Rakovina jater

Rakovina jater, podle WHO, patří mezi deset nejběžnějších maligních nádorů na světě.

V Rusku je rakovina jater poměrně vzácná a představuje 3 až 5% všech maligních novotvarů, což zhruba odpovídá tomuto ukazateli pro Evropu a Ameriku. Standardizovaná incidence v Rusku činila 4,9 případů na 100 tisíc lidí. Morbidita má tendenci k poklesu. Snížení standardizovaného ukazatele za 10 let bylo tedy 14,6%, zatímco v některých zemích zaujímá rakovina jater přední postavení ve struktuře onkologických onemocnění. Například v jihovýchodní Asii je jeho podíl 40%, a v zemích jižní Afriky - více než 50% ve struktuře všech rakovin.

V Rusku byla nejvyšší incidence zaznamenána v Tobolsku a Vladivostoku. Nejvyšší výskyt rakoviny jater byl zaznamenán v republice Sakha (Yakutia) - 11 případů na 100 tisíc lidí.

Nejvyšší výskyt postihuje věk 50 - 60 let. Muži trpí touto patologií třikrát častěji než ženy.

[1], [2], [3]

Příčiny rakoviny jater

Mezi rizikovými faktory přispívajícími k rozvoji této nemoci jako primární rakovina jater existují čtyři skupiny:

• faktory související s výživou;
• helminthické invaze;
• infekční onemocnění;
• cirhóza.

Navíc může být důležité trauma, onemocnění žlučových cest, hemochromatóza, dědičná predispozice.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Faktory související s výživou

Jedním z důležitých etiologických faktorů je kwashiorkor. V literatuře má tato nemoc několik názvů: dětský pellagra, maligní podvýživa, mastná degenerace. Kwashiorkor je obvykle pozorován u dětí a v rané dospívání, jestliže poměr jídla obsahuje nedostatečný počet bílkovin s převahou sacharidů. Tam přichází tuková a proteinová dystrofie, atrofie jaterní tkáně, v pozdějších stádiích - nekróza.

Alkoholické nápoje s konstantním použitím mohou přispět k rozvoji onemocnění.

V posledních letech se objevilo velké množství studií, které naznačují úlohu aflatoxinu ve vývoji maligního nádoru. Aflatoxin je metabolit všudypřítomné saprofytické houby Aspergellus flavus. Aflatoxin vstupuje do lidského těla s potravinami poškozenými houbou-saprofytem, který produkuje tento toxin. Studie ukázaly vysoký obsah aflatoxinu u suchých ústřic, sójových bobů, arašíd atd.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Glistulární invaze

Nejčastěji je vývoj maligního nádoru usnadněn parazitizujícími červy Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis a další v lidském těle.

Onistorhoz distribuován v povodí Dněpru, Kama, Volga, profesora, severní Dvina, Pechora, Neva a na Sibiři - Ob, Irtysh a na Korejském poloostrově, Japonsku a Číně. Nakažená touto hlínou při použití tepelně neošetřených, surových rozmrazených nebo zmrazených ryb.

Schistosomiáza je pozorována v Egyptě, Rovníkové Africe a také v Brazílii, na některých místech v ČLR, v Venezuele, v Japonsku.

Klonoróza ovlivňuje kromě hepatobiliárního systému i pankreatu. Parazit je distribuován v Číně, v zemích Korejského poloostrova, v Japonsku a na Dálném východě.

Z ostatních helminthických lézí je třeba uvést echinokokózu.

Infekční léze

Riziko maligního nádoru je zvýšeno takovými onemocněními, jako je virový hepatitida, malárie, syfilis.

Symptomy rakoviny jater

Četné varianty klinického průběhu jsou shrnuty ve třech hlavních formách.

