Nevolnost a zvracení

Nevolnost, nepříjemný pocit nutkání ke zvracení, je aferentní vegetativní impuls (včetně zvýšení parasympatického tonusu) centra zvracení v míše. Zvracení je nucené odstranění žaludečního obsahu v důsledku neúmyslné kontrakce svalů břišní stěny během poklesu fundu žaludku a uvolnění jícnového svěrače. Zvracení je třeba odlišovat od regurgitace, říhání žaludečního obsahu nesouvisejícího s nevolností nebo nucenou kontrakcí břišních svalů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny a patofyziologie nevolnosti a zvracení

Nevolnost a zvracení se objevují v reakci na stimulaci centra zvracení a mají původ v gastrointestinálním traktu (např. žaludeční nebo střevní obstrukce, akutní gastroenteritida, peptický vřed, gastrostáza, cholecystitida, choledocholitiáza, perforace vnitřního orgánu nebo akutní břišní příznak jiné etiologie, požití toxických látek); některé příčiny jsou lokalizovány v jiných částech těla (např. těhotenství, systémová infekce, ozáření, léková toxicita, diabetická ketoacidóza, rakovina) nebo v centrálním nervovém systému (např. zvýšený nitrolební tlak, vestibulární stimulace, bolest, meningitida, poranění hlavy, mozkový nádor).

Psychogenní zvracení může být spontánní nebo se může vyvinout neúmyslně ve stresových či neobvyklých situacích. Samostatně lze identifikovat psychologické faktory způsobující zvracení (např. odpudivá povaha jídla). Zvracení může být projevem odmítnutí, například pokud se zvracení u dítěte objeví jako reakce na otužování, nebo může být příznakem konverzní poruchy.

Syndrom cyklického zvracení je neprozkoumaná porucha charakterizovaná těžkými, jednotlivými epizodami zvracení nebo někdy pouze nevolností, které se objevují v různých intervalech s relativním zdravím mezi epizodami zvracení. Je běžný v dětství (od 5 let) a má tendenci přetrvávat až do dospělosti. Příčiny mohou souviset s migrénami, které mohou představovat variantu migrény.

Akutní, silné zvracení může vést k celkové dehydrataci a elektrolytové nerovnováze. Chronické zvracení může vést k podvýživě, úbytku hmotnosti a metabolickým poruchám.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hodnocení nevolnosti a zvracení

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Průjem a horečka naznačují infekční gastroenteritidu. Zvracení nestrávené potravy naznačuje achalázii nebo Zenkerův divertikl. Zvracení částečně strávené potravy několik hodin po požití naznačuje pyloroduodenální stenózu nebo gastrostázu. Bolest hlavy, změny duševního stavu nebo papilární edém naznačují patologii CNS. Tinnitus nebo závratě naznačují onemocnění labyrintu. Retence stolice a břišní distenze naznačují střevní obstrukci.

Zvracení, ke kterému dochází při pomyšlení na jídlo nebo které s jídlem dočasně nesouvisí, má psychogenní příčinu, což naznačuje individuální nebo rodinnou anamnézu funkční nevolnosti a zvracení. Pacientů je třeba se zeptat na možnou souvislost mezi zvracením a stresovými situacemi, protože pacienti tuto souvislost nemusí zvažovat nebo v dané chvíli nemusí ani uvádět pocity úzkosti.

Přehled

Všechny ženy ve fertilním věku by měly podstoupit těhotenský test z moči. Pacientky se silným zvracením, zvracením déle než 1 den nebo známkami dehydratace by měly podstoupit další laboratorní testy (např. elektrolyty, dusík močoviny v krvi, kreatinin, glukózu, analýzu moči a někdy i jaterní testy). Pacientky s příznaky nebo známkami obstrukce nebo perforace by měly mít rentgenové snímky břicha v plochém a vzpřímené poloze. Vyšetření chronického zvracení obvykle zahrnuje endoskopii horní části gastrointestinálního traktu, rentgen tenkého střeva, vyšetření žaludeční pasáže a vyšetření motility antrálu a dvanáctníku.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Léčba nevolnosti a zvracení

Některé stavy zahrnující dehydrataci vyžadují léčbu. I bez známek významné dehydratace často zmírňuje příznaky intravenózní resuscitace tekutinami (0,9% fyziologický roztok 1 l nebo 20 ml/kg u dětí). U dospělých jsou při většině akutních zvracení účinná antiemetika (např. prochlorperazin 5 až 10 mg intravenózně nebo 25 mg rektálně). Mezi další léky patří metoklopramid (5 až 20 mg perorálně nebo intravenózně 3 až 4krát denně) a někdy skopolamin (1 mg každých 72 hodin). Tyto léky by se obecně neměly dětem podávat kvůli jejich nežádoucím účinkům. Antihistaminika (např. dimenhydrinát 50 mg perorálně každé 4 až 6 hodiny a meklizin 25 mg perorálně každých 8 hodin) jsou účinná při zvracení způsobeném labyrintovými lézemi. Zvracení sekundární k chemoterapeutikům může vyžadovat použití antagonistů 5HT3 ₍ např. ondansetron, granisetron); Pokud se používají chemoterapeutika, která způsobují těžké zvracení, lze k léčbě přidat nový lék, prepitant, inhibitor neurokininu 1 substance P.

Při psychogenním zvracení vede uklidňující rozhovor k pochopení příčiny nepohodlí a ochotě spolupracovat na minimalizaci symptomů bez ohledu na příčinu. Je třeba se vyhnout komentářům typu „nic se nehodí“ nebo „problém jsou emoce“. Lze vyzkoušet krátkodobou symptomatickou léčbu antiemetiky. Pokud je nutné dlouhodobé sledování, mohou přátelské a pravidelné návštěvy lékaře pomoci vyřešit základní problém.