Porfyrie

Existence látky porfyrin a porucha jejího metabolismu byly objeveny před více než 100 lety. H. Guntcr (1901) nazval onemocnění probíhající s poruchou metabolismu porfyrinů „hemoporfyrie“ a J. Waldenstrom (1937) termínem „porfyrie“.

Porfyriny (řecky porphyreis - tmavě červená) jsou organické sloučeniny patřící do skupiny tetrapyrolů. V lidském těle se z porfyrinů syntetizuje tmavá část hemoglobinu a v rostlinách chlorofyly. Hemoglobin v těle se skládá z proteinu globin a hemu bez proteinů. V čisté formě jsou porfyriny červené krystaly. Tato barva závisí na dvojné vazbě v pyrrolovém kruhu a methylové skupině. V těle plní porfyriny funkce biologické oxidace, transportu kyslíku a další důležité funkce. Exogenní porfyriny vstupují do těla spolu s masem a rostlinnými produkty, vstřebávají se krví, pronikají játry a mění se na koproporfyriny. Hlavní část koproporfyrinů se vylučuje do střev žlučí a zbytek se dostává do krve a vylučuje se ledvinami močí.

Endogenní volné porfyriny vznikají v důsledku rozpadu hemu a myoglobinů. Všechny porfyriny vznikají v důsledku chemické přeměny ethylporfyrinu v těle. Porfyrin IX, jeden z hlavních porfyrinů v těle, se slučuje se železem za vzniku hemu. V kostní dřeni se denně syntetizuje 250–300 mg porfyrinu, který se využívá při syntéze hemu. Největší množství volných porfyrinů (50 mg) proniká do erytrocytů. V patologickém stavu se množství porfyrinů uvnitř erytrocytu zvyšuje 10–15krát. V důsledku porušení funkčního stavu jater se snižuje přeměna porfyrinu na žlučovou kyselinu a její neutralizace. To vede ke zvýšení obsahu porfyrinů. V důsledku destrukce hemoglobinu ve střevě se mohou tvořit i porfyriny. Avšak pod vlivem bakterií se porfyrin přeměňuje na deuterporfyriny IX (III) a lysoporfyrin IX (III). Všechny sloučeniny s porfyrinovým kruhem absorbují paprsky s vlnovou délkou 400 nm. Všechny porfyriny fluoreskují a vyzařují červené paprsky.

Pod vlivem slunečního záření mohou erytrocyty podléhat hemolýze a vznikají porfyriny. Tento proces probíhá se zvýšením obsahu histaminu, v důsledku čehož se zvyšuje citlivost těla na sluneční záření. Vzhledem k schopnosti porfyrinů způsobovat křeče cév se u tohoto onemocnění pozorují bolesti břicha, zácpa a oligurie.

V komplexu symptomů křivice, hypokalemie, hypotenze a depresivních stavů je pozorován pokles obsahu porfyrinů.

V závislosti na tom, kde jsou porfyriny syntetizovány, se rozlišuje erytropoetická a jaterní forma porfyrie. Vrozená Guntherova porfyrie, erytropoetická protoporfyrie a erytropoetická koproporfyrie tvoří skupinu erytropoetických porfyrií. Skupina jaterních porfyrií zahrnuje akutně se měnící neboli pyrroloporfyrii (manifestní, latentní formy); pestrou neboli protokoprofyrii (probíhající s vyrážkou na kůži, kožní, latentní formy - bez vyrážky), pozdní kožní porfyrii (urokaporfyrie) a hereditární koproporfyrie.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny porfyrie

V etiologii a patogenezi pozdní kožní porfyrie hraje hlavní roli etylbenzín, olovo, otrava solemi těžkých kovů, alkoholismus, dlouhodobé užívání estrogenů, barbiturátů, griseofulvinu, těžké formy hepatitidy atd.

V důsledku studií byly u pacientů s porfyrií zjištěny zvýšené hladiny železa v krevním séru a jaterním parenchymu, sideróza Kupfferových buněk a poškození jater různého stupně.

