Akutní perforace

Akutní perforace může vzniknout v kterékoli části gastrointestinálního traktu z různých příčin vstupem žaludečního nebo střevního obsahu do břišní dutiny. Příznaky akutní perforace se rozvíjejí náhle, silnou bolestí, doprovázené rychle se rozvíjejícími známkami šoku. Diagnóza se obvykle stanoví instrumentálním vyšetřením na základě přítomnosti volného vzduchu v břišní dutině. Léčba akutní perforace zahrnuje infuzní intenzivní terapii, antibiotika a chirurgickou léčbu. Úmrtnost je vysoká, v závislosti na příčině perforace a celkovém stavu pacienta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co způsobuje akutní perforaci?

Perforace jakékoli části gastrointestinálního traktu může být důsledkem uzavřeného a penetrujícího traumatu. Požití cizích těles, i ostrých, perforaci způsobuje jen zřídka, pokud nevyvolávají lokální tlak na stěnu, což vede k ischemii a nekróze.

Perforace jícnu se obvykle vyskytuje nad bránicí (Boerhaaveův syndrom), ale může se vyskytnout i v nitrobřišní části jícnu v důsledku silného zvracení nebo iatrogenního poranění (např. perforace ezofagoskopem, balonková dilatace nebo bougienage). Požití velkého množství žíraviny může způsobit perforaci jícnu nebo žaludku.

Perforace žaludku nebo dvanáctníku je obvykle důsledkem peptického vředu, ale přibližně třetina pacientů nemá v anamnéze žádné příznaky vředu.

Perforace střeva může být důsledkem strangulační obstrukce. Akutní apendicitida a Meckelova divertikulitida mohou být také komplikovány perforací.

Perforace tlustého střeva je obvykle způsobena obstrukcí, divertikulitidou, ulcerózní kolitidou, Crohnovou chorobou a toxickým megakolonem. Občas k perforaci dochází spontánně. V případě obstrukce tlustého střeva dochází k perforaci obvykle ve slepém střevě; tato katastrofa je nevyhnutelná, pokud má slepé střevo průměr > 13 cm. Pacienti užívající prednison nebo jiná imunosupresiva jsou k perforaci predisponováni a perforace se vyskytuje bez zjevných příznaků.

Perforace žlučníku spojená s akutní cholecystitidou je vzácná. K perforaci žlučových cest může dojít během cholecystektomie v důsledku iatrogenního poranění. Perforace žlučníku obvykle vede k lokalizovanému abscesu omezenému omentem a vzácně k generalizované peritonitidě.

Příznaky akutní perforace

Perforace jícnu, žaludku a dvanáctníku obvykle nastává náhle a katastroficky, s náhlým nástupem akutního břišního příznaku, silné generalizované bolesti břicha, citlivosti na dotek a břišních příznaků. Bolest může vyzařovat do ramene.

Perforace jiných částí gastrointestinálního traktu se často vyskytuje na pozadí jiných zánětlivých procesů doprovázených syndromem bolesti. Vzhledem k tomu, že perforace jsou zpočátku často malé a omezené převážně omentem, bolest se často rozvíjí postupně nebo může být lokalizovaná. Bolest je také více lokalizovaná.

Nevolnost, zvracení a nechutenství jsou běžné u všech typů perforace. Střevní zvuky jsou oslabené nebo chybí.

Diagnóza akutní perforace

Diagnózu lze stanovit rentgenovým vyšetřením břicha a hrudníku (v poloze vleže na zádech i ve vzpřímené poloze) u 50–75 % pacientů, pokud je pod bránicí viditelný volný vzduch. Tento příznak se časem stává zřetelnějším. Laterální rentgen hrudníku je pro detekci volného vzduchu užitečnější než předozadní rentgen. Pokud toto vyšetření neumožní diagnózu, lze použít CT s perorálním nebo intravenózním kontrastem.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Léčba akutní perforace

Pokud se perforace potvrdí, je indikován chirurgický zákrok, protože úmrtnost na peritonitidu se při opožděné léčbě rychle zvyšuje. Pokud se vytvořil absces nebo zánětlivý infiltrát, může být chirurgický zákrok omezen na drenáž abscesu.

Před operací se provádí nazogastrická drenáž. Pacienti se známkami dehydratace vyžadují monitorování diurézy katetrizací močového měchýře. Rovnováha vody a elektrolytů se upravuje adekvátní intravenózní infuzí tekutin a elektrolytů. Intravenózní antibiotika (např. cefotetan 1-2 g 2krát denně nebo amikacin 5 mg/kg 3krát denně plus klindamycin 600-900 mg 4krát denně) jsou účinná proti střevní flóře.