Hepatomegalická, "nádorová" forma, která je založena na nodulární, méně často masivní rakovině. Tato možnost je poměrně často zjištěna in vivo hepatomegalie a zejména hmatatelný nádor stránky a je doprovázena bolestí v horním kvadrantu, žloutenka, rychle rostoucích uzlů, deformuje kopule membrány. Splenomegalie, příznaky portální hypertenze, ascites jsou vzácné.

Cirrótická forma s prevalencí cirhózy, proti níž rakovina zůstává nerozpoznaná. Frekvencí je tato forma na druhém místě a analogicky s cirhózou je rozdělena do dvou variant v proudu.

Forma chronické celoroční cirhózy s výskytem klinických příznaků rakoviny v pozdní fázi onemocnění. Rakovina má tedy akutní průběh a není se projevuje hepatomegalií, spíše se spojí s komplikacemi.

Forma akutní cirhóza s cirhózou bez historie charakterizované akutním nástupem a rychlému průběhu onemocnění, přítomnost otoků syndromu ascitické, snížení nebo mírně zvýšené játra, dyspepsie, mírné žloutenka, horečka. To vše vytváří klinický obraz podobný variantě edému ascites epidemie hepatitidy nebo cirhózy subakutní tekoucí. V těchto případech, rakovina jater může znamenat, příznaky, které jsou neobvyklé cirhóza v nejčistší formě: chronická bolest v pravém horním kvadrantu a hrudní dutiny, rychle rostoucí kachexie, hemoragické povaha ascitu, deformace membrány kopule, radiograficky zavedené plicních metastáz, trvale opakující se pleurální výpotek.

Latentní nebo maskovaná forma má řadu variant proudění.

• Sharp, perforovaná, ostrogemoperitonsalnaya forma, což je častější u cirhózy-rakoviny - hepatomu a v důsledku náhlé prasknutí místa rakoviny, následuje krvácení do břišní dutiny se známkami peritoneálního dráždění a anémie.
• Forma s převahou vzácnějších příznaků:
  • Horečka, připomínající jaterní absces;
  • kardiovaskulární forma s edémem dolních končetin, srdeční selhání, portální staze;
  • mozkových, plicních, srdečních a jiných forem s prevalencí odpovídajících metastáz, které simulují encefalomyelitidu, rakovinu plic atd.;
  • mechanická žloutenka;
  • endokrinní masky.

Etapy rakoviny jater

Histologická klasifikace

1. Hepatocelulární karcinom (hepatocelulární karcinom).
2. Cholangiokarcinom (rakovina intrahepatálních žlčovodů).
3. Cystadenokarcinom žlučovodů.
4. Smíšená hepatocholangiocelulární rakovina.
5. Hepatoblastom
6. Nediferencovaná rakovina.

Etapy rakoviny jater TNM (IUCN, 2003)

Tato klasifikace je použitelná pouze pro primární hepatocelulární rakovinu a cholangiokarcinom.

• T - primární nádor:
• Tx - nedostatečná data pro odhad primárního nádoru;
• T0 - primární tumor není detekován;
• T1 - solitární nádor bez cévní invaze;
• T2 - solitární nádor s cévní invazí nebo více nádorů menší než 5 cm v největším rozměru;
• T3 - vícenásobné nádory větší než 5 cm nebo nádor s velkou větví portálu nebo jaterní žíly;
• T4 - nádor s přímým rozšířením do sousedních orgánů (nikoli žlučníku) nebo s perforací viscerálního peritonea. N - regionální metastázy
• Nx - nedostatečná data pro hodnocení regionálních mízních uzlin;
• N0 - neexistují žádné známky metastatického postižení regionálních mízních uzlin;
• N1 - v regionálních mízních uzlinách jsou metastázy. M - vzdálené metastázy:
• Mx - nedostatečná data pro definici vzdálených metastáz;
• M0 - žádné známky vzdálených metastáz;
• M1 - existují vzdálené metastázy.

