Hepatitida C

Hepatitida C (virová hepatitida C) je antroponotické infekční onemocnění s kontaktním mechanismem přenosu patogenu, charakterizované mírným nebo subklinickým průběhem akutního období onemocnění, častou tvorbou chronické hepatitidy C, možným rozvojem jaterní cirhózy a hepatocelulárního karcinomu.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Hepatitida C se řadí na první místo v seznamu faktorů, které vyvolávají chronická onemocnění jater, před hepatitidu B, alkohol a dokonce i AIDS. Virus hepatitidy C byl izolován a identifikován před více než 20 lety a je zařazen do skupiny flavivirů (žlutý - z latinského flavus).

Prevalence HCV (hepatitidy C) dnes dosahuje ve všech zemích považovaných za rozvinuté 1,5 až 2 %, podle odborníků je na celém světě virem infikováno až 200 milionů lidí a jejich počet každoročně roste. Regionální rysy epidemiologie hepatitidy C zjevně souvisejí s životní úrovní obyvatelstva a kvalitou hygienického a epidemiologického dohledu. Obecně jsou statistiky následující:

1. Země Blízkého východu, kde Egypt smutně drží palmu prvenství – až 20 % populace.
2. Země s vysokou životní úrovní – západní Evropa, USA, Japonsko a Austrálie – 1,5–2 %.
3. Severoevropské země – Norsko, Dánsko, Švédsko, Finsko, Grónsko, Island – pouze 0,1–0,8 %.
4. Východoevropské země, stejně jako severní Afrika a Asie – od 5 do 6,5 %.

Je zřejmé, že dynamika růstu případů hepatitidy C, meziroční nárůst míry zjištěné chronické HCV a růst drogové závislosti naznačují, že skutečný počet nakažených je mnohem vyšší. Dnes mnoho lékařů s obavami hovoří o skryté epidemii HCV.

Výskyt tohoto onemocnění na Ukrajině se v roce 2010 ve srovnání s rokem 1994 (prvním rokem oficiální registrace) zvýšil téměř 7krát: z 3,2 na 20,7 na 100 tisíc obyvatel. Od roku 2001 se výskyt akutní hepatitidy C začal snižovat a v roce 2006 činil 4,5 na 100 tisíc obyvatel. Je třeba vzít v úvahu, že oficiální registrační údaje jsou pravděpodobně neúplné, protože není možné zohlednit ty případy akutní virové hepatitidy, které probíhají bez žloutenky (u akutní hepatitidy C je podíl těchto pacientů asi 80 %). Hlavní skupinou pacientů jsou osoby ve věku 20–29 let a dospívající. Na Ukrajině prudký nárůst výskytu akutní virové hepatitidy pozorovaný v letech 1996–1999 vystřídala epidemie chronické virové hepatitidy. Ve struktuře chronických jaterních lézí dosahuje podíl virové hepatitidy C více než 40 %.

Jak se můžete nakazit hepatitidou C?

Virová hepatitida C je antroponóza: jediným zdrojem (rezervoárem) infekčního agens je osoba s akutní nebo chronickou hepatitidou. Virová hepatitida C je klasifikována jako infekce s kontaktním (krevně-kontaktním) mechanismem přenosu patogenu, jehož realizace probíhá přirozeně (vertikálně - při přenosu viru z matky na dítě, kontaktně - při používání předmětů v domácnosti a během pohlavního styku) a uměle (uměle). Umělá cesta infekce může být realizována krevními transfuzemi infikované krve nebo jejích přípravků a jakýmikoli parenterálními manipulacemi (lékařskými i nelékařskými), doprovázenými porušením integrity kůže a sliznic, pokud byly manipulace prováděny nástroji kontaminovanými krví obsahující HCV.

Přirozené cesty infekce virovou hepatitidou C jsou méně časté než virovou hepatitidou B, což je pravděpodobně způsobeno nižší koncentrací HCV v biologických substrátech. Riziko infekce dítěte séropozitivní matkou je v průměru 2 %, zvyšuje se na 7 %, pokud je v krvi těhotné ženy detekována HCV RNA, až na 10 %, pokud žena praktikuje intravenózní užívání drog, a až na 20 %, pokud je těhotná žena registrována jako koinfikovaná HCV a HIV. Kojení infikovaných matek není kontraindikováno, nicméně v případě prasklin v bradavkách by se podle některých výzkumníků mělo kojení vyhýbat. Infekce se zřídka přenáší z dítěte na dítě, proto není omezena školní docházka dítěte a jeho komunikace s ostatními dětmi, včetně hraní kontaktních sportů. Není třeba omezovat kontakty v domácnosti, s výjimkou těch, které mohou zahrnovat kontakt s infikovanou krví (sdílení zubního kartáčku, holicího strojku, manikúrních potřeb atd.).

K infekci pravidelných sexuálních partnerů, kteří jsou nositeli HCV, dochází pohlavním stykem jen zřídka. Proto je při doporučování, aby nositelé HCV informovali své sexuální partnery o infekci, třeba zdůraznit, že riziko přenosu během pohlavního styku je tak nízké, že někteří odborníci považují používání kondomů za zbytečné. Při velkém počtu sexuálních partnerů se pravděpodobnost infekce zvyšuje.

Zvláštním nebezpečím v šíření HCV je intravenózní podávání léků bez dodržování pravidel bezpečné injekční praxe. Většina nově registrovaných pacientů s akutní hepatitidou C (70-85 %) má známky intravenózního užívání drog. Nárůst výskytu virové hepatitidy C na Ukrajině v 90. letech je způsoben růstem drogové závislosti. Podle odborníků je na Ukrajině více než 3 miliony lidí, kteří konzumují omamné a psychotropní látky, mezi nimiž se v posledních letech počet anti-HCV pozitivních zvýšil 3-4krát, proto je tato kategorie osob obzvláště nebezpečná jako zdroj virové hepatitidy C. Do rizikové skupiny patří také pacienti podstupující hemodialýzu, pacienti s onkologickou a hematologickou patologií a další osoby podstupující dlouhodobou a opakovanou lůžkovou léčbu, stejně jako zdravotníci, kteří přicházejí do kontaktu s krví, a dárci. HCV se lze nakazit také transfuzí infikovaných krevních produktů, i když v posledních letech se v důsledku povinného stanovení anti-HCV u dárců počet osob nakažených po krevních transfuzích prudce snížil a činí 1-2 % všech případů infekce. Ani použití vysoce citlivé metody ELISA pro testování dárcovské krve však zcela nevylučuje možnost přenosu této infekce, proto byla v posledních letech do transfuzní služby zavedena metoda karanténních krevních produktů. V některých zemích se dárcovská krev testuje na přítomnost HCV RNA pomocí metody PCR. K přenosu patogena může dojít nejen při parenterálních lékařských zákrokech (injekce, zubní a gynekologické zákroky, gastro- a kolonoskopie atd.), ale také při tetování, rituálních řezech, piercingu, manikúře, pedikúře atd. v případě použití nástrojů kontaminovaných infikovanou krví.

