Střevní obstrukce

Obstrukce střev je vážnou patologií, která spočívá v úplném narušení průchodu obsahu střevem. Symptomy střevní obstrukce zahrnují spazmodické bolesti, zvracení, nadýmání a zadržování plynu. Diagnostika je klinická, potvrzená radiografií břišních orgánů. Léčba střevní obstrukce spočívá v intenzivní infúzní terapii, nasogastrické aspiraci a ve většině případů úplné obturation, chirurgické intervence.

[1], [2], [3], [4]

Příčiny střevní obstrukce

Lokalizace	Příčiny
Velké střevo	Nádory (obvykle v rohu sleziny nebo sigmatu), divertikulózy (obvykle v sigmoideu) esovité volvulus nebo slepém střevě, coprostasia, Hirschsprungova choroba
Duodenum
Dospělí	Rakovina duodena nebo pankreatické hlavy
Novorozenci	Atrezie, zakřivení, kordy, prsníkové pankreas
Néunum a ileum
Dospělí	Kýly, srůsty (často), nádory, cizí těleso, Meckel divertikl, Crohnova choroba (vzácné), invaze Ascaris, střevo volvulus, intususcepce na nádor (vzácné)
Novorozenci	Obstrukce, zakřivení nebo malrotace střeva, atrezie, intususcepce

[5], [6]

Patogeneze

Obecně jsou hlavními příčinami mechanické obturace adhezivní proces břišní dutiny, kýly a nádoru. Zbývající příčiny patří divertikulitidu, cizích těles (včetně žlučových kamenů), volvulus (střevní okruží otočit), intususcepci (úvod střev do druhého) a coprostasia. Některé oblasti střeva jsou ovlivněny různě.

Na mechanismu střevní obstrukce se dělí na dva typy: dynamické (a spastická ochrnutí) a mechanická (obstrukční - s obstrukcí lumen nádorů tlustého střeva, fekálních nebo žlučových kamenů a škrcení, komprese cév, nervů, střevní okruží v důsledku porušení, turn-up, tvorba uzlíků). Když se lepidlo onemocnění a Intususcepce ileus dojde smíšený typ, protože se vyskytují jako obturaci a škrcení. Podle stupně - na plné a částečné.

Při jednoduché mechanické obstrukci dochází k obturání bez cévní složky. Vniknutí střevní tekutiny a jídla, trávicího tajemství a plynu se hromadí nad obturací. Bližší segment střeva se rozšiřuje a distální část se zhroutí. Sekreční a absorpční funkce sliznice jsou sníženy a stěna střeva se stává edematózní a stagnuje. Významné protahování střeva neustále pokračuje, zvyšuje narušení peristaltiky a sekrece a zvyšuje riziko dehydratace a rozvoj obstrukce uškrcení.

Strangulace střevní obstrukce je obstrukce s poruchou oběhu; to je pozorováno u téměř 25% pacientů s obstrukcí tenkého střeva. To je obvykle spojené s kýly, vyvrtáním a invaginací. Strangulace střevní obstrukce může dojít k rozvoji infarktu a gangrény za méně než 6 hodin. Zpočátku dochází k porušení žilního krevního proudu a následné porušení arteriálního prokrvení, což vede k rychlé ischemii střevní stěny. Ischemická střeva se zvětší a je gumovitá, což vede k gangréně a perforaci. U obstrukce střev dochází k uškrcení (s výjimkou zakřivení).

Perforace může nastat v ischemické oblasti střeva (typické pro tenké střevo) nebo s výrazným zvětšením. Riziko perforace je velmi vysoké, pokud je cékum dilatační v průměru> 13 cm. Na místě obturace může dojít k perforaci nádoru nebo divertikulu.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Symptomy střevní obstrukce

Symptomy jsou polymorfní, závisí na typu a výšce střeva (vyšší, jasnější obrázek a rychlejší změna fází), stupeň onemocnění.

Hlavním příznakem je bolest, úzkosti, spíše ostré, stále roste, zpočátku v oblasti střevní obstrukce, ale nemusí mít trvalé umístění a potom v celém břiše, to se stane konstantní a nudné, v terminální fázi prakticky zmizí.

