Jaterní metastázy

Játra jsou nejběžnější lokalizací hematogenních metastáz nádorů, bez ohledu na to, zda je primární nádor vyčerpán portální žílou nebo jinými žilami plicního oběhu.

Metastázy jater jsou charakteristické pro mnoho typů rakoviny, zejména těch, které pocházejí z gastrointestinálního traktu, prsu, plic a slinivky břišní. Počáteční symptomy jsou obvykle nespecifické (například ztráta tělesné hmotnosti, nepohodlí v pravém horním kvadrantu břicha), ale někdy se projevují jako symptomy primární rakoviny. Jaterní metastázy lze předpokládat u pacientů se ztrátou hmotnosti, hepatomegalií a v přítomnosti primárních nádorů se zvýšeným rizikem metastáz v játrech. Diagnózu obvykle potvrzují instrumentální metody výzkumu, nejčastěji ultrazvuk nebo spirální CT s kontrastem. Léčba obvykle zahrnuje paliativní chemoterapii.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiologie

Metastázy do jater jsou detekovány u přibližně jedné třetiny pacientů s rakovinou a v případě rakoviny žaludku, prsu, plic a tlustého střeva jsou pozorovány u poloviny pacientů. Další z hlediska četnosti metastáz do jater jsou rakoviny jícnu, slinivky břišní a melanomu. Metastázy k rakovině jater prostaty a vaječníků jsou velmi vzácné.

Metastatická rakovina jater je častější než primární rakovina a je někdy prvním klinickým projevem maligního tumoru v gastrointestinálním traktu, mléčné žláze, plic nebo slinivky břišní.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Patogeneze

Invaze jater klíčením do ní zhoubných nádorů sousedních orgánů, retrográdních metastáz prostřednictvím lymfatických kanálků a šíření podél cév je poměrně vzácná.

Portální emboly vstupují do jater ze zhoubných nádorů orgánů portální žíly. Někdy mohou primární nádory dělohy a vaječníků, ledvin, prostaty nebo močového měchýře ovlivnit sousední tkáně, krev, ze které proudí do systému portální žíly, což může vést k embolickým metastázám do jater; metastázy jater z těchto orgánů jsou však velmi vzácné.

Metastatické šíření jaterní tepnou, které se často vyskytuje, je obtížné stanovit histologicky, protože obraz je stejný jako u intrahepatických metastáz.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Makroskopický obraz

Stupeň poškození jater může být odlišný. Je možné detekovat pouze mikroskopicky 1-2 uzly nebo významně zvětšenou játra „plněné“ metastázami. Hmotnost jater často dosahuje 5000 g. Případ je popsán, když hmotnost jater postižených metastázami byla 21 500 g. Metastázy mají obvykle bílou barvu a jasné hranice. Konzistence nádoru závisí na poměru objemu nádorových buněk a vláknitého stromatu. Někdy dochází ke změkčení centrální části nádoru, jeho nekrózy a hemoragického namáčení. Centrální nekróza metastatických uzlin - důsledek nedostatečného zásobování krví; vede ke vzniku kontrakce na povrchu jater. Perihepatitida se často vyvíjí nad periferními metastatickými uzly. Uzly jsou někdy obklopeny zónou žilní hyperemie. Často dochází k invazi portální žíly. Arterie jsou vzácně postiženy nádorovými sraženinami, i když mohou být obklopeny maligní tkání.

Nádorové buňky rychle metastazují se zapojením velkých oblastí jater podél perivaskulárních lymfatických kanálků a podél větví portální žíly.

Výsledky angiografie naznačují, že na rozdíl od hepatocelulárního karcinomu je arteriální krevní zásobení jaterních metastáz nedostatečně vyjádřeno. To je charakteristické zejména pro metastázy primárních nádorů gastrointestinálního traktu.

