocytové masy atd. Riziko přenosu infekce: hepatitida C - 1 případ na 3 300 transfuzovaných dávek, hepatitida B - 1 případ na 200 000 dávek, HIV infekce - 1 případ na 225 000 dávek. Transfuzní plicní edém - 1 na 5 000 transfuzí, jeho příčinou je leukoaglutinační reakce. V jedné dávce plazmy je počet leukocytů dárkyně od 0,1 do 1 x 108. Reakce spouští nebo přispívá k progresi SIRS a dalšímu poškození endotelu. Plazma připravená z krve žen, které měly vícečetné porody, způsobuje uvedené komplikace častěji. V tomto ohledu by měla být FFP používána dle nejpřísnějších indikací: nutnost obnovení koagulačních faktorů!

Lékařská korekce syntézy tromboxanu A2 a prostacyklinu je nutná:

• stimulace syntézy prostacyklinu (nízké dávky nitrátů, dipyridamol, nifedipin);
• zpomalení metabolismu prostacyklinu (malé dávky furosemidu, pouze pokud neexistují kontraindikace, jsou indikovány u těhotných žen s gestózou na pozadí hypertenze, je nutné monitorování BCC);
• substituční terapie syntetickým prostacyklinem (epoprostenolem);
• snížení syntézy tromboxanu A2.

Předepsáno:

• Kyselina acetylsalicylová perorálně 50-100 mg 1krát denně, dlouhodobě.

Antikonvulzivní léčba preeklampsie

Pokud existuje sklon ke křečím, používá se síran hořečnatý.

Síran hořečnatý intravenózně 2-4 g během 15 minut (úvodní dávka), poté intravenózně kapačkou 1-2 g/h, přičemž se udržuje terapeutická hladina hořčíku v krvi 4-8 mcg/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sedativní léčba preeklampsie

K sedaci se používají barbituráty a neuroleptika. Užívání anxiolytik (trankvilizérů) může u novorozenců způsobit respirační depresi, hypotenzi kosterního svalstva, retenci moči a stolice a žloutenku. Je také nutné pamatovat na nežádoucí účinky droperidolu (Kulenkampfův-Tarnowův syndrom): paroxysmální hyperkineze - paroxysmální křeče žvýkacích svalů, tonické křeče krčních svalů, obtížná artikulace, hyperreflexie, hypersalivace, bradypnoe. Možný je křeč svalů trupu a končetin (bizarní pózy), který je doprovázen vzrušením, úzkostí, pocitem strachu s jasným vědomím. Syndrom není život ohrožující, ale v důsledku nadměrné diagnózy eklampsie vyvolává předčasný operační porod.