Nadýmání (plynatost) je výraznější u obstrukční formě, i když se vyskytuje ve všech formách, definuje břicha asymetrie během kontroly: dynamický tvar tlustého střeva - otok uniformu kolem žaludku, tenkého střeva - často ve stejné oblasti břicha (vysoká - v v nejvyšším patře, s volvulus - ve střední části, s intususcepce - v pravé polovině). Latence stolice a plynu v začátku onemocnění nemůže projevit, a to zejména při vysoké neprůchodnosti střev, protože židle a plyny, odchýlit se od distálního střeva, někdy samy o sobě, nebo provedení klystýr. Naopak, zvracení je častější u vysoké střevní obstrukce, zdá rychlejší a intenzivnější. Zvracení žaludečního obsahu začínající žlučí, pak je obsah a nakonec zvracet získat fekální zápach. Vzhled nepřetržité zvracení, a to přináší zjednodušení, více charakteristické obstrukční a lepicí formě.

Peristaltika závisí na formě a fázi. Když obstruktivní a smíšené formy nejprve uvést giperperistaltika někdy slyšitelné a viditelné v oblasti na oko, doprovázené zvýšenou bolestí. Po dokončení procesu lokalizace v tenkém střevě k ní dojde brzy, spolu s bolestí, častý, krátký, silný - peristaltika stane lepší později, někdy i na druhý den, útoky jsou vzácné, dlouho nebo mají vlnovité přírodu. Obzvláště jasná peristaltika je určena auskultací břicha. Postupně ustupuje peristaltika a začátek intoxikace fizzles a není určena ani na poslech. Údaj o přechodu neuroreflex kroku je výskyt opilosti v suchém jazyka, někdy s „lakem“ zářivě červený odstín v důsledku dehydratace a hloropenii.

Symptomy střevní obstrukce se objevují krátce po nástupu onemocnění: v oblasti pupeční nebo epigastrické oblasti se objevují spastické bolesti, zvracení a v případě úplné obstrukce nafouknutí. Pacienti s částečnou obstrukcí mohou mít průjem. Silná, konstantní bolest předpokládá vznik syndromu uškrcení. Při absenci uškrcení se syndrom bolesti nevyjadřuje v palpaci. Charakteristická hyperaktivní, vysokofrekvenční peristaltika s obdobím, které se shyptují se spastickými útoky. Někdy jsou rozšířené střevní smyčky hmatatelné. S rozvojem srdečního záchvatu se břicho stává bolestivé a při auskultaci nejsou peristaltické zvuky slyšeny nebo jsou ostře oslabeny. Vývoj šoku a oligurie je nepříznivým příznakem indikujícím zanedbatelnou obstrukční obstrukci nebo uškrcení.

Příznaky střevní obstrukce střeva jsou méně výrazné a postupně se vyvíjejí ve srovnání s střevní obstrukcí. Typická postupná retence stolice, která vede k jejímu úplnému zpoždění a nadýmání. Může se jednat o zvracení, ale není typické (obvykle několik hodin po vzniku dalších příznaků). Spastické bolesti v břichu jsou reflexní a jsou způsobeny akumulací fekálních masek. Během fyzické prohlídky je stanovena charakteristická opuchlá břicho s hlasitým křikem. Morbidita chybí při palpacích a konečník je obvykle prázdný. Můžete si prohlédnout volumetrické vzdělávání v břichu, které odpovídá zóně obturace nádoru. Obecné symptomy jsou mírně vyjádřeny a nedostatek tekutin a elektrolytů je nevýznamný.

Zvrat má často ostrý začátek. Bolest je spojitá, někdy jako druh vlnobití.

[13], [14], [15], [16], [17]

Etapy

V dynamice se rozlišují tři stupně: neuroreflex, který se projevuje syndromem "akutního břicha"; intoxikace, doprovázená porušením vodních elektrolytů, stavů kyselých bází, chloropenie, porušení mikrocirkulace způsobené zhrubnutím krve do větší míry v systému portálního průtoku krve; peritonitida.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Formuláře

Obturacní obstrukce střev je rozdělena na obturání tenkého střeva (včetně dvanáctníku) a obturání střev. Obturace může být částečná nebo úplná. Přibližně 85% případů částečné střevní obstrukce je vyřešeno konzervativními opatřeními, zatímco přibližně 85% případů kompletní enterální obstrukce vyžaduje operaci.

Podle klinického průběhu se akutní, subakutní a chronické formy liší.