Bylo prokázáno, že postup lipidové peroxidace se podílí na patogenezi onemocnění. Pod vlivem ultrafialového záření se proces lipidové peroxidace zintenzivňuje. V důsledku toho dochází k inhibici aktivity singletového a tripletového kyslíku, superoxiddismutázy, katalázy, peroxidázy, glutathionreduktázy a ke snížení obsahu alfa-tokoferolu a sulfhydrylových skupin. V důsledku zintenzivnění procesu lipidové peroxidace dochází ke zvýšení množství malonového dialdehydu a iontů železa nacházejících se v membránách. V důsledku toho dochází k ničení linidů. V membráně erytrocytů u pacientů s pozdní kožní porfyrií se snižuje obsah frakce snadno oxidovaných fosfolipidů a zvyšuje se obsah obtížně oxidovaných fosfolipidů. Pro snížení obsahu zvýšeného množství lysofosfatidylcholinu se zapojují transmutázové a fosfolipázové reakce. Průběh těchto reakcí v těle potvrzuje zvýšení obsahu fosfolipáz A a C. V důsledku toho se mění tvar buněčné membrány, někdy dochází ke zničení buňky, vystupují hydrolázové enzymy a rozvíjí se patologický proces (zánět). Při rozvoji porfyrinové choroby je velký význam předchozí hepatitidy A, B a C.

Jak ukazuje vědecký výzkum provedený v posledních letech, pozdní kožní porfyrie má dědičnou povahu a toto onemocnění se nejčastěji vyskytuje u lidí, kteří jsou nositeli antigenu HLA A3 a HLA B7. Ve vývoji onemocnění má důležitý patogenetický význam deficit enzymu uroporfyrinogen dekorboxylázy.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příznaky porfyrie

Porfyrie je onemocnění, které se nejčastěji vyskytuje u mužů, protože kouří a pijí více alkoholu než ženy. Nemoc se vyznačuje tvorbou traumatických nebo aktinických puchýřů na kůži, nadměrným zvýšením obsahu uroporfyrinů v moči ve srovnání s normou, určitým zvýšením obsahu koproporfyrinů a různými funkčními a organickými změnami v játrech. Onemocnění začíná především v jarních a letních měsících, kdy je zvýšené sluneční záření.

Klinické příznaky dermatózy se objevují na exponovaných oblastech těla (obličej, krk, ruce) ve formě pigmentace, vezikul (nebo puchýřů), hypertrichózy, mikrocyst a rychlé zranitelnosti kůže.

Toto onemocnění je charakterizováno výskytem puchýřů na zdravé nebo hyperpigmentované kůži, která je vystavena slunečnímu záření nebo je často poškozována. Puchýře jsou kulaté nebo vejčité, v malém počtu, o průměru 15–20 cm a obsahují nažloutlou nebo serózní tekutinu (pokud dojde k infekci). Puchýře nemají tendenci se vzájemně slévat a na okolní kůži nejsou žádné známky zánětu. V důsledku drobného poškození puchýře rychle praskají a na svém místě zanechávají erozi nebo povrchové vředy.

U pozdní kožní porfyrie lze u 1/3 pacientů pozorovat pozitivní Nikolského syndrom. V místě eroze nebo povrchových vředů se po 10–15 dnech objevují pigmentové skvrny, růžovo-modralé jizvy a někdy i akné podobné miliu. Někdy je pigmentace na kůži jediným klinickým příznakem, ale tato pigmentace se nejčastěji vyskytuje společně s dalšími příznaky. Pigmentace může být špinavě šedá, červenohnědá nebo bronzová. Na kůži pacientů s dlouhodobou pozdní kožní porfyrií lze spolu s pigmentovými skvrnami pozorovat skvrny podobné bílým skvrnám u vitiliga nebo achromatické skvrny pseudopoikilodermického typu. Někdy se v důsledku drobného poškození nebo traumatu (při sundávání prstenu, otírání rukou ručníkem atd.) objevují eroze nebo eskoriace na otevřených plochách těla (nejčastěji boční povrch rukou). Hypertrichóza je viditelná na spánkových oblastech hlavy, tj. řasy a obočí rychle rostou, jejich barva ztmavuje. Během období klinické remise onemocnění tyto příznaky mizí. Na rukou a vnější straně prstů, obličeje, uších pacientů, kteří dlouhodobě trpí porfyrií, se nacházejí mikrocysty podobné milium. Barva těchto elementů je bělavá, průměr je 2-3 cm, jsou umístěny ve skupinách, vzhledem připomínají bílé tečky.

