Deficit antitrombinu III

Antitrombin III je přirozený antikoagulant, který představuje 75 % veškeré plazmatické antikoagulační aktivity. Jedná se o glykoprotein s molekulovou hmotností 58 200 a plazmatickým obsahem 125–150 mg/ml. Primární struktura antitrombinu III se skládá ze 432 aminokyselin. Blokuje protrombinázu – inaktivuje faktory XIIa, XIa, Xa, IXa, VIIIa, kalikrein a trombin.

V přítomnosti heparinu se aktivita antitrombinu III zvyšuje více než 2000krát. Nedostatek antitrombinu III se dědí autozomálně dominantně. Většina nositelů této patologie jsou heterozygoti, homozygoti velmi brzy umírají na tromboembolické komplikace.

V současné době bylo popsáno až 80 mutací genu umístěného na dlouhém rameni chromozomu 1. Výskyt této patologie se mezi různými etnickými skupinami značně liší.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

V evropské populaci je výskyt deficitu antitrombinu III 1:2000–1:5000. Podle některých údajů se v populaci vyskytuje u 0,3 % pacientů. U pacientů s tromboembolickými komplikacemi je výskyt deficitu antitrombinu III 3–8 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny nedostatek antitrombinu III

Výskyt dědičného deficitu AT III je relativně vzácný (1:10 000). [ 9 ] Získaný deficit AT III je častější. Přenos deficitu AT III probíhá autozomálně dominantním způsobem s variabilním ochranným faktorem. Homozygotnost je neslučitelná se životem (úmrtí bezprostředně po narození). Trombóza se objevuje přibližně ve věku dvaceti let a ve 4.–5. dekádě života jsou příznaky pozorovány u 2/3 pacientů. Trauma, chirurgický zákrok, estrogenová terapie, provokované trombotické komplikace. Rizikovými faktory jsou obezita a dyslipidemický syndrom. U těchto pacientů trombóza postihuje žilní systém. Arteriální trombózy jsou méně časté. Nejčastější lokalizace jsou: žíly nohou, mezenterické žíly, kavernózní žíly, povrchové periombilické žíly.

Patogeneze

Antitrombin III (AT III) je plazmatický α-glykoprotein tvořený jedním peptidovým řetězcem. AT III inhibuje trombin (primární cíl) a volné plazmatické faktory Xa, IXa, VIIa. V plazmě se AT III nachází ve dvou formách: α-antitrombin a β-antitrombin. Deficit AT III je rizikovým faktorem tromboembolických onemocnění. Jsou známy jak kvantitativní, tak kvalitativní deficity AT III.

Formuláře

Dědičný deficit antitrombinu III může být dvou typů:

• Typ I - snížená syntéza antitrombinu III v důsledku genové mutace;
• Typ II - snížená funkční aktivita antitrombinu III při jeho normální produkci.

Klinické projevy hereditárního deficitu antitrombinu III:

• hluboká žilní trombóza nohou, ileofemorální trombóza (arteriální trombóza není pro tuto patologii typická);
• obvyklý potrat;
• prenatální úmrtí plodu;
• trombofilní komplikace po užívání perorální antikoncepce.

Funkční aktivita antitrombinu III je určena schopností vzorku plazmy inhibovat známé množství trombinu nebo faktoru Xa přidaného do vzorku v přítomnosti nebo nepřítomnosti heparinu.

Při nízké aktivitě antitrombinu III se hlavní koagulační testy nezmění, fibrinolýza a doba krvácení jsou normální, agregace krevních destiček je v normálních mezích. Při terapii heparinem nedochází k charakteristickému adekvátnímu zvýšení APTT.

Léčba nedostatek antitrombinu III

Normálně je hladina antitrombinu 85–110 %. Během těhotenství je mírně snížena a pohybuje se v rozmezí 75–100 %. Dolní hranice koncentrace antitrombinu III je variabilní, proto je nutné brát v úvahu nejen hladinu, ale i klinickou situaci. Pokud však hladina antitrombinu III klesne pod 30 % pacientek, zemře na trombózu.

Základem léčby deficitu antitrombinu III jsou antitrombotika. Při přítomnosti symptomů trombofilie je léčba nezbytná a o tom se nediskutuje. Pro tyto účely se používá čerstvá zmrazená plazma (jako zdroj antitrombinu III), nízkomolekulární hepariny (enoxaparin sodný, nadroparin vápenatý, dalteparin sodný).

Pokud je hladina antitrombinu III nízká, heparin sodný se nepoužívá, protože je možná rezistence na heparin a trombóza vyvolaná heparinem.

Během těhotenství jsou léky volby nízkomolekulární hepariny, jejich dávky se volí individuálně pod kontrolou hemostasiogramu. Za kritické se považují II. a III. trimestr těhotenství, kdy se zvyšuje koagulační potenciál krve a snižuje se hladina antitrombinu III.

Mimo těhotenství může být pacientkám doporučeno dlouhodobé užívání antagonistů vitaminu K (warfarin).