Endoskopická skleroterapie

Tato metoda je považována za „zlatý standard“ urgentní léčby krvácení z jícnových varixů. V zkušených rukou dokáže krvácení zastavit, ale obvykle se provádí tamponáda a pro zlepšení viditelnosti se předepisuje somatostatin. Trombózy křečových žil se dosahuje zavedením sklerotizujícího roztoku do nich pomocí endoskopu. Údaje o účinnosti plánované skleroterapie jícnových varixů jsou rozporuplné.

Metodologie

Zákrok se provádí za aseptických podmínek sterilními jehlami, ústní dutina se omývá a sleduje se její hygiena. Nejčastěji se používá konvenční fibrogastroskop, podává se lokální anestezie a premedikace sedativy. Jehla č. 23 by měla vyčnívat 3–4 mm za katétr. Velký (průměr kanálu 3,7 mm) nebo dvoulumenový endoskop zajišťuje dostatečnou viditelnost a bezpečnější podávání léku. To je zvláště důležité při léčbě akutního krvácení.

Sklerotizujícím činidlem může být 1% roztok tetradecylsulfátu sodného nebo 5% roztok ethanolaminoleátu pro injekci do křečových žil, stejně jako polidokanol pro injekci do okolních tkání. Injekce se provádí přímo nad gastroezofageální přechod v objemu nepřesahujícím 4 ml na 1 křečovou uzlinu. Léky lze také aplikovat do křečových žil žaludku umístěných do 3 cm od gastroezofageálního přechodu.

Sklerotizující činidlo lze injikovat buď přímo do křečové žíly k obliteraci jejího lumen, nebo do lamina propria k vyvolání zánětu a následné fibrózy. Intraluminální injekce se ukázala jako účinnější při zastavení akutního krvácení a je méně pravděpodobné, že povede k relapsům. Pokud se methylenová modř injikuje spolu se sklerotizujícím činidlem, je zřejmé, že ve většině případů se léčivo dostává nejen do lumen křečové žíly, ale i do okolních tkání.

V případě akutní skleroterapie může být nutný druhý zákrok. Pokud je nutné zákrok opakovat třikrát, další pokusy se nedoporučují a je třeba zvážit jiné léčebné postupy.

Algoritmus pro provádění skleroterapie přijatý v Královské nemocnici Velké Británie

• Premedikace sedativy (diazepam intravenózně)
• Lokální anestezie hltanu
• Zavedení endoskopu se šikmou optikou (Olympus K 10)
• Zavedení 1-4 ml 5% roztoku ethanolaminu nebo 5% roztoku morruátu do každého uzlu
• Maximální celkové množství sklerotizujícího činidla podaného na jeden zákrok je 15 ml.
• Omeprazol pro chronické vředy v sklerotické oblasti
• Křečové žíly žaludku umístěné distálně od srdeční oblasti jsou obtížněji léčitelné.

Výsledky

V 71–88 % případů lze krvácení zastavit; míra recidivy je významně snížena. Léčba je neúčinná v 6 % případů. Přežití se u pacientů ve skupině C nezlepšuje. Skleroterapie je účinnější než tamponáda sondou a podání nitroglycerinu a vasopresinu, i když míra recidivy a přežití mohou být stejné. Čím zkušenější operatér, tím lepší výsledky. V případech nedostatečných zkušeností by se endoskopická skleroterapie neměla provádět.

Výsledky skleroterapie jsou horší u pacientů s velkými periezofageálními žilními kolaterály detekovanými pomocí CT.

Komplikace

Komplikace se s větší pravděpodobností vyvinou při injekcích do tkání obklopujících křečovou žílu než do samotné žíly. Důležité je také množství injekčně aplikovaného sklerotizujícího činidla a Childova klasifikace cirhózy. Komplikace se s větší pravděpodobností vyvinou při opakované plánované skleroterapii než při akutní skleroterapii prováděné k zastavení krvácení.

Téměř u všech pacientů se objeví horečka, dysfagie a bolest na hrudi, které obvykle rychle odezní.

Krvácení často nedochází z místa vpichu, ale ze zbývajících křečových žil nebo z hlubokých vředů, které pronikají do žil submukózního plexu. V přibližně 30 % případů dochází k opětovnému krvácení před obliterací žil. Pokud dochází ke krvácení z křečových žil, je indikována opakovaná skleroterapie; pokud z vředů, je lékem volby omeprazol.

Tvorba striktur je spojena s chemickou ezofagitidou, ulcerací a kyselým refluxem; důležité jsou také problémy s polykáním. Dilatace jícnu je obvykle účinná, i když v některých případech může být nutná operace.

Perforace (vyskytuje se u 0,5 % případů skleroterapie) je obvykle diagnostikována po 5–7 dnech a pravděpodobně je spojena s progresí vředu.

Mezi plicní komplikace patří bolest na hrudi, aspirační pneumonie a mediastinitida. Pleurální výpotek se vyskytuje v 50 % případů. Restriktivní respirační selhání se rozvíjí 1 den po skleroterapii, pravděpodobně v důsledku embolizace plic sklerotizující látkou. Horečka je běžná a klinické projevy bakteriemie se rozvíjejí u 13 % urgentních endoskopických zákroků.

Trombóza portální žíly se vyskytuje u 36 % případů po skleroterapii. Tato komplikace může komplikovat následné portokavální zkratování nebo transplantaci jater.

Po skleroterapii dochází k progresi křečových žil žaludku, anorektální oblasti a břišní stěny.

Byly popsány i další komplikace: srdeční tamponáda, perikarditida |69|, mozkový absces.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]