V pozdní kožní porfyrii se mohou na prstech objevit patologické změny. Pod nehty se pozoruje hyperkeratóza, ty se deformují a ničí (fotoonycholýza).

Rozlišuje se mezi jednoduchými (benigními) a dystrofickými formami pozdní kožní porfyrie.

U jednoduché porfyrie se v letních měsících pozorují puchýře typické pro porfyrii, které netrvají dlouho. Eroze epitelizují během krátké doby. Onemocnění se opakuje jednou ročně a probíhá mírně. Vzhled a celkový stav pacientů se téměř nemění.

U dystrofické formy onemocnění probíhá až do pozdního podzimu a puchýře přetrvávají dlouhou dobu. Jsou postiženy horní vrstvy dermis, objevují se hluboké eroze a vředy. Následně se v místě vředů objevují atrofické jizvy a v místě eroze cysty podobné milium. Patologická ložiska jsou často komplikována sekundární infekcí, nehty vypadávají a podléhají destrukci. U pacientů lze zjistit různé změny (hyperkeratóza na exponovaných částech těla, hypertrichóza, kůže podobná sklerodermii).

Kromě výše popsaného klasického klinického projevu pozdní kožní porfyrie se mohou vyskytnout i atypické formy, jako je sklerodermii podobná, sklerovitiliginózní, sklerolihinoidní, porfyrie-melanoderma, infiltrativně-plaková porfyrie nebo porfyrie typu lupus erythematodes a erozivní cheilitidy. Atypické formy tvoří 8–9 % struktury dermatóz.

Sklerodermii podobná dermatóza je běžná a projevuje se následujícími klinickými příznaky:

• vyrážka se objevuje na oblastech těla vystavených slunečnímu záření (obličej, krk, chodidla - sklerodaktylie) a někdy je pozorován proces mrzačení;
• Spolu s ložisky dyschromie (sled výskytu hyperpigmentovaných ložisek) lze pozorovat ztluštělé oblasti kůže, charakteristické pro sklerodermii. Následně se vyvíjí atrofie kůže;
• Stejně jako u kožní sklerodermie mají léze žlutošedou nebo světle nažloutlou barvu;
• Onemocnění se opakuje v jarních a letních měsících, přičemž se v hlavních lézích objevují puchýře;
• křehkost kůže na exponovaných částech těla a její nedostatek na uzavřených částech těla. Tento stav není pro sklerodermii typický;
• zvýšená syntéza kolagenových vláken fibroblasty pod vlivem uroporfyrinů, což vysvětluje vývoj sklerodermii podobné formy porfyrie;
• Pozdní kožní porfyrie, podobnou formou vitiligu, se vyskytuje u 3 % pacientů. Je charakterizována výskytem velkých depigmentovaných skvrn v místě puchýřů. Někdy u vitiliginózní formy onemocnění kůže tvrdne, ztlušťuje se a nazývá se sklerovitiligiformní forma pozdní kožní porfyrie. Sklerodermii podobné a vitiliginózní formy se vyvíjejí v období těžké dermatózy. Patologický proces se objevuje na kůži čela a spánkové části hlavy. V ložiskách se objevují nepigmentované a hyperpigmentované skvrny, následně se zde rozvíjí atrofie kůže.

Je popsán případ současného výskytu sklerovitiliginózní a sklerodermii podobné formy porfyrie cutanea tarda u stejného pacienta.

U atypické formy dermatózy ve formě lupus erythematodes se skvrny v ložiskách podobají "motýlu", mizí během několika dní a nezanechávají atrofii. Kolem erytematózních ložisek na obličeji je pozorován infiltrativní polštářek a uprostřed pomalu se rozvíjející kožní atrofie. Při vyšetření kůže pacientů s touto formou se však nenacházejí žádné známky charakteristické pro lupus erythematodes. Je popsán případ současného výskytu lupus erythematodes a pozdní kožní porfyrie.

Atypická forma porfyrie, vyskytující se jako erozivní cheilitida, je pozorována u 10,7 % pacientů s otokem dolního okraje rtu, olupováním a výskytem eroze.

