Pozdní kožní porfyrie: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Porphyria cutanea tarda je relativně časté onemocnění, které postihuje především kůži. Železné ionty hrají klíčovou roli v patogenezi této formy porfyrie. Mezi klinické příznaky patří křehkost a fragilita kůže a vznik puchýřů na místech kůže vystavených slunci nebo modřin. U populace pacientů s touto formou porfyrie je pozorován nárůst onemocnění jater. Mezi spouštěcí faktory patří nadměrné slunění, konzumace alkoholu, estrogeny, předchozí infekce hepatitidou C a pravděpodobně i HIV infekce; léky, které neobsahují železo a estrogeny, však nejsou nebezpečné. Diagnóza je založena na plazmatické fluorescenci nebo detekci porfyrinů v moči a stolici. Léčba zahrnuje snížení obsahu železa v krvi pomocí flebotomie, podávání chlorochinu a zvýšení vylučování porfyrinů pomocí hydrochlorochinu. Prevence spočívá v doporučení pacientům, aby se vyhýbali přímému slunečnímu záření na kůži a aby se vyhýbali pití alkoholu a užívání léků obsahujících železo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny pozdní kožní porfyrie

Porphyria cutanea tarda (PCT) je důsledkem genetického deficitu uroporfyrinogen dekarboxylázy. Porfyriny se hromadí v játrech a jsou transportovány do kůže, kde způsobují zvýšenou fotosenzitivitu. 50% snížení aktivity UPGD u heterozygotních pacientů nestačí k vyvolání klinických příznaků PCT. Pro výskyt příznaků musí být přítomny další faktory narušující enzymatickou aktivitu. Železo hraje klíčovou roli, pravděpodobně tím, že vytváří volné kyslíkové radikály, které inhibují UPGD okysličením jejich substrátu; hemochromatóza je tedy významným rizikovým faktorem. Alkohol, estrogen a chronická virová infekce pravděpodobně také ovlivňují patogenetické dráhy této formy porfyrie zvýšením aktivity iontů železa v játrech. Různé léky, které mohou vyvolat akutní porfyrii, nejsou spouštěči PCT.

Onemocnění jater je u porphyria cutanea tarda běžné a je důsledkem částečné akumulace porfyrinu, rozvoje infekční hepatitidy C, souběžné hemosiderózy nebo zneužívání alkoholu. Cirhóza se vyskytuje u méně než 35 % pacientů a hepatocelulární karcinom u 7–24 % (častější u mužů středního věku).

Dvě známé formy onemocnění, typ 1 a typ 2, mají podobný nástup, rychlý průběh, stejné příznaky a stejnou léčbu. Vyskytují se i jiné, méně časté formy. Jejich incidence je přibližně 1/10 000.

U porfyrie cutanea tarda typu 1 (sporadické) je deficit dekarboxylázy omezen na játra. Tento typ se obvykle klinicky projeví ve středním věku nebo později.

U porfyrie cutanea tarda typu 2 (familiární) je rozvíjející se deficit dekarboxylázy dědičný, přenášený autozomálně dominantním způsobem s omezenou penetrací. Deficit se rozvíjí ve všech buňkách, včetně červených krvinek. Jeho klinické projevy jsou pozorovány dříve než u typu 1, někdy již od dětství.

Sekundární stavy podobné PCT (pseudoporfyrie) se mohou vyskytnout při užívání některých fotosenzibilizujících léků (např. furosemid, tetracykliny, kyselina pentanová, sulfonamidy, některé NSAID). Vzhledem ke špatnému vylučování porfyrinů ledvinami jsou někteří pacienti umístěni na chronickou hemodialýzu a rozvíjí se u nich kožní patologie podobná porphyria cutanea tarda (pseudoporfyrie v konečném stádiu selhání ledvin).

Příznaky kožní porfyrie v pozdní fázi

U pacientů se objevuje ztenčující a křehká kůže, zejména v oblastech vystavených slunci. Zvýšená citlivost kůže na světlo se snižuje: pacienti se při vystavení slunci ne vždy projeví charakteristickými příznaky.