Přirozená náchylnost lidí k HCV je vysoká. Pravděpodobnost infekce je do značné míry určena infekční dávkou. Protilátky zjištěné v těle infikované osoby nemají ochranné vlastnosti a jejich detekce neindikuje vznik imunity (byla prokázána možnost opakované infekce HCV jak odlišným, tak homologním kmenem).

Přibližně 3 % světové populace (170 milionů lidí) je infikováno HCV a přibližně 80 % lidí, kteří prodělali akutní formu onemocnění, se rozvine v chronické hepatitidě. Chronická infekce HCV je jednou z hlavních příčin jaterní cirhózy a nejčastější indikací k ortotopické transplantaci jater.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny hepatitida C

Původcem hepatitidy C je virus hepatitidy C (HCV). Patří do čeledi Flaviviridae, má lipidovou membránu, kulovitý tvar, průměrný průměr 50 nm, nukleokapsida obsahuje jednovláknovou lineární RNA. Genom obsahuje přibližně 9600 nukleotidů. V genomu HCV se rozlišují dvě oblasti, z nichž jedna (jádrový lokus, El a E2/NS1) kóduje strukturní proteiny, které jsou součástí virionu (nukleokapsida, membránové proteiny), druhá (lokus NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A a NS5B) - nestrukturální (funkční) proteiny, které nejsou součástí virionu, ale mají enzymatickou aktivitu a jsou životně důležité pro replikaci viru (proteáza, helikáza, RNA-dependentní RNA polymeráza). Studium funkční role proteinů kódovaných v nestrukturální oblasti genomu HCV a podílejících se na replikaci viru má zásadní význam pro vytvoření nových léčiv, která by mohla blokovat replikaci viru.

Bylo zjištěno, že virus hepatitidy C cirkuluje v lidském těle jako směs mutantních kmenů, které se od sebe geneticky liší a nazývají se „kvazidruhy“. Zvláštností struktury genomu HCV je jeho vysoká mutační variabilita, schopnost neustále měnit svou antigenní strukturu, což umožňuje viru vyhnout se eliminaci imunitním systémem a přetrvávat v lidském těle po dlouhou dobu. Podle nejběžnější klasifikace existuje šest genotypů a přes sto podtypů HCV. Různé genotypy viru cirkulují v různých oblastech Země. Na Ukrajině jsou tedy převážně běžné genotypy 1b a 3a. Genotyp neovlivňuje výsledek infekce, ale umožňuje předpovědět účinnost léčby a v mnoha případech určuje její trvání. Pacienti infikovaní genotypy 1 a 4 hůře reagují na antivirovou terapii. Pouze šimpanzi mohou sloužit jako experimentální model pro studium HCV.

[ 12 ], [ 13 ]

Rizikové faktory

Rozlišují se následující rizikové skupiny, které jsou zároveň zdrojem infekce pro ostatní. Jedná se o osoby trpící drogovou závislostí. Statistiky poskytují informace o následujících procentech infekce:

• Hemotransfuze (transfuze krve) a transplantace orgánů – více než 55 %.
• Injekční užívání drog – 20–22 %.
• Hemodialýza (extrarenální čištění krve) – 10-12 %.
• Sexuální kontakty – 5–7 %.
• Profesionální cesta infekce (lékaři, zdravotničtí pracovníci, kteří přicházejí do kontaktu s krví – 5–6 %).

Vysoce rizikové skupiny jsou všechny osoby spojené s injekční aplikací drog, do rizikové kategorie infekce navíc spadají:

• Pacienti, kteří z vitálních důvodů vyžadují systematické krevní transfuze.
• Pacienti podstupující hemodialýzu.
• Pacienti onkologických klinik s nádory krvetvorných orgánů.
• Zdravotnický personál přicházející do kontaktu s krví.
• Dárci, včetně jednotlivců, kteří darují plazmu.
• Lidé, kteří nepoužívají ochranu během pohlavního styku a mají více partnerů.
• HIV-infikovaní.
• Osoby s netradiční sexuální orientací (homosexualita).
• Sexuální partneři lidí s hepatitidou.
• Těhotné ženy infikované virem HCV, z hlediska přenosu hepatitidy na plod.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogeneze

Po infekci vstupuje HCV do hepatocytů hematogenně, kde dochází převážně k jeho replikaci. Poškození jaterních buněk je způsobeno přímým cytopatickým účinkem virových složek nebo virově specifických produktů na buněčné membrány a struktury hepatocytů a imunologicky zprostředkovaným (včetně autoimunitního) poškozením zaměřeným na intracelulární antigeny HCV. Průběh a výsledek infekce HCV (eliminace nebo perzistence viru) je určen především účinností imunitní odpovědi makroorganismu. V akutní fázi infekce dosahuje hladina HCV RNA vysokých koncentrací v krevním séru během prvního týdne po infekci. U akutní hepatitidy C (jak u lidí, tak v experimentech) je specifická buněčná imunitní odpověď zpožděna nejméně o jeden měsíc, humorální odpověď o dva měsíce, virus „předbíhá“ adaptivní imunitní odpověď. Rozvoj žloutenky (důsledek poškození jater T-buněk) je u akutní hepatitidy C pozorován vzácně. Přibližně 8–12 týdnů po infekci, kdy dochází k maximálnímu zvýšení hladiny ALT v krvi, dochází k poklesu titru HCV RNA. Protilátky proti HCV jsou stanoveny o něco později a mohou zcela chybět a jejich výskyt neznamená konec infekce. Většina pacientů vyvine chronickou hepatitidu C s relativně stabilní virovou náloží, která je o 2–3 řády nižší než v akutní fázi infekce. Pouze malá část pacientů (asi 20 %) se uzdraví. HCV RNA přestává být detekována pomocí standardních diagnostických testů. K vymizení viru z jater a případně i z jiných orgánů dochází později než z krve, protože u některých pacientů a experimentálních šimpanzů je návrat virémie detekován i 4–5 měsíců poté, co HCV RNA přestala být v krvi detekována. Dosud není známo, zda virus z těla úplně zmizí. Téměř všichni pacienti, kteří se spontánně uzdraví z akutní hepatitidy C, mají silnou polyklonální specifickou T-buněčnou odpověď, která přesvědčivě demonstruje vztah mezi trváním a silou specifické buněčné imunitní odpovědi a příznivým výsledkem onemocnění. Naproti tomu buněčná imunitní odpověď u pacientů s chronickou HCV infekcí je obvykle slabá, úzce zaměřená a/nebo krátkodobá. Virové a hostitelské faktory, které určují neschopnost imunitní odpovědi kontrolovat infekci HCV, nebyly dostatečně prozkoumány. Je známý fenomén úniku z kontroly imunitní odpovědi hostitele, který je dán vysokou mutační variabilitou genomu HCV. V důsledku toho je virus schopen v lidském těle přetrvávat po dlouhou dobu (možná i po celý život).

