Vícečetná těhotenství - management

Pacientky s vícečetným těhotenstvím by měly navštěvovat prenatální poradnu častěji než s jedním těhotenstvím: 2krát měsíčně do 28. týdne (pokud je vydáno potvrzení o pracovní neschopnosti z důvodu těhotenství a porodu), po 28. týdnu - 1krát za 7-10 dní. Konzultace s terapeutem je nutná 3krát během těhotenství.

Vzhledem ke zvýšené potřebě kalorické stravy, bílkovin, minerálů a vitamínů během vícečetného těhotenství je třeba věnovat zvláštní pozornost vzdělávání těhotné ženy v otázkách správné vyvážené výživy. Na rozdíl od jednočetného těhotenství je u vícečetného těhotenství za optimální celkový přírůstek hmotnosti 20–22 kg.

Těhotným ženám s vícečetným těhotenstvím je od 16. do 20. týdne předepsána antianemická terapie (perorální podávání léků obsahujících železo v dávce 60–100 mg/den a kyseliny listové v dávce 1 mg/den po dobu 3 měsíců).

Aby se zabránilo předčasnému porodu, těhotným ženám s vícečetným těhotenstvím se doporučuje omezit fyzickou aktivitu a prodloužit délku denního odpočinku (třikrát po 1–2 hodinách). Rozšiřují se indikace pro vydání nemocenského listu.

Pro predikci předčasného porodu je nutné vyšetřit stav děložního čípku. Metodou volby je transvaginální cervikografie, která umožňuje kromě posouzení délky děložního čípku určit i stav vnitřního ústí, což je při manuálním vyšetření nemožné. Období těhotenství od 22. do 24. týdne do 25. až 27. týdne je považováno za „kritické“ u těhotných žen s vícečetným těhotenstvím z hlediska rizika předčasného porodu. Při délce děložního čípku ≤34 mm ve 22.–24. týdnu se zvyšuje riziko předčasného porodu před 36. týdnem; rizikovým kritériem pro předčasný porod ve 32.–35. týdnu je délka děložního čípku ≤27 mm a rizikovým kritériem pro „časný“ předčasný porod (před 32. týdnem) je ≤19 mm.

Pro včasnou diagnostiku retardace růstu plodu je nezbytné pečlivé dynamické ultrazvukové monitorování.

Kromě fetometrie má v případě vícečetného těhotenství, stejně jako v případě jednočetného těhotenství, velký význam pro stanovení taktiky vedení těhotenství a porodu posouzení stavu plodu (kardiotokografie, Dopplerovské vyšetření průtoku krve v systému matka-placenta-plod, biofyzikální profil). Velký význam má stanovení množství plodové vody (polyhydramnion a oligohydramnion) v obou amnionech.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Léčba fetofetální krevní transfuze

Metodou volby v léčbě závažné fetofetální hemotransfuze je endoskopická laserová koagulace anastomózních cév placenty pod echografickou kontrolou (technika „sonoendoskopická“). Účinnost endoskopické laserové koagulační terapie SFFG (narození alespoň jednoho živého dítěte) je 70 %. Tato metoda zahrnuje transabdominální zavedení fetoskopu do amniotické dutiny plodu příjemce. Kombinace ultrazvukového monitorování a přímé vizuální kontroly fetoskopem umožňuje vyšetření choriové ploténky podél celého interfetálního septa, detekci a koagulaci anastomózních cév. Chirurgický zákrok končí odtokem plodové vody až do normalizace jejího množství. Pomocí endoskopické laserové koagulace je možné prodloužit těhotenství v průměru o 14 týdnů, což vede ke snížení intrauterinní úmrtnosti plodu z 90 na 29 %.

Alternativní taktikou pro léčbu těhotných žen s výraznou SFFH, pokud laserová koagulace anastomózních placentárních cév není možná, je amniodrenáž přebytečné plodové vody z amniotické dutiny plodu příjemce. Tato paliativní léčebná metoda, kterou lze během těhotenství opakovaně používat, i když neodstraňuje příčinu SFFH, pomáhá snižovat intraamniotický tlak a tím zpravidla kompresi pupeční šňůry připojené k membráně a povrchovým cévám placenty, což do jisté míry zlepšuje stav jak dárcovského, tak i plodu příjemce. Mezi pozitivní účinky amniodrenáže patří prodloužení těhotenství v důsledku snížení nitroděložního objemu.

