Střevní obstrukce

Střevní obstrukce je závažná patologie spočívající v úplném narušení průchodu obsahu střevem. Mezi příznaky střevní obstrukce patří spastická bolest, zvracení, nadýmání a zpožděné odchody plynů. Diagnóza je klinická a potvrzena rentgenem břišních orgánů. Léčba střevní obstrukce spočívá v intenzivní infuzní terapii, nasogastrické aspiraci a ve většině případů úplné obstrukce chirurgickém zákroku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny střevní obstrukce

Lokalizace	Důvody
Dvojtečka	Nádory (obvykle v slezinném ohbí nebo sigmoidálním tračníku), divertikulóza (obvykle v sigmoidálním tračníku), volvulus sigmoidálního nebo slepého střeva, koprostáza, Hirschsprungova choroba
Dvanáctník
Dospělí	Rakovina dvanáctníku nebo hlavy slinivky břišní
Novorozenci	Atrézie, volvulus, bandy, prstencový pankreas
Jejunum a ileum
Dospělí	Kýly, srůsty (časté), nádory, cizí těleso, Meckelův divertikl, Crohnova choroba (vzácné), napadení škrkavkami, střevní volvulus, invaginace způsobená nádorem (vzácné)
Novorozenci	Mekoniový ileus, volvulus nebo malrotace střeva, atrézie, invaginace

[ 5 ], [ 6 ]

Patogeneze

Obecně jsou hlavními příčinami mechanické obstrukce břišní srůsty, kýly a nádory. Mezi další příčiny patří divertikulitida, cizí tělesa (včetně žlučových kamenů), volvulus (otočení střeva kolem mezenteria), invaginace (vsunutí jednoho střeva do druhého) a koprostáza. Některé oblasti střeva jsou postiženy odlišně.

Podle mechanismu výskytu se střevní obstrukce dělí na dva typy: dynamickou (spastická a paralytická) a mechanickou (obstrukční - když je lumen střeva blokován nádorem, stolicí nebo žlučovými kameny, a strangulaci, kompresi cév, nervů střevního mezenteria v důsledku strangulace, volvulu, nodulace). Při adhezivním onemocnění a invaginaci dochází ke smíšené střevní obstrukci, protože dochází jak k obstrukci, tak k strangulaci. Podle stupně - úplná a částečná.

U jednoduché mechanické obstrukce dochází k obstrukci bez cévní složky. Tekutina a potrava vstupující do střeva, trávicí sekrety a plyn se hromadí nad obstrukcí. Proximální segment střeva se rozšiřuje a distální segment kolabuje. Sekreční a absorpční funkce sliznice se snižují a střevní stěna se stává edematózní a překrvenou. Neustále progreduje významné roztažení střeva, což zvyšuje poruchy peristaltiky a sekrece a zvyšuje riziko dehydratace a rozvoje strangulační obstrukce.

Strangulační ileus je obstrukce s narušeným průtokem krve; vyskytuje se až u 25 % pacientů s obstrukcí tenkého střeva. Obvykle je spojen s hernií, volvulem a invaginací. Strangulační ileus může vést k infarktu a gangréně za méně než 6 hodin. Zpočátku je narušen žilní průtok krve, následovaný arteriálním průtokem krve, což vede k rychlé ischemii střevní stěny. Ischemické střevo se stává edematózním a nasáklým krví, což vede ke gangréně a perforaci. Strangulace je u obstrukce tlustého střeva vzácná (s výjimkou volvulu).

Perforace může nastat v ischemické oblasti střeva (typické pro tenké střevo) nebo při významné dilataci. Riziko perforace je velmi vysoké, pokud je slepé střevo dilatované v průměru >13 cm. V místě obstrukce může dojít k perforaci nádoru nebo divertiklu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomy střevní obstrukce

Příznaky jsou polymorfní, závisí na typu a výšce střevní léze (čím vyšší, tím jasnější obraz a rychlejší změna stádií), stádiu onemocnění.

Hlavním příznakem je bolest: kontrakce, poměrně ostré, neustále se zvyšující, zpočátku v oblasti střevní obstrukce, ale nemusí mít konstantní lokalizaci, poté se šíří po celém břiše, stává se konstantní a tupou a v terminální fázi prakticky mizí.

