Erytropoetická protoporfyrie: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Charakteristické klinické projevy erytropoetické protoporfyrie se mohou u novorozenců rozvinout v podobě popálenin kůže i po krátkém vystavení slunci. Rozvoj cholelitiázy je typický pro pozdější věk, s postupujícím onemocněním a akutní selhání jater se rozvíjí přibližně u 10 % pacientů. Diagnóza je založena na klinických příznacích a zvýšených hladinách protoporfyrinu v erytrocytech a krevní plazmě. Léčba spočívá v předepisování beta-karotenu a ochraně kůže před přímým slunečním zářením.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny erytropoetické protoporfyrie

Erytropoetická protoporfyrie je důsledkem nedostatku enzymu ferochelatázy v erytroidní tkáni. Fototoxické protoporfyriny se hromadí v kostní dřeni a červených krvinkách, vstupují do plazmy a ukládají se v kůži nebo se vylučují játry žlučí a stolicí. Vylučování těžkého žlučového protoporfyrinu může přispívat k tvorbě žlučových kamenů. Tyto cytotoxické molekuly někdy poškozují hepatobiliární trakt, což vede k akumulaci protoporfyrinu v játrech a následně k akutnímu selhání jater (ALF); klinické projevy akutního selhání ledvin se mohou během několika dní vyvinout do akutních příznaků.

Dědičnost je autozomálně dominantní, ale klinické projevy se pozorují pouze u pacientů, kteří mají jak defektní gen EPP, tak neobvyklou, špatně fungující (ale jinak normální) alelu od zdravých pacientů. Prevalence patologie je 5/1 000 000.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příznaky erytropoetické protoporfyrie

Závažnost rozvíjející se patologie se liší i u pacientů z jedné rodiny. Novorozenci nebo malé děti obvykle po krátkém pobytu na slunci křičí celé hodiny bez přestávky. Obvykle však nemají žádné kožní příznaky a dítě je nedokáže popsat, takže erytropoetická protoporfyrie často zůstává nerozpoznána.

Pokud není onemocnění diagnostikováno, může latentní erytropoetická protoporfyrie způsobit psychosociální problémy v rodině, protože dítě nevysvětlitelně odmítá opustit dům. Bolest může být tak silná, že může u pacientů vyvolat nervozitu, napětí, agresivitu, nebo se dokonce cítí odcizeni od ostatních, nebo se pokoušet o sebevraždu. V dětství se po delším slunění mohou kolem rtů a na hřbetu rukou tvořit krusty. Puchýře a jizvy po popáleninách se netvoří. Pokud pacienti chronicky zanedbávají ochranu kůže, může se u nich vyvinout drsná, ztluštělá kůže podobná zvířecímu vzhledu, zejména kolem kloubů. Může se vyvinout periorální pruhování (kaproví ústa). Vylučování velkého množství protoporfyrinu žlučí může způsobit cholestázu, která může u 10 % a více pacientů vést k nodulární cirhóze a akutnímu selhání jater; mezi příznaky patří žloutenka, malátnost, bolest v horní části břicha (v pravém podžebří) a difúzní zvětšení jater.

Diagnóza erytropoetické protoporfyrie

U dětí nebo dospělých s bolestivou kožní fotosenzitivitou, ale bez anamnézy puchýřů nebo jizev po popáleninách, by mělo být podezření na erytropoetickou protoporfyrii. Obvykle se vyskytuje v rodinné anamnéze. Diagnóza se potvrzuje nálezem vysokých hladin protoporfyrinu v červených krvinkách a plazmě. Byly identifikovány genetické markery predisponující k rozvoji cholestatických komplikací.

Screening potenciálních nositelů abnormálního genu mezi příbuznými pacienta ukazuje zvýšený obsah protoporfyrinu v červených krvinkách a sníženou aktivitu ferochelatázy (při vyšetření lymfocytů) nebo genetické testování v případě identifikované genové mutace v typických případech. Predispozice nositelů ke kožním projevům onemocnění je rozpoznána detekcí špatně fungující alely ferochelatázy.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba erytropoetické protoporfyrie

Akutní příznaky se zmírňují předepsáním chladných koupelí, zábalů z mokrých ručníků a analgetik. Nanejvýš důležité jsou pravidelné konzultace pacienta s lékařem, získání od něj potřebných doporučení, informačních brožur, společná (s lékařem) diskuse o jeho stavu a možnost získání potřebných konzultací k otázkám provádění genetické analýzy pod dohledem specialisty.

Pacienti by se měli vyhýbat slunečnímu záření, používat tmavé opalovací krémy s oxidem titaničitým nebo oxidem zinečnatým a filtry absorbující UV záření (například ty s obsahem dibenzylmethanu), které mohou do určité míry pomoci chránit pokožku. Pacienti by se měli vyhýbat alkoholu a půstu, pokud dochází ke zvýšené produkci červených krvinek a pokud jsou hladiny protoporfyrinu zvýšené. Léky, které vyvolávají akutní porfyrii, nejsou kontraindikovány.

Podávání beta-karotenu v dávce 120 až 180 mg perorálně jednou denně u dětí nebo 300 mg jednou denně u dospělých způsobuje vznik světle žlutého ochranného zbarvení pokožky a neutralizuje v ní obsažené toxické radikály, které způsobují rozvoj kožních příznaků. Další antioxidant, cystein, může také pomoci snížit fotosenzitivitu. Hlavním účinkem je výskyt hnědého ochranného zbarvení pokožky s lokálním ukládáním dihydroxyacetonu-3, kosmeticky výhodnější než nažloutlý odstín pleti dosažený použitím beta-karotenu.

Pokud jsou výše uvedená opatření neúčinná (např. při zvýšené fotosenzitivitě, zvýšených koncentracích porfyrinů, progresivní žloutence), léčba zahrnuje hypertransfuzi (tj. nad normální hladiny hemoglobinu) červených krvinek, což pomůže snížit produkci červených krvinek obsahujících porfyrin. Podávání žlučových kyselin usnadňuje vylučování protoporfyrinu žlučí. Perorální podání cholestyraminu nebo aktivního uhlí může zastavit intrahepatální oběh, což má za následek zvýšené vylučování porfyrinu stolicí. Pokud se rozvine těžké selhání jater, může být nutná transplantace jater.