Pankreatitida u starších osob

První známky věkem podmíněných změn slinivky břišní se začínají objevovat ve 40-45 letech. Od 55-60 let se objevují změny v makroskopicky viditelných strukturách. Proces pankreatické atrofie se stupňuje, doprovázený poklesem počtu acini a buněk, které je tvoří. Do 80 let věku se hmotnost slinivky břišní snižuje o 50 %.

U pacientů s alkoholickou i nealkoholickou chronickou pankreatitidou je vysoká úmrtnost (podle studie provedené v 6 zemích: Itálii, Německu, Švédsku, USA, Dánsku, Švýcarsku zemřelo do 10 let od diagnózy více než 30 % pacientů a do 20 let zemřela více než polovina pacientů).

Akutní pankreatitida u starších osob se často vyskytuje ve formě pankreatické nekrózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Akutní pankreatitida u starších osob

Nejčastěji se akutní pankreatitida vyskytuje ve stáří a méně často ve stáří se zvýšeným tlakem v pankreatických vývodech, což s sebou nese poškození acinárních buněk a jejich membrán s uvolňováním pankreatických enzymů do parenchymu, interlobulárního pojiva a tukové tkáně slinivky břišní. Změny v samotné slinivce břišní tedy vedou k aktivaci pankreatických enzymů s rozvojem oblastí edému a nekrózy.

Ve stáří a stařeckém věku se zhoršují podmínky pro vznik hypertenze v pankreatických vývodech: s věkem dochází ke skleróze stěn vývodů, jejich obliteraci, proliferaci epitelu, což vede k cystické degeneraci a narušení pohybu sekretu; mnohem častěji se tvoří žlučové kameny, které vedou ke stagnaci pankreatické šťávy ve slinivce břišní. Ve stáří se často vyskytuje dyskineze žlučových cest a dvanáctníku, které přispívají k refluxu žluči do pankreatických vývodů.

Změny pankreatických cév související s věkem také přispívají k narušení krevního zásobení orgánu, a tím způsobují vysoké riziko různých forem akutní pankreatitidy. Ve stáří je narušena rovnováha koagulačního a antikoagulačního systému krve, což zvyšuje tvorbu trombů v pankreatických cévách a může také vést k akutní pankreatitidě.

Rozlišují se následující formy akutní pankreatitidy»

• 1) edematózní forma;
• 2) akutní hemoragická;
• 3) hnisavá pankreatitida u starších osob.

Edematózní forma akutní pankreatitidy se vyznačuje převahou vazoaktivních látek (trypsin, bradykinin, histamin, serotonin), které podporují rozšíření cévního řečiště, zvýšenou propustnost cévní stěny a vznik serózního edému žlázy. U akutní hemoragické pankreatitidy je jejich působení doprovázeno změnami v systému srážení krve, odumíráním (nekrózou) části žlázových buněk s výskytem hemoragického edému a nekrózou částí slinivky břišní. Při zapojení velkých ploch slinivky břišní do procesů nekrózy a při připojení bakteriální infekce dochází k hnisavé pankreatitidě.

Ve stáří a senilním věku je hemoragická pankreatitida nejčastější u starších lidí s přítomností nejen hemoragického edému, ale i různého stupně nekrózy pankreatické tkáně.

Klinický obraz akutní pankreatitidy u starších osob se od typického obrazu jen málo liší. Charakteristickým znakem je rychlý nástup s výskytem bolesti v horní polovině břicha, bolest má často opadávající charakter s vyzařováním do zad, za hrudní kost. Přestože je bolest u starších osob výrazná, její intenzita je obvykle menší než u mladých lidí.

Ve stáří a senilním věku se opakované přetrvávající zvracení pozoruje mnohem častěji než u mladých lidí, což stav pacienta nezmírňuje, protože vede ke zvýšení tlaku ve žlučovodech a pankreatických vývodech. V tomto ohledu zvracení přispívá k další progresi aktivace pankreatických enzymů v tkáni slinivky břišní. Zvracení je obvykle doprovázeno parézou žaludku a příčného tračníku, která se projevuje výraznou tympanitidou v epigastrické oblasti a úplným vymizením střevních zvuků.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Chronická pankreatitida u starších osob

Vývoj chronické pankreatitidy je usnadněn:

1. onemocnění žlučníku (cholelitiáza, cholecystitida);
2. atrofická gastritida a duodenitida;
3. duodenostáza a duodenogastrický reflux.

Recidující a latentní pankreatitida je častější u starších lidí. Patogeneze chronické pankreatitidy je blízká patogenezi akutní pankreatitidy. Zároveň však proces aktivace enzymů není tak intenzivní jako u pacientů s akutní pankreatitidou. V každém případě exacerbace chronické pankreatitidy část acinárních buněk odumírá a je nahrazována pojivovou tkání.