[30], [31], [32]

Histologické vyšetření

Jaterní metastázy mohou mít stejnou histologickou strukturu jako primární nádor. Toto však není pravidlem; často je primární lézí vysoce diferencovaný nádor, zatímco jeho metastázy v játrech mohou být tak málo diferencované, že není možné zjistit jejich původ pomocí histologického vyšetření.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Symptomy jaterních metastáz

Časné jaterní metastázy mohou být asymptomatické. Nejčastěji se objevují nespecifické příznaky (například ztráta tělesné hmotnosti, anorexie, horečka). Játra mohou být zvětšená, hustá a bolestivá; těžká hepatomegálie s lehce hmatatelnými uzly vykazuje progresivní lézi. Vzácné, ale charakteristické příznaky jsou tření peritoneum přes játra a pleurie podobné bolesti na hrudi, bolesti na pravé straně. Někdy se vyvíjí splenomegalie, zejména v případě karcinomu pankreatu. Disekce nádoru s peritoneálními lézemi může způsobit ascites, ale žloutenka je obvykle nepřítomná nebo jen mírně vyjádřený jestliže nádor nezpůsobí biliární obstrukci. V terminálním stadiu jsou progresory smrti progresivní žloutenka a jaterní encefalopatie.

Klinický obraz může sestávat ze symptomů jaterních metastáz a symptomů primárního nádoru.

Pacienti si stěžují na indispozici, únavu a hubnutí. Pocit plnosti a těžkosti v horní části břicha je způsoben zvýšením velikosti jater. Někdy je možná akutní nebo paroxyzmální bolest břicha, která simuluje žlučovou koliku. Možná je horečka a pocení.

V případech významného úbytku hmotnosti vypadají pacienti vyčerpaní, je zaznamenáno zvýšení břicha. Játra mohou mít normální velikost, ale někdy rostou natolik, že její kontury jsou vidět v horní části břicha. Metastatické uzliny mají hustou strukturu, někdy s pupečními tlaky na povrchu. Nad nimi je slyšet hluk tření. Kvůli špatnému zásobování krví chybí arteriální hluk. Často je splenomegalie, dokonce s normální průchodností portální žíly. Žloutenka je mírná nebo chybí. Intenzivní žloutenka indikuje invazi do velkých žlučovodů.

Edém dolních končetin a křečové žíly přední abdominální stěny indikují kompresi dolní duté žíly postižené játry.

Vpravo mohou být postiženy supraclavikulární lymfatické uzliny.

Pleurální výpotek, spolu s některými jinými místními symptomy, může ukazovat plicní metastázy nebo přítomnost primárních plic v plicích.

Vývoj ascites odráží zapojení do procesu peritoneum, a v některých případech - trombóza portální žíly. Krvácení se může vyvinout v důsledku trombózy portální žíly a portální hypertenze. Vzácnou komplikací jaterních metastáz karcinomu prsu, tlustého střeva nebo plicních buněk je rozvoj obstrukční žloutenky.

Metastázy jsou nejčastější příčinou skutečného zvětšení jater.

Hypoglykémie je vzácným příznakem jaterních metastáz. Primární nádor je obvykle sarkom. Ve vzácných případech může masivní infiltrace nádoru a infarkt jaterního parenchymu vést k fulminantnímu selhání jater.

Pokud jsou maligní karcinoidní tumory tenkého střeva a průdušek doprovázeny vazomotorickými poruchami a bronchiální stenózou, pak jsou v játrech vždy detekovány četné metastázy.

K zabarvení výkalů dochází pouze s úplnou překážkou žlučovodu. S lokalizací primárního nádoru v zažívacím traktu může být fekální okultní krevní test pozitivní.

[43], [44], [45], [46]

Diagnostika jaterních metastáz

Pokud jsou podezření na metastázy v játrech, obvykle se provádějí funkční jaterní testy, ale nejčastěji nejsou pro tuto patologii specifické. Časné zvýšení hladiny alkalické fosfatázy, gama-glutamyl transpeptidázy a někdy - ve větší míře než jiné enzymy - LDP, hladiny aminotransferáz se liší. Instrumentální studie jsou poměrně citlivé a specifické. Ultrazvuk je obvykle informativní, ale spirální CT sken s kontrastem poskytuje větší přesnost výsledků. MRI je poměrně přesná.

Jaterní biopsie poskytuje definitivní diagnózu a je prováděna v případě nedostatečného informačního obsahu jiných studií nebo v případě potřeby histologického ověření (například typu buněk jaterních metastáz) pro volbu léčebné metody. Je vhodnější provést biopsii pod kontrolou ultrazvuku nebo CT.

