Membrána

Bránice (diaphragma, sm phrenicus) je pohyblivá svalově-šlachová přepážka mezi hrudní a břišní dutinou. Bránice má kopulovitý tvar v důsledku polohy vnitřních orgánů a rozdílu tlaku v hrudní a břišní dutině. Konvexní strana bránice směřuje do hrudní dutiny, konkávní strana směřuje dolů do dutiny břišní. Bránice je hlavní dýchací sval a nejdůležitější orgán břišního lisu. Svalové svazky bránice se nacházejí po obvodu, mají šlachový nebo svalový původ na kostěné části dolních žeber nebo žeberních chrupavkách obklopujících dolní otvor hrudníku, na zadní ploše hrudní kosti a bederních obratlů. Svalové svazky se sbíhají nahoru, do středu bránice, a přecházejí do šlachového středu (centrum tendineum). Podle původu se rozlišuje bederní, žeberní a hrudní část bránice. Svalové svazky bederní části (pars lumbalis) bránice vycházejí z přední plochy bederních obratlů a tvoří pravý a levý bércový sval (crus dextrum et crus snistrum), a také z mediálního a laterálního obloukovitého vazu. Mediální obloukovitý vaz (lig. arcuatum mediale) se napíná přes velký bederní sval mezi laterální plochou 1. bederního obratle a vrcholem příčného výběžku 2. bederního obratle. Laterální obloukovitý vaz (lig. arcuatum laterale) prochází příčně vpředu podél kvadratického svalu bederní páteře a spojuje vrchol příčného výběžku 11. bederního obratle s 12. žebrem.

Pravý crus bederní části bránice je vyvinutější a začíná na přední ploše těl 1.–4. bederního obratle. Levý crus vzniká na prvních třech bederních obratlích. Pravý a levý crura bránice jsou dole propleteny s předním podélným vazem páteře. Nahoře se svalové svazky těchto crur kříží před tělem 1. bederního obratle a omezují aortální otvor (hiatus aorticus). Tímto otvorem prochází aorta a hrudní (lymfatický) vývod. Okraje aortálního otvoru bránice jsou ohraničeny svazky vláknitých vláken – jedná se o střední obloukovitý vaz (lig. arcuatum medianum). Když se svalové svazky crura bránice stáhnou, tento vaz chrání aortu před stlačením. Nad a vlevo od aortálního otvoru se svalové svazky pravého a levého crura bránice opět kříží a poté se opět rozbíhají a tvoří jícnový otvor (hidtus esophageus). Tímto otvorem prochází jícen z hrudní dutiny do břišní dutiny spolu s bloudivými nervy. Mezi svalovými svazky pravé a levé kosti bránice prochází odpovídající sympatický kmen, velký a malý splanchnický nerv a také žíla azygos (vpravo) a žíla hemiazygos (vlevo).

Na každé straně mezi bederní a žeberní částí bránice se nachází trojúhelníková oblast bez svalových vláken - tzv. lumbokostální trojúhelník. Zde je břišní dutina oddělena od hrudní dutiny pouze tenkými ploténkami nitrobřišní a nitrotrakální fascie a serózními membránami (peritoneum a pleura). Uvnitř tohoto trojúhelníku se mohou tvořit brániční kýly.

Žeberní část (pars costalis) bránice začíná na vnitřním povrchu šesti nebo sedmi dolních žeber samostatnými svalovými svazky, které jsou vklíněny mezi zuby příčného břišního svalu.

Sternální část (pars sternalis) bránice je nejužší a nejslabší a začíná na zadní ploše hrudní kosti.

Mezi hrudní kostí a žeberními částmi bránice se nacházejí také trojúhelníkové oblasti - sternokostální trojúhelníky, kde, jak již bylo uvedeno, je hrudní fascie a břišní dutina od sebe odděleny pouze nitrohrudní a nitrobřišní fascií a serózními membránami (pohrudnicí a pobřišnicí). Mohou se zde také tvořit brániční kýly.

V šlachovém středu bránice vpravo se nachází otvor dolní duté žíly (foramen venae cavae), kterým tato žíla prochází z dutiny břišní do dutiny hrudní.

Funkce bránice: když se bránice stahuje, její kopule se zplošťuje, což vede ke zvětšení hrudní dutiny a zmenšení břišní dutiny. Při současném stahu s břišními svaly bránice pomáhá zvyšovat nitrobřišní tlak.

