Rakovina jater

Podle WHO je rakovina jater jedním z deseti nejčastějších maligních nádorů na světě.

V Rusku je rakovina jater relativně vzácná a tvoří 3–5 % všech maligních novotvarů, což je přibližně stejné jako v Evropě a Americe. Standardizovaná míra incidence v Rusku je 4,9 případů na 100 000 obyvatel. Míra incidence má tendenci klesat. Pokles standardizované míry za 10 let tak činil 14,6 %, zatímco v některých zemích zaujímá rakovina jater vedoucí postavení ve struktuře onkologických onemocnění. Například v zemích jihovýchodní Asie tvoří 40 % a v zemích jižní Afriky více než 50 % ve struktuře všech onkologických onemocnění.

V Ruské federaci je nejvyšší incidence zaznamenána v Tobolsku a Vladivostoku. Nejvyšší incidence rakoviny jater je zaznamenána v Republice Sacha (Jakutsko) - 11 případů na 100 tisíc obyvatel.

Vrchol výskytu nastává ve věku 50 - 60 let. Muži trpí touto patologií 3krát častěji než ženy.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny rakoviny jater

Mezi rizikovými faktory, které přispívají k rozvoji onemocnění, jako je primární rakovina jater, lze rozlišit čtyři skupiny:

• nutriční faktory;
• helmintické invaze;
• infekční léze;
• cirhóza.

Kromě toho mohou být významné trauma, onemocnění žlučových cest, hemochromatóza a dědičná predispozice.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nutriční faktory

Jedním z důležitých etiologických faktorů je kwashiorkor. V literatuře má toto onemocnění několik názvů: infantilní pelagra, maligní podvýživa, tuková degenerace. Kwashiorkor se obvykle pozoruje u dětí a v rané adolescenci, pokud strava obsahuje nedostatečné množství bílkovin s převahou sacharidů. Dochází k tukové a bílkovinné degeneraci, atrofii jaterní tkáně a v pozdějších stádiích k nekróze.

Alkoholické nápoje, pokud jsou konzumovány pravidelně, mohou přispívat k rozvoji onemocnění.

V posledních letech se objevilo velké množství studií, které naznačují roli aflatoxinu ve vývoji maligních nádorů. Aflatoxin je metabolit všudypřítomné saprofytické houby Aspergellus flavus. Aflatoxin se do lidského těla dostává s potravinami kontaminovanými saprofytickou houbou, která tento toxin produkuje. Studie prokázaly vysoké hladiny aflatoxinu v sušených ústřicích, sójových bobech, arašídech atd.

[ 6 ], [ 7 ]

Zamoření červy

Nejčastěji je výskyt maligních nádorů usnadněn červy, které parazitují v lidském těle: Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis atd.

Onistorchiáza je rozšířená v povodích řek Dněpr, Kama, Volha, Don, Severní Dvina, Pečora, Něva a na Sibiři - Ob, Irtyš, stejně jako na území Korejského poloostrova, v Japonsku a Číně. Lidé se tímto helmintem nakazí konzumací tepelně neupravených, syrových rozmrazených nebo mražených ryb.

Schistosomiáza se vyskytuje v Egyptě, rovníkové Africe, Brazílii, některých částech Číny, Venezuely a Japonska.

Klonorchiáza postihuje kromě hepatobiliárního systému i slinivku břišní. Parazit je běžný v Číně, zemích Korejského poloostrova, Japonsku a na Dálném východě.

Z dalších helmintických infekcí je třeba zmínit echinokokózu.

Infekční léze

Riziko vzniku maligního nádoru zvyšují nemoci, jako je virová hepatitida, malárie a syfilis.

Příznaky rakoviny jater

Četné varianty klinického průběhu lze shrnout do tří hlavních forem.

Hepatomegalická, „tumorová“ forma, jejímž základem je nodulární, méně často – masivní rakovina. Tato varianta je relativně často rozpoznána během života hepatomegalií a zejména hmatnými nádorovými uzlinami a je doprovázena bolestí v hypochondriu, žloutenkou, rychle rostoucími uzlinami, které deformují kopuli bránice. Vzácně se pozoruje splenomegalie, známky portální hypertenze, ascites.

