Hemoragická pankreonekróza.

Hemoragická pankreatická nekróza je extrémně závažná patologie slinivky břišní, při které dochází k procesu rychlé a prakticky nevratné smrti jejích buněk.

Ve většině případů se akutní hemoragická pankreatická nekróza vyskytuje s akutní pankreatitidou nebo se vyvíjí během exacerbace chronické formy zánětu slinivky břišní.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny hemoragická pankreonekróza.

Odborníci spojují příčiny hemoragické pankreatické nekrózy s faktory, jako jsou:

• zánět slinivky břišní, doprovázený její částečnou dysfunkcí a narušením normálního odtoku pankreatické šťávy;
• intoxikace těla etanolem při chronickém alkoholismu;
• neustálý reflux pankreatické šťávy do pankreatických vývodů (obvykle se vyskytuje u žlučových kamenů);
• infekční léze žlučovodů a žlučovodů (cholangitida, cholecystitida);
• trombohemoragický nebo DIC syndrom (diseminovaná intravaskulární koagulace), vyvíjející se během akutních bakteriálních a virových infekcí, po chemoterapii rakoviny a také při vystavení vysokým dávkám ionizujícího záření;
• autoimunitní onemocnění (hemoragická vaskulitida);
• traumatické poškození parenchymu orgánů, včetně chirurgických zákroků.

Ale ať už byla počáteční příčina, která vedla k diagnóze lokální nebo totální hemoragické pankreatické nekrózy (tj. odumření části nebo všech buněk), onemocnění nutně postihuje acinus - sekreční část slinivky břišní, jejíž buňky produkují enzymy, které jsou součástí pankreatické šťávy. Všechny formy pankreatické nekrózy se vyskytují, když aktivita těchto enzymů dosáhne abnormálně vysoké úrovně a začnou negativně ovlivňovat tkáň orgánu - hydrolyzovat jeho bílkoviny. Kromě toho může enzym elastáza dokonce poškozovat stěny cév, což vede ke krvácení. V klinické gastroenterologii se tento jev často nazývá autoagrese pankreatických enzymů.

Hemoragická pankreatická nekróza se vyvíjí v důsledku agresivních účinků trypsinu, chymotrypsinu a elastázy (pankreatopeptidázy E) - hlavních proteolytických (štěpících molekuly bílkovin) enzymů slinivky břišní, které jsou nezbytné pro trávení bílkovinných potravin.

Při studiu příčin hemoragické pankreatické nekrózy dospěli gastroenterologové k závěru, že v patogenezi tohoto onemocnění hraje důležitou roli selhání komplexního humorálního procesu regulace produkce trávicích enzymů. A podílí se na něm mnoho hormonů. Sekreci proteolytických enzymů tak inhibují hormony glukagon a somatostatin (produkované buňkami Langerhansových ostrůvků ve slinivce břišní), kalcitonin (syntetizovaný štítnou žlázou) a také speciální sérové proteiny antitrypsiny. Stimulátory produkce enzymů a jejich aktivity jsou: sekretin syntetizovaný sliznicí tenkého střeva, cholecystokinin (pankreozymin) produkovaný dvanáctníkem, dále inzulin, gastrin a samozřejmě serotonin, jehož lví podíl se syntetizuje v tenkém střevě a slinivce břišní.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomy hemoragická pankreonekróza.

Nejcharakterističtější příznaky hemoragické pankreatické nekrózy jsou:

• akutní, někdy nesnesitelná bolest, lokalizovaná v levém hypochondriu a vyzařující do bederní oblasti, levé poloviny hrudníku a ramene;
• povlak na jazyku a pocit sucha v ústech;
• nevolnost a opakované zvracení, které nepřináší úlevu;
• nadýmání, plynatost a průjem;
• zvýšená tělesná teplota a horečka;
• hyperémie kůže obličeje;
• modrofialové skvrny na přední stěně nebo po stranách pobřišnice;
• náhlé zvýšení a snížení krevního tlaku;
• dušnost a zrychlený puls;
• snížení objemu vyloučené moči;
• duševní poruchy (stavy celkového neklidu nebo inhibice).

Akutní hemoragická pankreatická nekróza způsobuje u téměř pětiny pacientů stav kolapsu a u třetiny kóma nebo akutní duševní poruchu. Vznik pankreaticko-retroperitoneální píštěle vede k tomu, že se obsah slinivky břišní, částice její odumřelé tkáně a hemoragický exsudát dostávají do břišní dutiny. To způsobuje absces peritoneální tkáně a hnisavou peritonitidu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika hemoragická pankreonekróza.

