Imunoelektroforéza krevních proteinů

Paraproteiny v krevním séru normálně chybí.

Imunoglobulinopatie neboli gamapatie zahrnují velkou skupinu patologických stavů charakterizovaných polyklonální nebo monoklonální hypergamaglobulinemií. Imunoglobuliny se skládají ze dvou těžkých (H) řetězců (molekulová hmotnost 50 000) a dvou lehkých (L) řetězců (molekulová hmotnost 25 000). Řetězce jsou propojeny disulfidovými můstky a skládají se ze struktur nazývaných domény (domény H-4, L-2). Působením proteolytických enzymů se Ig dělí na fragmenty: Fc fragment a Fab fragment. Těžké řetězce lidských Ig jsou reprezentovány pěti strukturními variantami, které jsou označeny písmeny řecké abecedy: γ, α, μ, δ, ε. Odpovídají 5 třídám Ig - G, A, M, D, E. Lehké řetězce jsou reprezentovány dvěma strukturně odlišnými variantami: κ (kappa) a λ (lambda), které odpovídají dvěma typům Ig každé třídy. V každé molekule Ig jsou identické jak těžké, tak i lehké řetězce. Všichni lidé mají normálně imunoglobuliny všech tříd a obou typů, ale jejich relativní obsah není stejný. Poměr molekul κ a λ v rámci různých tříd Ig také není stejný. Detekce poruch v poměrech Ig nebo jejich fragmentů hraje klíčovou roli v diagnostice monoklonálních imunoglobulinopatií.

Monoklonální imunoglobulinopatie (paraproteinemie) je syndrom projevující se akumulací Ig nebo jejich fragmentů homogenních ve všech fyzikálně-chemických a biologických parametrech v krevním séru a/nebo moči pacientů. Monoklonální Ig (paraproteiny, M-proteiny) jsou produktem sekrece jednoho klonu B-lymfocytů (plazmatických buněk), proto představují soubor strukturně homogenních molekul s těžkými řetězci jedné třídy (podtřídy), lehkými řetězci jednoho typu a variabilními oblastmi stejné struktury. Monoklonální imunoglobulinopatie se obvykle dělí na benigní a maligní. U benigních forem monoklonálních gamapatií je proliferace plazmatických buněk řízena (možná imunitním systémem) takovým způsobem, že klinické příznaky chybí. U maligních forem dochází k nekontrolované proliferaci lymfoidních nebo plazmatických buněk, která určuje klinický obraz onemocnění.

Klasifikace monoklonálních imunoglobulinopatií

Kategorie onoklonálních gamapatií	Povaha patologie	Koncentrace patologického Ig v krevním séru, g/l
B-buněčné malignity	Mnohočetný myelom, Waldenstromova makroglobulinémie	Více než 25
	Plazmocytom (solitární - kostní a extramedulární), lymfom, chronická lymfocytární leukémie, onemocnění těžkých řetězců	Hluboko pod 25
benigní B-buněk	Monoklonální gamapatie neznámého původu	Pod 25 let
Imunodeficientní stavy s nerovnováhou T a B vazeb imunitního systému	Primární (Wiskott-Aldrichův, DiGeorgův, Neselefův, syndrom těžké kombinované imunodeficience)	Pod 25 let
	Sekundární (věkem podmíněné, způsobené užíváním imunosupresiv, spojené s nelymfoidními onkologickými onemocněními (například rakovina tlustého střeva, rakovina prsu, rakovina prostaty atd.)	Pod 2,5
Imunodeficientní stavy s nerovnováhou T a B vazeb imunitního systému	Restrukturalizace imunitního systému po transplantaci červené kostní dřeně	Pod 25 let
	Antigenní stimulace v rané ontogenezi (intrauterinní infekce)	Pod 25 let
Homogenní imunitní odpověď	Bakteriální infekce	Pod 25 let
	Autoimunitní onemocnění, jako je kryoglobulinemie, SLE, revmatoidní artritida atd.	Pod 25 let

Imunoelektroforéza proteinů krevního séra umožňuje detekovat monoklonální (patologické) IgA, IgM, IgG, H a L řetězce, paraproteiny. Během konvenční elektroforézy se normální Ig, heterogenní svými vlastnostmi, nacházejí v γ zóně a tvoří plató nebo široký pás. Monoklonální Ig díky své homogenitě migrují převážně do γ zóny, občas do β zóny a dokonce i do α oblasti, kde tvoří vysoký pík nebo jasně ohraničený pás (M-gradient).