Při infekci HCV je možný výskyt různých extrahepatálních lézí, způsobených imunopatologickými reakcemi imunokompetentních buněk, které se realizují buď imunitními buněčnými (granulomatóza, infiltráty lymfomakrofágů), nebo imunokomplexními reakcemi (vaskulitida různých lokalizací).

Morfologické změny v játrech u virové hepatitidy C jsou nespecifické. Patří mezi ně zejména lymfoidní infiltrace portálních traktů s tvorbou lymfoidních folikulů, lymfoidní infiltrace lalůčků, stupňovitá nekróza, steatóza, poškození malých žlučovodů, fibróza jater, které se vyskytují v různých kombinacích a které určují stupeň histologické aktivity a stadium hepatitidy. Zánětlivá infiltrace u chronické HCV infekce má své vlastní charakteristiky: lymfocyty převažují v portálních traktech a kolem ložisek poškození a odumírání hepatocytů, což odráží účast imunitního systému na patogenezi poškození jater. V hepatocytech je pozorována tuková dystrofie, přičemž steatóza jater je výraznější u infekce genotypu 3a než u genotypu 1. Chronická hepatitida C, i s nízkým stupněm histologické aktivity, může být doprovázena rozvojem fibrózy jater. Fibróze podléhají nejen portální a periportální zóny lalůčků, často je detekována i perivenulární fibróza. Těžká fibróza vede k rozvoji cirhózy (difúzní fibróza s tvorbou falešných lalůčků), na jejímž pozadí se může vyvinout hepatocelulární karcinom. Jaterní cirhóza se vyvíjí u 15-20 % pacientů s výraznými zánětlivými změnami v jaterní tkáni. V současné době bylo kromě morfologického popisu získaných bioptických vzorků vyvinuto několik numerických hodnotících systémů, které umožňují semikvantitativní (rank) stanovení IGA - aktivity zánětlivě-nekrotického procesu v játrech, a také stadia onemocnění, určeného stupněm fibrózy (index fibrózy). Na základě těchto ukazatelů se určuje prognóza onemocnění, strategie a taktika antivirové terapie.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Symptomy hepatitida C

Klinické příznaky hepatitidy C se zásadně neliší od jiných parenterálních hepatitid. Délka preikterického období se pohybuje od několika dnů do 2 týdnů. U 20 % pacientů může chybět.

Infekce virem hepatitidy C vede k rozvoji akutní hepatitidy C, která v 80 % případů probíhá v anikterické formě bez klinických projevů, v důsledku čehož je akutní fáze onemocnění diagnostikována jen zřídka. Inkubační doba akutní hepatitidy C se pohybuje od 2 do 26 týdnů (v průměru 6-8 týdnů).

Příznaky akutní hepatitidy C

V preikterickém období nejčastěji převládá astenovegetativní syndrom, projevující se slabostí a rychlou únavou. Často se vyskytují dyspeptické poruchy: snížená chuť k jídlu, nepříjemné pocity v pravém podžebří, nevolnost a zvracení. Artralgický syndrom je mnohem méně častý, možné je svědění kůže. Ikterické období probíhá mnohem snadněji než u jiných parenterálních hepatitid. Hlavními příznaky akutního období jsou slabost, snížená chuť k jídlu a pocit nepříjemného pocitu v břiše. Nevolnost a svědění se vyskytují u třetiny pacientů, závratě a bolesti hlavy u každého pátého pacienta, zvracení u každého desátého pacienta. Téměř všichni pacienti mají zvětšená játra, u 20 % slezinu. Akutní hepatitida C je charakterizována stejnými změnami biochemických parametrů jako u jiných parenterálních hepatitid: zvýšení hladiny bilirubinu (v anikterické formě množství bilirubinu odpovídá normálním hodnotám), významné zvýšení aktivity ALT (více než 10krát). Často se pozoruje vlnovitý charakter hyperfermentémie, který není doprovázen zhoršením celkové pohody. Ve většině případů se hladina bilirubinu normalizuje do třicátého dne po objevení se žloutenky. Ostatní biochemické ukazatele (sedimentární testy, hladina celkové bílkoviny a bílkovinných frakcí, protrombin, cholesterol, alkalická fosfatáza) jsou obvykle v normálním rozmezí. Někdy se zaznamená zvýšení obsahu GGT. V hemogramu je patrná tendence k leukopenii, v moči se nacházejí žlučové pigmenty.

Akutní hepatitida C se vyskytuje převážně ve středně těžké formě, u 30 % pacientů v mírné formě. Těžký průběh onemocnění je možný (vzácný) a fulminantní akutní hepatitida C, která vede k úmrtí, je velmi vzácná. Při přirozeném průběhu virové hepatitidy C se 20–25 % pacientů s akutní hepatitidou C spontánně uzdraví, zatímco zbývajících 75–80 % se rozvine do chronické hepatitidy C. Definitivní kritéria pro uzdravení po akutní hepatitidě C nebyla vyvinuta, ale spontánní uzdravení lze zvážit, pokud se pacient, který nedostal specifickou antivirovou terapii, cítí dobře, má normální velikost jater a sleziny, má normální biochemické parametry krve a HCV RNA není detekována v krevním séru po dobu alespoň dvou let po akutní hepatitidě C. Mezi faktory spojené se spontánní eliminací viru patří nízký věk, ženské pohlaví a určitá kombinace genů hlavního histokompatibilního komplexu.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Příznaky chronické hepatitidy C

U 70–80 % lidí, kteří prodělali akutní formu onemocnění, se vyvine chronická hepatitida, která je nejčastější patologií mezi chronickými virovými onemocněními jater. Vývoj chronické hepatitidy C může být po akutním období doprovázen normalizací klinických a biochemických parametrů, avšak následně se znovu objeví hyperenzyémie a HCV RNA v krevním séru. Většina pacientů s biochemickými příznaky chronické hepatitidy C (70 %) má příznivý průběh (mírná nebo středně těžká zánětlivá aktivita v jaterní tkáni a minimální fibróza). Dlouhodobý výsledek u této skupiny pacientů je stále neznámý. U 30 % pacientů s chronickou hepatitidou C má onemocnění progresivní průběh, u některých z nich (12,5 % - nad 20 let, 20–30 % - nad 30 let) se vyvine cirhóza jater, která může vést k úmrtí. Dekompenzovaná jaterní cirhóza je spojena se zvýšenou úmrtností a je indikací k transplantaci jater. U 70 % pacientů je příčinou úmrtí hepatocelulární karcinom, hepatocelulární selhání a krvácení.

U pacientů s chronickou hepatitidou C je riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu 20 let po infekci 1–5 %. Ve většině případů se hepatocelulární karcinom vyskytuje na pozadí jaterní cirhózy s frekvencí 1–4 % ročně, 5leté přežití pacientů s touto formou rakoviny je menší než 5 %. Nezávislé rizikové faktory pro progresi fibrózy: mužské pohlaví, věk při infekci (progrese nastává rychleji u pacientů infikovaných ve věku nad 40 let), infekce jinými viry (HBV, HIV), denní konzumace více než 40 g čistého etanolu. Dalším nepříznivým faktorem je nadváha, která způsobuje rozvoj steatózy jater, což následně přispívá k rychlejší tvorbě fibrózy. Pravděpodobnost progrese onemocnění není spojena s genotypem HCV ani virovou náloží.