Seskupení po etapách:

• Stupeň I - T1 N0 M0
• Stupeň II - T2 N0 M0
• Stupeň III A-T3 N0 M0
• Stupeň III B - T4 N0 M0
• Stupeň II 1C - libovolný T N1 M0
• Fáze IV - libovolný T Jakýkoliv NM

Makroskopické formy

Primární rakovina jater je reprezentována třemi formami: nodulární (nodulární), masivní, difúzní.

Nodulární forma

Org obvykle obsahuje dva nebo více nádorových uzlin stejné velikosti, umístěných hlavně v pravém laloku. Kolem hlavních 2 až 3 uzlů mohou být malé, na celém povrchu metastatické uzliny. Někdy v játrech jsou v těle rozptýleny několik malých, rovnoměrně rozmístěných nádorových uzlin.

Masivní forma

Tento formulář má dvě možnosti: první - jeden velký uzel s metastázami na okraji; druhým je jediný nádorový uzel bez metastáz. První možnost je častější. Hlavní uzel je obvykle umístěn v pravém laloku jater nebo jeho portálu, má zaoblený tvar, někdy s okraji na okrajích.

Difuzní forma

Tato forma je méně častá než předchozí formy a ve většině případů se vyskytuje u jaterní cirhózy. Nádory stejné velikosti jako pozůstatky parenchymu uchované v cirhóze, což představuje významné potíže s diagnózou bez mikroskopického potvrzení.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Metastáza rakoviny jater

Šíření primárního maligního nádoru, stejně jako jiné nádory, probíhá dvěma způsoby: lymfogenně a hematogenně. Podmíněně metastázy pro rakovinu jater jsou rozděleny na intra- a extrahepatální. Intrahepatální metastázy jsou častější. Extrahepatické rakovinné metastázy se vyskytují převážně v lymfatických uzlinách vrstev a plic. Někdy došlo k metastázám v kostech. Zřídka - v kůži, varlata, penis, slezina.

Diagnóza rakoviny jater

Diagnóza představuje velké potíže.

Laboratorní diagnostika spočívá v detekci embryonálních proteinů alfa-fetoproteinu v krevním séru.

Pozitivní reakce na alfa-fetoprotein je pozorována u 70-90% pacientů s hepatocelulární rakovinou jater. Zvláště důležitá je detekce alfa-fetoproteinu v prognóze onemocnění - zvýšení koncentrace alfa-fetoproteinu je špatným prognostickým znamením.

Klinická analýza krve pacienta s primárním karcinomem jater je nízké specifičnosti: zvýšená ESR, neutrofilní leukocytóza, zřídka - erytrocytóza.

Rádio-izotopové skenování s I-131, Au-198 odhaluje "studené ohnisko" odpovídající lokalizaci nádoru. Metoda je bezpečná, diagnostická účinnost je 98%.

Ultrazvuk umožňuje vizualizaci zaměřování nádorů, zvětšení lymfatických uzlin, ascites a metastatické poškození jater. Tato metoda je neškodná, nevyžaduje zvláštní přípravu. Zároveň jsou nalezeny ohniská s průměrem větším než 2 cm.

Počítačová tomografie je jednou z metod topické diagnostiky novotvarů. Rozlišovací schopnost této metody je vizualizace formací od 5 mm nebo více. Počítačová tomografie vzhledem k vysokým rozlišením umožňuje nejen identifikovat ohnisko nákazy, ale také vytvořit svůj charakter, definují intraorganic umístění, získat informace o okolních orgánů, které mohou být umístěny primární lézi, je-li rakovina jater je vtorichnіm.

Cévní povaha tumoru může být detekována pomocí emisní počítačové tomografie s použitím značených erytrocytů.

Pro diagnostiku primární rakoviny jater se používá magnetická rezonance (MRI). Tato studie poskytuje možnost získat obraz těla v různých oddílech, což zvyšuje informační obsah způsobem objasnit umístění nádoru a jeho intra a extrahepatální šíření.