V pozdní kožní porfyrii dochází k různým změnám ve vnitřních orgánech, nervovém a kardiovaskulárním systému. Pacienti si stěžují na bolesti v srdci, palpitace (tachykardie), bolesti hlavy, bolesti v levé straně, zvýšený nebo snížený krevní tlak. Při pečlivém vyšetření pacientů se pozoruje dilatace srdečních okrajů, zvýšené zdůraznění druhého tónu nad aortou, zhoršený automatizmus, dráždivost, průchodnost a změny kontraktilních funkčních charakteristik srdečního myokardu. Dystrofické změny v srdci vznikají v důsledku působení škodlivých látek vznikajících v důsledku porušení metabolismu porfyrinů.

V očích všech pacientů jsou detekovány specifické změny v různém stupni vývoje (rozšíření cév, zánět spojivek, pigmentace bělimy a disku zrakového nervu, výskyt puchýřů v rohovce, diseminovaná chorioitida a další dystrofie).

U pozdní kožní porfyrie jsou změny v játrech (specifická porfyrinová hepatitida) sekundární v důsledku působení patologických metabolitů porfyrinů na jaterní parenchym. Podle některých vědců se v počátečním období vyvíjí precirhóza a poté cirhóza jater. Patologické změny v játrech naznačují metabolickou poruchu u pacientů. Porucha metabolismu bílkovin se projevuje ve formě snížení albuminů a albumin-globulinového koeficientu a zvýšení gama globulinů. Při palpaci pravého hypochondria a epigastrické oblasti je konzistence jater tvrdá, játra jsou zvětšená, bolestivá, zvýšená pigmentace kůže, rozšířené drobné kapiláry v oblasti hrudníku.

Porphyria cutanea tarda se může vyskytnout u psoriázy, lupus erythematodes, sklerodermie, dalších kožních onemocnění, stejně jako u rakoviny jater, rakoviny žaludku, plicní sarkoidózy, hemochromocytózy a myelomu.

Histopatologie

Pod epidermis je patrná přítomnost otvoru nebo bublin. Ztenčená epidermis tvoří víčko bubliny, papilární vrstva dermis je jejím dnem. V trnové vrstvě epidermis se pozoruje hladká akantóza, nedostatečně vyvinutá spongióza, papilomatóza dermálních papil, poškození cévního endotelu, degenerace kolagenů, ztenčení buněčných vláken a jejich fragmentace. V tekutině bubliny se buněčné elementy neprokazují, někdy lze nalézt leukocyty.

Diferenciální diagnostika

Pozdní kožní porfyrie je třeba odlišovat od bulózní epidermolýzy, vulgárního pemfigu, Duhringovy dermatitis herpetiformis a pelagry.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vrozená erytropoetická porfyrie (Linterova choroba)

Klinické příznaky tohoto onemocnění poprvé popsal H. Gunter v roce 1911. Vrozená erytropoetická porfyrie se vyskytuje u zástupců všech národů, ve všech evropských a afrických zemích, v Japonsku a USA. Největší prevalence onemocnění byla pozorována v Indii.

Jak ukazuje vědecký výzkum, vrozená porfyrie se vyskytuje u bratrů a sester patřících do stejné generace. Byly popsány případy poruch metabolismu porfyrinů u dětí narozených pacientům s vrozenou erytropoetickou porfyrií. Byl odhalen přenos dermatózy autozomálně recesivní cestou. Pacienti s vrozenou erytropoetickou porfyrií jsou homozygoti ve vztahu k patologickému genu a blízcí příbuzní jsou heterozygoti.

Pomocí fluorescenční mikroskopie a radioizotopů byla zjištěna přítomnost normálních a patologických erytroblastů v kostní dřeni pacientů s vrozenou erytropoetickou porfyrií. Uvnitř patologických erytroblastů se porfyriny produkují v nadměrném množství oproti normě a po destrukci erytrocytů se tyto látky dostávají do krevního séra a následně se hromadí v tkáních. Bylo prokázáno, že uvnitř erytrocytů řídí syntézu hemu tzv. enzymy porfobilinogen deamináza (syntéza urokorfyrinu I) a uroporfyrinogen izomeráza (uroporfyrin III).