Nadýmání (plynatost) je výraznější u obstrukční formy, ačkoli se vyskytuje u všech typů, určuje asymetrii břicha při vyšetření: u dynamické formy tlustého střeva je nadýmání rovnoměrné v celém břiše, tenkého střeva - častěji v jedné oblasti břicha (ve vysoké - v horním patře, v případě volvulu - ve střední části, u invaginace - v pravé polovině). Retence stolice a plynů na začátku onemocnění se nemusí projevit, zejména při vysoké střevní neprůchodnosti, protože stolice a plyny opouštějí distální části střeva, někdy i samy nebo při provádění klystýrů. Naopak zvracení je charakterističtější pro vysokou střevní neprůchodnost, objevuje se rychleji a je intenzivnější. Zvracení zpočátku obsahuje žaludeční obsah smíchaný se žlučí, poté se objeví obsah a nakonec zvratky získají fekální zápach. Vzhled nepřetržitého zvracení, které nepřináší úlevu, je charakterističtější pro obstrukční a adhezivní formu.

Peristaltika závisí na formě a stádiu. U obstrukční a smíšené formy je zpočátku pozorována hyperperistaltika, někdy slyšitelná z dálky a viditelná okem, doprovázená zvýšenou bolestí. Pokud je proces lokalizován v tenkém střevě, objevuje se brzy, současně s bolestí, je častá, krátká, v tlustém střevě se peristaltika zesiluje později, někdy druhý den, ataky jsou vzácné, dlouhé nebo mají vlnovitý charakter. Peristaltika je obzvláště jasně stanovena auskultací břicha. Postupně peristaltika ustupuje a s nástupem intoxikace vymizí a není stanovena ani auskultací. Příznakem přechodu z neuroreflexního stádia do intoxikace je výskyt suchého jazyka, někdy s „lakovaným“ jasně červeným odstínem v důsledku dehydratace a chloropenie.

Příznaky střevní obstrukce se objevují brzy po nástupu onemocnění: spastická bolest v pupeční nebo epigastrické oblasti, zvracení a v případě úplné obstrukce nadýmání. Pacienti s částečnou obstrukcí mohou pociťovat průjem. Silná, konstantní bolest naznačuje rozvoj strangulačního syndromu. Při absenci strangulačního syndromu se bolestivý syndrom při palpaci neprojevuje. Charakteristická je hyperaktivní, vysokofrekvenční peristaltika s periodami shodujícími se se spastickými atakami. Někdy jsou palpovány rozšířené střevní kličky. S rozvojem infarktu se břicho stává bolestivým a peristaltické zvuky nejsou při auskultaci slyšet nebo jsou prudce zeslabeny. Nepříznivým příznakem svědčícím o pokročilé obstrukční obstrukci nebo strangulaci je rozvoj šoku a oligurie.

Příznaky střevní neprůchodnosti tlustého střeva jsou méně výrazné a vyvíjejí se postupně ve srovnání s neprůchodností tenkého střeva. Charakteristické je postupné zpoždění stolice, které vede k jejímu úplnému zpoždění a nadýmání. Může se objevit zvracení, ale není typické (obvykle několik hodin po nástupu ostatních příznaků). Spastická bolest v podbřišku je reflexní a je způsobena hromaděním stolice. Fyzikální vyšetření odhalí charakteristicky nafouklé břicho s hlasitým kručením. Palpace není bolestivá a konečník je obvykle prázdný. V břiše lze palpovat objemový útvar odpovídající zóně obstrukce nádorem. Celkové příznaky jsou mírné a deficit tekutin a elektrolytů je nevýznamný.

Volvulus má často náhlý nástup. Bolest je nepřetržitá, někdy kolikovitá a vlnovitá.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Etapy

V dynamice se rozlišují tři stádia: neuroreflexní, projevující se syndromem "akutního břicha"; intoxikace, doprovázená porušením vodního elektrolytu, acidobazického stavu, chloropenie, porucha mikrocirkulace v důsledku většího zahušťování krve v portálním systému krevního oběhu; peritonitida.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Formuláře

Obstrukční střevní neprůchodnost se dělí na neprůchodnost tenkého střeva (včetně dvanáctníku) a neprůchodnost tlustého střeva. Neprůchodnost může být částečná nebo úplná. Přibližně 85 % případů částečné neprůchodnosti tenkého střeva se řeší konzervativními opatřeními, zatímco přibližně 85 % případů úplné neprůchodnosti tenkého střeva vyžaduje chirurgický zákrok.