Mnohočetný myelom (Rustitsky-Kahlerova choroba) je nejčastější paraproteinemickou hemoblastózou; je detekován neméně často než chronická myelo- a lymfocytární leukémie, lymfogranulomatóza a akutní leukémie. Třída a typ patologického Ig vylučovaného myelomem určuje imunochemickou variantu onemocnění. Frekvence tříd a typů patologického Ig u myelomu obecně koreluje s poměrem tříd a typů normálního Ig u zdravých lidí.

Spolu se zvýšením obsahu patologických Ig v séru pacientů s mnohočetným myelomem se normální Ig stanovuje ve snížené koncentraci. Obsah celkové bílkoviny je prudce zvýšen - až na 100 g/l. Aktivita procesu u G-myelomu se posuzuje počtem plazmatických buněk ve sternální punkci, koncentrací kreatininu a vápníku v krevním séru (zvýšení vápníku indikuje progresi onemocnění). Koncentrace M-proteinu (v moči se nazývá Bence-Jonesův protein) slouží jako kritérium pro posouzení progrese onemocnění u A-myelomu. Koncentrace paraproteinů v séru a moči se v průběhu onemocnění mění pod vlivem terapie.

Pro stanovení diagnózy mnohočetného myelomu musí být splněna následující kritéria.

Velkékritéria

1. Plazmocytom na základě výsledků biopsie.
2. Plazmocytóza v červené kostní dřeni (více než 30 % buněk).
3. Monoklonální (patologické) Ig píky na elektroforéze sérových proteinů: více než 35 g/l pro pík IgG nebo více než 20 g/l pro pík IgA. Vylučování řetězců κ a λ v množství 1 g/den nebo více, detekované elektroforézou moči u pacienta bez amyloidózy.

Malýkritéria

1. Plazmocytóza v červené kostní dřeni 10-30 % buněk.
2. Vrchol PIg v séru je nižší než výše uvedené množství.
3. Lytické kostní léze.
4. Koncentrace normálního IgM je pod 0,5 g/l, IgA je pod 1 g/l nebo IgG je pod 0,6 g/l.

Pro diagnózu mnohočetného myelomu je nutné alespoň 1 hlavní a 1 vedlejší kritérium nebo 3 vedlejší kritéria s povinnou přítomností kritérií uvedených v bodech 1 a 2.

Pro určení stádia myelomu se používá standardizační systém Durie-Salmon, který odráží objem poškození nádoru.

Všechny skupiny myelomů jsou rozděleny do podtříd v závislosti na stavu renálních funkcí: A - koncentrace kreatininu v séru pod 2 mg% (176,8 μmol/l), B - více než 2 mg%. U myelomového onemocnění vysoká koncentrace β2 mikroglobulinu v krevním séru (více než 6000 ng/ml) naznačuje nepříznivou prognózu, stejně jako vysoká aktivita LDH (nad 300 IU/l, reakce nastavená při 30 °C), anémie, selhání ledvin, hyperkalcémie, hypoalbuminémie a velký objem nádoru.

Onemocnění lehkých řetězců (Bence-Jonesův myelom) tvoří přibližně 20 % případů myelomu. U Bence-Jonesova myelomu se tvoří pouze volné lehké řetězce, které jsou detekovány v moči (Bence-Jonesův protein) při absenci patologického Ig v séru (M-gradient).

Fáze mnohočetného myelomu

Fáze	Kritéria	Hmotnost nádoru (počet buněk), x1012 / m2
Já	Malý myelom, pokud jsou splněna následující kritéria: Koncentrace hemoglobinu v krvi je vyšší než 100 g/l; Koncentrace celkového vápníku v krevním séru je normální ( Žádné změny kostí na rentgenovém snímku ani solitární plazmocytom kosti; Nízká koncentrace paraproteinů v krevním séru (IgG pod 50 g/l, IgA pod 30 g/l); L-řetězce (Bence-Jonesův protein) v moči méně než 4 g/24 h
II.	Intermediární myelom (kritéria jsou mezi stadii I a III)	0,6–1,2
III.	Velký myelom s jedním nebo více z následujících kritérií: Koncentrace hemoglobinu v krvi je nižší než 85 g/l; Celková koncentrace vápníku v séru je vyšší než 12 mg% (3 mmol/l); Rozsáhlé poškození kostry nebo velké zlomeniny; Vysoká koncentrace paraproteinů v krevním séru (IgG více než 70 g/l, IgA více než 50 g/l); L-řetězce (Bence-Jonesův protein) v moči více než 12 g/24 h.	>1,2

Mezi vzácné imunochemické varianty myelomového onemocnění patří nesekretorický myelom, u kterého lze paraproteiny detekovat pouze v cytoplazmě myelomových buněk, dále diklonální myelomy a M-myelom.