V důsledku dědičného deficitu (nedostatku) enzymu kosyntázy uroporfyrinogenu III, lokalizovaného v patologických erytroblastech pacienta, je narušena biosyntéza hemu a zvyšuje se obsah uroporfyrinogenu I v těle pacienta.

Vrozená erytropoetická porfyrie se vyvíjí s narozením dítěte nebo v prvním roce jeho života. Někdy se první příznaky onemocnění mohou objevit ve věku 3-4 let a starších. Onemocnění se vyskytuje u mužů i žen stejnou měrou. Červená moč je prvním příznakem onemocnění.

Dermatóza začíná převážně v jarních a letních měsících. Na otevřených plochách těla vystavených slunečnímu záření se objevují puchýře, doprovázené svěděním. Puchýře obsahují serózní nebo serózně-hemoragickou tekutinu. Puchýře se mohou objevit i pod vlivem různých mechanických faktorů. V důsledku připojení sekundární infekce se puchýře a eroze mění na vředy a na jejich místě (nejčastěji na extenzorové části paží) se tvoří jizvy. V důsledku dlouhého a chronického průběhu onemocnění se do patologického procesu zapojují hluboké tkáně a pozoruje se mrzačení uší. Nehty podléhají dystrofii, ztlušťují se, deformují a vypadávají. Rentgen kostního a kloubního systému odhaluje osteoporózu, úplnou nebo částečnou kontrakturu vazů. Změny v očích pacienta se projevují zánětem spojivek, zakalením rohovky a zornic. Barva vyrážky závisí na akumulaci porfyrinů na sklovině a dentinu, celý povrch zubů může být růžový, růžovožlutý nebo tmavě červený. Zuby vystavené ultrafialovým paprskům mají tmavě červený lesk. Hypertrichóza se vyskytuje na kůži obličeje! Obočí a oční víčka.

U dásní a zubů některých zdravých dětí může být pozorována růžovočervená fluorescence. Tato fluorescence je způsobena porfyriny vylučovanými bakteriemi žijícími v ústech.

Vrozená erytropoetická porfyrie se vyznačuje zvětšenou slezinou, která může vážit 1,5 kg. Současně se pozoruje poikilocytóza, anizocytóza, sferocytóza, trombocytopenie atd.

Dříve byla prognóza vrozené erytropoetické porfyrie nepříznivá, pacienti mladší 30 let umírali na různá interkurentní onemocnění a hemolytickou anémii. V současné době je prognóza onemocnění příznivá, nicméně pacienti se plně nezotaví.

V denní moči pacientů se ve srovnání s normou uroporfyriny zvyšují několik setkrát, dosahují 140-160 mg, a koproporfyriny - 30-52 mg. Takové vysoké ukazatele v moči, na rozdíl od jaterní formy porfyrinů, jsou charakteristické pouze pro vrozenou erytropoetickou porfyrii.

Histopatologicky se v bazální vrstvě epidermis zvyšuje počet melanocytů a v dermis počet vláken klesá, je pozorována proliferace fibroblastů a kolem cév, mazových a potních žláz je detekována infiltrace tvořená lymfocyty. V bazální vrstvě epidermis a papilární vrstvě je detekována lokalizace porfyrinů, stěny povrchových cév a pozitivní Schickův a diastázový znak, rezistentní rukopolysacharid a imunoglobuliny.

Při léčbě vrozené erytropoetické porfyrie se pacientům doporučuje vyhýbat se slunečnímu záření, užívat přípravky s beta-karotenem a užívat antipyretika. Někdy dává dobré výsledky splenektomie.

[ 12 ]

Erytropoetická protoporfyrie

Erytropoetická protoporfyrie byla poprvé popsána v letech 1953-54 W. Kosenowem a L. Treidsem. Autoři zaznamenali zvýšené hladiny protoporfyrinu ve stolici, známky fotosenzitivity u dvou nemocných kojenců a fluorescenci červených krvinek a toto onemocnění nazvali protoporfyrinemickou fotodermatózou. Po kompletním studiu metabolismu u tohoto onemocnění jej L. Magnus v roce 1961 zařadil do skupiny porfyrií. Erytropoetická porfyrie je dědičné onemocnění a dědí se autozomálně dominantním způsobem.