Účinnost amniodrenáže prováděné pod ultrazvukovou kontrolou je 30–83 %. Hlavním a nejdůležitějším rozdílem v perinatálních výsledcích mezi endoskopickou laserovou koagulací a opakovanou amniodrenáží je četnost neurologických poruch u přeživších dětí (5 oproti 18–37 %).

Reverzní arteriální perfuze

Reverzní arteriální perfuze u dvojčat je patologie vlastní pouze monochoriálnímu těhotenství a je považována za nejvýraznější projev FTD. Tato patologie je založena na poruše cévní perfuze, v důsledku které se jeden plod (příjemce) vyvíjí na úkor dárcovského plodu v důsledku přítomnosti umbilikálních arterioarteriálních anastomóz. V tomto případě dárcovský plod („pumpa“) zpravidla nemá strukturální anomálie, ale jsou detekovány známky hydrokély. Příjemce („parazitní“) má vždy mnohočetné anomálie neslučitelné se životem: hlava a srdce mohou chybět nebo jsou detekovány významné vady těchto orgánů (rudimentární srdce). Prognóza pro dárce plodu je také nepříznivá: při absenci intrauterinní korekce dosahuje úmrtnost 50 %. Jediným způsobem, jak zachránit život dárcovského plodu, je feticida příjemce plodu (ligace pupeční šňůry).

Intrauterinní smrt jednoho z plodů

K intrauterinnímu úmrtí jednoho z plodů u vícečetných těhotenství může dojít v jakémkoli gestačním věku, což má za následek „smrt“ jednoho vajíčka v prvním trimestru (20 % případů) a vývoj tzv. „papírového plodu“ ve druhém trimestru těhotenství. Průměrná frekvence úmrtí jednoho nebo obou plodů v raných stádiích těhotenství je 5 % (2 % u jednočetných těhotenství). Frekvence pozdního (ve druhém a třetím trimestru těhotenství) intrauterinního úmrtí jednoho z plodů je 0,5–6,8 % u dvojčat a 11–17 % u trojčat. Mezi hlavní příčiny pozdního intrauterinního úmrtí patří monochoriální placentace plodu (FFP) a u bichoriální placentace růstová retardace plodu/plodů a úpon pupeční šňůry. Frekvence intrauterinního úmrtí plodu u monochoriálních dvojčat je dvakrát vyšší než u bichoriálních vícečetných těhotenství.

Pokud jeden z plodů zemře v prvním trimestru těhotenství, ve 24 % případů může zemřít i druhý plod nebo může dojít k potratu. Ve většině případů však nemusí být na vývoj druhého plodu pozorovány žádné nežádoucí účinky.

Pokud jeden z plodů zemře ve II.-III. trimestru těhotenství, je možné předčasné ukončení těhotenství v důsledku uvolňování cytokinů a prostaglandinů „mrtvou“ placentou. Poškození mozku představuje také velké riziko pro přežívající plod, a to v důsledku těžké hypotenze v důsledku redistribuce krve („krvácení“) z živého plodu do fetoplacentárního komplexu zemřelého plodu.

V případě intrauterinního úmrtí jednoho z plodů u dichoriálních dvojčat se za optimální taktiku považuje prodloužení těhotenství. V případě monochoriální placentace je jedinou možností, jak zachránit životaschopný plod, císařský řez provedený co nejdříve po úmrtí jednoho z plodů, kdy ještě nedošlo k poškození mozku přeživšího plodu. V případě intrauterinního úmrtí jednoho z plodů u monochoriálních dvojčat v dřívějším stádiu (před dosažením životaschopnosti) se za metodu volby považuje okamžitá okluze pupeční šňůry mrtvého plodu.

Vrozené anomálie vývoje plodu

Taktika léčby vícečetných těhotenství diskordantních s ohledem na vrozené anomálie vývoje plodu závisí na stupni vady, gestačním věku plodu v době diagnózy a především na typu placentace. U bichoriálních dvojčat je možná selektivní feticida postiženého plodu (intrakardiální podání chloridu draselného pod ultrazvukovou kontrolou), avšak vzhledem k nebezpečné povaze invazivního zákroku by v případě absolutní úmrtnosti vady (například anencefalie) měla být zvážena otázka expektorační taktiky, aby se snížilo riziko zákroku pro druhý plod.