Waldenströmova makroglobulinémie je chronická subleukemická leukémie B-buněčného původu, morfologicky reprezentovaná lymfocyty, plazmatickými buňkami a všemi přechodnými formami buněk syntetizujících PIgM (makroglobulin). Nádor má nízký stupeň malignity. V červené kostní dřeni je detekována proliferace malých bazofilních lymfocytů (plazmacytoidních lymfocytů), počet žírných buněk je zvýšený. Elektroforegram proteinů krevního séra odhaluje M-gradient v zóně β- nebo γ-globulinů, méně často paraprotein nemigruje v elektrickém poli a zůstává na místě. Imunochemicky se jedná o PIgM s jedním typem lehkých řetězců. Koncentrace PIgM v krevním séru při Waldenströmově makroglobulinémii se pohybuje od 30 do 79 g/l. Bence-Jonesův protein se nachází v moči u 55-80 % pacientů. Koncentrace normálního Ig v krvi klesá. Selhání ledvin se vyvíjí zřídka.

Lymfomy. Nejčastěji se zaznamenávají lymfomy vylučující IgM, na druhém místě jsou paraproteinemické lymfomy vylučující IgG, lymfomy s paraproteinemií IgA jsou detekovány extrémně vzácně. U většiny pacientů je zaznamenán pokles koncentrace normálního Ig (obvykle v malé míře) v lymfomech.

Onemocnění těžkých řetězců jsou B-buněčné lymfomy, které produkují monoklonální fragmenty těžkých řetězců Ig. Onemocnění těžkých řetězců jsou velmi vzácná. Existují 4 typy onemocnění těžkých řetězců: α, γ, μ, δ. Onemocnění těžkých řetězců γ se obvykle vyskytuje u mužů mladších 40 let a je charakterizováno zvětšením jater, sleziny, lymfatických uzlin, otokem měkkého patra a jazyka, erytémem a horečkou. Destrukce kostí se obvykle nevyvíjí. Koncentrace patologického globulinu v krevním séru je nízká a sedimentace erytému je normální. V kostní dřeni se nacházejí lymfoidní buňky a plazmatické buňky různého stupně zralosti. Onemocnění postupuje rychle a končí smrtí během několika měsíců. Onemocnění těžkých řetězců je zjištěno především u starších osob a nejčastěji se projevuje hepatosplenomegalií. Substrátem nádoru jsou lymfoidní elementy různé zralosti. Byly popsány ojedinělé případy onemocnění δ těžkých řetězců, vyskytuje se jako myelom. Onemocnění těžkých řetězců α je nejčastější formou, vyvíjí se především u dětí a osob mladších 30 let, 85 % případů je registrováno ve Středomoří. Imunoelektroforéza krevního séra a moči je jedinou metodou pro diagnostiku onemocnění, protože klasický M-gradient na elektroferogramu sérových proteinů často chybí.

Reaktivní paraproteinémie se vyskytují za přítomnosti genetické predispozice v reakci na bakteriální a virové infekce (hepatitida, CMV infekce) nebo parazitární invaze (leishmanióza, toxoplazmóza, schistosomiáza). Tato forma monoklonální imunoglobulinopatie byla registrována u transplantací orgánů, léčby cytostatiky, dědičných nebo získaných imunodeficiencí. Přechodné paraproteinémie jsou charakterizovány nízkými koncentracemi PIg v séru, absencí nebo stopovým množstvím Bence-Jonesova proteinu v moči.

Asociovaná paraproteinémie doprovází řadu onemocnění, v jejichž patogenezi hrají roli imunitní mechanismy: autoimunitní onemocnění, nádory, chronické infekce. Mezi taková onemocnění patří AL amyloidóza a kryoglobulinémie.

Idiopatické paraproteinémie se vyskytují u starších lidí a mohou představovat premyelomové stavy. V takových případech je nutné důkladné vyšetření k identifikaci počátečního stádia onemocnění a dlouhodobé dynamické sledování.

Mezi příznaky benigní paraproteinémie patří: absence Bence-Jonesova proteinu, změny v koncentraci normálního Ig, počet plazmatických buněk v aspirátu kostní dřeně menší než 15 %, lymfocyty menší než 20 %, koncentrace sérového paraproteinu pod 30 g/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]