Počítačová tomografie jater

Segmentální struktura jater

Při plánování biopsie jater nebo radioterapie je nutné přesně vědět, ve kterém segmentu se patologický útvar nachází. Podél hlavní větve portální žíly v horizontálním směru jsou játra rozdělena na lebeční a kaudální část. V lebeční části tvoří hranice segmentů hlavní jaterní žíly. Hranice mezi pravým a levým lalokem jater neprochází podél falciformního vazu, ale podél roviny mezi střední jaterní žílou a žlučníkovou jamkou.

Levý lalok	I. ocasatý lalok II. laterální segment, lebeční část III. boční segment, kaudální část IV. kvadrátový lalok (a: lebeční, b: kaudální)
Pravý podíl	V. přední segment, kaudální část VI. zadní segment, kaudální část VII. zadní segment, lebeční část VIII. přední segment, lebeční část

Výběr okna

Při tradičním (nespirálním) CT se játra hodnotí bez kontrastního zesílení ve speciálním jaterním okně. Jeho šířka je 120 - 140 HU. Toto speciální zúžené okno pomáhá jasněji odlišit patologické útvary od normálního jaterního parenchymu, protože poskytuje lepší kontrast obrazu. Pokud není přítomna tuková hepatóza, jsou intrahepatální cévy definovány jako hypodenzní struktury. U tukové hepatózy, kdy je snížena absorpční kapacita tkáně, mohou být žíly izodenzní nebo dokonce hyperdenzní vzhledem k nezvýrazněnému jaternímu parenchymu. Po intravenózním podání KB se používá okno o šířce cca 350 HU, které vyhlazuje kontrast obrazu.

Průchod bolusu kontrastní látky

Spirální skenování se provádí ve třech fázích průchodu bolusu kontrastní látky. Rozlišuje se časná arteriální fáze, fáze portální žilní a pozdní žilní fáze. Pokud nebylo provedeno předběžné skenování, lze sken v poslední fázi použít jako nekontrastní pro srovnání s ostatními fázemi. Hypervaskularizované patologické formace se v časné arteriální fázi odlišují mnohem lépe než v pozdní žilní fázi. Pozdní žilní fáze se vyznačuje prakticky identickou hustotou tepen, portálních žil a jaterních žil (rovnovážný stav).

CT portografie

Skutečný rozsah šíření patologických jaterních útvarů (např. metastáz) se mnohem lépe určí skenováním ve fázi portální žíly po selektivním podání kontrastní látky do horní mezenterické nebo slezinné tepny. To je dáno tím, že krevní zásobení většiny metastáz a nádorů je zajišťováno z jaterní tepny. Na pozadí hyperdenzního nezměněného jaterního parenchymu zesíleného kontrastní látkou se patologické útvary stávají hypodenzními. Při srovnání s řezem v rané arteriální fázi u stejného pacienta je zřejmé, že bez kontrastní portografie je šíření metastáz výrazně podhodnoceno.

Jaterní cysty

Jaterní cysty obsahují serózní tekutinu, jsou jasně ohraničeny tenkou stěnou od okolních tkání, mají jednotnou strukturu a hustotu blízkou vodě. Pokud je cysta malá, pak kvůli vlivu soukromého objemu nemá jasné hranice s okolní jaterní tkání. V pochybných případech je nutné měřit hustotu uvnitř cysty. Je důležité stanovit oblast zájmu přesně ve středu cysty, dále od jejích stěn. U malých cyst může být průměrná hodnota hustoty poměrně vysoká. To je způsobeno vstupem okolní jaterní tkáně do měřené oblasti. Všimněte si absence kontrastu cysty po intravenózním podání kontrastní látky.

Echinokokové cysty (Echinococcus granulosus) mají charakteristický vícekomorový vzhled, často s radiálně se rozbíhajícími septy. Po úhynu parazita je však někdy obtížné odlišit kolabovanou parazitickou cystu od jiných intrahepatálních lézí. Nejčastěji je postižen pravý lalok jater, i když někdy je postižen i levý lalok nebo slezina. V řezech bez kontrastní látky je hustota cystické tekutiny obvykle 10-40 HU. Po intravenózním podání kontrastní látky je zjištěno zvětšení zevní kapsuly. Častá je částečná nebo úplná kalcifikace stěn cysty. Diferenciální diagnóza zahrnuje infekční E.alveolaris (není zobrazen) a hepatocelulární karcinom, který je obtížné odlišit od jiných abnormálních jaterních lézí.

Jaterní metastázy

Pokud se v játrech vizualizují vícečetné ložiskové léze, je třeba zvážit metastázy. Nejčastěji jsou zdrojem neoplazmy tlustého střeva, žaludku, plic, mléčné žlázy, ledvin a dělohy. V závislosti na morfologii a vaskularizaci se rozlišuje několik typů jaterních metastáz. Spirální počítačová tomografie s kontrastem se provádí k posouzení dynamiky procesu jak v rané arteriální, tak v obou žilních fázích. V tomto případě se i ty nejmenší metastázy stanou jasně viditelnými a nezaměníte si je s jaterními žilami.

