Rentgenový snímek slinivky břišní

Slinivka břišní je umístěna retroperitoneálně. Její hlava se nachází vpravo od středové čáry v kličce dvanáctníku a ocas sahá směrem k hilu sleziny. Celková délka žlázy je 12-15 cm, šířka - 3-6 cm, tloušťka 2-4 cm. Sekret žlázy je uvolňován pankreatickým vývodem (Wirsungův vývod), jehož průměr obvykle nepřesahuje 2-3 mm. Do dvanáctníku ústí spolu se žlučovodem přes velkou dvanáctníkovou papilu. Přídavný pankreatický vývod (Santoriniho vývod) ústí přes malou dvanáctníkovou papilu.

Na prostých rentgenových snímcích břišní dutiny je slinivka břišní nerozeznatelná. Výjimkou jsou vzácné případy kalcifikace - parenchym, stěny pseudocyst a kameny v kanálcích při chronické pankreatitidě. Prosté snímky, stejně jako kontrastní rentgenové vyšetření žaludku a střev, mohou odhalit nepřímé známky poškození žlázy. U volumetrických lézí jsou tedy kličky tenkého střeva odtlačeny od sebe, zvětšuje se vzdálenost mezi žaludkem a příčným tračníkem. Objemové procesy v hlavě žlázy se projevují zejména ze strany dvanáctníkové kličky: rozšiřuje se, střevní stěny se deformují, její sestupná část má tvar „obrácené trojky“ (Frostbergův příznak). Při akutní pankreatitidě mohou rentgenové snímky hrudníku odhalit infiltráty v bazálních částech plic a pleurální výpotek.

Sonografie je primární metodou vyšetření slinivky břišní. Na sonogramech je žláza zobrazena jako protáhlý, ne zcela jednotný pruh mezi levým lalokem jater a žaludkem vpředu a dolní dutou žílou, břišní aortou, páteří a slezinnou žílou vzadu. V blízkosti žlázy lze identifikovat i další anatomické struktury: horní mezenterickou tepnu a žílu, slezinnou tepnu, jaterní tepnu a portální žílu. Echogenita žlázy je obvykle o něco vyšší než u jater. Je třeba vzít v úvahu, že slinivka břišní není na sonogramech viditelná u všech jedinců. U přibližně 20 % pacientů je ultrazvuková lokalizace žlázy obtížná kvůli střevním kličkám nafouknutým plynem. Vývod žlázy je na sonogramech detekován pouze u 1/3 pacientů. Barevné Dopplerovské mapování poskytuje určité užitečné informace. Umožňuje posoudit průtok krve v orgánech, což se používá v diferenciální diagnostice volumetrických lézí. Prostorové rozlišení sonografie v diagnostice volumetrických procesů ve slinivce břišní je asi 1 cm.

Počítačová tomografie poskytuje mimořádně důležité informace o stavu slinivky břišní. Její prostorové rozlišení je výrazně lepší než u sonografie a je asi 3-4 mm. CT umožňuje přesné posouzení stavu samotné žlázy, ale i dalších orgánů: žlučovodů, ledvin, sleziny, mezenteria, střev. Významnou výhodou CT oproti sonografii je možnost vizualizace žlázy v případech, kdy je ultrazvuk bezmocný - za podmínek silné plynatosti. Pro diferenciální diagnostiku objemových lézí se používá CT s amplifikací, tj. zavedením kontrastních látek. Magnetická rezonance a scintigrafie mají v současnosti omezenou hodnotu při vyšetřování pacientů s lézemi slinivky břišní.

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) je důležité diagnostické vyšetření pankreatických vývodů a do jisté míry i jejich parenchymu. Tato metoda umožňuje posoudit průchodnost vývodů u rakoviny a pankreatitidy, což je mimořádně důležité při plánování chirurgické léčby, a také k identifikaci patologické komunikace vývodů s cystickými útvary.

Pankreatická angiografie se v současnosti používá zřídka, zejména k diferenciální diagnostice endokrinních nádorů žlázy a v některých případech k objasnění povahy chirurgického zákroku. Kontrastuje se celiakie a horní mezenterická tepna.

Mezi intervenční metody vyšetření slinivky břišní patří biopsie tenkou jehlou, drenáž a embolizace. Biopsie tenkou jehlou se provádí pod kontrolou ultrazvuku nebo počítačové tomografie. Umožňuje vyšetřit obsah cysty nebo abscesu a provést biopsii nádorové tkáně. Perkutánní drenáž se používá k léčbě abscesů a cyst. V některých případech se používá vnitřní drenáž pankreatických pseudocyst do žaludku nebo střev. To umožňuje vyhnout se chirurgickému zákroku u pacientů, u kterých je z nějakého důvodu kontraindikován. Embolizace pankreatických tepen se provádí v přítomnosti aneurysmat, která se mohou vyskytnout jako komplikace chronické indurační pankreatitidy.