Charakteristickým rysem chronické hepatitidy C je její latentní nebo málo asymptomatický průběh po mnoho let, obvykle bez žloutenky. Zvýšená aktivita ALT a AST, detekce anti-HCV a HCV RNA v krevním séru po dobu nejméně 6 měsíců jsou hlavními příznaky chronické hepatitidy C. Nejčastěji je tato kategorie pacientů zjištěna náhodně, při vyšetření před operací, při lékařském vyšetření atd. Někdy se pacienti dostanou k lékaři až tehdy, když se rozvine jaterní cirhóza a objeví se známky její dekompenzace.

Chronická infekce HCV může být v opakovaných studiích po dobu 6-12 měsíců doprovázena normální aktivitou ALT, a to i přes probíhající replikaci HCV RNA. Podíl těchto pacientů mezi všemi pacienty s chronickou infekcí je 20-40 %. U některých z těchto pacientů (15-20 %) může biopsie jater odhalit závažné fibrotické změny. Punkční biopsie jater je důležitou diagnostickou metodou, která umožňuje identifikovat pacienty s progresivním závažným poškozením jater, kteří vyžadují urgentní antivirovou léčbu. Rychlost progrese jaterní fibrózy u pacientů s normální aktivitou ALT je zřejmě nižší než u pacientů se zvýšenou aktivitou.

Extrahepatální příznaky hepatitidy C se podle různých autorů vyskytují u 30–75 % pacientů. Mohou se projevit v průběhu onemocnění a určovat jeho prognózu. Průběh chronické hepatitidy C může být doprovázen imunitně zprostředkovanými extrahepatálními projevy, jako je smíšená kryoglobulinemie, lichen planus, mesangiokapilární glomerulonefritida, pozdní kožní porfyrie, revmatoidní příznaky. Byla stanovena role HCV ve vývoji B-buněčného lymfomu, idiopatické trombocytopenie, poškození endokrinních (tyreoiditida) a exokrinních žláz (především postižení slinných a slzných žláz v patologickém procesu, včetně Sjögrenova syndromu), očí, kůže, svalů, kloubů, nervového systému atd.

Příznaky hepatitidy C bez ikteru

Onemocnění začíná postupně, mohou se objevit stížnosti na únavu, ztrátu chuti k jídlu, mírné bolesti břicha. Po několika dnech se v předsíni rozvinutých astenických a dyspeptických jevů objevuje zvětšení a ztluštění jater, které vyčnívají 2-5 cm pod žeberní oblouk; u některých pacientů se současně pozoruje zvětšení sleziny.

Frekvence klinických příznaků (%) během vrcholného období hepatitidy C

Příznak	Formulář
	Anikterický	Snadný	Středně těžká
Bolest hlavy	-	6,0	14,0
Slabost	6,9	18 let	47,0
Úzkost	-	-	4,7
Snížená chuť k jídlu	13,8	39,0	56,4
Zvracení	-	15,0	23,5
Bolest břicha	6,9	12,0	56,4
Zvětšená játra (z hypochondria): až 2 cm	72,4	78,0	51,7
Od 2,5 do 5 cm	27,6	18,0	42,3
Citlivost jater	17.2	63,0	47,0
Konzistence jater: hustá elastická	48,3	66,0	61,1
Zhutněno	24.1	24,0	37,6
Zvětšení sleziny (z hypochondria): až 1 cm	17.2	18,0	32,9
Až 3 cm	-	3.0	14,0

Mezi ukazateli jaterních testů je pozoruhodná hyperfermentémie (3–10násobné zvýšení aktivity aminotransferáz) s normální hladinou bilirubinu. Sedimentární testy jsou mírně změněny.

Biochemické parametry během vrcholu akutní hepatitidy C

Indikátor	Formulář
	Anikterický	Snadný	Středně těžká
Bilirubin: celkový, µmol/l vázaný, µmol/l	13,1±0,4 6,2±0,3	40,3+4,9 27,0±3,2	119,0±12,3 87,4±5,3
ALT, jednotek/l	290±35	330±28	400±41
ACT, U/L	160±45	250±30	320±53
Thymolový test, U/l	6,3±1,1	7,8±1,6	12,0±2,4

Mírná forma

Onemocnění začíná slabostí, ztrátou chuti k jídlu a někdy bolestmi břicha. Tělesná teplota zůstává normální nebo nestoupá nad 38 °C. Po několika dnech se zjistí zvětšená játra.

Preikterické období trvá 3 až 7 dní, v průměru 4,3 ± 1,2 dne. S nástupem žloutenky se stav pacientů nezhoršuje, intoxikace se nezvyšuje. V ikterickém období je zjišťován středně silný hepatosplenický syndrom. Játra jsou zhutněná, citlivá, vyčnívají z hypochondria o 1-3 cm; slezina je u většiny pacientů hmatná na okraji žeberního okraje a u některých 1-3 cm pod žeberním okrajem.

V krevním séru je obsah bilirubinu v průměru 40,3±5,0 μmol/l, téměř výhradně v důsledku konjugované frakce, aktivita enzymů jaterních buněk se zvyšuje maximálně 3-10krát. Hodnoty thymolového testu jsou v normálním rozmezí nebo mírně zvýšené.

Délka ikterického období je od 5 do 12 dnů, v průměru 7,8±T,2 dnů.

Střední forma

V počátečním období onemocnění jsou charakteristické astenické a dyspeptické příznaky (letargie, adynamie, závratě, ztráta chuti k jídlu, opakované zvracení, bolesti břicha), u některých pacientů je možné zvýšení tělesné teploty na 38-39 C. Preikterické období trvá 5-8 dní, v průměru 5,7±1,7 dní.

S objevením se žloutenky příznaky intoxikace přetrvávají nebo se zesilují, ale obecně jsou vyjádřeny mírně. Během 2–5 dnů dosáhne žloutenka svého maxima, poté během 5–10 dnů, a někdy i déle, zůstává na stejné úrovni a poté začíná klesat. Průměrná délka ikterického období je 16 ± 3,5 dne. Během ikterického období je okraj jater nahmatán pod žeberním obloukem 2–5 cm a orgán je zjištěn jako zhutněný a bolestivý. Slezina je obvykle nahmatá 1–3 cm pod žeberním obloukem. Někteří pacienti mají ojedinělé „modřiny“ na končetinách a trupu jako projev hemoragického syndromu.

Biochemický krevní test ukazuje 5-10násobné zvýšení hladiny bilirubinu, průměrně 119,0+12,3 μmol/l, převážně konjugovaného, vysokou aktivitu hepatocelulárních enzymů, zatímco hladiny ALT a AST překračují normu 5-15krát, hladiny thymolového testu jsou mírně zvýšené a hladiny protrombinového indexu jsou sníženy na 60-65 %.