V žilní fázi jsou hypo- a hypervaskularizované metastázy hypodenzní (tmavé), protože se z nich kontrastní látka rychle vyplavuje. Pokud není možné spirální skenování, pomůže srovnání nezvýrazněných a zvýrazněných řezů. Pro vyhodnocení nativních snímků je vždy nutné zvýšit kontrast jaterního parenchymu instalací speciálního zúženého okénka. To umožňuje vizualizaci i malých metastáz. Malé jaterní metastázy, na rozdíl od cyst, mají po intravenózním podání kontrastní látky nejasný obrys a vysokou hustotu (zvýraznění). Průměrná úroveň hustoty je 55 a 71 HU.

V pochybných případech a pro posouzení dynamiky léčby je užitečné porovnat CT snímky s ultrazvukovými daty. Stejně jako na CT jsou ultrazvukové příznaky metastáz odlišné a neomezují se pouze na typický hypoechogenní okraj. Ultrazvuková diagnostika může být obtížná, zejména pokud se u metastáz objeví kalcifikace s akustickým stínem. To je však poměrně vzácné, s výjimkou pomalu rostoucích metastáz rakoviny sliznic (např. střevního žlučníku), které mohou téměř úplně kalcifikovat.

Solidní jaterní léze

Hemangiom je nejčastějším benigním nádorem jater. Na nativních snímcích jsou malé hemangiomy definovány jako jasně ohraničené homogenní zóny s nízkou hustotou. Po intravenózním podání kontrastní látky je zvýraznění charakteristické nejprve na periferii útvaru a poté se postupně šíří do středu, což připomíná uzavření optické clony. Při dynamickém CT vyšetření po podání bolusu kontrastní látky postupuje zvýraznění centripetálně. V tomto případě se podává bolus kontrastní látky a provádí se skenování sérií CT snímků každých několik sekund na stejné úrovni. Akumulace kontrastní látky uvnitř hemangiomu vede k homogennímu zvýraznění v pozdní žilní fázi. V případě velkých hemangiomů to může trvat několik minut, nebo bude zvýraznění nehomogenní.

Adenom jater je nejčastěji detekován u žen ve věku 20 až 60 let, které dlouhodobě užívají perorální antikoncepci. Vyrůstá z hepatocytů a může být jednoduchý nebo mnohočetný. Adenomy jsou obvykle hypodenzní, někdy hypervaskularizované a mohou být doprovázeny oblastmi infarktu nebo centrální nekrózy s nízkou hustotou a/nebo oblastmi se zvýšenou hustotou odrážejícími spontánní krvácení. Chirurgické odstranění se doporučuje kvůli riziku významného krvácení a maligní degenerace. Naproti tomu fokální nodulární hyperplazie není náchylná k malignitám a obsahuje žlučovody. Na nativních snímcích jsou oblasti fokální nodulární hyperplazie určeny jako hypodenzní, někdy izodenzní, ale jasně ohraničené útvary. Po intravenózním podání kontrastní látky se v oblasti nodulární hyperplazie často objevuje nepravidelně tvarovaná centrální zóna krevního zásobení s nízkou hustotou. Tento příznak je však stanoven pouze v 50 % případů.

Hepatocelulární karcinom je častý u pacientů s dlouhodobou jaterní cirhózou, zejména u mužů nad 40 let. V jedné třetině všech případů je detekován jediný nádor, zatímco ve zbytku se vyskytují multifokální léze. U jedné třetiny pacientů se také vyskytuje trombóza větví portální žíly v důsledku prorůstání nádoru do lumen cévy. Projevy hepatocelulárního karcinomu na CT snímcích jsou velmi rozmanité. Na nativních snímcích je nádor obvykle hypodenzní nebo izodenzní. Po zavedení kontrastní látky může být zvýraznění difúzní nebo prstencové se zónou centrální nekrózy. Pokud se hepatocelulární karcinom vyvine na pozadí jaterní cirhózy, může být velmi obtížné určit hranice nádoru.

V diferenciální diagnóze by měl být vždy zvažován sekundární lymfom kvůli jeho schopnosti infiltrovat jaterní parenchym a způsobit difúzní hepatomegalii. Samozřejmě by se nemělo předpokládat, že veškerá hepatomegalie je způsobena lymfomem. Non-Hodgkinovy lymfomy se podobají hepatocelulárnímu karcinomu, protože mají podobnosti ve vaskularizaci a nodulárním růstu.

Difúzní jaterní léze

U tukové hepatózy se může hustota nezvětšeného jaterního parenchymu (normálně kolem 65 HU) natolik snížit, že se ve srovnání s cévami stává izodenzním nebo dokonce hypodenzním. V případě hemochromatózy vede akumulace železa ke zvýšení hustoty nad 90 HU a dokonce až na 140 HU. V tomto případě se výrazně zvyšuje přirozený kontrast mezi jaterním parenchymem a cévami. Cirhóza v důsledku chronického poškození jater vede k výskytu difúzní nodulární struktury orgánu a nerovných, hrbolatých okrajů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]