Cirhotická forma s převahou klinických projevů cirhózy, na jejímž pozadí zůstává rakovina nerozpoznána. Z hlediska četnosti je tato forma na druhém místě a analogicky s cirhózou se dělí na dvě varianty podle průběhu.

Forma chronické dlouhodobé cirhózy s výskytem klinických příznaků rakoviny v pozdním stádiu onemocnění. Rakovina má v tomto případě akutní průběh a projevuje se nikoli hepatomegalií, ale spíše komplikacemi s ní spojenými.

Forma akutní cirhózy bez cirhotické anamnézy se vyznačuje akutním nástupem a rychlým průběhem onemocnění, přítomností edematózně-ascitického syndromu, zmenšenými nebo mírně zvětšenými játry, dyspeptickými poruchami, středně těžkou žloutenkou a horečkou. To vše vytváří klinický obraz podobný edematózně-ascitické variantě epidemické hepatitidy nebo subakutní cirhózy. V těchto případech může být rakovina jater indikována příznaky, které nejsou charakteristické pro čistou cirhózu: přetrvávající bolest v pravém podžebří a hrudní dutině, rychle se zvyšující kachexie, hemoragický ascites, deformace brániční kopule, radiologicky prokázané metastázy v plicích, přetrvávající opakující se pleurální výpotek.

Latentní neboli maskovaná forma má řadu variací průběhu.

• Nejakutnější, perforativní, akutní hemoperitoneální forma, která je častější u cirhózy-rakoviny - hepatomu a je způsobena náhlou rupturou rakovinného uzlu s následným krvácením do dutiny břišní se známkami podráždění pobřišnice a anémie.
• Forma s převahou vzácnějších příznaků:
  • horečnatá forma, podobná jaternímu abscesu;
  • kardiovaskulární forma s otoky dolních končetin, srdečním selháním, portální stázou;
  • mozkové, plicní, srdeční a další formy s převahou odpovídajících metastáz, které simulují encefalomyelitidu, rakovinu plic atd.;
  • syndrom mechanické žloutenky;
  • endokrinní masky.

Stádia rakoviny jater

Histologická klasifikace

1. Hepatocelulární karcinom (karcinom jaterních buněk).
2. Cholangiokarcinom (rakovina intrahepatálních žlučovodů).
3. Cystadenokarcinom žlučovodů.
4. Smíšený hepatocelulární cholangiocelulární karcinom.
5. Hepatoblastom.
6. Nediferencovaná rakovina.

Stádia rakoviny jater podle TNM (IPRS, 2003)

Tato klasifikace je použitelná pouze pro primární hepatocelulární karcinom a cholangiokarcinom.

• T - primární nádor:
• Tx - nedostatečné údaje k posouzení primárního nádoru;
• T0 - primární nádor není určen;
• T1 - solitární nádor bez vaskulární invaze;
• T2 - solitární nádor s vaskulární invazí nebo mnohočetné nádory menší než 5 cm v největším rozměru;
• T3 - mnohočetné nádory větší než 5 cm nebo nádor postihující hlavní větev portální nebo jaterní žíly;
• T4 - nádor s přímým rozšířením do sousedních orgánů (ne žlučníku) nebo s perforací viscerálního peritonea. N - regionální metastázy
• Nx - nedostatečné údaje pro posouzení regionálních lymfatických uzlin;
• N0 - žádné známky metastatických lézí regionálních lymfatických uzlin;
• N1 - metastázy v regionálních lymfatických uzlinách. M - vzdálené metastázy:
• Mx - nedostatečné údaje k určení vzdálených metastáz;
• M0 - žádné známky vzdálených metastáz;
• M1 - existují vzdálené metastázy.