Dermatóza se vyskytuje hlavně u obyvatel Evropy a Asie a Evropanů žijících na africkém kontinentu. U erytropoetické porfyrie je v důsledku nedostatku enzymu ferochelatázy v erytrocytech a erytroblastech oslabena přeměna protoorfyrinu na hem a obsah tohoto metabolitu v erytrocytech a erytroblastech prudce stoupá. Pacienti jsou obzvláště citliví na paprsky s vlnovou délkou větší než 400 nm. Játra hrají důležitou roli ve vývoji erytronoetické porfyrie. Stejně jako u fytroblastů se protoporfyriny syntetizují v játrech patologickým směrem a hromadí se v jaterních buňkách, v důsledku čehož se zadržují špatně rozpustné protoporfyriny, které mají toxický účinek na játra. Porfyriny přítomné ve velkém množství v krevní plazmě se poté dostávají do dermis, rozvíjejí se fotodynamické reakce, dochází k ovlivnění buněk a buněčných organel, uvolňují se z nich lysozomální a cytolytické enzymy, které poškozují tkáně a buňky. Na kůži se tak objevují klinické příznaky charakteristické pro fytropoetickou porfyrii. Doba od začátku slunečního záření do rozvoje klinických příznaků onemocnění závisí na síle působících paprsků a koncentraci porfyrinů v podrážděné tkáni.

Biochemické vyšetření blízkých příbuzných pacientů s erytropoetickou protoporfyrií odhalilo dermatózu probíhající v latentní formě.

Při diagnostice latentní formy erytropoetické protoporfyrie má velký význam relativní koeficient proto- a koproporfyrinů ve stolici.

Erytropoetická protoporfyrie je nejčastější u mužů a je charakterizována chronickým, recidivujícím průběhem.

Na rozdíl od jiných porfyrií jsou pacienti s erytropoetickou protoporfyrií velmi citliví na sluneční světlo. I slabé paprsky pronikající okenním sklem způsobují po 2–3 hodinách difúzní edém a erytém na kůži.

Patologický proces probíhá s takovými subjektivními příznaky, jako je svědění, bolest, brnění. Na kůži se objevují puchýře.

Klinické příznaky onemocnění se neomezují pouze na erytém a edém, následně se objevuje purpura a puchýře. V závažných případech onemocnění se objevují hluboké exkoriace a klinický obraz připomíná pelagroidní dermatitidu. Erytropoetická porfyrie nemá žádné specifické klinické příznaky a svým klinickým průběhem je velmi podobná fotodermatózám, jako je kopřivka způsobená vystavením slunečnímu záření, prurigo-ekzematózní fotodermatóza a Bazinova neštovice.

U téměř všech pacientů je kůže kolem očí, úst, horní části nosu a rukou drsná, ztluštělá a kožní vzor je výrazný. V jarních a letních měsících lze u některých pacientů pozorovat hyperkeratózu a praskliny na červeném okraji rtů, omezené světle hnědé skvrny a povrchové atrofické oválné jizvy.

V erytrocytech téměř všech pacientů je prudce zvýšený obsah protoporfyrinů. Zvýšený obsah uroporfyrinů je pozorován vzácně. Existují informace o zvýšeném obsahu protoporfyrinů v krevním séru, zvýšeném obsahu koproporfyrinů u některých pacientů a nemožnosti stanovit obsah uroporfyrinů (nebo jejich malý obsah). Při diagnostice onemocnění hraje hlavní roli poměr proto- a koproporfyrinů.

Histopatologicky se v akutním období onemocnění změny na kůži vyznačují známkami akutního zánětu. V horních vrstvách dermis kolem cév se nacházejí hyalinové látky, které se projevují pozitivním Schickovým symptomem.

[ 13 ]

Erytropoetická koproporfyrie

Erytropoetická koproporfyrie je méně častá a dědí se autozomálně dominantním způsobem. Základem onemocnění je zvýšení obsahu koproporfyrinů v erytrocytech. Dermatóza je charakterizována projevem známek fotosenzitivity a vzhledem k podobnosti klinického obrazu onemocnění s erytropoetickou protoporfyrií je velmi obtížné je od sebe rozlišit.