[47]

Biochemické ukazatele

I u velkých jater může být zachována jeho funkce. Komprese relativně malých intrahepatických žlučových cest nemusí být doprovázena žloutenkou. Odtok žluči může být zároveň veden bez překážek. Zvýšení hladiny bilirubinu v séru nad 2 mg% (34 µmol / l) naznačuje porušení průchodnosti velkých žlučovodů v oblasti brány jater.

Biochemická kritéria pro jaterní metastázy zahrnují zvýšenou aktivitu alkalické fosfatázy nebo LDH. Možná zvýšení aktivity sérových transamináz. Pokud je koncentrace bilirubinu v séru, stejně jako aktivita alkalické fosfatázy, LDH a transamináz v normálním rozmezí, je pravděpodobnost absence metastáz 98%.

Koncentrace sérového albuminu je normální nebo mírně snížená. Hladina sérových globulinů se může zvýšit, někdy významně. Elektroforéza může odhalit zvýšení alfa _2- nebo y-globulinu.

Někteří pacienti v séru detekují karcinoembryonální antigen.

Obsah proteinu je zvýšen v ascitické tekutině, někdy je přítomen karcinoembryonální antigen; Aktivita LDH je třikrát vyšší než aktivita v séru.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Hematologické změny

Neutrofilní leukocytóza je poměrně běžná, někdy se počet leukocytů zvyšuje na 40-50 • 10 ⁹ / l. Lehká anémie je možná.

[55], [56], [57], [58]

Biopsie jater

Diagnostický význam biopsie jater se zvyšuje, když se provádí pod vizuální kontrolou ultrazvukem, CT nebo peritoneoskopií. Nádorová tkáň má charakteristickou bílou barvu a volnou strukturu. Pokud není možné získat kolonu nádorové tkáně, měla by být jakákoliv krevní sraženina nebo detrit vyšetřena na přítomnost nádorových buněk. I když nádorové buňky nemohly být aspirovány, identifikace proliferujících a abnormálních žlučových cest a neutrofilů v edematózních portálních traktech, jakož i fokální dilatace sinusoidů indikuje přítomnost metastáz v přilehlých oblastech.

Histologické vyšetření léčiv neumožňuje vždy stanovit lokalizaci primárního nádoru, zejména u těžké anaplasie metastáz. Cytologické vyšetření nasáté tekutiny a otisků prstů preparátů získaných biopsií může poněkud zvýšit diagnostickou hodnotu metody.

Histochemické barvení je zvláště důležité pro cytologické vyšetření a malou velikost získaného vzorku tkáně. Monoklonální protilátky, zejména HEPPARI, které reagují s hepatocyty, ale ne s epitelem žlučových cest a neparenchymálními buňkami jater, nám umožňují rozlišit primární rakovinu jater od metastatických.

Pravděpodobnost detekce metastáz během biopsie jater je vyšší s významnou hmotou tumoru, velkou velikostí jater a přítomností hmatných uzlin.

[59], [60], [61]

Rentgenové vyšetření

Průzkum radiografie břicha odhaluje zvýšení velikosti jater. Membrána může být zvednuta a má nerovnoměrné kontury. Zřídka se pozoruje kalcifikace primárního karcinomu nebo hemangiomu a metastáz rakoviny tlustého střeva, mléčné žlázy, štítné žlázy a průdušek.

RTG hrudníku může odhalit průvodní metastázy do plic.

Rentgenová kontrastní studie horního gastrointestinálního traktu s bariem umožňuje vizualizaci křečových žil jícnu, posunutí žaludku doleva a tuhost menšího zakřivení. Irrigoskopie odhaluje sestup pečeňového úhlu a příčného tračníku.

Skenování

Skenování obvykle odhalí léze s průměrem větším než 2 cm, je důležité stanovit velikost nádorových uzlin, jejich počet a lokalizaci, což je nezbytné pro posouzení možnosti resekce jater a sledování pacienta.

Ultrazvuk je jednoduchá, efektivní diagnostická metoda, která nevyžaduje velké výdaje. Ultrazvukové metastázy vypadají jako echogenní ložiska. Intraoperační ultrazvuk je zvláště účinný při diagnostice jaterních metastáz.

