Portální hypertenze

Portální hypertenze je zvýšení tlaku v povodí portální žíly způsobené poruchou průtoku krve různého původu a lokalizace - v portálních cévách, jaterních žilách a dolní duté žíle.

Když se množství portální krve proudící do jater sníží v důsledku rozvoje kolaterálního oběhu, role jaterní tepny se zvýší. Objem jater se zmenší a jejich schopnost regenerace se sníží. K tomu pravděpodobně dochází v důsledku nedostatečného přísunu hepatotropních faktorů, včetně inzulínu a glukagonu, produkovaných slinivkou břišní.

Portální hypertenze je nejčastěji způsobena jaterní cirhózou (v rozvinutých zemích), schistosomiázou (v endemických oblastech) nebo cévními poruchami v játrech. Mezi následky patří jícnové varixy a portosystémová encefalopatie. Diagnóza je založena na klinických nálezech, zobrazovacích vyšetřeních a endoskopii. Léčba zahrnuje endoskopickou profylaxi gastrointestinálního krvácení, farmakoterapii, kombinaci těchto metod a někdy i portokavální shunt.

Portální žíla, tvořená horní mezenterickou a slezinnou žilou, přivádí krev z břišních orgánů, gastrointestinálního traktu, sleziny a slinivky břišní do jater. V retikuloendoteliálních cévách (sinusoidech) se krev z terminálních portálních venul jater mísí s arteriální krví. Krev ze sinusoidů vstupuje do dolní duté žíly jaterními žilami.

Normálně je portální tlak 5–10 mm Hg (7–14 cm H2O), což o 4–5 mm Hg převyšuje tlak v dolní duté žíle (portální žilní gradient). Vyšší hodnoty se charakterizují jako portální hypertenze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny a patofyziologie portální hypertenze

Portální hypertenze vzniká primárně v důsledku zvýšeného odporu průtoku krve v důsledku přímých patologických procesů v játrech, obstrukce slezinných nebo portálních žil nebo zhoršeného žilního odtoku jaterními žilami. Zvýšený objem přitékající krve je vzácnou příčinou, i když často přispívá k portální hypertenzi u jaterní cirhózy a u hematologických onemocnění doprovázených výraznou splenomegalií.

Klasifikace a běžné příčiny portální hypertenze

Klasifikace	Důvody
Subhepatální	Trombóza portální nebo slezinové žíly Zvýšený portální průtok krve: arteriovenózní píštěl, těžká splenomegalie u hematologických onemocnění
Intrahepatální	Presinusoidální: schistosomiáza, další periportální léze (např. primární biliární cirhóza, sarkoidóza, vrozená jaterní fibróza), idiopatická portální hypertenze Sinusoidní: cirhóza (jakékoli etiologie). Postsinusoidální: okluzivní léze venul
Suprahepatický	Trombóza jaterních žil (Budd-Chiariho syndrom) Obstrukce dolní duté žíly Obstrukce průtoku krve do pravé strany srdce (např. konstriktivní perikarditida, restriktivní kardiomyopatie)

Jaterní cirhóza je doprovázena fibrózou a regenerací tkání, což zvyšuje rezistenci v sinusoidech a terminálních portálních venulách. Současně jsou důležité i další, potenciálně reverzibilní faktory, jako je kontraktilita sinusoidních buněk, produkce vazoaktivních látek (např. endotelu, oxidu dusnatého), různé systémové mediátory arteriolární rezistence a případně i otok hepatocytů.

Portální hypertenze časem vede k rozvoji portosystémových žilních kolaterál. Ty přispívají k určitému snížení portálního tlaku, ale také k rozvoji komplikací. Rozšířené torturózní submukózní cévy (varixy) distálního jícnu a někdy i fundu žaludku mohou prasknout a způsobit náhlé katastrofické gastrointestinální krvácení. Krvácení je vzácné, pokud není gradient portálního tlaku menší než 12 mm Hg. Stáze krve v cévách žaludeční sliznice (gastropatie při portální hypertenzi) může způsobit akutní nebo chronické krvácení nezávisle na varixech. Viditelné rozšíření kolaterál břišní stěny je běžné; žíly vycházející radiálně z pupku (caput medusae) jsou méně časté a naznačují významný průtok krve v umbilikálních a paraumbilikálních žilách. Kolaterály kolem konečníku mohou vést k rektálním varixům a krvácení.

Portosystémové kolaterály odvádějí krev za játra. Se zvýšeným portálním průtokem krve se tedy do jater dostává méně krve. Kromě toho se toxické látky ze střeva dostávají přímo do systémového oběhu, což přispívá k rozvoji portosystémové encefalopatie. Žilní kongesce ve vnitřnostech u portální hypertenze přispívá k rozvoji ascitu v důsledku Starlingova fenoménu. Splenomegalie a hypersplenismus jsou obvykle důsledkem zvýšeného tlaku ve slezinné žíle. Může dojít k trombocytopenii, leukopenii a méně často k hemolytické anémii.