Pemfigus se rozvíjí spontánně nebo po drobném traumatu. Související kožní eroze a ulcerace mohou být komplikovány sekundární infekcí; hojí se pomalu a zanechávají atrofické jizvy. Sluneční záření někdy vede k erytému, edému a svědění. Může se vyvinout hyperémie spojivek, ale ostatní sliznice zůstávají neporušené. Mohou se objevit oblasti hypopigmentace nebo hyperpigmentace, stejně jako hypertrichóza obličeje a pseudoklerodermoidní změny.

Diagnóza porphyria cutanea tarda

V některých případech se u jinak zdravých jedinců objeví ztenčení a křehkost kůže a vezikulární vyrážka, které svědčí o PCT. Proto je diferenciální diagnostika akutní porfyrie s kožními příznaky [variegatní porfyrie (VP) a hereditární koproporfyrie (HCP)] nesmírně důležitá, protože užívání porfyrinogenních léků u pacientů s VP a HCP může způsobit rozvoj neuroviscerálních symptomů. Dříve zaznamenané neurologické, psychosomatické symptomy nebo abdominální symptomy neznámé etiologie mohou naznačovat akutní porfyrii. Je také třeba mít na paměti, že pacient v anamnéze užíval chemikálie, které mohou způsobovat příznaky pseudoporfyrie.

Ačkoli všechny porfyrie, které způsobují kožní léze, mají zvýšené hladiny porfyrinů v plazmě, zvýšené hladiny uroporfyrinu a heptakarboxylporfyrinu v moči a fekálního isokoproporfyrinu podporují PCT. Hladiny prekurzoru porfyrinu porfobilinogenu (PBG) v moči a obvykle kyseliny 5-aminolevulové (ALA) jsou u PCT normální. Aktivita UPGD v červených krvinkách je také normální u PCT typu 1, ale je zvýšená u typu 2.

Vzhledem k tomu, že pro tuto patologii je charakteristický souběžný vývoj infekční hepatitidy C a klinické příznaky hepatitidy jsou vyhlazeny nebo nejsou stanoveny, je nutné stanovit sérové markery hepatitidy C (viz str. 292).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Léčba a prevence porfyrie cutanea tarda

Jsou možné dva různé terapeutické přístupy: snížení zásob železa v těle a zvýšení vylučování porfyrinů. Tyto dva léčebné přístupy lze kombinovat.

Vyčerpání železa flebotomií a pouštěním žilou je obvykle účinné. Pacient ztrácí přibližně 0,5 litru krve každé 2 týdny. Když hladina železa v séru klesne mírně pod normál, flebotomie se ukončí. Obvykle je potřeba pouze 5–6 ošetření. Hladiny porfyrinů v moči a plazmě v průběhu léčby postupně klesají, následuje paralelní pokles sérového železa. Kůže se nakonec vrátí do normálu. Po remisi je další flebotomie nutná pouze v případě relapsu onemocnění.

Nízké dávky chlorochinu a hydrochlorochinu (100 až 125 mg perorálně dvakrát týdně) pomáhají odstraňovat přebytečné porfyriny z jater zvýšením jejich vylučování. Vysoké dávky mohou způsobit přechodné poškození jater a zhoršení porfyrie. Po dosažení remise se léčba ukončí.

Použití chlorochinu a hydrochlorochinu není účinné v případech závažné renální patologie. Flebotomie je v tomto případě obvykle kontraindikována, protože se rozvíjí sekundární anémie. Rekombinantní erytropoetin však mobilizuje přebytečné železo a snižuje závažnost anémie, což je dostatečné k tomu, aby se flebotomie stále používala jako léčebná metoda.

Pacienti by se měli vyhýbat slunci; snažit se vybírat klobouky a oblečení s lepší ochranou před sluncem a používat zinkové nebo titanové (oxid titaničitý) opalovací krémy. Konvenční ochranné filtry, které blokují pouze UV záření, jsou neúčinné, ale ochranné filtry absorbující UV záření obsahující dibenzylmetan mohou pacienty do určité míry chránit. Alkoholu je třeba se přísně vyhýbat, ale po odeznění onemocnění lze úspěšně obnovit estrogenovou terapii.