Gestační pyelonefritida

Pyelonefritida je nespecifický infekční a zánětlivý proces s převažující počáteční lézí intersticiální tkáně, ledvinové pánvičky a tubulů, s následným postižením glomerulů a ledvinových cév do patologického procesu.

Zánětlivý proces v ledvinách, ke kterému dochází během těhotenství, se nazývá „gestační pyelonefritida“.

Epidemiologie

Infekce močových cest jsou nejčastějším onemocněním během těhotenství, a to i u zdánlivě zdravých žen s normální funkcí ledvin a bez strukturálních změn močových cest v prenatálním období.

Celosvětově je pyelonefritida jedním z nejčastějších projevů infekce během těhotenství. [ 1 ] Pyelonefritida komplikuje 1 až 2 % všech těhotenství; [ 2 ] její incidence závisí na prevalenci asymptomatické bakteriurie v populaci. Pyelonefritida se vyskytuje hlavně ve druhém a třetím trimestru, přičemž přibližně 10–20 % případů se vyskytuje v prvním trimestru. [ 3 ]

Pyelonefritida může vést k předčasnému porodu u 20–30 % žen a tyto děti jsou vystaveny vysokému riziku novorozenecké úmrtnosti.[ 4 ],[ 5 ]

Příčiny těhotenská pyelonefritida

Typy mikroorganismů, které způsobují infekce močových cest, jsou u těhotných i netěhotných žen podobné, což potvrzuje společné mechanismy průniku infekce do močových cest.

Etiologie gestační pyelonefritidy přímo souvisí s obligátní a fakultativní střevní mikroflórou. Nejčastějšími patogeny jsou bakterie z čeledi Enterobacteriaceae, z nichž Escherichia coli tvoří až 80–90 %. Význam dalších mikroorganismů: gramnegativních (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) i grampozitivních (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus a aureus) bakterií) - se v případě nozokomiální infekce významně zvyšuje.

Mezi vzácné patogeny mohou patřit houby rodu Candida, stronglastomyces a patogeny pohlavně přenosných chorob (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Viry nejsou považovány za nezávislé etiologické faktory, ale ve spojení s bakteriemi mohou hrát roli spouštěče onemocnění.

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro gestační pyelonefritidu:

• anamnéza infekce močových cest;
• malformace ledvin a močových cest, kameny v ledvinách a močovodech;
• zánětlivá onemocnění ženských pohlavních orgánů;
• cukrovka (diabetes mellitus);
• urodynamické poruchy způsobené těhotenstvím (dilatace a hypokineze intrakavitárního systému ledvin a močovodů na pozadí metabolických změn);
• nízké socioekonomické postavení.

Akutní pyelonefritida v těhotenství se vyskytuje u 20–40 % žen s neléčenou asymptomatickou bakteriurií, což nám umožňuje považovat tento jev také za rizikový faktor pro rozvoj gestační pyelonefritidy.

Mnoho žen onemocní pyelonefritidou v dětství a onemocnění obvykle probíhá latentně až do nástupu tzv. „kritických období“:

• nastolení menstruační funkce;
• začátek sexuální aktivity;
• těhotenství.

To je primárně způsobeno výraznými hormonálními změnami v těle. Pyelonefritida je častěji diagnostikována u prvorozených, což zřejmě závisí na nedostatečnosti adaptačních mechanismů na změny (imunitní, hormonální atd.), které jsou vlastní ženskému tělu během těhotenství. Většina žen zažívá ataky pyelonefritidy ve druhém trimestru těhotenství (22–28 týdnů).

Vývoj gestační pyelonefritidy může vést k narušení těhotenství, porodu a poporodního období. U pyelonefritidy může být těhotenství ve 40–70 % případů komplikováno gestózou, zvyšuje se frekvence předčasných porodů, rozvíjí se fetální hypotrofie a chronická placentární insuficience.