Erytropoetické porfyrie je třeba odlišovat od jiných forem porfyrie, kožní atrofie.

Při léčbě erytropoetické proto- a koproporfyrie se doporučuje užívat 60-180 mg beta-karotenu denně za slunečných dnů (nebo měsíců). Účinnost léčby se začíná projevovat po 1 a 3 dnech. Korekce patologických změn v játrech je složitý úkol. K tomu je vhodné konzultovat hepatologa, gastroenterologa, provést transfuzi červených krvinek, cholesterolaminu, hematinu a dalších hepatotropních léků.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Smíšená porfyrie

Smíšená porfyrie patří do skupiny vrozených jaterních porfyrií a přenáší se dominantním způsobem.

Příčiny a patogeneze. Onemocnění je založeno na deficitu enzymu protoporfyrinogen oxidázy, v důsledku čehož se protoporfyrinogen nedokáže přeměnit na protoporfyrin. Během ataky prudce stoupá obsah kyseliny aminolevulanové. U smíšené porfyrie existují informace o snížení aktivity ferrodelatáz, které jsou součástí normoblastů.

Břišní a neurologické příznaky onemocnění mohou být způsobeny především léky (barbituráty, sulfonamidy, analgetika, antipyretika atd.), alkoholickými nápoji a dalšími hepatotoxickými látkami. Určitý význam na výskyt onemocnění má virová hepatitida, těhotenství, nízký obsah sacharidů v potravě.

Příznaky

Toto onemocnění se vyskytuje hlavně u bílých lidí ve věku 20 až 30 let žijících v Jižní Africe. Kožní projevy onemocnění jsou velmi podobné porphyria cutanea tarda (fotosenzitivita na exponované kůži, puchýře, eroze, jizvy). Kromě toho se pozorují duševní poruchy, dysfunkce centrálního a periferního nervového systému a bolesti břicha. Výše popsané klinické příznaky se ne vždy objevují současně. Při vyšetření 113 pacientů se smíšenou porfyrií mělo 50 % z nich akutní ataky a kožní vyrážku, 3,4 % mělo pouze kožní vyrážku a 15 % mělo pouze ataky. Podle některých autorů je smíšená porfyrie v Anglii a Finsku ve srovnání s Jižní Afrikou mírná, kožní vyrážka je počátečním příznakem onemocnění.

Obsah proto- a koproporfyrií ve stolici může být prudce zvýšen. Během záchvatu jsou v moči detekovány porfobilinogen, aminolevulin a X-porfyriny.

Histopatologie

Patologické změny na kůži se neliší od pozdní kožní porfyrie.

Zacházení

Provádějí se symptomatická léčebná opatření. Během záchvatu se předepisuje glukóza, adenosinmonofosfát, riboxin a v závažných případech onemocnění hematin. Doporučuje se užívat antioxidanty.

Hepatoerytropoetická porfyrie

Příčiny a patogeneze hepaterytropoetické porfyrie nejsou zcela objasněny. Existují důkazy, že gen je jediný, který způsobuje hepaterytropoetickou porfyrii a smíšenou formu pozdní kožní porfyrie, aktivita protoporfyropogen dekarboxylázy je inhibována.

Obsah protoporfyrinů se zvyšuje v erytrocytech a séru, uroporfyrinu v moči a koproporfyrinu ve stolici.

Příznaky

Onemocnění začíná při narození nebo v raném dětství. Hepatoerytropoetická porfyrie zahrnuje takové klinické příznaky onemocnění, jako je porphyria cutanea tarda, vrozená erytropoetická porfyrie.

Histopatologie

Pod epidermis se pozoruje puchýř, v dermis - hemogenizace kolagenových vláken, ztluštění stěn cév a kolem nich - akumulace hyalinu.

Diferenciální diagnostika

Toto onemocnění je třeba odlišit od vrozené elidermolýzy, Bazinovy fotoneštovic, která se vyskytuje z paprsků, a dalších forem porfyrie.