Rentgenová diagnostika pankreatických lézí

Akutní pankreatitida je diagnostikována na základě výsledků nejen klinického vyšetření a laboratorních testů (zejména zvýšení koncentrace trypsinu v krvi), ale také především CT a MRI. CT určuje zvětšení žlázy, zvýšení její hustoty v důsledku edému. Po předběžném přehledovém tomografickém vyšetření se provádí kontrastní CT. To umožňuje rozlišit mezi akutní edematózní pankreatitidou, u které je po zavedení kontrastní látky pozorováno zvýšení hustoty stínu žlázy, a hemoragicko-nekrotickou formou pankreatitidy, u které k takovému zvýšení hustoty žlázové tkáně v reakci na zavedení kontrastní látky nedochází. CT navíc umožňuje identifikovat komplikace pankreatitidy - tvorbu cyst a abscesů. Sonografie má u tohoto onemocnění menší význam, protože ultrazvuková vizualizace žlázy je obecně obtížná kvůli přítomnosti velkého počtu oteklých střevních kliček.

U chronické pankreatitidy jsou výsledky sonografie přesvědčivější. Žláza může být zvětšená nebo zmenšená (u fibrotické pankreatitidy). I malé vápenaté usazeniny a kameny, stejně jako pseudocysty, jsou dobře diagnostikovány. Na CT vyšetřeních jsou obrysy slinivky břišní nerovnoměrné a ne vždy jasné, hustota tkáně je nerovnoměrná. Abscesy a pseudocysty způsobují oblasti se sníženou hustotou (5-22 HU). Další údaje lze získat pomocí ERCP. Pankreatogramy odhalují deformaci vývodů, jejich rozšíření, zúžení, neplnění, pronikání kontrastní látky do pseudocyst.

Vyšetření pacientů s podezřením na nádor slinivky břišní začíná sonografií. Nádor způsobuje zvětšení některé části žlázy, nejčastěji její hlavy. Obrysy tohoto úseku se stávají nerovnými. Samotný nádorový uzel je viditelný jako homogenní útvar s nerovnými konturami. Pokud rakovinný nádor stlačuje nebo prorůstá do žlučovodů a pankreatických vývodů, místy se rozšiřují. Současně je zjištěno městnavé zvětšení žlučníku a také stlačení sleziny nebo portální žíly. Lze detekovat metastázy v lymfatických uzlinách dutiny břišní a jater.

Počítačové tomogramy odhalují mnoho podobných znaků: zvětšení postižené části nebo celé slinivky břišní, nerovnosti jejích kontur, rozšíření žlučovodů, nehomogenitu struktury žlázy v oblasti nádoru. Je možné zjistit prorůstání nádoru do cév a přilehlých tkání, metastázy v lymfatických uzlinách, játrech, ledvinách atd. V pochybných případech se podává kontrastní látka. Na kontrastních počítačových tomogramech jsou nádorové uzliny zobrazeny jasněji, protože zvýšení hustoty jejich stínu znatelně zaostává za zvýšením hustoty stínu normální tkáně slinivky břišní. Hustota cystických útvarů se na kontrastních počítačových tomogramech vůbec nemění.

Během ERCP je zjištěna řada důležitých symptomů. Patří mezi ně zúžení nebo amputace žlučovodů (někdy s rozšířením prestenózní části), destrukce laterálních větví žlučovodu, jeho posunutí nádorem, deformace terminální části žlučovodu a pankreatických vývodů.

Studium funkce slinivky břišní se provádí nejen laboratorní diagnostikou, ale také radioimunologickou analýzou. Jak je známo, slinivka břišní plní dvě hlavní fyziologické funkce. Zaprvé, jako exokrinní (vnějšně sekretorická) žláza vylučuje do dvanáctníku šťávu obsahující enzymy, které hydrolyzují hlavní skupiny polymerů potravy. Zadruhé, jako endokrinní (žláza s vnitřní sekretorickou...

Inzulin se podílí na rozkladu cukru a je hlavním regulátorem hladiny glukózy v krvi. Je produkován β-buňkami slinivky břišní ve formě proinzulinu. Ten se skládá ze dvou částí: biologicky aktivní formy - samotného inzulínu a neaktivní formy - C-peptidu. Tyto molekuly se uvolňují do krve. Inzulin se dostane do jater a tam se podílí na metabolismu. Při tomto procesu je asi 60 % inaktivováno a zbytek se vrací do krevního oběhu. C-peptid prochází játry v nezměněné podobě a jeho koncentrace v krvi se zachovává. Ačkoli tedy inzulín a C-peptid jsou slinivkou břišní vylučovány ve stejném množství, v krvi je více druhého z nich než inzulínu.

Studium hormonální a enzymatické aktivity slinivky břišní se provádí pomocí zátěžových testů s glukózou. Pomocí standardní testovací sady se analyzuje koncentrace hormonů před podáním 50 g glukózy a také 1 a 2 hodiny po ní. Za normálních okolností se koncentrace inzulinu po podání glukózy začíná zvyšovat a poté klesá na normální úroveň. U pacientů s latentním diabetem a normální hladinou cukru v krvi se hladina inzulinu v krvi zvyšuje pomalu, přičemž maximální vzestup nastává po 90–120 minutách. U zjevného diabetu je vzestup inzulinu v reakci na zátěž cukrem ještě více potlačen, přičemž maximum je zaznamenáno po 2–3 hodinách. Hodnota stanovení C-peptidu je velká v případech, kdy jsou pacienti dlouhodobě léčeni inzulinem, protože radioimunologickou metodou není možné stanovit inzulin v krvi.