Patogeneze

Těhotenství predisponuje ženy ke zvýšenému riziku vzniku pyelonefritidy. Vysoké hladiny progesteronu způsobují relaxaci hladkého svalstva a sníženou peristaltiku sběrného systému ledvin. Snížený tonus detruzoru močového měchýře vede k neúplnému vyprázdnění a zvýšené kapacitě močového měchýře. Tlak těhotné dělohy na ledvinový systém navíc predisponuje k různému stupni dilatace ledvinových kalichů, což vede ke stázi moči a tvorbě ložisek pro bakteriální kolonizaci. Toto je dále umocněno fyziologickými změnami během těhotenství spojenými se zvýšenou proteinurií a glukosurií, které podporují růst mikroorganismů. [ 6 ]

Formuláře

Neexistuje jednotná klasifikace tohoto onemocnění. Podle patogeneze se rozlišují následující formy pyelonefritidy.

• Primární.
• Sekundární:
  • obstrukční, s anatomickými anomáliemi;
  • v případě renální dysembryogeneze;
  • při dysmetabolické nefropatii.

V závislosti na povaze průběhu se rozlišují následující formy pyelonefritidy.

• Pikantní.
• Chronický:
  • manifestní recidivující forma;
  • latentní forma.

V závislosti na období onemocnění se rozlišují následující formy:

• exacerbace (aktivní);
• obrácený vývoj symptomů (částečná remise);
• remise (klinická a laboratorní).

Klasifikace pyelonefritidy podle zachování funkce ledvin:

• bez poruchy funkce ledvin;
• s poruchou funkce ledvin.

Komplikace a důsledky

Dvěma nejzávažnějšími komplikacemi pyelonefritidy během těhotenství jsou sepse a plicní insuficience neboli ARDS, které se vyskytují v 1,9–17 %, respektive 0,5–7 % případů. [ 7 ], [ 8 ] Včasné rozpoznání těchto komplikací je zásadní pro zajištění příznivého výsledku; proto by bylo užitečné okamžitě identifikovat, které pacientky s pyelonefritidou mají vyšší riziko těchto potenciálně ničivých komplikací. [ 9 ] Horečka je nejčastějším příznakem sepse během těhotenství; mohou však být přítomny i další abnormální vitální funkce, které naznačují pokročilejší případ sepse. [ 10 ]

Diagnostika těhotenská pyelonefritida

Diagnóza gestační pyelonefritidy se stanoví, pokud těhotná žena má:

• charakteristický klinický obraz (akutní horečnatý nástup onemocnění, dysurie, pozitivní perkusní příznak);
• leukocyturie více než 4000 v 1 ml;
• bakteriurie více než 105 ^CFU /ml;
• leukocytóza více než 11×10 ⁹ /l, posun krevního obrazu doleva.

Diagnóza pyelonefritidy se stanoví klinicky na základě příznaků jako je horečka, bolest v boku a citlivost v oblasti kostovertebrálního úhlu, doprovázených pyurií nebo bakteriurií.

Fyzikální vyšetření u gestační pyelonefritidy

Klinicky se gestační pyelonefritida vyskytuje v akutní nebo chronické formě. V případě exacerbace chronické pyelonefritidy by mělo být onemocnění považováno za akutní zánět. Klinický obraz gestační pyelonefritidy v různých obdobích těhotenství má své typické rysy. Jsou způsobeny především stupněm porušení odchodu moči z horních močových cest. Pokud se v prvním trimestru těhotenství může objevit silná bolest v bederní oblasti s vyzařováním do podbřišku, zevních genitálií, připomínající ledvinovou koliku, pak ve druhém a třetím trimestru je bolest méně intenzivní.

Akutní pyelonefritida u těhotných žen je charakterizována příznaky celkové intoxikace těla, horečkou se zimnicí a nadměrným pocením, bolestí kloubů a svalů, která je kombinována se stížnostmi na bolest v bederní oblasti, často vyzařující do horní části břicha, třísel a stehen. Zaznamenává se také nepohodlí při močení a dysurie. Objektivní vyšetření odhaluje bolest při tlaku v oblasti kostovertebrálního úhlu na postižené straně a pozitivní perkusní příznak. Při současné bimanuální palpaci bederní a hypochondrijní oblasti se zaznamenává lokální bolest v bederní oblasti a napětí ve svalech přední břišní stěny.