U hypertenze jsou metastázy foci s nízkou absorpcí záření. Metastázy z tlustého střeva mají obvykle velké avaskulární centrum s akumulací kontrastní látky po celém obvodu ve formě kruhu. Přibližně 29% pacientů, kteří podstoupili resekci tlustého střeva pro rakovinu, má latentní metastázy do jater v CT. Zpožděná akumulace kontrastní látky zvyšuje frekvenci detekce metastáz. CT se také používá s kontrastním jodolipolem.

MRI v režimu T1 je nejlepší metodou pro detekci metastáz karcinomu tlustého střeva do jater. T2-vážené obrazy odhalují edém přilehlý k ložiskům metastáz tkáně jater.

MRI se zavedením oxidu železitého nebo gadolinia má větší citlivost. Duplexní barevný Dopplerův ultrazvuk odhaluje méně výraznou stagnaci v portální žíle než v jaterní cirhóze a portální hypertenzi.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68],

Diagnostické potíže

U pacienta s diagnostikovaným primárním nádorem a podezřením na metastázy v játrech obvykle není možné potvrdit přítomnost metastáz na základě klinických údajů. Možné metastatické poškození jater je indikováno zvýšením hladiny bilirubinu v séru, aktivitou sérových transamináz a alkalickou fosfatázou. Pro potvrzení diagnózy se provádí biopsie jater, skenování a peritoneoskopie.

Další diagnostický problém, který je zpravidla čistě vědeckého zájmu, je neznámá lokalizace primárního nádoru v diagnostikovaném metastatickém poškození jater. Primární nádor může být rakovina prsu, rakovina štítné žlázy a rakovina plic. Pozitivní výsledky fekálního okultního krevního testu ukazují lokalizaci nádoru v gastrointestinálním traktu. Instrukce v historii vzdálených kožních nádorů a přítomnost nevi naznačují melanom. Podezřelý karcinom pankreatu určuje potřebu endoskopické retrográdní cholangiopancreatografie. Výsledky biopsie punkcí jater mohou obvykle určit lokalizaci primárního nádoru. Někdy však může biopsie odhalit pouze šupinaté, skirrozny, válcové nebo anaplastické buňky, ale lokalizace primárního fokusu zůstává neznámá.

[69], [70], [71], [72], [73]

Léčba jaterních metastáz

Léčba závisí na stupni metastázy. U jednoho nebo více metastáz u kolorektálního karcinomu může resekce prodloužit život pacienta. V závislosti na vlastnostech primárního nádoru může obecná chemoterapie snížit nádor a prodloužit život, ale nevede k zotavení; intraarteriální chemoterapie někdy dosahuje stejných výsledků s méně nebo méně závažnými systémovými nežádoucími účinky. Radiační terapie jater někdy zmírňuje bolest v běžných metastázách, ale nezvyšuje život. Časté onemocnění je smrtelné, takže nejlepší taktikou v tomto případě je paliativní léčba pacienta a pomoc rodině.

Výsledky léčby zůstávají neuspokojivé. U pacientů s příznivější prognózou bez léčby (např. U pacientů s karcinomem konečníku s metastázami do jater) se zlepšuje se specifickou léčbou, většina publikovaných výsledků byla získána v nekontrolovaných studiích. Léčba by však měla být prováděna ve všech případech, aby nedošlo ke zbavení nadějí nemocných a jejich příbuzných. Vyberte si léčbu, která s největší pravděpodobností zpomalí růst nádoru s nejmenšími vedlejšími účinky.

Kombinovaná terapie se provádí s 5-fluorouracilem a mitoxantronem v kombinaci s metotrexátem a lomustinem. Je doprovázen závažnými vedlejšími účinky a z kontrolovaných studií nejsou žádné výsledky. Nejlepší výsledky léčby jsou pozorovány u metastáz karcinomu prsu.

Metastázy jsou rezistentní na radiační terapii. U karcinoidního syndromu je indikován chirurgický zákrok, který je spojen s vysokým rizikem. Metastatické uzly jsou zároveň snadno loupány. Výhodnější je embolizace krmení nádorových uzlin větví jaterní tepny. U metastáz jiných nádorů se také využívá embolizace tepen s želatinovou pěnou.