U monochoriální placentace vylučuje přítomnost interfetálních transplacentárních anastomóz možnost selektivní feticidy pomocí chloridu draselného z důvodu rizika jeho vstupu do oběhu nemocného plodu nebo krvácení do cévního řečiště živého plodu.

V případě monochoriálních dvojčat se používají i jiné metody feticidy nemocného plodu: injekce čistého alkoholu do nitrobřišní části pupečníkové tepny, podvaz pupeční šňůry během fetoskopie, endoskopická laserová koagulace, zavedení trombogenní spirály pod echografickou kontrolou, embolizace nemocného plodu. Za optimální taktiku léčby monochoriálních dvojčat s diskordancí ve vztahu k vrozeným vývojovým anomáliím se považuje okluze pupečních cév nemocného plodu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Siamská dvojčata

Tato patologie je typická pro monochorionická monoamniotická těhotenství. Její frekvence je 1 % monochorionických dvojčat.

Mezi nejčastější typy fúze patří thorakopagus (fúze v oblasti hrudníku), omfalopagus (fúze v oblasti pupku a chrupavky xiphoidního výběžku), kraniopagus (fúze homologních částí lebky), pygopagus a ischiopagus (fúze laterálních a dolních částí kostrče a křížové kosti), a také neúplná divergence: rozdvojení pouze v jedné části těla.

Prognóza siamských dvojčat závisí na umístění a stupni spojení, stejně jako na přítomnosti souběžných vývojových vad. V tomto ohledu je pro přesnější stanovení potenciálu přežití dětí a jejich oddělení nutné kromě ultrazvuku provést i další výzkumné metody, jako je echokardiografie a magnetická rezonance (MRI).

Léčba těhotenství u nitroděložně diagnostikovaných srostlých dvojčat spočívá v ukončení těhotenství, pokud je diagnóza stanovena v raných stádiích těhotenství. Pokud je chirurgické oddělení novorozenců možné a matka souhlasí, dodržuje se expektorační taktika, dokud plod nedosáhne životaschopnosti.

Chromozomální patologie u dizygotního vícečetného těhotenství (u každého plodu) je pozorována se stejnou frekvencí jako u jednočetného těhotenství, a proto se zdvojnásobuje možnost postižení alespoň jednoho z plodů.

U jednovaječných dvojčat je riziko chromozomálních abnormalit stejné jako u jednočetných těhotenství a ve většině případů jsou postiženy oba plody.

Pokud je taktika vedení těhotenství u dvojčat s diagnostikovanou trizomií obou plodů jednoznačná - ukončení těhotenství, pak je v případě neshody plodů s ohledem na chromozomální patologii možná buď selektivní feticida nemocného plodu, nebo prodloužení těhotenství bez jakéhokoli zásahu. Taktika je zcela založena na relativním riziku selektivní feticidy, která může způsobit potrat, předčasný porod a také smrt zdravého plodu. Otázka prodloužení těhotenství s porodem známého nemocného dítěte by měla být rozhodnuta s ohledem na přání těhotné ženy a její rodiny.

Průběh a vedení porodu

Průběh porodu u vícečetných těhotenství se vyznačuje vysokou četností komplikací: primární a sekundární slabost porodní tkáně, předčasné protržení plodových obalů, výhřez kliček pupeční šňůry a malých částí plodu [18]. Jednou ze závažných komplikací intranatalního období je předčasné odchlípení placenty prvního nebo druhého plodu. Za příčinu odchlípení placenty po narození prvního plodu se považuje rychlé zmenšení objemu dělohy a pokles nitroděložního tlaku, což je obzvláště nebezpečné u monochoriálních dvojčat.

Vzácnou (1 z 800 dvojčat), ale závažnou intranatální komplikací je srážka plodů s koncem pánevním u prvního plodu a koncem pánevním u druhého. V tomto případě se hlavička jednoho plodu přichytí k hlavičce druhého a oba současně vstoupí do malé pánve. V případě srážky dvojčat je metodou volby akutní císařský řez.

V poporodním a časném poporodním období se v důsledku nadměrného roztažení dělohy může vyvinout hypotonické krvácení.

