Střevní selhání

Funkční střevní selhání - enterargie - je podle Yu. M. Galperina (1975) projevem kombinované poruchy motorické, sekreční, trávicí a absorpční funkce tenkého střeva, která vede k jeho vyloučení z metabolických procesů a vytváří předpoklady pro nevratné poruchy homeostázy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny střevní selhání

V posledních letech se stále více potvrzuje role střeva jako biologické bariéry nejen pro střevní bakterie, ale také pro trávicí metabolity, které mohou pronikat do krve při střevním selhání (jejich význam v zásobě toxických látek zaplavujících tělo během kritických stavů je nepopiratelný).

Přítomnost střevního selhání u dětí má nejnepříznivější vliv na další průběh onemocnění. Pokud je tedy potvrzeno klinicky a laboratorně, jsou nutná urgentní a co nejaktivnější detoxikační opatření, včetně lékové a elektrické stimulace střeva, a také mimotělní detoxikace (plazmaferéza, hemosorpce atd.), které pomáhají obnovit citlivost střevních receptorů na působení endogenních mediátorů (acetylcholin, histamin, serotonin), dalších stimulačních faktorů a obnovit jeho aktivní peristaltiku.

Střevní selhání se rozvíjí u mnoha onemocnění, která probíhají v těžké formě s vysokou toxémií. Nejčastěji se vyskytuje u onemocnění přímo souvisejících s poškozením střev, břišní dutiny (s akutní střevní infekcí u malých dětí, peritonitidou), stejně jako u toxických forem pneumonie, leptospirózy, tyfu, sepse atd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomy střevní selhání

U dětí se střevním selháním se vyskytuje dysfunkce motoriky střev (obvykle ve formě střevní parézy nebo paralýzy), změny v charakteru stolice se známkami poruchy trávení. Akutní střevní selhání se vyznačuje výskytem nadýmání u dětí, snížením frekvence stolice nebo jejím zpožděním, zvýšeným zvracením, vymizením peristaltických zvuků v břiše a zhoršením příznaků toxémie. Ta je způsobena tím, že přes pareticky změněnou střevní stěnu dochází k masivnímu vstupu produktů mikrobiálního metabolismu do systémového krevního oběhu (obchází játra) a k neúplnému trávení. Posun průtoku krve játry a snížení detoxikační funkce jater v kombinaci s akutním selháním ledvin vedou ke vzniku toxického šoku v těle, zaměřeného především na centrální nervový systém v důsledku centralizace průtoku krve.

Potvrzení střevního selhání poskytují data z elektroenteromyogramu (EEMG) a také vysoké koncentrace amoniaku, fenolu a indikanu v krvi.

K měření EEMG můžete použít domácí přístroj "EGS-4M" s frekvenčním pásmem od 0,02 do 0,2 Hz, který umožňuje zaznamenávat pouze elektrickou aktivitu tenkého střeva. Elektrody se umisťují na kůži, což činí zákrok naprosto atraumatickým a bezbolestným pro dítě jakéhokoli věku. Obvykle se stanovují 3 hlavní ukazatele: průměrný počet potenciálních oscilací (P) za jednotku času (počet vln za 1 minutu), průměrná amplituda oscilací (M) v milivoltech a celkový energetický koeficient (K), vypočítaný podle vzorce N. N. Lapajeva (1969): K, uel. jednotek = P x M.

U dětí s toxikózou se mění motorická aktivita střev, což je jasně viditelné na EEMG: amplituda peristaltických vln se snižuje, jejich počet za jednotku času prudce klesá. U PC ve stádiu III EEMG vykazuje téměř přímou linii.

Termín „střevní paréza“ je užší pojem než enterergie nebo akutní funkční střevní selhání. Označuje především poruchu motorické aktivity střeva.

[ 10 ]

Etapy

Klinicky se střevní paréza projevuje zvětšením břicha v důsledku zástavy peristaltiky, hromaděním plynů (nadýmání) a tekutiny ve střevním lumen. Existují 4 stupně střevní insuficience.

1. Pro I. stupeň je charakteristická mírná plynatost (přední břišní stěna je nad podmíněnou linií spojující stydkou kost a xiphoidní výběžek hrudní kosti; perkusí je detekována tympanitida). Peristaltické zvuky jsou jasně slyšitelné. Radiologicky je stanovena rovnoměrná plynová náplň tenkého a tlustého střeva se zachovanou bránicí na svém obvyklém místě.
2. Při střevním selhání druhého stupně se přední břišní stěna výrazně vyboulí, palpace břišních orgánů je obtížná. Peristaltika je určována nerovnoměrně, zvuky jsou tlumené.
3. Střevní insuficience III. stupně se projevuje výrazným napětím a pastozitou přední břišní stěny, vyboulením nebo zploštěním pupku; u chlapců je možná hydrokéla. Samostatná stolice se zastavuje. Peristaltika je slyšet velmi zřídka, tlumená. Rentgenové vyšetření ukazuje více Kloiberových kalíšků, bránice je výrazně zvednutá směrem nahoru.
4. Střevní insuficience IV. stupně se vyznačuje fialovomodrým zbarvením přední břišní stěny a zevních genitálií, úplnou auskultační němotou (symptom Obukhovovy nemocnice) a extrémně výraznými celkovými příznaky intoxikace. Tento stupeň střevní parézy se pozoruje v terminálním stádiu onemocnění.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba střevní selhání