U některých pacientů převažují příznaky celkové intoxikace nad lokálními projevy, a proto je k objasnění diagnózy nutné laboratorní vyšetření.

Chronická pyelonefritida během těhotenství se může objevit s exacerbacemi (klinický obraz akutní pyelonefritidy) a také ve formě asymptomatické bakteriurie.

Laboratorní a instrumentální výzkumné metody pro gestační pyelonefritidu

• Klinický krevní test prokázal leukocytózu nad 11x10 ⁹ /l, neutrofilní posun leukocytárního vzorce doleva v důsledku zvýšení pásmových neutrofilů, hypochromní anémii (hemoglobin pod 100 g/l) a zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR).
• Biochemický krevní test. Hladina celkové bílkoviny, cholesterolu a zbytkového dusíku u pyelonefritidy je obvykle normální; diagnostický význam má dysproteinémie (zvýšené hladiny alfa2- a gama-globulinů), zvýšené hladiny sialových kyselin, mukoproteinů a pozitivní reakce na C-reaktivní protein.
• Analýza moči. Pyurie je přítomna téměř u všech pacientů s pyelonefritidou, je to časný laboratorní příznak. Leukocyturie je více než 4000 v 1 ml (Nechiporenkův test). Při mikroskopii močového sedimentu lze souběžně s leukocyturií detekovat cylindrurii, zejména v důsledku hyalinních nebo leukocytárních válců (detekce těch druhých na pozadí pyurie s vysokou pravděpodobností potvrzuje diagnózu pyelonefritidy), mírnou proteinurii, někdy mikrohematurii. Nejčastěji se detekuje alkalická reakce moči v důsledku životně důležité aktivity bakterií produkujících močovinu.
• Rebergův test: filtrační funkce ledvin je narušena pouze v těžkých případech onemocnění.
• Mikrobiologický výzkum.

Přítomnost velkého množství deskvamovaného epitelu v nátěrech moči naznačuje kontaminaci moči vaginální flórou, a proto je nutné analýzu opakovat.

• Detekce 1 nebo více bakteriálních buněk v zorném poli mikroskopu indikuje přítomnost 105 ^nebo více mikroorganismů v 1 ml moči.
• Standardní metodou mikrobiologického výzkumu je kultivace moči se stanovením citlivosti infekčních agens na antibakteriální léky.

Diagnostickou hodnotu bakteriologického vyšetření moči lze definovat jako vysokou, pokud je zjištěn růst patogenu v množství ≥ 105 ^CFU /ml. Nezbytnou podmínkou pro spolehlivost výsledků bakteriologického vyšetření je správný sběr moči. Moč k bakteriologickému vyšetření se odebírá po důkladné toaletě zevních genitálií, s vyloučením přítomnosti vaginálního výtoku v moči. Střední část moči se odebírá do sterilní nádoby s víčkem v množství 10-15 ml. Moč k mikrobiologickému vyšetření by měla být odebrána před zahájením antibakteriální terapie. Pokud pacientka užívá antibakteriální léky, měly by být vysazeny 2-3 dny před vyšetřením. Výsledky bakterioskopie a kultivace moči musí být interpretovány s ohledem na klinické údaje. V moči 10 % pacientek s infekcemi močových cest mohou být přítomny dva mikroorganismy, z nichž každý lze považovat za hlavního původce onemocnění. Pokud je zjištěno více než dva typy mikroorganismů, výsledky se hodnotí jako podezření na kontaminaci a vyžadují opakované testování.

• U 10–20 % pacientů s pyelonefritidou je infekční agens izolován z krve. Mikroorganismus nalezený v krvi je obvykle podobný mikroorganismu nalezenému v moči.
• Ultrazvuk ledvin je pomocnou vyšetřovací metodou. Nepřímými příznaky akutní pyelonefritidy jsou zvětšení velikosti ledviny, snížení echogenicity parenchymu v důsledku otoku. Ultrazvuk ledvin u chronické pyelonefritidy je neinformativní.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika musí být provedena s následujícími onemocněními a patologickými stavy:

• apendicitida;
• akutní cholecystitida;
• renální kolika na pozadí urolitiázy;
• mimoděložní těhotenství;
• prasklá ovariální cysta;
• infekce dýchacích cest (s horečkou);
• toxoplazmóza.

