Křečové žíly pochvy a zevních rodidel u těhotných žen

Křečové žíly u těhotných žen jsou běžnou patologií, diagnostikovanou u každé páté ženy v reprodukčním věku, a rozvoj onemocnění v 96 % případů koreluje s těhotenstvím a porodem. Nejčastěji se projevuje v systému velké, méně často malé safény a začíná přítoky kmenové žíly na holeni. Křečové žíly pochvy a zevních genitálií jsou relativně vzácným příznakem onemocnění, ale zároveň vyžadují velkou pozornost, protože křečové uzliny této lokalizace jsou nebezpečné svými komplikacemi.

Zpomalení průtoku krve v křečových žilách a nestabilní rovnováha mezi systémy hemostázy a fibrinolýzy jsou pozadím, na kterém dochází k procesu intravaskulární tvorby hromu při poškození cévní stěny. Anamnéza křečových žil zevního genitálu a pochvy je jedním z hlavních rizikových faktorů žilní trombózy v porodnické praxi.

Příznaky křečových žil v pochvě během těhotenství

Klinické příznaky křečových žil pochvy a zevních genitálií jsou poměrně typické a projevují se během těhotenství a porodu (po porodu křečové žíly v této lokalizaci zpravidla prakticky mizí). U zevních křečových žil zůstává u 60 % těhotných žen onemocnění ve fázi kompenzace (neexistují žádné stížnosti ve formě subjektivních pocitů), u 40 % se objevují známky dekompenzace. Hlavním příznakem je výskyt chronické bolesti v oblasti vulvy a pochvy tažné, bolestivé, tupé, pálivé povahy s vyzařováním do dolních končetin, vyskytující se po prodloužené statické a dynamické zátěži. U některých pacientek dochází k bolestem, periodicky se vyskytujícím exacerbacím vyvolaným exogenními (ochlazení, únava, stres) a endogenními (exacerbace chronických onemocnění vnitřních orgánů) příčinami.

Kromě bolesti většina pacientek pociťuje nepříjemné pocity a pocit tíhy ve vulvě a pochvě. Méně častým příznakem je dyspareunie (bolest a nepříjemné pocity během a po pohlavním styku).

Diagnóza křečových žil vagíny u těhotných žen

Důležitou fází diagnostiky této patologie je gynekologické vyšetření. Při vyšetření velkých stydkých pysků lze detekovat teleangiektázie, křečové uzliny, tortuozitu žilní stěny, hyperémii, cyanózu kůže a sliznice. Při bimanuálním vaginálním vyšetření a vyšetření zrcadly lze detekovat ostrou bolest, cyanózu sliznice, její otok, hypertrofii, rozšířené, tortuózní, místy zhutněné a trombózované cévy, leukoreu (zvýšené množství vodnaté leukorey). Další metodou vyšetření křečových žil specifikované lokalizace je studium hemostatické funkce: stanovení doby srážení krve, protrombinového indexu, plazmatické tolerance k heparinu, doby rekalcifikace plazmy, stanovení koncentrace fibrinogenu, rozpustných komplexů fibrinových monomerů, antitrombinu III, fibrinolytické aktivity krve a provedení autokoagulačního testu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Taktiky péče o pacienta

V porodnické praxi by měla být taktika péče o pacientku posuzována samostatně během těhotenství, porodu a poporodního období.

Léčba těhotenství zahrnuje jak obecné principy, tak i farmakoterapii. Obecné principy léčby pro všechny skupiny těhotných žen s křečovými žilami:

• ambulantní pozorování chirurgem a porodníkem-gynekologem;
• strava (kompletní, pestrá, snadno stravitelná strava bohatá na vitamíny);
• prevence zácpy (obohacení stravy fermentovanými mléčnými výrobky a rostlinnou vlákninou);
• omezení významné fyzické aktivity;
• normalizace pracovních a odpočinkových podmínek;
• denní pobyt v horizontální poloze s pánví zvednutou o 25-30° 3krát po dobu 30 minut;
• Fyzioterapie (cvičení zaměřená na zlepšení funkce svalově-žilní pumpy);
• dynamické sledování koagulogramu (jednou za 2 týdny).