Průměrná délka ikterického období je 16,0 ± 3,5 dne.

Těžká forma

U hepatitidy C se vyskytuje vzácně. V počátečním období onemocnění se pozoruje silná slabost, únava, závratě, bolesti hlavy, nechutenství, bolest v pravém podžebří, nevolnost a opakované zvracení. V ikterickém období je intoxikace výrazná a pozorují se projevy hemoragického syndromu (ekchymóza na končetinách a trupu, petechiální elementy, krvácení z nosu). Játra jsou hustá, bolestivá a nacházejí se 5–10 cm pod žeberním obloukem; slezina vyčnívá z podžebří o 3–5 cm.

V krevním séru se hladina bilirubinu zvyšuje více než 10krát, a to jak v důsledku konjugované, tak nekonjugované frakce; charakteristická je vysoká hyperfermentémie a pokles protrombinového indexu na 50 % nebo více.

Ikterické období trvá až 3-4 týdny a zpravidla je doprovázeno prodlouženou intoxikací.

Maligní forma

V literatuře existují pouze ojedinělé zprávy o vzniku maligní (fulminantní) hepatitidy C u dospělých i dětí. Uvádí se, že klinické projevy fulminantní hepatitidy C se neliší od klinických projevů infekce HBV.

Subklinická hepatitida C

Charakterizováno absencí klinických projevů, přítomností biochemických a sérologických změn. V krevním séru se zvyšuje aktivita aminotransferáz a objevují se specifické markery - HCV RNA a anti-HCV.

Etapy

Rozlišuje se akutní, vleklý a chronický průběh onemocnění.

Akutní průběh hepatitidy C je charakterizován relativně rychlou reverzní změnou klinických a laboratorních parametrů hepatitidy s uzdravením a úplným obnovením funkčního stavu jater do 3 měsíců od začátku onemocnění.

Mezi benigní varianty onemocnění mohou patřit:

• zotavení s úplnou strukturální a funkční obnovou jater;
• zotavení se zbytkovou jaterní fibrózou (reziduální fibróza);
• zotavení z lézí žlučových cest (dyskineze, cholecystitida, cholangitida atd.).

Dlouhodobý průběh hepatitidy C se často projevuje tím, že po vymizení žloutenky a zdánlivě po skončení akutního období je hyperfermentémie prodloužena. Stav pacientů je v těchto případech zcela uspokojivý, játra jsou mírně zvětšená, ale slezina často přestává být palpována. Hyperfermentémie může přetrvávat 6-9 a dokonce 12 měsíců, ale nakonec dochází k normalizaci enzymatické aktivity a úplnému uzdravení.

Chronická hepatitida C se stanoví poté, co aktivní proces v játrech trvá déle než 6 měsíců. Většina klinických lékařů uvádí vysokou frekvenci chronické hepatitidy C - od 40 do 56-81 %. Za jednu z častých variant je navíc považována asymptomatická hyperfermentémie od samého začátku onemocnění, která přetrvává několik let, někdy se zhoršuje, někdy slábne.

Podle výzkumných dat mělo 42 dětí (53,4 %) po odeznění akutního období zvýšenou aktivitu aminotransferáz a 10 dětí mělo v krevním séru i nadále RNA HCV; zároveň byla u téměř všech pacientů palpována hustá zvětšená játra. Chronický proces se vyvíjel přibližně stejně ze všech forem akutní hepatitidy C. Je třeba poznamenat, že všechny děti, a to jak ty, které se uzdravily, tak i ty, u kterých onemocnění proběhlo v chronické formě, měly v krevním séru protilátky proti viru hepatitidy C.

Zdá se, že přechod akutní manifestní hepatitidy C do chronické formy lze považovat za přirozený jev. Pro tuto skutečnost zatím neexistuje přesné zdůvodnění, ale pochopení uvedené zákonitosti bude možné získat studiem infekce HCV s ohledem na genotypy RNA viru hepatitidy C.

[ 31 ]

Formuláře

• Přítomností žloutenky v akutní fázi onemocnění:
  • Ikterický.
  • Anikterický.
• Podle délky trvání kurzu.
  • Akutní (až 3 měsíce).
  • Dlouhodobé (více než 3 měsíce).
  • Chronické (více než 6 měsíců).
• Podle závažnosti.
  • Světlo.
  • Středně těžké.
  • Těžký.
  • Fulminantní.
• Komplikace.
  • Jaterní kóma.
• Výsledky.
  • Zotavení.
  • Chronická hepatitida C.
  • Cirhóza.
  • Hepatocelulární karcinom.

Podle charakteru klinických projevů akutní fáze onemocnění se rozlišuje typická a atypická hepatitida C. Mezi typické případy patří všechny případy onemocnění doprovázené klinicky viditelnou žloutenkou, zatímco atypické případy zahrnují anikterickou a subklinickou formu.

Všechny typické varianty onemocnění se v závislosti na závažnosti symptomů (intoxikace, žloutenka, hepatosplenomegalie atd.) a biochemických změnách (zvýšené hladiny bilirubinu, snížený protrombinový index atd.) obvykle dělí na mírné, středně těžké, těžké a maligní (fulminantní) formy.

V závislosti na délce trvání se rozlišuje akutní, vleklá a chronická hepatitida C.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostika hepatitida C

Klinické příznaky akutní hepatitidy C jsou u významné části pacientů mírné, takže diagnóza akutní hepatitidy C je založena na komplexním posouzení epidemiologických anamnézních údajů v obdobích odpovídajících inkubační době, žloutence, zvýšených hladinách bilirubinu, zvýšení hladin ALT více než 10krát, přítomnosti nově identifikovaných markerů virové hepatitidy C (anti-HCV, HCV RNA) s vyloučením hepatitidy jiného původu. Vzhledem k tomu, že většina pacientů s akutní hepatitidou C nemá klinické příznaky akutní hepatitidy a dostupné sérologické a biochemické projevy ne vždy umožňují odlišit akutní hepatitidu od exacerbace chronické hepatitidy, je diagnóza akutní hepatitidy C stanovena v případech, kdy spolu s charakteristickými klinickými, epidemiologickými a biochemickými údaji chybí v počátečním vyšetření krevního séra protilátky proti HCV, které se objevují 4-6 týdnů nebo více po nástupu onemocnění. Pro diagnostiku akutní hepatitidy C se lze uchýlit k detekci virové RNA pomocí PCR, protože ji lze detekovat již v prvních 1-2 týdnech onemocnění, zatímco protilátky se objevují až po několika týdnech. Použití testovacích systémů třetí generace, které jsou mnohem citlivější a specifičtější, umožňuje detekci anti-HCV v krevním séru již 7–10 dní po nástupu žloutenky. Anti-HCV lze detekovat jak u akutní hepatitidy C, tak u chronické hepatitidy C. Zároveň jsou protilátky IgM proti HCV stejně často detekovány u pacientů s akutní i chronickou hepatitidou C. Detekci anti-HCV IgM tedy nelze použít jako marker akutní fáze virové hepatitidy C. Anti-HCV navíc může izolovaně cirkulovat v krvi pacientů, kteří se zotavili z akutní hepatitidy C nebo jsou ve fázi remise po eliminaci HCV RNA v důsledku antivirové terapie. Moderní testovací systémy umožňují zvýšit míru detekce anti-HCV u 98–100 % imunokompetentních infikovaných jedinců, zatímco u imunokompromitovaných pacientů je míra detekce anti-HCV výrazně nižší. Je nutné pamatovat na možnost falešně pozitivních výsledků při provádění reakce na anti-HCV, která může být 20 % nebo více (u pacientů s rakovinou, autoimunitních onemocnění a imunodeficiencí atd.).