Léčba těhotenská pyelonefritida

Optimálními antimikrobiálními látkami pro empirickou terapii v prvním trimestru těhotenství na základě studií in vitro a in vivo jsou inhibitory chráněné aminopeniciliny. Použití inhibitory chráněných penicilinů umožňuje překonat rezistenci enterobakterií produkujících chromozomální beta-laktamázy širokého a rozšířeného spektra, stejně jako stafylokoků produkujících plazmidové beta-laktamázy třídy A.

Ve druhém trimestru se jako empirická terapie zvažují peniciliny a cefalosporiny chráněné inhibitory.

Aminopeniciliny se nedoporučují jako léky volby pro tuto patologii vzhledem k prokázané globální a vysoké regionální míře rezistence.

Při výběru dávek antibakteriálních léků je nutné zvážit jejich bezpečnost pro plod: fluorochinolony nelze užívat po celou dobu těhotenství; sulfonamidy jsou kontraindikovány v prvním a třetím trimestru, aminoglykosidy se používají pouze pro životně důležité indikace.

Prokázaná teratogenita tetracyklinů, selektivní citlivost linkosamidů, rifampicinu a glykopeptidů (neúčinné proti gramnegativním bakteriím) vylučují tyto antimikrobiální látky ze seznamu léků volby.

Je třeba vzít v úvahu i celkovou funkční kapacitu ledvin. V případě hypostenurie a snížené clearance kreatininu by měly být dávky léků sníženy 2–4krát, aby se zabránilo akumulaci a rozvoji nežádoucích účinků. Léky se nejprve podávají parenterálně, poté se přechází na perorální podávání. Délka léčby je nejméně 14 dní. Při absenci pozitivní klinické a laboratorní dynamiky onemocnění na pozadí empirické terapie po dobu 3–4 dnů je nutné provést mikrobiologické vyšetření moči a upravit terapii na základě výsledků stanovení rezistence izolovaného mikroorganismu.

Antibakteriální terapie prováděná v různých trimestrech těhotenství a v poporodním období

V prvním trimestru těhotenství je třeba upřednostňovat přírodní a polosyntetické peniciliny vzhledem k možnému škodlivému účinku léků jiných skupin na plod během jeho organogeneze. Vzhledem k vysoké rezistenci uropatogenních kmenů E. coli vůči přírodním penicilinům se doporučuje použití aminopenicilinů s inhibitory beta-laktamázy.

Ve II. a III. trimestru těhotenství je možné kromě léků použít cefalosporiny II. a III. generace, aminoglykosidy a makrolidy. Cefalosporiny I. generace (cefazolin, cefalexin a cefradin) mají slabou aktivitu proti E. coli.

V poporodním období se používají karbapenemy, fluorochinolony, kotrimoxazol, nitrofurany, monobaktamy; během antibakteriální terapie je však nutné dočasně přerušit kojení.

Přestože je pro léčbu pyelonefritidy akceptována 10–14denní terapie,[ 11 ] zejména u těhotných žen, nové studie zpochybňují délku léčby.[ 12 ] Možnosti léčby pyelonefritidy u těhotných žen jsou omezené. Antimikrobiální rezistence roste alarmujícím tempem a existuje jen málo nových možností léčby gramnegativních bakterií u těhotných i netěhotných žen.[ 13 ] Nárůst počtu bakterií produkujících β-laktamázy s širokým spektrem účinku (ESBL) problém zhoršuje, protože antimikrobiální látky, jako jsou cefalosporiny, které mají u těhotných žen dobrý bezpečnostní profil, jsou neúčinné. Antimikrobiální účinnost byla hodnocena pouze ve čtyřech randomizovaných kontrolovaných studiích u těhotných žen, kterých se zúčastnilo celkem 90[ 14 ] 178[ 15 ] 179[ 16 ] a 101[ 17 ], tedy 548 žen. Tyto studie dospěly k závěru, že u pacientů bez bakteriemie se perorální cefalexin (500 mg každých 6 hodin) nelišil v účinnosti ani bezpečnosti od intravenózního (i.v.) cefalotinu (1 g každých 6 hodin); jednou denně podávaný i.v. ceftriaxon byl stejně účinný jako opakované denní dávky cefazolinu. Nebyl pozorován žádný rozdíl v klinické odpovědi při intravenózním podávání ampicilinu a gentamicinu, intravenózního cefazolinu nebo intramuskulárního ceftriaxonu, zatímco cefuroxim (750 mg každých 8 hodin intravenózně) byl účinnější a lépe tolerovaný než cefradin (1 g každých 6 hodin intravenózně). V přehledovém článku se uvádí, že 2týdenní terapie se zdá být přijatelná pro léčbu akutní pyelonefritidy u žen, a ne zejména u těhotných žen;[ 18 ] nicméně se doporučují 10 až 14denní kúry.[ 19 ],[ 20 ]