Zavedení chemoterapie v jaterní tepně

Primární a sekundární nádory jater jsou zásobovány krví hlavně z jaterní tepny, i když portální žíla v tom hraje také malou roli. Cytostatika mohou být zacílena na nádor katetrizací jaterní tepny. Katétr se obvykle instaluje do jaterní tepny a zavádí se přes gastroduodenální tepnu. Žlučník je odstraněn. Jako chemoterapeutický lék se obvykle používá floxuridin, z něhož 80-95% je absorbováno během prvního průchodu játry. Podává se implantabilním infuzorem postupně měsíčně po dobu 2 týdnů.

Tato léčba vede k regresi nádoru u 20% pacientů a zmírňuje stav v 50%. S rakovinou tlustého střeva a konečníku se délka života s takovou léčbou zvýšila na 26 měsíců ve srovnání s 8 měsíci v kontrolní skupině. Podle jedné studie byly výsledky regionální chemoterapie lepší než výsledky systémové terapie. V jiné studii, se zavedením chemoterapie jaterní tepnou, bylo u 35 ze 69 pacientů dosaženo zlepšení, u 9 se stav nezměnil a u 25 došlo k progresi nádoru.

Komplikace zahrnovaly sepsi a dysfunkci katétru, peptické vředy, chemickou cholecystitidu a hepatitidu, jakož i sklerotizující cholangitidu.

Perfuze léků jaterní tepnou může být použita jako další způsob léčby po resekci jater.

Existuje zpráva o kombinaci kryoterapie s regionální perfuzí cytostatik přes jaterní tepnu.

Intersticiální laserová fotokoagulace byla také provedena pod vedením ultrazvukem. CT sken odhalil snížení objemu nádoru o 50%.

Odstranění metastáz karcinomu tlustého střeva

Metastatické tumory rostou pomalu, mohou být jednoduché, většina z nich je lokalizována subkapsulárně. Resekce postižené části jater může být provedena u 5-10% pacientů. Před operací se provádí jaterní sken. CT má vysokou senzitivitu během arteriální porografie. Také je nutný intraoperační ultrazvuk. Resekce jater je indikována v případech, kdy nejsou přítomny více než čtyři metastázy a nedochází k poškození jiných orgánů a závažným průvodním onemocněním. Každý čtvrtý pacient musí během operace zvýšit odhadovaný objem resekce a každých osm hodin ji opustit. Obvykle se provádí lobektomie nebo segmentektomie.

V multicentrické studii, která zahrnovala 607 pacientů s resekovanými metastázami, byla u 43% pacientů pozorována recidiva metastáz v játrech a recidiva metastáz do plic - u 31%. U 36% pacientů byl během prvního roku zjištěn relaps. Bez známek recidivy mělo 25% pacientů 5leté období. V jiné studii byla míra přežití 10 let poměrně vysoká na 21%. Pokud koncentrace karcinoembryonálního antigenu v séru pacientů nepřesáhla 200 ng / ml, limit resekce nebyl menší než 1 cm od nádoru a hmotnost vyříznuté tkáně jater byla nižší než 1000 g, 5 let přežití bez známek relapsu překročilo 50%. Zvýšené riziko recidivy je zaznamenáno v případech, kdy resekce selhává v ústupu od nádoru v dostatečné vzdálenosti a když jsou metastázy lokalizovány v obou lalocích. Ve studii, která zahrnovala 150 pacientů, umožnila resekce jater (46% pacientů) zvýšení průměrné délky života na průměrně 37 měsíců, po „neradikální“ resekci (12% pacientů), průměrné délce života 21,2 měsíce a v neresekovatelných nádorech (42% pacientů). ) - 16,5 měsíce

Pro konečné vyhodnocení účinnosti chirurgické léčby jaterních metastáz jsou však nutné kontrolované studie.

[74], [75], [76], [77], [78]

Transplantace jater

Dvouleté přežití po transplantaci jater u metastatického karcinomu v průměru pouze 6%.

Transplantace jater u pacientů s endokrinními nádory pankreatu a metastáz v játrech se ukázala být účinnější za předpokladu, že primární nádor byl také odstraněn.

[79], [80], [81], [82], [83], [84]

Předpověď

Prognóza závisí na lokalizaci primárního nádoru a stupni jeho malignity. Obecně pacienti umírají do jednoho roku po zjištění metastáz v játrech. Relativně příznivější prognóza je pozorována u nádorů konečníku a tlustého střeva. Průměrná délka života pacientů s metastázami jater po resekci tlustého střeva je 12 ± 8 měsíců.

[85], [86], [87], [88]