Selektivní cíle jsou speciální výzkumnou metodou, která umožňuje přesné umístění nádoru. Na obrázku se nádor objevuje jako ohnisko hypervaskularizace.

Morfologické ověření se provádí metodou jemné punkční biopsie jehly , která se provádí pod dohledem ultrazvuku nebo laparoskopie. Nejdůležitější v tomto ohledu je laparoskopie s nádorovou biopsií.

Diagnostická laparotomie se provádí v komplexních diagnostických případech k ověření procesu a určení rozsahu a rozsahu chirurgických zákroků.

[28], [29], [30], [31]

Léčba rakoviny jater

Hlavní metoda léčby primární rakoviny jater je chirurgická. Navzdory vysoké regenerační kapacitě orgánu jsou potíže s resekcí způsobeny potřebou pečlivé hemostázy kvůli bohaté dodávce krve do tkání. V tomto případě je třeba dodržovat princip radikalismu a ablázy: resekce by měla probíhat v zdravých tkáních.

Pro provedení resekce na moderní úrovni je zapotřebí řady technických nástrojů, které umožňují určit funkční rezervy orgánu, objasnit prevalenci nádorového procesu a snížit riziko intra- a pooperačních komplikací. Takové prostředky zahrnují:

• radioizotopové studium funkce jater pomocí radiofarmaka Brom MESIDA;
• intraoperační ultrazvukové vyšetření orgánu, umožňující objasnit prevalenci nádorového procesu a stanovit hranice nádorového uzlu, nezbytné k řešení otázky rozsahu chirurgického zákroku;
• Ultrazvukové chirurgické odsávání, což umožňuje zničit a odstranit jaterní parenchym bez ovlivnění trubkovou konstrukci, což vede k významnému snížení intraoperační ztráty krve, eliminuje potřebu překryvných hemostatických stehů na jaterního parenchymu. To snižuje oblast nekrózy a nakonec snižuje traumatickou povahu operace;
• vodní tryskový skalpel pro disekci parenchymu;
• Argonová koagulátorová společnost «Valleylab» (USA), používaná k zastavení kapilárního krvácení z resekovaného povrchu orgánu;
• lepicí přípravky "Tachokomb" a "Tissukol" k zastavení kapilárního krvácení a snížení rizika vzniku žlučové píštěle.

Rozsáhlá resekce není vhodná pro pacienty s jaterní cirhózou, hrubými funkčními poruchami ledvin a srdce.

Radiační terapie primární rakoviny jater není použita.

Polychemoterapie se používá pro adjuvantní účely. Nezávislá hodnota při léčbě primární rakoviny jater nemá tuto metodu.

Je velmi důležité dodržovat dietu pro rakovinu jater.

Léčba metastatického karcinomu jater

Sekundární karcinom jater je pozorován 60krát častěji než primární a 90% u všech maligních nádorů.

Lokalizací rakoviny metastázy se játra dostávají na prvním místě mezi všechny orgány. Metastáza do jater se vyskytuje na jaterní tepně a portální žíle. Nejčastěji metastazuje do rakoviny jater pankreatu (50%), kolorektálního karcinomu (20 až 50% případů), karcinomu žaludku (35% případů), karcinomu prsu (30%), karcinom jícnu (25%).

Klinický obraz sekundární rakoviny jater je způsoben příznaky primárního zaměření a stupně léze metastáz hepatálního parenchymu.

Diagnóza metastáz rakoviny v játrech není příliš složitá. V tomto případě použijte ultrazvuk, počítačovou tomografii, laparoskopii s biopsií.

Léčba je obtížná. Přítomnost jaterních metastáz je indikátorem inokulace nádorového procesu. Pokud existuje pouze okrajové metastatické zaostření, může být chirurgicky odstraněno.

Předpověď počasí

Prognóza rakoviny jater je nepříznivá. Podle různých údajů nepřesahuje pětiletá míra přežití po chirurgickém zákroku 10-30%.

[32], [33], [34], [35], [36]