Seskupení podle fází:

• Stádium I - T1 N0 M0
• Stádium II - T2 N0 M0
• Stádium III A - T3 N0 M0
• Stadium III B - T4 N0 M0
• Fáze II 1C - Jakýkoli T N1 M0
• Fáze IV – Jakýkoli T Jakýkoli NM

Makroskopické formy

Primární rakovina jater je reprezentována třemi formami: nodulární, masivní a difúzní.

Nodulární (uzlovitá) forma

Orgán obvykle obsahuje dva nebo více nádorových uzlin stejné velikosti, umístěných převážně v pravém laloku. Kolem hlavních 2-3 uzlin se mohou po celém povrchu vyskytovat malé metastatické uzliny. Někdy se v játrech nachází několik malých nádorových uzlin stejné velikosti, rozptýlených po celém orgánu.

Masivní forma

Tato forma má dvě varianty: první je jedna velká uzlina s metastázami na periferii; druhá je jedna velká nádorová uzlina bez metastáz. První varianta je častější. Hlavní uzlina se obvykle nachází v pravém laloku jater nebo v jeho branách, má zaoblený tvar, někdy s vroubkovanými okraji.

Difúzní forma

Tato forma je méně častá než předchozí formy a ve většině případů se vyskytuje na pozadí jaterní cirhózy. Nádorová ložiska mají stejnou velikost jako zbytky parenchymu zachované při cirhóze, což představuje značné obtíže pro diagnózu bez mikroskopického potvrzení.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metastázy rakoviny jater

Šíření primárního maligního nádoru, stejně jako jiných novotvarů, probíhá dvěma způsoby: lymfogenně a hematogenně. Metastázy rakoviny jater se obvykle dělí na intra- a extrahepatální. Intrahepatální metastázy jsou častější. Extrahepatální metastázy rakoviny se nacházejí hlavně v lymfatických uzlinách hilu a plic. Někdy byly zaznamenány metastázy do kostí. Vzácněji - do kůže, varlat, penisu a sleziny.

Diagnóza rakoviny jater

Diagnóza je velmi obtížná.

Laboratorní diagnostika zahrnuje detekci fetálního proteinu alfa-fetoproteinu v krevním séru.

Pozitivní reakce na alfa-fetoprotein je pozorována u 70–90 % pacientů s hepatocelulárním karcinomem jater. Detekce alfa-fetoproteinu má zvláštní význam pro prognózu onemocnění – zvýšení koncentrace alfa-fetoproteinu je špatným prognostickým znakem.

Klinický krevní test pacienta s primárním karcinomem jater není příliš specifický: zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR), neutrofilní leukocytóza a vzácně erytrocytóza.

Radioizotopové skenování s I-131 a Au-198 odhaluje „studená místa“ odpovídající lokalizaci nádoru. Metoda je bezpečná, diagnostická účinnost je 98 %.

Ultrazvukové vyšetření umožňuje vizualizaci ložiska nádoru, zvětšených lymfatických uzlin, detekci ascitu a metastatického poškození jater. Tato metoda je neškodná a nevyžaduje speciální přípravu. V tomto případě se detekují ložiskové formace o průměru větším než 2 cm.

Počítačová tomografie je jednou z metod lokální diagnostiky novotvarů. Rozlišení této metody umožňuje vizualizaci útvarů od 5 mm a více. Počítačová tomografie díky svému vysokému rozlišení umožňuje nejen identifikovat ložiskové léze, ale také stanovit jejich povahu, určit intraorgánovou lokalizaci a získat informace o sousedních orgánech, ve kterých se může nacházet primární léze, pokud je rakovina jater sekundární.

Cévní povahu nádoru lze odhalit emisní počítačovou tomografií s použitím značených červených krvinek.

Magnetická rezonance (MRI) se používá k diagnostice primárního karcinomu jater. Tato studie umožňuje získat obraz orgánu v různých řezech, což zvyšuje informativnost metody při určování lokalizace nádoru a jeho intra- a extrahepatálního šíření.