Chronická hepatitida C se potvrzuje pomocí epidemiologických a klinických dat, dynamického stanovení biochemických parametrů, přítomnosti anti-HCV a HCV RNA v krevním séru. Zlatým standardem pro diagnostiku chronické hepatitidy C je však punkční biopsie jater, která je indikována pacientům splňujícím diagnostická kritéria pro chronickou hepatitidu. Cílem punkční biopsie jater je stanovit stupeň aktivity nekrotických a zánětlivých změn v jaterní tkáni (stanovení IHA), objasnit stupeň závažnosti a prevalence fibrózy - stadium onemocnění (stanovení indexu fibrózy) a posoudit účinnost léčby. Na základě výsledků histologického vyšetření jaterní tkáně se určuje taktika léčby pacienta, indikace pro antivirovou terapii a prognóza onemocnění.

Standard pro diagnostiku akutní hepatitidy C

Povinné laboratorní testy:

• klinický krevní test;
• biochemický krevní test: bilirubin, ALT, AST, thymolový test, protrombinový index;
• imunologické vyšetření: anti-HCV, HB-Ag, anti-HBc IgM, anti-HIV;
• stanovení krevní skupiny, Rh faktoru;
• klinický rozbor moči a žlučových pigmentů (bilirubinu).

Další laboratorní testy:

• imunologické vyšetření: HCV RNA (kvalitativní analýza), celkové anti-delta, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, LE buňky;
• biochemický krevní test: cholesterol, lipoproteiny, triglyceridy, celkový protein a proteinové frakce, glukóza, draslík, sodík, chloridy, CRP, amyláza, alkalická fosfatáza, GGT, ceruloplazmin;
• acidobazická rovnováha krve;
• koagulogram.

Instrumentální studie:

• Ultrazvuk břišních orgánů;
• EKG;
• rentgen hrudníku.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Standard pro diagnostiku chronické hepatitidy C

Povinné laboratorní testy:

• klinický krevní test;
• biochemický krevní test: bilirubin, ALT, AST, thymolový test;
• imunologické vyšetření: Anti-HCV; HBcAg;
• klinický rozbor moči a žlučových pigmentů (bilirubinu).

Další laboratorní testy;

• biochemický krevní test: cholesterol, lipoproteiny, triglyceridy, celkový protein a proteinové frakce, glukóza, draslík, sodík, chloridy, CRP, amyláza, alkalická fosfatáza, GGT, ceruloplazmin, železo, hormony štítné žlázy;
• koagulogram;
• stanovení krevní skupiny, Rh faktoru;
• imunologické vyšetření: HCV RNA (kvalitativní analýza), celkové anti-delta, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, LE buňky, anti-HBc IgM, anti-delta IgM, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA (kvalitativní analýza), autoprotilátky, anti-HIV, α-fetoprotein;
• stolice na skrytou krev.

Instrumentální diagnostika (doplňková):

• Ultrazvuk břišních orgánů:
• EKG;
• rentgen hrudníku:
• Perkutánní biopsie jater:
• EGDS.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s jinými virovými hepatitidami. Při stanovení diagnózy se bere v úvahu relativně mírný průběh onemocnění, charakteristický pro akutní hepatitidu C, s výrazně nižším stupněm intoxikačního syndromu a rychlou normalizací biochemických parametrů. Dynamika markerů virové hepatitidy má při provádění diferenciální diagnostiky velký význam.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Přítomnost žloutenky, nepříjemné pocity nebo bolest břicha, zvýšená aktivita ALT a AST, absence markerů virové hepatitidy může vyžadovat konzultaci s chirurgem k vyloučení subhepatální povahy žloutenky.

Léčba hepatitida C

Hospitalizace je indikována při akutní virové hepatitidě a podezření na virovou hepatitidu C.

Léčba hepatitidy C léky

Standardní interferon alfa-2 se používá jako etiotropní činidlo při léčbě akutní hepatitidy C. Počet lidí zotavujících se z akutní hepatitidy C lze zvýšit (až o 80-90 %) použitím následujících léčebných režimů:

• interferon alfa-2 5 milionů IU intramuskulárně denně po dobu 4 týdnů, poté 5 milionů IU intramuskulárně třikrát týdně po dobu 20 týdnů;
• interferon alfa-2 10 milionů IU intramuskulárně denně, dokud se hladiny transamináz normalizují (k čemuž obvykle dochází do 3-6 týdnů od zahájení užívání léku).

Monoterapie pegylovaným interferonem alfa-2 po dobu 24 týdnů je účinná.

Komplex terapeutických opatření pro chronickou hepatitidu C zahrnuje základní a etiotropní (antivirovou) terapii. Základní terapie zahrnuje dodržování diety (tabulka č. 5), užívání léků normalizujících gastrointestinální trakt, ovlivňujících funkční aktivitu hepatocytů (pankreatické enzymy, hepatoprotektory, choleretika pro obnovu střevní mikroflóry atd.). Je také nutné omezit fyzickou aktivitu, poskytnout pacientům psychoemocionální a sociální podporu a léčit doprovodná onemocnění. Cílem etiotropní terapie chronické hepatitidy C je potlačit replikaci viru, eradikaci viru z těla a zastavit infekční proces. To je základem pro zpomalení progrese onemocnění, stabilizaci nebo regresi patologických změn v játrech, prevenci rozvoje cirhózy jater a primárního hepatocelulárního karcinomu a také pro zlepšení kvality života spojené se zdravím.

V současné době je nejlepší možností antivirové terapie chronické hepatitidy C kombinované užívání pegylovaného interferonu alfa-2 a ribavirinu po dobu 6–12 měsíců (v závislosti na genotypu viru, který onemocnění způsobil). Standardní léčbou chronické hepatitidy C je standardní interferon alfa-2, kombinace standardního interferonu alfa-2 a ribavirinu, stejně jako kombinace pegylovaného interferonu alfa-2 a ribavirinu. Standardní interferon alfa-2 se předepisuje v dávce 3 milionů IU 3krát týdně subkutánně nebo intramuskulárně. Pegylovaný interferon alfa-2a se předepisuje v dávce 180 mcg, pegylovaný interferon alfa-2b – v dávce 1,5 mcg/kg – 1krát týdně subkutánně po dobu 48 týdnů u genotypu 1 a 4 po dobu 24 týdnů u ostatních genotypů. Ribavirin se užívá denně v dávce 800–1200 mg ve dvou dávkách v závislosti na genotypu HCV a tělesné hmotnosti.

