Těhotenství a děložní myomy

Děložní myom (fibromyom) se poměrně často (v 0,5-2,5 % případů) vyvíjí během těhotenství. Nádor se skládá ze svalových a vláknitých buněk v různých kombinacích a je benigní. U těhotných žen se děložní myom nejčastěji pozoruje ve formě uzlin různých velikostí, umístěných subserózně a intersticiálně. Submukózní (submukózní) umístění uzlin je méně časté, protože v tomto případě se v raných stádiích těhotenství pozoruje buď neplodnost, nebo spontánní potraty.

[ 1 ], [ 2 ]

Průběh těhotenství s děložními myomy

Průběh těhotenství může být komplikovaný, doprovázený jeho přerušením v raných stádiích těhotenství, rozvojem placentární insuficience, jejímž důsledkem je hypotrofie nebo tíseň plodu. Při nízkém umístění myomatózního uzlu významné velikosti se často tvoří poloha pánevní nebo šikmá poloha plodu. Myomatózní uzel může bránit porodu hlavičky plodu. Během těhotenství lze pozorovat poruchu výživy v uzlu, která je dána nedostatečným krevním oběhem a rozvojem aseptické nekrózy tkáně uzlu. V některých případech je možná septická nekróza myomatózního uzlu. Děložní myom se během těhotenství nemusí klinicky projevit. Pokud jsou uzly přítomny, diagnóza se stanoví palpací dělohy (uzly jsou určeny jako husté útvary). Ultrazvuk umožňuje objasnit přítomnost děložního myomu jakékoli lokalizace.

Pokud je placenta umístěna v projekci myomatózního uzlu, často se pozoruje placentární insuficience. Neexistují žádné absolutní kontraindikace pro udržení těhotenství s děložním myomem. Je však nutné vzít v úvahu faktory, které určují vysoké riziko vzniku těhotenských komplikací: počáteční velikost dělohy, která odpovídá 10.–13. týdnu těhotenství; submukózní a cervikální lokalizace uzlin; délka trvání onemocnění více než 5 let; nutriční poruchy v jedné z uzlin; anamnéza konzervativní myomektomie s disekcí děložní dutiny a komplikované pooperační období.

Léčba těhotných žen s děložními myomy

Během těhotenství je třeba pečlivě sledovat stav plodu a neprodleně provádět terapii zaměřenou na léčbu placentární insuficience. Pokud se objeví příznaky zhoršeného průtoku krve v myomatózním uzlu, jsou indikovány léky, které zlepšují krevní oběh:

• antispasmodika (no-spa, baralgin, papaverin);
• infuzní terapie včetně trentalu, reopolyglucinu.

Pokud se porucha průtoku krve v uzlu objeví ve II.-III. trimestru těhotenství, je vhodné předepsat infuzní média v kombinaci s beta-adrenergními agonisty (partusisten, alupent, brikanil, ginipral).

Nedostatek účinku léčby je indikací k chirurgickému zákroku - enukleaci nebo excizi fibromatózní uzliny. To je nutné, pokud je během těhotenství detekována myomatózní uzlina na tenké stopce, která způsobuje bolest. V pooperačním období se pokračuje v terapii zaměřené na snížení kontraktilní aktivity dělohy, tj. na prevenci ukončení těhotenství. Těhotné ženy s děložními myomy a/nebo chirurgickými zákroky v anamnéze by měly být hospitalizovány 2-3 týdny před porodem. Během těhotenství z řady důvodů (nízké umístění uzlin, které narušuje porod dítěte, těžká hypotrofie plodu, fetální tíseň) často vyvstává otázka plánovaného císařského řezu. Císařský řez je nutné provést v případech, kdy jsou kromě děložních myomů zaznamenány další komplikující faktory: fetální tíseň, abnormální poloha plodu, gestóza atd.

Během porodu se u pacientek s děložními myomy může ve třetí fázi porodu nebo v poporodním období objevit hypotonické krvácení. Plod se může v důsledku nedostatečného průtoku krve dělohou projevit v tísni.

Po extrakci dítěte císařským řezem se provede důkladné vyšetření dělohy zevnitř i zvenčí a rozhodne se o otázce následné léčby pacientky. Taktika je následující: malé intersticiální uzliny lze ponechat, při střední velikosti uzlin a intersticiálně-subserózní lokalizaci, zejména při subserózní lokalizaci, se uzliny enukleují, lůžko se zašije nebo koaguluje. Přítomnost velkých uzlin na širokém stonku je indikací k supravaginální amputaci dělohy. Důležitá je také přítomnost živých dětí u matky a její věk.

V případě vaginálního porodu je nutné neustálé sledování srdečního tepu plodu a děložních kontrakcí. Podávání oxytocinu k posílení děložních kontrakcí se nedoporučuje. V případě slabého porodu a fetální tísně je indikován císařský řez.

Ve třetí době porodní se provádí manuální vyšetření děložní dutiny, aby se vyloučila přítomnost submukózních uzlin.

V časném pooperačním období se mohou objevit i příznaky podvýživy uzlin. V tomto případě se podává antispasmodikum a infuzní terapie. Nedostatek účinku terapie je indikací k chirurgickému zákroku laparoskopickým nebo laparotomickým přístupem.