Inervace bránice: brániční nerv (CIII-CV).

Krevní zásobení bránice: horní a dolní brániční tepny, zadní mezižeberní tepny (dolní).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nemoci bránice

K poškození bránice může dojít při penetrujících poraněních hrudníku a břicha a při uzavřeném traumatu, zejména při transportu nebo katatraumatu (pádu z výšky). Na pozadí tohoto poranění není poškození bránice vždy klinicky zjištěno, ale ve všech případech poškození hrudníku a břicha je nutné bránici bezpodmínečně vyšetřit a je třeba mít na paměti, že v 90–95 % případů uzavřeného traumatu je poškozena levá kopule.

Nejčastější patologií bránice je kýla. Podle lokalizace se rozlišují kýly kopule bránice a jícnového otvoru. Kýly štěrbiny sympatického kmene, dolní duté žíly a mezižeberního nervového otvoru jsou extrémně vzácné, ale nedávají klinické příznaky a častěji jsou operačním nálezem. Podle původu se kýly dělí na vrozené a získané, s vynechanou rupturou. Klinické projevy závisí na velikosti kýlního otvoru a tkáních, které jím vystupují do hrudní dutiny. Při malých rozměrech a prolapsu pouze omenta se kýla nemusí klinicky projevovat. Nejakutnější jsou strangulované kýly kopule bránice (kýly jícnového otvoru se nikdy nestrangulují): náhlý záchvat ostré bolesti v epigastriu a na hrudi, může se objevit i bolestivý šok, palpitace, dušnost, zvracení, se strangulací střeva - příznaky střevní obstrukce.

Kluzné kýly brániční kopule, nejčastěji traumatické geneze, ale mohou se tvořit i s nedostatečným vývojem bránice s lokalizací v oblasti žebro-bederního trojúhelníku, obvykle vlevo (Bogdalekova kýla), jsou doprovázeny dvěma syndromy: gastrointestinálním a kardiorespiračním nebo jejich kombinací. Gastrointestinální syndrom se projevuje bolestí v epigastriu a hypochondriu (obvykle vlevo), na hrudi, vyzařující nahoru - do krku, paže, pod lopatku, vyhublostí, zvracením, někdy s příměsí krve, paradoxní dysfagií (pevná potrava volně prochází a tekutina se zadržuje s následným zvracením). Při prolapsu do hrudní dutiny žaludku se může objevit žaludeční krvácení. Kardiorespirační syndrom se projevuje cyanózou, dušností, palpitacemi, které se zesilují po jídle, fyzické námaze, v ohnuté poloze. Při fyzikálním vyšetření hrudníku může dojít ke změně perkusního zvuku (tympanitida nebo tupost), oslabení nebo absenci dýchání v dolních lalocích, střevním zvukům atd.

Kýly bráničního otvoru jsou doprovázeny bolestí a pálením v epigastriu a za hrudní kostí, pálením žáhy, říháním, regurgitací a někdy i dysfagií. Příznaky se zhoršují po jídle, v horizontální poloze a při ohýbání těla. Může se vyvinout Senův syndrom: kombinace kýly jícnového otvoru, cholelitiázy a divertikulitidy tlustého střeva. Vzácně se může objevit relaxace bránice: vrozená, způsobená nedostatečným vývojem svalů, a získaná, vzniklá při zánětlivých procesech v bránici, poškození bráničního nervu. Doprovází ji bolest v epigastriu a hypochondriu, dušnost, záchvaty palpitací, pocit tíhy po jídle, říhání, nevolnost, zácpa, slabost. Pacienti mají často recidivující pneumonie dolních laloků.

Vyšetřovací komplex by měl zahrnovat: rentgen plic a břicha, dle indikací se provádí studie s kontrastem žaludku a střev suspenzí barya a pneumoperitoneem (opatrně, s hotovou sadou pro punkci pleurální dutiny nebo toracentézu), laparoskopie nebo torakoskopie s umělým pneumotoraxem, FGDS. Účelem studie není pouze stanovení patologie bránice, ale také provedení diferenciální diagnostiky s nádory jícnu, nádory a cystami v játrech a slezině.

Taktika: léčba je chirurgická, vyšetření je komplexní, proto musí být pacient hospitalizován na hrudním oddělení, méně často na oddělení břišní chirurgie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]