Hlavním principem farmakoterapie je užívání léků s venotonické a angioprotektivní účinky (endotelon, diovenor, escusan) a také antiagregačních látek (fraxiparin, trental, kurantil, aspirin). Dále je nutné vzít v úvahu, že i přes hyperkoagulaci v předvečer porodu se ženy s křečovými žilami vyznačují hypokoagulací a tendencí k významné ztrátě krve během porodu a v časném poporodním období. Tato skutečnost s sebou u pacientek s křečovými žilami nese potřebu krevní rezervy. Nejoptimálnější je v tomto případě technika autodonace (příprava vlastní plazmy od 32. týdne těhotenství ve 2 fázích se sedmidenní přestávkou v objemu 600 ml). V 74 % případů je diagnostikována kompenzovaná nebo subkompenzovaná fetoplacentární insuficience, která vyžaduje užívání léků zlepšujících funkci fetoplacentárního komplexu. Důležitým principem terapie je také provádění psychokorektivní terapie, která zahrnuje zařazení sedativních léků (persen, sedasen, extrakt z kozlíku lékařského) do terapeutického komplexu.

Vedení porodu u pacientek s křečovými žilami zevního genitálu a pochvy vyžaduje zvláštní pozornost, protože právě v tomto období je vysoké riziko krvácení a tromboembolických komplikací. Z hlediska poranění křečových žil je nejnebezpečnější konec druhé doby porodní, tj. okamžik zavedení a naříznutí hlavičky. Během každého z tlaků je nutné, aby se zabránilo přetečení křečových žil krví, jemně stlačit tkáně s křečovými žilami dlaní přes sterilní plenku. Aby se zabránilo prasknutí křečových žil, je třeba provést perineotomii, která v mnoha případech umožňuje zabránit prasknutí tkání zevního genitálu a pochvy postižených křečovými žilami. Při pokusu o provedení epiziotomie mohou být poraněny křečové žíly neviditelné pod kůží.

Ruptura křečových žil, poševních žil a zevních genitálií je doprovázena aktivním krvácením bezprostředně po narození plodu. V tomto případě je třeba okamžitě zahájit vyšetřování poševní sliznice, izolovat konce prasklých cév od přilehlých tkání a podvázat je katgutem, protože slepé šití vede k narušení integrity intaktních uzlin, zvýšenému krvácení a tvorbě rozsáhlých hematomů. Rána se široce otevře, konglomerát uzlin se izoluje a opakovaně sešije ve směru příčném k délce pochvy nebo velkých stydkých pysků. Poté se do pochvy zavede sterilní kondom naplněný ledem. Po podvázání křečových cév a zašití rány na velkých stydkých pyscích se na ně na 30–40 minut přiloží ledový obklad.

V případě neúspěšného pokusu o sešití a podvázání krvácejících cév poševních stěn se doporučuje těsná tamponáda pochvy gázou namočenou v roztoku kyseliny aminokapronové nebo izotonickém roztoku chloridu sodného po dobu 24 hodin nebo déle. Pro stejný účel by měl být do pochvy zaveden led a konečník tamponován gázou namočenou ve vazelíně.

V případě závažných křečových žil zevního genitálu a pochvy je indikován císařský řez.

V poporodním období se doporučuje časné vstávání (12 hodin po porodu) a cvičební terapie. Rodicím s těžkými křečovými žilami pochvy a zevních genitálií, stejně jako po chirurgickém porodu, se po 6 hodinách (s ohledem na ukazatele tromboelastogramu a koagulogramu) předepisuje fraxiparin v dávce 0,3 ml subkutánně do tkáně anterolaterálního povrchu břicha.

Křečové žíly pochvy a zevního genitálu tak během těhotenství a porodu významně zvyšují riziko krvácivých a trombotických komplikací, což vyžaduje zvláštní pozornost a speciální porodnickou taktiku. Přísné provádění adekvátní prevence během těhotenství, dodržování zásad porodu a poporodního managementu u žen s křečovými žilami zevního genitálu a pochvy může významně snížit frekvenci komplikací u tohoto kontingentu těhotných žen.

[ 5 ]