Diagnóza hemoragické pankreatické nekrózy se provádí nejen na základě vyšetření pacienta, ale také pomocí ultrazvuku nebo CT břišních orgánů.

Kromě toho následující laboratorní testy pomáhají stanovit přesnou diagnózu a odlišit pankreatitidu od jiných akutních gastrointestinálních patologií:

• krevní test na hladiny pankreatických enzymů (alfa-amyláza, trypsin, elastáza, fosfolipáza, cholesterol esteráza atd.);
• test moči na trypsinogen a uroamylázu;
• analýza žaludeční šťávy na úroveň kyselosti;
• analýza pankreatické šťávy na obsah enzymů a bikarbonátu (sondace);
• analýza stolice (koproskopie) na obsah zbytkového tuku;
• analýza složení vydechovaného vzduchu (na triglyceridy, amylázu atd.);
• endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie;
• perkutánní punkce nekrózní zóny.

Pro objasnění diagnózy se v některých případech provádí laparoskopie břišní dutiny, která umožňuje konečně potvrdit rozsah poškození slinivky břišní a posoudit stav všech břišních orgánů.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Léčba hemoragická pankreonekróza.

Pacienti s pankreatickou nekrózou jsou obvykle přijímáni do zdravotnických zařízení na základě přivolání neodkladné lékařské péče. Léčba hemoragické pankreatické nekrózy se provádí výhradně v nemocničním prostředí (často na jednotce intenzivní péče). Úsilí lékařů je zaměřeno na současné řešení několika strategických úkolů, a to: zastavení syndromu bolesti, dočasné blokování enzymatické aktivity slinivky břišní, zmírnění křečí a tím zvýšení průchodnosti vývodů žlázy, snížení produkce žaludeční šťávy a snížení jejího pH (a tím minimalizace zátěže slinivky břišní), jakož i prevence rozvoje infekce a odstraňování toxinů z těla, které vznikají během rozpadu nekrotických buněk.

Pro tento účel se v terapii hemoragické pankreatické nekrózy používá řada vhodných léků. Pro úlevu od bolesti se podávají spasmolytika a analgetika, jako je No-shpa, Papaverin, Platyphyllin hydrotartarát, Ketanov. Novokainová blokáda rychle zmírňuje bolest - zavedení roztoku novokainu smíchaného s glukózou nebo Promedolu smíchaného s atropin sulfátem a difenhydraminem do peritoneálně-lumbálních oblastí.

K inhibici aktivity proteolytických enzymů se používají intravenózní infuze a kapkové infuze přípravků Contrikal, Trasilol, Gordox, Pantripin, Fluorofur, Ribonukleáza. Pro snížení kyselosti žaludeční šťávy na pH alespoň 5,0 - souběžně s úplným lačněním - se používá Atropin, Efedrin, Cimetidin, Quamatel (intravenózně). K prevenci hnisání ve slinivce břišní a břišní dutině se používají antibiotika (nejčastěji Kanamycin, Gentamicin, Cefalexin nebo Ceporin).

Na základě výsledků testů, přítomnosti nebo absence zjevného účinku přijatých opatření a celkového stavu pacienta se rozhodne o chirurgickém zákroku. Pokud akutní hemoragická pankreatická nekróza není doprovázena souběžnou infekcí, provádí se laparoskopická nebo perkutánní (transkutánní) drenáž břišní dutiny. Pokud jsou v břišní dutině významné objemy serózního nebo hemoragického exsudátu, provádí se intrakorporální (nitrobřišní) čištění krve - peritoneální dialýza.

Infikovaná totální hemoragická pankreatická nekróza může vyžadovat resekci slinivky břišní nebo radikálnější operaci - pankreatektomii, tj. odstranění slinivky břišní.

Prevence

Prevence hemoragické pankreatické nekrózy spočívá v prevenci pankreatitidy – správné výživě a abstinenci od alkoholu. Je vědecky prokázáno, že pokud pijete denně po dobu několika let pouze 80 ml silného alkoholu, pankreatitida je zaručena.

Je také nutné neprodleně léčit cholecystitidu, biliární dyskinezi, žlučové kameny, žaludeční a dvanáctníkový vřed.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Předpověď

Prognózu hemoragické pankreatické nekrózy lze charakterizovat údaji z lékařské statistiky: v průměru je v 50 % případů výsledek této patologie fatální. A příčinou úmrtí při hemoragické pankreatické nekróze je celková intoxikace těla způsobená hnisavou peritonitidou.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]