Dekomprese gastrointestinálního traktu (laváž a drenáž žaludku, zavedení plynové trubice) se provádí dlouhodobě, někdy i po dobu 24–48 hodin, dokud se neobnoví průchod potravy v gastrointestinálním traktu. Je lepší zavést žaludeční sondu nosem. Žaludek se propláchne Ringerovým roztokem nebo jiným fyziologickým roztokem, případně 1–2% roztokem hydrogenuhličitanu sodného. Sonda se nechá otevřená a spustí se dolů (pod záda dítěte), aby se vytvořila účinná drenáž žaludečního obsahu. Plynová trubice se zavádí do sigmoidálního tračníku dítěte, tj. do hloubky alespoň 10–12 cm. Pouze v tomto případě lze počítat s významnou účinností této metody. Po zavedení plynové trubice je vhodné masírovat přední břišní stěnu dítěte dlaní, přičemž se provádějí plynulé, jemné, hladící pohyby podél tračníku (ve směru hodinových ručiček).

Detoxikace je zajištěna IT v objemu FP nebo v rehydratačním režimu s kombinovanou exikózou, přidáváním objemů DVO s povinným zajištěním adekvátní diurézy k podanému objemu. Denní podávání albuminu a FFP dětem (10 ml/kg denně) je indikováno, zejména při zvracení typu „kávové sedliny“ a střevním selhání III. stupně. V případě přetrvávající PI III. stupně je nutné IT kombinovat s hemosorpcí nebo plazmaferézou.

Hemosorpce jako metoda nouzové detoxikace je vhodnější v kritické situaci (s nedostatkem času) a s relativně intaktní hemodynamikou u dítěte. Nepochybnou výhodou metody je rychlé dosažení detoxikačního účinku - za 1 hodinu. LI Zavartseva (1997), která má zkušenosti s léčbou asi 100 dětí s PC pomocí hemosorpce, se domnívá, že pokud objem vnějšího okruhu zařízení odpovídá objemu krve kojenců, je tato metoda detoxikace velmi účinná. Před zákrokem je lepší okruh zařízení naplnit albuminem nebo FFP, vybranými podle krevní skupiny. GF Uchaikin a kol. (1999) ukázali, že plazmaferéza je také poměrně účinnou a spolehlivou metodou extrakorporální detoxikace u dětí s těžkou toxikózou a střevní insuficiencí.

Obnovení elektrolytové rovnováhy je nejdůležitější složkou léčby střevního selhání. To platí zejména pro aktivní draslíkovou terapii, která se provádí intravenózní kapkovou infuzí chloridu draselného v denní dávce 3-5 mmol/kg nebo více za přítomnosti diurézy a pod kontrolou jeho ukazatelů v krvi. Léčivo se podává v roztoku glukózy; jeho konečná koncentrace by neměla překročit 1 %. Děti se střevním selháním III. stupně mají téměř vždy těžkou hyponatrémii, a proto je nutné podávat vyvážené solné roztoky. LA Gulman a kol. (1988) doporučují, aby při poklesu hladiny sodíku v krvi dětí se střevním selháním na

Stimulace peristaltiky (ubretid, proserin, pituitrin, kalimin, aceklidin atd.) se provádí v dávkách odpovídajících věku nebo pulzní terapií, nutně na pozadí aktivní draslíkové terapie (s normální koncentrací tohoto kationtu v krvi). Pouze v tomto případě je dostatečně účinná.

Elektrická stimulace střev při střevním selhání u dětí se provádí pomocí přístrojů Amplipulse a Endoton. Elektrody se umístí na kůži a používají se modulované proudy o síle 15-50 mA a frekvenci 5 Hz; doba expozice je 15-20 minut nebo déle. Procedura se opakuje denně. Během procedury se děti obvykle uklidní a usínají. Účinnost metody se zvyšuje na pozadí aktivní detoxikace a draslíkové terapie.

Použití kyslíkové terapie při léčbě dětí se střevním selháním pomáhá obnovit metabolické procesy v tkáních, stejně jako citlivost buněčných membrán na působení mediátorů a nepochybně má nepřímý vliv na peristaltickou aktivitu střeva. U těžké střevní parézy dochází k inhibici ventilační funkce plic, mimo jiné v důsledku posunutí bránice směrem nahoru, což výrazně komplikuje exkurzi hrudníku (restriktivní typ respiračního selhání). V tomto případě umožňuje zavedení umělé plicní ventilace získat čas na provedení celého komplexu terapie a významně ovlivnit eliminaci střevní hypoxie, stejně jako výsledek onemocnění jako celku.

Normalizace a udržování krevního oběhu jak v centrálním článku (dopamin v dávce 3-5 mcg/kg za minutu, látky podporující BCC - albumin, plazma, erytrocytární masa), tak v periferním (rheopolyglucin, trental atd.) jsou také nezbytnou součástí algoritmu enterologické terapie.

Výše uvedený léčebný komplex by měl být aplikován v souladu se závažností střevní parézy. Kritéria účinnosti léčby stavu, jako je střevní insuficience, jsou snížení zvracení a nadýmání, aktivace peristaltiky, odchod plynů a obnovení zastavené defekace.