Chronická pankreatitida

Chronická pankreatitida je přetrvávající zánět slinivky břišní, který vede k trvalému strukturálnímu poškození s fibrózou a strikturami vývodů, doprovázený snížením exokrinní a endokrinní funkce. Chronická pankreatitida může být způsobena chronickým zneužíváním alkoholu, ale může být i idiopatická.

Čtěte také: Akutní pankreatitida u dospělých

Mezi počáteční příznaky chronické pankreatitidy patří opakující se záchvaty bolesti. Později se u některých pacientů rozvine glukózová intolerance a malabsorpce. Diagnóza se obvykle stanoví instrumentálním vyšetřením - ERCP, echosonografií a vyšetřením sekreční funkce slinivky břišní. Léčba chronické pankreatitidy je symptomatická a zahrnuje vhodnou dietu, analgetika a užívání enzymů. V některých případech je indikována chirurgická léčba.

Kód MKN-10

• K86.0 Chronická pankreatitida alkoholické etiologie
• K86.1 Jiná chronická pankreatitida.

Co způsobuje chronickou pankreatitidu?

Ve Spojených státech je 70–80 % případů způsobeno alkoholismem a 15–25 % je idiopatických. Mezi vzácné příčiny chronické pankreatitidy patří hereditární pankreatitida, hyperparatyreóza a obstrukce běžného pankreatického vývodu způsobená stenózou, kameny nebo rakovinou. V Indii, Indonésii a Nigérii se idiopatická kalcifikující pankreatitida vyskytuje u dětí a mladých dospělých („tropická pankreatitida“).

Podobně jako u akutní pankreatitidy může mechanismus vývoje onemocnění souviset s obstrukcí vývodů proteinovými zátkami. Proteinové zátky mohou být důsledkem nadměrné sekrece glykoproteinu-2 nebo nedostatku litostatinu, proteinu pankreatické šťávy, který inhibuje precipitaci vápníku. Pokud je obstrukce chronická, přetrvávající zánět vede k fibróze, dilataci a fragmentárním strikturám vývodů s následnou kalcifikací. Rozvíjí se hypertrofie neuronální pochvy a perineuronální zánět, které mohou přispívat k chronické bolesti. Po několika letech vede progresivní fibróza ke ztrátě exokrinní a endokrinní funkce. Diabetes mellitus se vyvine u 20–30 % pacientů do 10–15 let od začátku onemocnění.

Příznaky chronické pankreatitidy

Většina pacientů pociťuje epizodické bolesti břicha. U přibližně 10–15 % pacientů bolest v levém boku chybí a rozvíjí se malabsorpce. Bolest je silná, lokalizovaná v epigastriu a může trvat hodiny nebo dny. Epizody bolesti obvykle spontánně odezní po 6–10 letech v důsledku postupné destrukce acinárních buněk, které vylučují trávicí enzymy slinivky břišní. Když sekrece lipázy a proteázy sníží na méně než 10 % normálu, u pacienta se rozvine steatorea, která se projevuje tučnou stolicí nebo dokonce tukovými kapénkami a kreatoreou. V této době se mohou objevit příznaky glukózové intolerance.

Diagnóza chronické pankreatitidy

Diagnóza může být obtížná, protože hladiny amylázy a lipázy jsou často normální v důsledku výrazně snížené funkce slinivky břišní. U pacientů s typickou anamnézou zneužívání alkoholu a opakovanými epizodami akutní pankreatitidy může být pro diagnózu dostatečná detekce kalcifikací slinivky břišní na prostém rentgenovém snímku břicha. Tyto kalcifikace se však obvykle vyskytují v pozdním stádiu onemocnění a tyto znaky jsou přítomny pouze u přibližně 30 % případů. U pacientů bez typické anamnézy je třeba vyloučit maligní nádor slinivky břišní jako příčinu bolesti: doporučuje se CT břicha. CT může ukázat kalcifikace a další žlázové změny (např. pseudocysty nebo rozšířené vývody), ale tyto znaky nemusí být přítomny v raných stádiích onemocnění.

Počáteční vyšetření pacientů s normálními CT vyšetřeními zahrnuje ERCP, endoskopickou echosonografii a vyšetření sekreční funkce pankreatu. Tyto testy jsou poměrně citlivé, ale ERCP může u přibližně 5 % pacientů způsobit akutní pankreatitidu. MRCP může být přijatelnou alternativou.