Podle klinického průběhu se rozlišuje akutní, subakutní a chronická forma.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika střevní obstrukce

Povinné rentgenové vyšetření s pacientem v poloze vleže na zádech a ve svislé poloze obvykle umožňuje diagnózu obstrukce. Definitivně však lze diagnostikovat strangulaci pouze laparotomií; kompletní sériové klinické a laboratorní vyšetření (např. kompletní krevní obraz a biochemie, včetně hladiny laktátu) zajišťuje včasnou diagnózu.

Specifické příznaky hrají v diagnóze hlavní roli.

• Matieu-Sklyarovův příznak - při palpaci, s mírným třesením břišní stěny, je detekován hluk, stříkanec tekutiny nahromaděné v natažené střevní smyčce - charakteristický pro obstrukční střevní obstrukci.
• Shiman-Dansův příznak je charakteristický pro ileocekální invaginaci: po palpaci se pravá iliakální jamka vyprázdní.
• Čugajevův příznak - při ležení na zádech s nohama přitaženýma k žaludku se na žaludku objeví hluboký příčný pruh - charakteristický pro strangulační formu.
• Schlangeův příznak - při palpaci břicha je v počáteční fázi obstrukčních a smíšených forem zaznamenán prudký nárůst peristaltiky.
• Při auskultaci břicha se současným poklepem lze identifikovat následující příznaky: Kivulův (kovový zvuk), Spasokukotského (zvuk padající kapky), Wilsův (zvuk praskající bubliny).

Při vyšetření konečníku, které je povinné ve všech případech břišní patologie, je možné odhalit nádor, přítomnost tekutiny v pánvi, symptom Obukhovovy nemocnice (ampule konečníku je rozšířená, anus zeje - typické pro obstrukční nebo strangulační formu), Goldův symptom (palpace rozšířené kličky tenkého střeva). Při provádění klystýrů je možné odhalit Zegeův-Manteuffelův symptom - při střevní obstrukci sigmoidálního tračníku není možné do konečníku zavést více než 500 ml vody; Babukův symptom je typický pro invaginaci - při primárním klystýru není ve výplachové vodě krev, po pětiminutové palpaci břicha s opakovaným sifonovým klystýrem má výplachová voda vzhled "masových pomíjí".

Při podezření na střevní neprůchodnost se nutně kontroluje stav všech kýlních otvorů, aby se vyloučilo škrcení. Druhým povinným vyšetřením, a to i před klystýry, je celkový rentgen břišní dutiny. Patognomickými pro střevní neprůchodnost jsou: Kloiberovy pohárky, oblouky, příčné pruhování tenkého střeva nafouklé plyny (lépe se odhaluje v poloze vleže na zádech ve formě Caseyho symptomů - typ kruhového žebrování připomínajícího "kostru sledě"). V nejasných případech se provádí kontrastní rentgenové vyšetření střeva (pacientovi se podá 100 ml suspenze barya) s opakovanými studiemi pasáže kontrastní látky každé 2 hodiny. Příznaky jsou: zpoždění kontrastní látky v žaludku nebo tenkém střevě o více než 4 hodiny. V případě neúplné střevní neprůchodnosti se pasáž kontrastní látky sleduje, dokud není odstraněna do depa nad místem neprůchodnosti - to někdy trvá až dva dny. V případě střevní neprůchodnosti tlustého střeva je vhodné provést kolonoskopii. Pokud došlo k dynamické střevní obstrukci, je nutné identifikovat příčinu, která způsobila křeč nebo parézu: apendicitida, pankreatitida, mezenteritida, trombóza nebo embolie mezenterických cév a další akutní břišní patologie.

Na rentgenovém snímku je pro obstrukci tenkého střeva charakteristická řada rozšířených kliček tenkého střeva připomínajících žebřík, ale tento vzorec lze pozorovat i u obstrukce pravého tlustého střeva. Horizontální hladiny tekutiny ve střevních kličkách lze pozorovat u pacienta ve vzpřímené poloze. Podobné, ale méně výrazné radiografické nálezy lze pozorovat u paralytického ileu ( střevní paréza bez obstrukce); diferenciální diagnostika střevní obstrukce může být obtížná. Roztažené střevní kličky a hladiny tekutin mohou chybět při vysoké jejunální obstrukci nebo při uzavřené strangulační obstrukci (jak se může vyskytnout u volvulu). Infarktované střevo může na rentgenovém snímku vytvořit prostorově zabírající lézi. Plyn ve stěně střeva (pneumatóza střevní stěny) naznačuje gangrénu.