Portální hypertenze je často spojena s hyperdynamickým oběhem. Mechanismy jsou složité a pravděpodobně zahrnují zvýšený sympatický tonus, produkci oxidu dusnatého a dalších endogenních vazodilatačních činidel a zvýšenou aktivitu humorálních faktorů (např. glukagonu).

Příčiny portální hypertenze

Patogeneze portální hypertenze

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příznaky portální hypertenze

Portální hypertenze se rozvíjí asymptomaticky; příznaky a projevy jsou důsledkem rozvoje komplikací. Nejnebezpečnější je akutní krvácení z křečových žil. Pacienti si obvykle stěžují na náhlé, často masivní, bezbolestné krvácení z horní části gastrointestinálního traktu. Krvácení u gastropatie s portální hypertenzí je často subakutní nebo chronické. Může se objevit ascites, splenomegalie nebo portosystémová encefalopatie.

Příznaky portální hypertenze

Diagnóza portální hypertenze

U pacientů s chronickým onemocněním jater vyžaduje portální hypertenze přítomnost dilatovaných kolaterál, splenomegalie, ascitu nebo portosystémové encefalopatie. Potvrzení vyžaduje měření přímého portálního tlaku katetrizací jugulární žíly, což je invazivní zákrok, který se rutinně neprovádí. Pokud existuje podezření na cirhózu, jsou užitečná zobrazovací vyšetření. Ultrasonografie nebo CT často ukazují dilatované nitrobřišní kolaterály a Dopplerovský ultrazvuk může posoudit portální žílu a rychlost průtoku krve.

Jícnové a žaludeční varixy a portální hypertenzní gastropatie se nejlépe diagnostikují endoskopicky, což umožňuje predikci krvácení z jícnových a žaludečních varixů (např. červené skvrny na varixech).

Diagnóza portální hypertenze

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognóza a léčba portální hypertenze

Úmrtnost v důsledku akutního krvácení z varixů může přesáhnout 50 %. Prognóza závisí na rezervní kapacitě jater a závažnosti krvácení. Pro přeživší je riziko krvácení v příštích 1–2 letech 50 až 75 %. Endoskopická a farmakologická terapie snižují riziko krvácení, ale pouze mírně prodlužují délku života.

Dlouhodobá terapie gastroezofageálních křečových žil, které jsou zdrojem krvácení, spočívá v etapové endoskopické ligaci nebo skleroterapii k obliteraci uzlin, po níž následuje povinná měsíční endoskopická kontrola. Ligace křečových žil je vhodnější než skleroterapie z důvodu nižšího rizika.

Dlouhodobá medikamentózní terapie krvácejících jícnových a žaludečních varixů zahrnuje beta-blokátory; tyto léky snižují portální tlak primárně snížením portálního průtoku krve, i když účinek není vždy trvalý. Preferuje se propranolol (40 mg až 80 mg perorálně dvakrát denně) nebo nadolol (40 až 160 mg jednou denně) titrovaný tak, aby se srdeční frekvence snížila přibližně o 25 %. Přidání isosorbidmononitrátu 10 mg až 20 mg perorálně dvakrát denně může dále snížit portální tlak. Účinnějším přístupem je kombinace dlouhodobé endoskopické a medikamentózní terapie. Pacienti, u kterých jsou tyto léčby neúčinné nebo nejsou indikovány, vyžadují transjugulární intrahepatální portálosystémový shunting (TIPS) nebo portokavální shunting. TIPS je stent umístěný mezi portální a jaterní žilní cirkulaci v játrech. Zároveň je TIPS bezpečnější než portokavální shunting z hlediska mortality, zejména při akutním krvácení. V průběhu času se však krvácení často opakuje v důsledku stenózy nebo obstrukce stentu. Dlouhodobý účinek není znám. Určitá skupina pacientů je indikována k transplantaci jater.

U pacientů s křečovými žilami, které nebyly komplikovány krvácením, snižuje užívání beta-blokátorů jeho riziko.

U gastropatie komplikované krvácením lze ke snížení portálního tlaku použít farmakologickou terapii. Indikace k bypassu by měly být zváženy, pokud je farmakologická terapie neúčinná, ale její výsledky mohou být méně pozitivní ve srovnání s bypassem při krvácení z jícnových varixů.

Protože hypersplenismus zřídka způsobuje klinické problémy, nevyžaduje žádnou specifickou léčbu a splenektomii je třeba se vyhnout.

Léčba portální hypertenze

Endoskopická skleroterapie je metoda, která je považována za „zlatý standard“ urgentní léčby krvácení z jícnových varixů. V zkušených rukou umožňuje krvácení zastavit, ale obvykle se pro zlepšení viditelnosti nejprve provede tamponáda a předepíše se somatostatin. Trombózy křečových žil se dosahuje zavedením sklerotizujícího roztoku do nich pomocí endoskopu. Údaje o účinnosti plánované skleroterapie jícnových varixů jsou rozporuplné.