V pozdním průběhu onemocnění se parametry exokrinní funkce slinivky břišní stávají abnormálními. 72hodinový test tuku ve stolici může diagnostikovat steatorrheu, ale tento test není specifický. Sekretinový test zahrnuje odběr pankreatických sekretů duodenální sondou k analýze, ale provádí se pouze v několika málo centrech. Hladiny trypsinogenu a chymotrypsinu v séru a elastázy ve stolici mohou být sníženy. Testy s bentiromidem a pankreolaurilem zahrnují perorální podání látek a analýzu moči na produkty rozkladu způsobené pankreatickými enzymy. Všechny tyto exokrinní testy jsou však méně citlivé než ERCP nebo endoskopická ultrasonografie při včasné diagnostice onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Léčba chronické pankreatitidy

Recidiva onemocnění vyžaduje léčbu podobnou té u akutní pankreatitidy, včetně hladovění, intravenózního podávání tekutin a analgetik. Po opětovném krmení by se pacient měl vyhýbat alkoholu a konzumovat pouze nízkotučné potraviny (Blokátory H2 receptorů nebo inhibitory protonové pumpy mohou snížit kyselou stimulovanou sekreci sekretinu, a tím snížit sekreci pankreatu. Tato opatření však často nezmírňují bolest, což vyžaduje zvýšené dávky opiátů s rizikem závislosti. Léčba chronické bolesti pankreatu je často neuspokojivá.

Perorální podávání pankreatických enzymů může zmírnit chronickou bolest inhibicí uvolňování cholecystokininu, a tím snížením sekrece pankreatických enzymů. Tento přístup je pravděpodobnější u mírné idiopatické pankreatitidy než u alkoholické pankreatitidy. Enzymy se také používají k léčbě steatorey. Účinné jsou různé přípravky a měla by se použít dávka poskytující alespoň 30 000 U lipázy. Měly by se používat tablety odolné vůči kyselinám a užívat je s jídlem. K prevenci destrukce enzymů kyselinou by měly být podávány H2 blokátory nebo inhibitory protonové pumpy.

Mezi příznivé klinické účinky patří přibývání na váze, snížení frekvence stolice, vymizení nebo snížení steatorey a zlepšení celkového stavu. Klinický účinek léčby lze dokumentovat studiemi prokazujícími pokles tuku ve stolici po enzymoterapii. Pokud těžká steatorea přetrvává i přes léčbu chronické pankreatitidy, mohou být zdrojem tuku triglyceridy se středně dlouhým řetězcem (vstřebávají se bez pankreatických enzymů), čímž se proporcionálně sníží příjem ostatních tuků v potravě. Kromě léčby by měly být předepsány vitamíny rozpustné v tucích (A, D, K), včetně vitamínu E, který pomáhá snižovat zánět.

Chirurgická léčba chronické pankreatitidy může být účinná při zvládání bolesti. Pankreatická pseudocysta způsobující chronickou bolest může být drénována do sousedního orgánu (např. žaludku) nebo do odpojené kličky jejuna (pomocí Roux-en-Y cystojejunostomie). Pokud je hlavní pankreatický vývod rozšířen o více než 5-8 mm, je u přibližně 70-80 % pacientů účinná laterální pankreatojejunostomie (Puestowova procedura). Pokud vývod není rozšířen, je účinná parciální resekce; používá se také distální pankreatektomie (při významném postižení ocasu slinivky břišní) nebo Whippleova procedura (při postižení hlavy slinivky břišní). Chirurgické zákroky by měly být vyhrazeny pacientům, kteří abstinují od alkoholu a kteří jsou schopni kontrolovat sekundární diabetes, který může být spojen s resekcí slinivky břišní.

Některé pseudocysty lze drenovat endoskopicky. Endoskopicky je možné pod ultrazvukovou kontrolou provést denervaci solar plexu alkoholem a bupivakainem a tím dosáhnout úlevy od bolesti. V případě těžké striktury papily nebo distálního pankreatického vývodu může být účinná ERCP se sfinkterotomií, stentováním nebo dilatací.

Perorální antidiabetika jsou zřídka účinná při léčbě diabetu způsobeného chronickou pankreatitidou. Inzulin by měl být používán s opatrností, protože v důsledku nedostatečné sekrece glukagonu alfa buňkami a absence účinku jeho sekrece na hypoglykémii vyvolanou inzulínem se může vyvinout prodloužená hypoglykémie.

Pacienti s chronickou pankreatitidou mají zvýšené riziko rakoviny slinivky břišní. Zhoršující se příznaky chronické pankreatitidy, zejména ty spojené s rozvojem striktury pankreatického vývodu, vyžadují vyšetření na malignitu. To může zahrnovat cytologickou analýzu seškrábnutí striktury nebo stanovení sérových markerů (např. karcinoembryonálního antigenu CA 19-9).