Léky vyvolaná pankreatitida

V posledních desetiletích se v důsledku významného rozvoje farmakologie a stále širšího používání vysoce aktivních léčiv v klinické praxi začaly stále častěji objevovat zprávy o jejich nežádoucích účincích, zejména o škodlivém vlivu na slinivku břišní v některých případech. První zprávy tohoto druhu se začaly objevovat v 50. letech 20. století a poté jejich počet narůstal. V ruské literatuře upozornil na lékovou pankreatitidu V. M. Laschevker (1981), který na toto téma publikoval rozsáhlý přehled.

První zprávy o vedlejších účincích léků na slinivku břišní se týkaly kortikosteroidů předepisovaných pro různá, poměrně závažná a bolestivá onemocnění: bronchiální astma, revmatoidní artritida, pemfigus, trombocytopenická purpura, aplastická anémie atd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny pankreatitidy vyvolané léky

U pacientů užívajících kortikosteroidy se vyvinula „steroidní“ pankreatitida, často závažná, probíhající jako pankreatická nekróza, v některých případech končící fatálně. Řada prvních popisů fatální pankreatické nekrózy byla zaznamenána u dětí léčených kortikosteroidy, u kterých je pankreatitida velmi vzácná.

Kromě případů akutní pankreatitidy měli někteří pacienti poruchy exokrinní a častěji i endokrinní funkce slinivky břišní („steroidní“ diabetes mellitus). Patogeneze poškození slinivky břišní v těchto případech není dostatečně jasná a zřejmě má u různých pacientů odlišný základ. Někteří pacienti mají na podání léku specifickou alergickou reakci, v jiných případech - ložiskovou destrukci tkáně, při dlouhodobém užívání léku byl zaznamenán intersticiální zánět a fibróza.

Mezi další léky, které způsobují poškození slinivky břišní, patří ACTH, estrogeny a antikoncepce obsahující estrogen, diuretika (furosemid, hypothiazid, uregit atd.). Po vysazení diuretik u některých pacientů došlo k rychlé úlevě od příznaků pankreatitidy. Předpokládá se, že jednou z příčin pankreatitidy během diuretické léčby je hypokalemie. P. Banks (1982) však nevylučuje možnost, že hlavní příčinou pankreatitidy během diuretické léčby může být jimi způsobená hypovolemie.

Pankreatitida se také vyvíjí při předávkování léky obsahujícími vápník a vitamin D. Vztah mezi patologií příštítných tělísek a slinivky břišní byl dříve podrobně studován VM Lashchevkerem.

Mezi antibakteriálními léky, které v některých případech způsobily akutní pankreatitidu, se uvádí rifampicin, tetracyklin a některé sulfanilamidy. Poškození slinivky břišní, včetně akutní pankreatitidy a pankreatické nekrózy, bylo popsáno při léčbě salicyláty, indomethacinem, paracetamolem, imunosupresivy (azathioprin atd.), meprobamátem, klonidinem a mnoha dalšími.

Mnoho léků je tedy schopno mít vedlejší škodlivý účinek na slinivku břišní. Nejčastěji se však tento vedlejší účinek vyskytuje při léčbě přípravky z kůry nadledvin a jejich analogy, a to tak často, že je tento vedlejší účinek („steroidní“ pankreatitida, „steroidní“ diabetes) nutně uváděn i v informačních materiálech o těchto lécích a v referenčních příručkách [Mashkovsky MD, 1993 a další].

Aniž by se však zpochybňovala možnost akutní a chronické pankreatitidy při užívání moderních účinných léků na různá jiná onemocnění, je třeba vzít v úvahu „předchozí pozadí“ – přítomnost chronické pankreatitidy nebo epizod akutní (či exacerbace chronické) v minulosti, přítomnost chronické cholecystitidy nebo cholelitiázy, o kterých je známo, že se často kombinují se zánětlivými onemocněními slinivky břišní, alkoholismem a některými dalšími faktory. Proto je v každém konkrétním případě nutné přímo nespojovat, případně zcela nezávislé jevy:

1. užívání některých léků a rozvoj chronické pankreatitidy z jiných příčin;
2. vyvolání exacerbace stávajícího onemocnění lékem;
3. účinek léku na intaktní slinivku břišní, ať už přímo, nebo v důsledku alergické reakce či individuální intolerance, kdy je „nejslabším“ orgánem z hlediska škodlivých účinků určitých exogenních toxických faktorů právě slinivka břišní.