Spolu s antibakteriální terapií je nutná infuzní, detoxikační, sedativní, desenzibilizační, metabolická terapie, bylinná a saluretická diuretika. Je nutné pečlivé sledování plodu, prevence hypoxie a podvýživy plodu je povinná. Pokud je zjištěna retardace růstu plodu, provádí se vhodná léčba. V závažných případech, s rozvojem hnisavé pyelonefritidy a klinickým obrazem urosepse na pozadí akutnosti infekčního procesu (zejména komplikovaného akutním selháním ledvin), se provádí terapie syndromu diseminované intravaskulární koagulace: antikoagulancia - heparin sodný subkutánně v dávce 10 000 U/den, nízkomolekulární hepariny, disagregační činidla (pentoxifylin, tiklopidin), transfuze (průtokově v dávce 10 ml/kg hmotnosti pacienta) čerstvě zmrazené plazmy. Ta je nutná, když se objeví příznaky hemoragického syndromu, rozvine se akutní selhání ledvin a dojde k těžké intoxikaci. Pokud je konzervativní terapie neúspěšná, je indikována chirurgická léčba (nefrostomie, dekapsulace ledvin, nefrektomie).

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Urolog:

• zhoršený průchod moči (ureterální katetrizace);
• při rozvoji hnisavého destruktivního zánětu - apostematózní nefritidy, karbunku a abscesu ledvin - k chirurgické léčbě.

Prevence

Prevence gestační pyelonefritidy je zaměřena na včasnou detekci asymptomatické bakteriurie, urodynamických poruch a počátečních příznaků onemocnění.

Antibakteriální terapie asymptomatické bakteriurie u těhotných žen významně snižuje pravděpodobnost vzniku pyelonefritidy.

Vzhledem k tomu, že asymptomatická bakteriurie a gestační pyelonefritida jsou spojeny s vysokým rizikem předčasného porodu a předčasného prasknutí plodových obalů, měly by pacientky s těmito stavy v anamnéze podstupovat měsíční mikrobiologické testy moči a podstupovat vhodnou léčbu.

Účinnost bylinné medicíny v prevenci pyelonefritidy u těhotných žen nebyla spolehlivě potvrzena.

Předpověď

Kritériem pro zotavení je absence leukocyturie v trojnásobném testu moči. Následně se laboratorní parametry monitorují jednou za 2 týdny.

V případě častých exacerbací pyelonefritidy mimo těhotenství je obecně přijímaným přístupem předepisovat měsíční profylaktické kúry (1–2 týdny) antibakteriálních léků. V současné době však neexistují spolehlivé údaje o účinnosti a vhodnosti profylaktických kúr antibakteriálních léků u pyelonefritidy. Profylaktické užívání antibiotik navíc přispívá k selekci rezistentních kmenů mikroorganismů, což nám umožňuje považovat profylaktické užívání antibiotik u těhotných žen za neopodstatněné.

Opodstatněnější jsou neléková opatření k prevenci exacerbací pyelonefritidy, která zahrnují dostatečný pitný režim - 1,2-1,5 litru, poziční terapii (poloha kolen a loktů pro zlepšení odtoku moči) a užívání bylinné medicíny.