Je zásadně důležité stanovit indikace pro etiotropní terapii chronického genotypu C a zvolit adekvátní program pro její realizaci. V každém případě je při určování skupiny osob podléhajících léčbě nutný pečlivý diferencovaný přístup. Podle doporučení konsenzuálních konferencí konaných v roce 2002 se antivirová léčba hepatitidy C provádí pouze u dospělých pacientů s chronickou hepatitidou C, za přítomnosti HCV RNA v krevním séru a za přítomnosti histologických známek poškození jater.

Léčba nesmí být předepsána pacientům s mírnou chronickou hepatitidou C, u kterých je pravděpodobnost progrese onemocnění bez přitěžujících faktorů (obezita, nadměrná konzumace alkoholu, koinfekce HIV) nízká. V těchto situacích je možné dynamické sledování průběhu onemocnění.

Léčba je předepisována pacientům s chronickou hepatitidou ve stádiu F2 nebo F3 podle systému METAVIR, bez ohledu na stupeň aktivity nekrotického zánětu jater, stejně jako pacientům s jaterní cirhózou (za účelem dosažení virologické odpovědi, stabilizace procesu v játrech, prevence hepatocelulárního karcinomu). Po primární léčebné kúře, při absenci virologické odpovědi, ale při přítomnosti biochemické odpovědi, lze předepsat udržovací terapii interferonem alfa-2 ke zpomalení progrese onemocnění. Prediktory odpovědi na léčbu u chronické hepatitidy C jsou faktory hostitele a virové faktory. Pacienti mladší 40 let, pacienti s krátkým trváním onemocnění a pacientky tedy častěji reagují na terapii interferonem. Onemocnění je hůře léčitelné u pacientů, kteří zneužívají alkohol, mají diabetes mellitus, steatózu jater a obezitu. Úprava stravy před léčbou proto může zlepšit její výsledky. Míra odpovědi na léčbu je vyšší u pacientů s mírnou fibrózou než u fibrózy nebo cirhózy ve stádiu 3-4. Polovina pacientů s cirhózou však dosahuje virologické odpovědi (37 % s genotypem 1, více než 70 % s genotypem 1), takže i tato kategorie pacientů by měla dostávat antivirovou terapii, i když její taktika by měla být v případě potřeby upravena. Četnost úspěšné virologické odpovědi během léčby standardním a pegylovaným interferonem alfa-2 s ribavirinem nebo bez něj závisí na genotypu HCV a virové zátěži. Nejčastěji na léčbu hepatitidy C reagují pacienti s genotypy 2 a 3, zatímco pravděpodobnost úspěšné virologické odpovědi je u pacientů s genotypy 1 a 4 výrazně nižší. Pacienti s vysokou virovou zátěží (>850 tisíc IU/ml) reagují na léčbu hůře než pacienti s nízkou virovou zátěží. Pro dosažení účinku antivirové léčby má velký význam adherence pacienta k léčbě. Pravděpodobnost dosažení účinku je vyšší, pokud pacient absolvoval celou léčebnou kúru - více než 80 % dávky léku po více než 80 % zamýšlené léčebné doby.

Účinnost specifické léčby hepatitidy C se posuzuje na základě několika kritérií: virologických (vymizení HCV RNA z krevního séra), biochemických (normalizace hladin ALT) a morfologických (snížení histologického indexu aktivity a stadia fibrózy). Na antivirovou léčbu hepatitidy C může existovat několik možných reakcí. Pokud je bezprostředně po ukončení léčby zaznamenána normalizace hladin ALT a AST a vymizení HCV RNA v krevním séru, pak se to nazývá kompletní remise a na konci léčby je pozorována biochemická a virologická odpověď. Stabilní biochemická a virologická odpověď je pozorována, pokud jsou 24 týdnů (6 měsíců) po ukončení léčby detekovány normální hladiny ALT v krevním séru a chybí HCV RNA. Recidiva onemocnění je zaznamenána, když se po ukončení léčby zvýší hladiny ALT a AST a/nebo se v krevním séru objeví HCV RNA. Absence terapeutického účinku znamená absenci normalizace hladin ALT a AST a/nebo perzistenci HCV RNA v krevním séru během léčby. Predikce účinnosti antivirové terapie je možná posouzením časné virologické odpovědi. Přítomnost časné virologické odpovědi naznačuje absenci HCV RNA nebo pokles virové zátěže o více než 2xIg10 v krevním séru po 12 týdnech léčby. Při registraci časné virologické odpovědi je pravděpodobnost účinné antivirové terapie vysoká, zatímco její absence naznačuje nízkou šanci na dosažení úspěšné virologické odpovědi, i když léčebná kúra pacienta trvá 48 týdnů. V současné době se při predikci účinnosti antivirové terapie zaměřují na rychlou virologickou odpověď - vymizení HCV RNA 4 týdny po zahájení antivirové léčby.

Délka léčby hepatitidy C závisí na genotypu HCV. U genotypu 1, pokud HCV RNA chybí v krevním séru po 12 týdnech léčby, je délka léčby 48 týdnů. Pokud virová nálož pacienta s genotypem 1 po 12 týdnech léčby klesne alespoň o 2xlgl0 ve srovnání s počáteční hladinou, ale HCV RNA je v krvi i nadále detekována, měl by být test HCV RNA opakovaně proveden ve 24. týdnu léčby.

Pokud HCV RNA zůstane pozitivní i po 24 týdnech, měla by být léčba hepatitidy C ukončena. Absence časné virologické odpovědi umožňuje poměrně přesnou predikci neúčinnosti další terapie, a proto by měla být i léčba ukončena. U genotypů 2 a 3 se podává kombinovaná terapie interferonem a ribavirinem po dobu 24 týdnů bez stanovení virové zátěže. U genotypu 4 se, stejně jako u genotypu 1, doporučuje kombinovaná terapie hepatitidy C po dobu 48 týdnů. Během léčby interferony a ribavirinem jsou možné nežádoucí účinky. Povinnou podmínkou léčby ribavirinem je užívání antikoncepce oběma partnery po celou dobu léčby (doporučuje se také vyhýbat se otěhotnění dalších 6 měsíců po ukončení léčebné kúry). Nežádoucí účinky interferonu a ribavirinu někdy vyžadují snížení jejich dávek (dočasně nebo trvale) nebo vysazení léků. Během léčby hepatitidy C je třeba pacienty sledovat, provádět biochemické monitorování (každé dva týdny na začátku léčby, poté měsíčně), virologické monitorování (u genotypu 1 - 12 týdnů od začátku léčby, u genotypu 2 nebo 3 - na konci léčby). V některých případech se na konci léčby provádí opakovaná punkční biopsie jater k posouzení histologického obrazu. Vyšetřuje se hemogram, jednou za čtyři měsíce - koncentrace kreatininu a kyseliny močové, TSH, ANF.