Způsob porodu dvojčat závisí na poloze plodů. Za optimální způsob porodu při hlavové poloze obou plodů se považuje porod přirozenými porodními cestami a při příčné poloze prvního plodu císařský řez. Poloze pánevní u prvorodiček se také považuje za indikaci k císařskému řezu.

V případě hlavové polohy prvního plodu a polohy pánevní u druhého plodu je metodou volby porod přirozenými porodními cestami. Během porodu je možná zevní rotace druhého plodu s jeho převedením do hlavové polohy pod kontrolou ultrazvukového vyšetření.

Příčná poloha druhého plodu je v současné době mnoha porodníky považována za indikaci císařského řezu u druhého plodu, ačkoli s dostatečnou kvalifikací lékaře kombinovaná rotace druhého plodu na nohu s jeho následnou extrakcí nepředstavuje žádné zvláštní obtíže.

Jasná znalost typu placentace má velký význam pro určení taktiky řízení porodu, protože u monochoriálních dvojčat existuje spolu s vysokou frekvencí prenatálních fetofetálních krevních transfuzí vysoké riziko akutní intranatální transfuze, která může být pro druhý plod fatální (těžká akutní hypovolemie s následným poškozením mozku, anémie, intranatální úmrtí), proto nelze vyloučit možnost porodu pacientek s monochoriálními dvojčaty císařským řezem.

Největší riziko perinatální úmrtnosti je spojeno s porodem monochoriálních monoamniotických dvojčat, což vyžaduje obzvláště pečlivé ultrazvukové sledování růstu a stavu plodů, u kterých se kromě specifických komplikací vlastních monochoriálním dvojčatům často pozoruje torze pupeční šňůry. Za optimální metodu porodu u tohoto typu vícečetného těhotenství se považuje císařský řez ve 33.–34. týdnu těhotenství. Císařský řez se používá i k porodu srostlých dvojčat, pokud je tato komplikace diagnostikována pozdě.

Kromě toho je indikací plánovaného císařského řezu u dvojčat výrazné přetažení dělohy v důsledku velkých dětí (celková hmotnost plodu 6 kg a více) nebo polyhydramnion. U těhotenství se třemi a více plody je indikován také porod císařským řezem ve 34.–35. týdnu.

Při porodu přirozenými porodními cestami je nutné pečlivě sledovat stav pacientky a neustále sledovat srdeční činnost obou plodů. V případě vícečetného těhotenství je vhodnější vést porod v poloze matky na boku, aby se zabránilo vzniku syndromu komprese dolní duté žíly.

Po narození prvního dítěte se provádějí zevní porodnická a vaginální vyšetření k objasnění porodnické situace a polohy druhého plodu. Vhodné je také provést ultrazvukové vyšetření.

Když je plod v podélné poloze, plodový vak se otevře a pomalu uvolňuje plodovou vodu; porod poté probíhá jako obvykle.

Otázka císařského řezu během porodu u vícečetných těhotenství může vyvstat i z jiných důvodů: přetrvávající slabost porodu, výhřez malých částí plodu, kličky pupeční šňůry v hlavové prezentaci, příznaky akutní hypoxie jednoho z plodů, odtržení placenty atd.

Při vícečetných porodech je nezbytné zabránit krvácení v poporodní a poporodní fázi.

Edukace pacientů

Každá pacientka s vícečetným těhotenstvím by si měla být vědoma důležitosti kompletní a vyvážené stravy (3500 kcal denně), se zvláštním zřetelem na potřebu profylaktického užívání přípravků železa.

Pacientky s vícečetným těhotenstvím by měly vědět, že celkový přírůstek hmotnosti během těhotenství by měl být alespoň 18–20 kg, přičemž přírůstek hmotnosti v první polovině těhotenství (alespoň 10 kg) je důležitý pro zajištění fyziologického růstu plodů.

Všechny pacientky s vícečetným těhotenstvím by měly být informovány o hlavních možných komplikacích, především o potratu. Je nutné ženě vysvětlit nutnost dodržování ochranného režimu, včetně snížené fyzické aktivity, povinného denního odpočinku (třikrát po 1-2 hodinách).

Těhotné ženy s monochoriálními dvojčaty by měly podstupovat systematické vyšetření, včetně ultrazvuku, častěji než u dichoriálních dvojčat, aby se odhalily včasné příznaky syndromu dvojčatové transfuze. Tyto pacientky by měly být informovány o možnosti chirurgické korekce této komplikace.