U střevní obstrukce tlustého střeva ukazuje rentgen břicha dilataci tlustého střeva proximálně od obstrukce. U volvulu slepého střeva může být vidět velká plynová bublina, která zaplňuje střední část břicha nebo levý horní kvadrant. U volvulu slepého střeva a sigmoidálního stehna může radiokontrastní klystýr zobrazit deformovanou obstrukci jako „ptačí zobák“; tento postup může někdy skutečně vyřešit volvul slepého střeva. Pokud není kontrastní klystýr proveditelný, lze k dekompresi volvulu slepého střeva použít kolonoskopii, ale tento postup je u volvulu slepého střeva zřídka účinný.

[ 28 ], [ 29 ]

Léčba střevní obstrukce

Pacienti s podezřením na střevní obstrukci by měli být hospitalizováni. Léčba střevní obstrukce by měla být prováděna současně s diagnostikou. Do tohoto procesu by měl být vždy zapojen chirurg.

Metabolická terapie je povinná a je podobná u obstrukce tenkého i tlustého střeva: nasogastrická aspirace, intravenózní tekutiny (0,9% fyziologický roztok nebo Ringerův laktátový roztok k obnovení intravaskulárního objemu) a katetrizace močového měchýře k monitorování výdeje moči. Elektrolytická resuscitace by měla být řízena laboratorními testy, ačkoli sérové hladiny Na a K budou pravděpodobně nízké v případech opakovaného zvracení. Pokud existuje podezření na ischemii nebo infarkt střeva, měla by být podána antibiotika (např. cefalosporin třetí generace, jako je cefotetan 2 g intravenózně).

Specifické události

V případě duodenální obstrukce u dospělých se provádí resekce, nebo pokud nelze postiženou oblast odstranit, paliativní gastrojejunostomie.

Při úplné obstrukci tenkého střeva se dává přednost časné laparotomii, ačkoli v případech dehydratace a oligurie může být operace odložena o 2 nebo 3 hodiny, aby se upravila rovnováha tekutin a elektrolytů a diuréza. Oblasti specifické střevní léze by měly být odstraněny.

Pokud byl příčinou obstrukce žlučový kámen, může být současně nebo později provedena cholecystektomie. Měla by být provedena chirurgická opatření k prevenci recidivy obstrukce, včetně plastiky kýly, odstranění cizích těles a odstranění srůstů. U některých pacientů se známkami časné pooperační obstrukce nebo recidivy obstrukce v důsledku srůstů, při absenci břišních příznaků, může být místo chirurgického zákroku provedena jednoduchá intubace střeva dlouhou střevní sondou (mnozí považují nasogastrickou intubaci za standardní jako nejúčinnější).

Diseminovaný karcinom břicha s uzavíráním tenkého střeva je hlavní příčinou úmrtí u dospělých pacientů s gastrointestinálními malignitami. Krátkodobé zlepšení může přinést bypassové anastomózy, chirurgické nebo endoskopické stentování.

Obstrukční karcinom tlustého střeva se nejčastěji léčí okamžitou resekcí a primární anastomózou. Další možnosti zahrnují odlehčovací ileostomii a distální anastomózu. Někdy je nutná odlehčovací kolostomie s odloženou resekcí.

Pokud je obstrukce způsobena divertikulózou, často dochází k perforaci. Odstranění postižené oblasti může být poměrně obtížné, ale je indikováno v případech perforace a celkové peritonitidy. Provádí se resekce střeva a kolostomie bez anastomózy.

Koprostáza se obvykle vyskytuje v konečníku a lze ji vyřešit digitálním vyšetřením a klystýry. Avšak tvorba jedno- nebo vícesložkových fekálních kamenů (tj. s baryem nebo antacidy) způsobující úplnou obstrukci (obvykle v sigmoidním tračníku) vyžaduje laparotomii.

Léčba volvulu slepého střeva spočívá v resekci postižené části a anastomóze nebo fixaci slepého střeva v jeho normální poloze s cekostomií u oslabených pacientů. U volvulu sigmoidálního tvaru může endoskop nebo dlouhá rektální trubice často dekompresovat kličku a resekce a anastomóza se mohou odložit o několik dní. Bez resekce se střevní obstrukce téměř nevyhnutelně opakuje.