To může být způsobeno určitou dědičnou predispozicí, geneticky podmíněnou vadou určitých buněčných systémů. Je třeba mít také na paměti, že některá onemocnění, zejména revmatická skupina (revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, revmatismus, periarteritis nodosa atd.), která se nejčastěji léčí kortikosteroidními hormony, jsou již systémové povahy s poškozením mnoha orgánů, včetně slinivky břišní. Proto je stěží legitimní připisovat všechny případy akutní pankreatitidy, které vznikly během farmakoterapie těchto (a mnoha dalších) onemocnění, následku farmakoterapie.

Je obtížné posoudit mechanismy výskytu hemoragické pankreatitidy u pacientů užívajících imunosupresivní léky po transplantaci ledvin: v jakých případech je výskyt pankreatické nekrózy spojen s touto velmi obtížnou operací a v jakých případech s léky?

Je třeba mít na paměti, že léky, zejména steroidní hormony (a některé další), které byly v minulosti dobře snášeny, mohou při opětovném předepsání náhle, doslova během několika minut, způsobit těžkou pankreatickou nekrózu [Baor H., Wolff D., 1957], v tomto a podobných případech je nepochybně vysledovatelná alergická geneze pankreatické léze. Je třeba poznamenat, že v lékařské literatuře autoři zpravidla popisují pouze ojedinělá pozorování lékové pankreatitidy, z nichž je obtížné zobecňovat se ohledně specifických mechanismů vývoje lékové pankreatitidy; tato problematika vzhledem ke svému významu vyžaduje speciální studium.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příznaky a diagnostika polékově vyvolané pankreatitidy

Klinický obraz je v nejtypičtějších případech poměrně živý: bezprostředně po užití (nebo podání) léku se objevují ostré bolesti v epigastrické oblasti a v levém hypochondriu. Často jsou zaznamenány i další projevy lékové alergie nebo toxicko-alergických lézí jiných orgánů. Lékové poškození subpankreatu se v těchto případech obvykle projevuje jako akutní nekrotická (hemoragická) pankreatitida. Mnoho autorů poukazuje na rychle se rozvíjející hyperfermentémii (zvýšené hladiny pankreatických enzymů v séru) a vysokou amylázu. V jiných případech se patologický proces ve slinivce břišní v reakci na užívání nebo podávání léků vyvíjí postupněji a svými klinickými projevy a průběhem připomíná subakutní nebo chronickou pankreatitidu.

Velmi důležitým znakem potvrzujícím léky vyvolané poškození slinivky břišní, na který někteří autoři poukazují, je rychlý ústup známek poškození žlázy po vysazení léku a jejich opětovný výskyt po opakovaném podání.

Léčba a prevence polékově vyvolané pankreatitidy

V závažných případech je hospitalizace nutná. Pokud existuje jistota nebo i jen podezření, že poškození slinivky břišní nějakým způsobem souvisí s podáním (nebo parenterálním podáním) nějakého léku, měl by být okamžitě vysazen. Léčba lékového poškození slinivky břišní se provádí podle obecných zásad léčby akutní a chronické pankreatitidy (v závislosti na závažnosti procesu); v případě alergické reakce - vhodná terapie.

V prevenci lékového poškození slinivky břišní má velký význam pečlivě shromážděná alergologická a „léková“ anamnéza, pečlivé postupné sledování lékové terapie, její účinnosti a včasné odhalení možných nežádoucích účinků, zejména prvních příznaků poškození slinivky břišní.