Selektivní celiakiografie je speciální vyšetřovací metoda, která umožňuje stanovit přesnou lokalizaci nádoru. Na snímku se nádor jeví jako ložisko hypervaskularizace.

Morfologické ověření se provádí metodou punkční biopsie tenkou jehlou, která se provádí pod kontrolou ultrazvuku nebo laparoskopie. V tomto ohledu je vhodnější laparoskopie s biopsií nádoru.

Diagnostická laparotomie se provádí ve složitých diagnostických případech k ověření procesu a určení možnosti a rozsahu chirurgického zákroku.

[ 16 ]

Léčba rakoviny jater

Hlavní metodou léčby primárního karcinomu jater je chirurgická. Navzdory vysoké regenerační schopnosti orgánu jsou obtíže s resekcí dány nutností pečlivé hemostázy v důsledku bohatého krevního zásobení tkání. V tomto případě je nutné dodržovat princip radikality a ablastiky: resekce musí být provedena v rámci zdravých tkání.

Pro provedení resekce na moderní úrovni je zapotřebí řada technických prostředků, které umožňují určit funkční rezervy orgánu, objasnit prevalenci nádorového procesu a snížit riziko vzniku intra- a pooperačních komplikací. Mezi tyto prostředky patří:

• radioizotopová studie jaterních funkcí s použitím radiofarmaka Brom MESIDA;
• intraoperační ultrazvukové vyšetření orgánu, které umožňuje objasnit rozsah nádorového procesu a určit hranice nádorového uzlu, které jsou nezbytné pro rozhodnutí o rozsahu chirurgického zákroku;
• ultrazvukový chirurgický aspirátor, který umožňuje destrukci a odstranění jaterního parenchymu bez ovlivnění tubulárních struktur, což vede k významnému snížení intraoperační krevní ztráty a eliminuje potřebu hemostatických stehů na jaterním parenchymu. Tím se zmenšuje zóna nekrózy a v konečném důsledku se snižuje trauma operace;
• vodním paprskem skalpel pro disekci parenchymu;
• argonový koagulátor od firmy Valleylab (USA), používaný k zastavení kapilárního krvácení z resekovaného povrchu orgánu;
• adhezivní přípravky "Tachocomb" a "Tissukol" k zastavení kapilárního krvácení a snížení rizika vzniku žlučových píštělí.

Rozsáhlé resekce se nedoporučují u pacientů s jaterní cirhózou, závažnými funkčními poruchami ledvin a srdce.

Radioterapie se nepoužívá u primárního karcinomu jater.

Polychemoterapie se používá jako adjuvantní léčba. Tato metoda nemá samostatnou hodnotu v léčbě primárního karcinomu jater.

Dodržování diety při rakovině jater je velmi důležité.

Léčba metastatického karcinomu jater

Sekundární rakovina jater se vyskytuje 60krát častěji než primární rakovina a tvoří 90 % všech maligních novotvarů.

Pokud jde o lokalizaci metastatického karcinomu, játra se řadí na první místo mezi všemi orgány. K metastázám do jater dochází přes jaterní tepnu a portální žílu. Nejčastěji do jater metastázuje rakovina slinivky břišní (50 % případů), kolorektální karcinom (20 až 50 % případů), žaludek (35 % případů), prsu (30 %) a jícnu (25 %).

Klinický obraz sekundárního karcinomu jater je určen příznaky primární léze a stupněm metastatického poškození jaterního parenchymu.

Diagnostika metastáz rakoviny jater není příliš obtížná. Používá se ultrazvuk, počítačová tomografie, laparoskopie s biopsií.

Léčba je obtížná. Přítomnost jaterních metastáz je ukazatelem nevyléčitelnosti nádorového procesu. Pokud existuje jediné okrajové metastatické ložisko, je možné jeho chirurgické odstranění.

Předpověď

Prognóza rakoviny jater je nepříznivá. Podle různých údajů pětiletá míra přežití po chirurgické léčbě nepřesahuje 10-30 %.

[ 17 ], [ 18 ]