[24], [25], [26], [27],

Diagnostika střevní obstrukce

Povinná radiografie v poloze pacienta na zadní a ve svislé poloze obvykle umožňuje diagnostiku obturace. Avšak pouze při laparotomii může konečně diagnostikovat uškrcení; úplné konzistentní klinické a laboratorní vyšetření (např. Obecný krevní test a biochemická analýza včetně hladin laktátu) poskytuje včasnou diagnózu.

Při diagnóze hrají velkou roli specifické příznaky.

• Příznak-Mathieu Sklyarova - pohmat, za mírného třepání břišní stěny, detekován šum, stříkající kapaliny nahromaděné ve smyčce táhla střeva, - charakteristické obstrukční ileus.
• Symptom Shimana-Dansa - je typický pro ileocekální intususcepci - s palpací, pravá iliaká fossa se stává prázdná.
• Chugaevův příznak - když sedíte na zádech s nohama zastrčenými na břicho, na břiše je odhalena hluboká příčná kapela - typická pro uškrcení.
• Symptom Schlange - s palpací břicha znamenalo prudké zvýšení peristaltiky v počátečním stádiu obturation a smíšených forem.
• Poslech břicha při současném bicí dokáže detekovat Příznaky Kivulya (kovový zvuk) Spasokukotsky (hluk padajících kapek), Vilsa (šum praskla bublina).

Když konečník vyšetřování a to nutně všechny případy břišní patologie, je možné určit přítomnost nádoru tekutiny v pánvi, symptom Obukhovskoy nemocnice (ampule rekta rozšířen konečníku Gapes - charakteristika obstrukčních nebo zaškrcení forma), symptom (definice pohmat Gold nafouklý smyčky tenkého střeva). Při provádění klystýr může identifikovat symptomů Tsege-Manteifel - když ileus esovité kličky do přímé nepodaří zadat více než 500 ml vody; Granny příznak - typické pro intususcepce - primární krve klystýru v promývacích vodách mají po pět minut břišní pohmat po opakovaném praní sifon klystýr mají tvar „maso“ výpalků.

Je-li podezření na střevní obstrukci, nezapomeňte zkontrolovat stav všech kýlního kroužku, aby nedošlo k porušení. Druhá vazba studie, a to i před tím, než klystýr je prostý rentgen břišní dutiny. Patognomické pro ileu patří: Klojber miska, oblouky, příčné rýhování plyny foukané tenké střevo (nejlépe detekován v poloze na zádech jako symptom Casey - tvoří obvodové žebrování se podobá „rybí kostry“). V nejednoznačných případech radiografické kontrastní vyšetření střev (pacient získá 100 ml suspenze barnatého) s Opakované studie průchod rozdíl každé 2 hodiny. Příznaky jsou: kontrast zpoždění v žaludku nebo tenkém střevě během 4 hodin. S neúplnou střevní obstrukce kontrast pasáž lze vysledovat k jejich odstranění do místa vazby přes překážky - to někdy trvá až dva dny. Je-li žádoucí, aby kolonoskopii ileus tlustého střeva. V případě, že je dynamický neprůchodnost střev, je nutné určit příčinu záchvatu nebo obrnou: zánět slepého střeva, pankreatitida, okruží, mezenterické trombóza nebo embolie, krevní cévy a další akutní břišní patologie.

V konvenční rentgenové mapování určitého počtu oteklých střevních smyčkách, připomínající žebřík, typické pro obstrukce tenkého střeva, ale tento model může být také pozorován u obstrukce pravé části tlustého střeva. Horizontální hladiny tekutiny v střevní smyčce mohou být detekovány s vertikální polohou pacienta. Podobné, ale méně výrazné, radiologické příznaky mohou být také pozorovány při paralytické střevní obstrukci ( střevní paréza bez obturace); diferenciální diagnostika střevní obstrukce může být obtížná. Razdugye střevní smyčky a hladiny kapalin může chybět při vysoké ucpání jejuna nebo škrcení ucpání uzavřeného typu (který lze pozorovat při udit). Čreva změněná srdečním záchvatem může vyvolat objemový efekt na rentgenografii. Plyn ve stěně střeva (pneumatóza střevní stěny) indikuje gangrénu.