V závislosti na fázi onemocnění má pankreatitida u starších osob čtyři formy:

1. opakující se;
2. s neustálým syndromem bolesti;
3. pseudotumor;
4. latentní (vymazaný).

Latentní (vymazaná) forma chronické pankreatitidy je způsobena exokrinní pankreatické insuficiencí. U této formy pankreatitidy není syndrom bolesti vyjádřen nebo je tupý a bolestivý. Bolest je lokalizována v epigastrické oblasti a objevuje se v souvislosti s příjmem tučných jídel nebo po přejídání, je také zaznamenána nestabilní stomatitida.

Chronická recidivující pankreatitida u starších osob se vyskytuje mnohem méně často než akutní pankreatitida a latentní forma chronické pankreatitidy. U této formy pankreatitidy je syndrom bolesti charakterizován relapsy paroxysmální bolesti střední intenzity v epigastrické oblasti a levém hypochondriu v kombinaci s výraznými dyspeptickými poruchami ve formě nevolnosti, nadýmání, snížené chuti k jídlu a nestabilní stolice.

Ve stáří a stařeckém věku jsou záchvaty bolesti méně výrazné než v mladém věku a vyskytují se při konzumaci tučných jídel, alkoholických nápojů, přejídání a po fyzické námaze.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Jak se léčí pankreatitida u starších lidí?

Pacientovi s akutní pankreatitidou je předepsán přísný klid na lůžku, lačnění po dobu 3-5 dnů, ledový obklad na břicho. V dnech lačnění se intravenózně kapačkou podává izotonický roztok chloridu sodného s glukózou (ne více než 1,5-2 litry denně) k boji proti intoxikaci a dehydrataci. Při zvýšené žaludeční sekreci je možné použít blokátory H2-histaminových receptorů. K úlevě od bolesti se intravenózně kapačkou podávají roztoky novokainu (5-10 ml 0,5% roztoku), no-shpy (2-4 ml 2% roztoku), promedolu s izotonickým roztokem chloridu sodného, čímž se analgetický účinek zvyšuje použitím antihistaminik. Léčba antienzymovými léky (trasylol, calol, contrikal) u geriatrických pacientů se provádí zřídka kvůli absenci klinicky výrazné fermentémie a vysokému riziku alergických reakcí. Je indikováno použití aminokroviny a želatinolu jako látek snižujících aktivitu pankreatických enzymů.

Pro boj se šokem se intravenózně podává 1,5-2 litrů 5% roztoku glukózy kapačkou a používají se glukokortikosteroidy. Pro prevenci vzniku sekundární infekce se předepisují antibiotika (polosyntetické peniciliny a cefalosporiny).

V případě silného záchvatu bolesti u starších a senilních osob se doporučuje úplný 24hodinový půst. Půstní dny se konají za účelem omezení žaludeční sekrece a exokrinní funkce slinivky břišní. První den můžete vypít až 800 ml tekutiny, nejlépe Borjomi (do 400 ml) a odvar z šípků (do 400 ml). 2.–5. den – dušená bílkovinná omeleta, bramborová kaše, slizká ovesná polévka, slizká perlová polévka, dušené masové pyré, masové suflé. Celkem za den až 1000 kalorií.

Od 6. do 10. dne se dodržuje stejný dietní režim, ale přidávají se nemleté vařené kuřecí maso, hovězí maso a libové ryby. Energetický obsah jídla se zvyšuje na 1600 kalorií. Od 2. dne exacerbace onemocnění se předepisuje dieta č. 5 s energetickým obsahem jídla určeného pro gerontologické nemocnice (2400 kalorií).

Léčba léky během exacerbace je stejná jako u akutní pankreatitidy.

Pacienti s chronickou pankreatitidou se sekreční insuficiencí vyžadují užívání enzymatických přípravků.

Přípravky obsahující pankreatické enzymy se dělí do 4 skupin podle jejich složení:

• pankreatické enzymy (pankreolan, pankreatin);
• přípravky, které kromě pankreatických enzymů obsahují přidané žlučové složky (Pan Creon);
• léky, které navíc obsahují pepsin, kyselinu chlorovodíkovou (panzinorm);
• léky, které kromě pankreatických enzymů a žlučových elementů obsahují také střevní enzymy (festal, digestal).

Mimo exacerbace onemocnění se ke zvýšení aktivity slinivky břišní používá glukonát vápenatý a eufylin.

Důležitou součástí podpůrné terapie je: dodržování diety (frakční, malé porce, dieta odpovídající tabulce č. 1), vyloučení konzumace alkoholu a kávy, kouření, kúry cvičební terapie, balneoterapie, substituční terapie. Pacienti by měli být sledováni ošetřujícím lékařem 3–6krát ročně. Doporučuje se podstoupit lázeňskou léčbu v místních gastroenterologických sanatoriích.