Zacházení

Používají se léky používané při léčbě vrozené erytropoetické porfyrie.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Dědičná koproporfyrie

Příčiny a patogeneze hereditární koproporfyrie: vzniká v důsledku nedostatku enzymu koproporfyrinogenázy.

Příznaky

Z hlediska klinických projevů probíhá onemocnění, které se blíží smíšené porfyrii, mírně. Častěji se projevují bolesti střev. Neurologické a psychologické změny jsou méně časté. Vzhledem k tomu, že koproporfyriny mají nižší fototoxickou kapacitu než uroporfyrinogen, hromadí se na kůži jen málo. Kožní změny se vyskytují pouze u 1/3 pacientů. V místě poranění se tvoří puchýře a klinický obraz připomíná pozdní kožní porfyrii.

Ve stolici pacienta je patrný prudký nárůst hladiny koproporfyrinu III. Někdy lze tuto látku detekovat i v moči.

Histopatologie

Patologicky se změny na kůži neliší od změn u pozdní kožní porfyrie.

Zacházení

Používají se stejná opatření jako při léčbě smíšené porfyrie.

Léčba porfyrie

Pro porfyrii kožní pozdní (porfyria cutanea tarda) neexistuje specifická léčba. Během léčby je nutné normalizovat narušený metabolismus v těle a odstranit z těla zvýšené množství cirkulujících porfyrinů. V terapeutických dávkách je vhodné užívat vitamíny skupiny B (B1, B6, B12), kyselinu nikotinovou. Vitamíny se doporučují obden, vitamíny B1 a B6 nelze podávat současně ve stejný den. Spolu s tím se doporučuje kyselina listová (0,01 g 3krát denně), riboflavin (3krát 0,005 g), kyselina askorbová (3krát denně 0,1 g), aevit (2-3krát 1 kapsle), methionin (0,5-0,75 g denně), sirepar (intramuskulárně 2-3 ml, 50-60 injekcí na 1 kúru) atd.

U pozdní kožní porfyrie neexistuje shoda ohledně užívání antimalarických (antipyretických) léků. Někteří dermatologové se domnívají, že delagil ani jiné antipyretické léky u pozdní kožní porfyrie nelze užívat, protože pod vlivem těchto léků se často objevuje retinopatie, agranulocytóza, zvracení, toxická psychóza, depigmentace vlasů a další negativní důsledky. Spolu s tím jiní vědci navrhují užívat antipyretika v malých dávkách (125 mg chloriquinu 2krát týdně po dobu 8-18 měsíců). Podle vědců antipyretika tvoří ve vodě rozpustné komplexy s porfyry a snadno se vylučují z těla močí. Doporučuje se užívat antipyretika po vitamínové terapii, po 15-20 dnech.

K potlačení peroxidace lipidů se předepisují antioxidační léky, beta-karoten, alfa-tokoferol (100 mg jednou denně).

V závažných případech onemocnění se prednisolon předepisuje po dobu 2 týdnů v dávce 5 mg 2krát denně, stejně jako vitamíny skupiny B, kyselina askorbová, chlorid vápenatý (10% roztok, jedna polévková lžíce 3krát denně).

Pro ochranu před slunečním zářením se doporučuje používat opalovací krémy. Následující léky jsou pacientům zakázány: sulfonamidy, griseofulvin, barbituráty (barbital, thiopental, fenobarbital atd.).

Doporučuje se dietní strava. Strava by neměla obsahovat tučné maso (jehněčí nebo vepřové), smažené ryby ani bohaté polévky.

Erytropoetické porfyrie se vyznačují následujícími znaky:

• onemocnění obvykle začíná v dětství;
• příčinou onemocnění je genetický (dědičný) nedostatek enzymů;
• před rozvojem klinických příznaků onemocnění nemají provokující faktory žádný účinek;
• Porucha metabolismu porfyrinů se vyskytuje v erytroblastech kostní dřeně;
• Během fluorescenční mikroskopie erytrocytů a erytroblastů nalezených v periferní krvi lze pozorovat červenou fluorescenci (záři) charakteristickou pro porfyriny;
• Červené krvinky v periferní krvi vždy obsahují vysoký obsah porfyrinů.

Rozlišuje se mezi vrozenou erytropoetickou porfyrií, erytropoetickou proto- a koproporfyrií.