V obličeji střevní obstrukce radiografie břišní dutiny odhaluje expanzi tlustého střeva v blízkosti obstrukční zóny. Při otáčení céka může být identifikována velká bublina plynu, která zabírá uprostřed břišní dutiny nebo levého horního kvadrantu břicha. Když napuchnout slepý a esovité kličky pomocí klystýr lze vizualizovat rentgenkontrastní deformována ucpání páskové části, jako kroucení jako „ptáci zobák“; tento postup může někdy skutečně vyřešit sigmoidní obrat. Pokud kontrastní klystýr není možný, může být kolonoskopie použita k dekompresi sigmoidního tlustého střeva při otáčení, ale tento postup je zřídka účinný při otáčení céka.

[28], [29],

Léčba střevní obstrukce

Pacienti s podezřením na obstrukční obstrukci střev by měli být hospitalizováni. Léčba střevní obstrukce by měla probíhat současně s diagnózou. Chirurg musí být vždy zapojen do tohoto procesu.

Metabolický terapie je nutné, a je podobná jako u tenkého a tlustého střeva, obstrukční obstrukce: nasogastrické aspirátu, intravenózní transfuze tekutiny (0,9% chloridu sodného nebo Ringerovým roztokem s laktátem pro obnovení intravaskulárního objemu) a katetrizaci močového měchýře pro ovládání diurézy. Elektrolyty transfuze by měla být sledována pomocí laboratorních testů, i když v případě opakovaného zvracení, Na a K v séru, je pravděpodobné, že bude snížena. Pokud existuje podezření na střevní ischemie nebo infarktu myokardu, potřebovat antibiotika (např., Cefalosporin třetí generace typu tsefotetan 2 g / v).

Specifické činnosti

Při obturání dvanáctníku u dospělých se provádí resekce, nebo pokud léze nelze odstranit, paliativní gastroeurostonomii.

Po dokončení ucpání tenkého střeva, s výhodou ranné provedení laparotomie, i když v případě, že dehydratace a oligurie provozu může být odloženo na 2 až 3 hodiny k nápravě rovnováhy tekutin a elektrolytů a objemu moči. Zóny specifické střevní léze by měly být odstraněny.

V případě, že příčinou byl ucpání žlučové kameny, může být cholecystektomie provádět současně nebo později. Chirurgické přínos pro prevenci recidivy obstrukce musí být splněny, včetně plastových kýl, odstranění cizích těles a odstranění srůstů. U některých pacientů s příznaky obstrukce nebo časné pooperační recidivy obstrukce způsobené adhezní proces, v nepřítomnosti břišních příznaků místo jednoduchých operací střevní intubace dlouho střevní trubice (standardní mnozí věří, že mohou být prováděny nasogastrickou intubační střevo jako nejúčinnější).

Disseminované rakoviny břišní dutiny, které obklopují tenké střevo, jsou hlavní příčinou úmrtnosti dospělých pacientů s maligními gastrointestinálními onemocněními. Obtokové anastomózy, chirurgické nebo endoskopické stentování mohou krátkodobě zlepšit průběh onemocnění.

Onemocnění rakoviny obklopující tlusté střevo se nejčastěji podrobuje jednostupňové resekci s ukládáním primární anastomózy. Mezi další možnosti patří vyložení ileostomie a distální anastomózy. Někdy je nutné vykládat kolostomii s opožděnou resekcí.

Pokud je obtura způsobena divertikulózou, často dochází k perforaci. Odstranění postižené oblasti může být docela obtížné, ale je to indikováno v případě perforace a obecné peritonitidy. Rezukce střeva a kolostomie bez anastomózy se provádí.

Koprostáza se obvykle vyvine v konečníku a může být vyřešena průzkumem prstů a pomocí klíšťat. Nicméně, tvorba jednoho nebo vícesložkové fekální kameny (m. E. S barium nebo antacida), které zcela ucpání (obvykle v sigmoideu) vyžaduje laparotomii.

Léčba slepoty céka spočívá v resekci zúčastněného místa a vytvoření anastomózy nebo v fixaci céka ve své normální poloze s kaekostomií u oslabených pacientů. Když udit esovité kličky pomocí endoskopu nebo dlouhé rektální trubky může často způsobit dekompresní smyčku, a resekce a anastomóza provádí v zpožděným období po dobu několika dnů. Bez resekce se téměř nevyhnutelně objevuje střevní obstrukce.