Vzhledem k přítomnosti společných přenosových cest virů je chronická hepatitida C často doprovázena infekcí HBV a/nebo HIV. Koinfekce zvyšuje riziko jaterní cirhózy, terminálního selhání jaterních buněk a hepatocelulárního karcinomu, stejně jako mortality pacientů ve srovnání s pacienty s monoinfekcí HCV. Předběžné údaje naznačují, že kombinace pegylovaného interferonu a ribavirinu umožňuje dosáhnout virologické a/nebo histologické odpovědi u pacientů infikovaných HIV s chronickou hepatitidou C. Při předepisování antivirové terapie pacientům s chronickou virovou hepatitidou se smíšenou infekcí je volba léčebného režimu určena přítomností replikační fáze HBV a HCV.

Principy patogenetické a symptomatické terapie akutní hepatitidy C jsou stejné jako u jiných virových hepatitid. Na pozadí fyzického klidu a diety (tabulka č. 5) se provádí detoxikační terapie formou hojného pití nebo intravenózních infuzí 5-10% roztoku glukózy, polyiontových roztoků a kyseliny askorbové. Podle individuálních indikací se používají inhibitory proteáz, antispasmodika, hemostatika, hyperbarická oxygenace, hemosorpce, plazmaferéza, laserová terapie.

Klinické vyšetření

Zvláštností lékařského vyšetření pacientů s virovou hepatitidou C je délka trvání zákroku. Pacienti s virovou hepatitidou C jsou sledováni po celý život kvůli nedostatku spolehlivých kritérií pro zotavení, aby bylo možné včas identifikovat příznaky reaktivace infekce a korigovat taktiku pozorování a léčby.

[ 41 ], [ 42 ]

Co by měl vědět pacient s virovou hepatitidou C?

Prodělal/a jste akutní hepatitidu C a potřebujete vědět, že vymizení žloutenky, uspokojivé laboratorní parametry a dobrý zdravotní stav nejsou ukazateli úplného uzdravení, protože k úplnému obnovení zdraví jater dochází do 6 měsíců. Abyste zabránili zhoršení onemocnění a přechodu do chronické formy, je důležité striktně dodržovat doporučení lékaře týkající se následného sledování a vyšetření v ambulanci, denního režimu, stravy a pracovních podmínek.

Dieta a režim pro hepatitidu C

Režim polo-klidu na lůžku pro mírnou a středně těžkou akutní hepatitidu C. Přísný režim klidu na lůžku pro těžkou akutní hepatitidu C. Pro chronickou hepatitidu C se nedoporučuje dodržování režimu práce a odpočinku, práce na noční směny a práce v odvětvích spojených s toxickými produkty, služební cesty, zvedání závaží atd.

Šetrná dieta (co se týče vaření a vyloučení dráždivých látek), tabulka č. 5.

Návrat k pracovním činnostem spojeným s vysokou fyzickou zátěží nebo pracovním rizikem je povolen nejdříve 3–6 měsíců po propuštění. Do té doby lze v práci pokračovat v lehkém pracovním režimu.

Po propuštění z nemocnice je třeba dbát na podchlazení a vyhýbat se přehřívání na slunci, první 3 měsíce se nedoporučují cesty do jižních letovisek. Také je třeba dbát na užívání léků, které mají vedlejší (toxický) účinek na játra. Po normalizaci biochemických krevních parametrů je účast na sportovních soutěžích po dobu 6 měsíců zakázána. Osoby, které prodělaly akutní hepatitidu B, jsou po dobu 6 měsíců osvobozeny od preventivního očkování. Sportovní aktivity jsou omezeny pouze na soubor terapeutických cvičení.

Po dobu 6 měsíců po propuštění je třeba věnovat zvláštní pozornost výživě, která by měla být dostatečně kompletní, s úplným vyloučením látek škodlivých pro játra. Alkoholické nápoje (včetně piva) jsou přísně zakázány. Je nutné jíst pravidelně během dne každé 3-4 hodiny, vyvarovat se přejídání.

Povoleno:

• mléko a mléčné výrobky ve všech formách;
• vařené a dušené maso - hovězí, telecí, kuřecí, krůtí, králičí;
• vařené čerstvé ryby - štika, kapr, candát a mořské ryby (treska, okoun);
• zelenina, zeleninové pokrmy, ovoce, kysané zelí;
• obiloviny a moučné výrobky;
• zeleninové, obilné a mléčné polévky;

Měli byste omezit konzumaci:

• masové vývary a polévky (nízkotučné, ne více než 1-2krát týdně);
• máslo (ne více než 50-70 g denně, pro děti - 30-40 g), smetana,
• zakysaná smetana;
• vejce (ne více než 2-3krát týdně proteinové omelety);
• sýr (v malém množství, ale ne pikantní);
• masné výrobky (hovězí klobásy, doktorské klobásy, dietní klobásy, stolní klobásy);
• kaviár z lososa a jesetera, sledě:
• rajčata.

Zakázáno:

• alkoholické nápoje:
• všechny druhy smažených, uzených a nakládaných výrobků;
• vepřové, jehněčí, husí, kachní;
• pálivé koření (křen, pepř, hořčice, ocet);
• cukrovinky (dorty, pečivo);
• čokoláda, čokoládové bonbóny, kakao, káva;
• rajčatová šťáva.

Lékařský dohled a kontrola

Vyšetření osob, které prodělaly virovou hepatitidu C, se provádí po 1, 3, 6 měsících a poté v závislosti na závěru ošetřujícího lékaře. Vyřazení z registru v případě příznivého výsledku se provádí nejdříve 12 měsíců po propuštění z nemocnice.

Nezapomeňte, že pouze pozorování specialistou na infekční choroby a pravidelné laboratorní testy vám umožní prokázat skutečnost vašeho uzdravení nebo přechodu onemocnění do chronické formy. Pokud vám lékař předepíše antivirovou léčbu hepatitidy C, musíte přísně dodržovat režim podávání léku a pravidelně docházet na laboratorní sledování krevního obrazu, protože to minimalizuje pravděpodobnost nežádoucích účinků léku a zajistí kontrolu nad infekcí.

Na laboratorní vyšetření se musíte dostavit v den striktně předepsaný lékařem, a to nalačno.

Vaši první návštěvu polikliniky KIZ vám naplánuje váš ošetřující lékař.

Stanovené kontrolní lhůty pro následné lékařské prohlídky na klinice nebo v hepatologickém centru jsou povinné pro všechny, kteří prodělali virovou hepatitidu C. V případě potřeby se můžete i mimo tyto lhůty obrátit na následnou ordinaci nemocnice, hepatologické centrum nebo KIZ kliniky.

Buďte opatrní ke svému zdraví!

Přísně dodržujte režim a dietu!

Pravidelně navštěvujte svého lékaře na kontroly!

Prevence

Prevence hepatitidy C je obzvláště důležitá vzhledem k epidemiologickému rozšíření onemocnění a absenci vakcíny proti této smrtelné infekci.

Nespecifická metoda spočívá v širokém používání jednorázových lékařských nástrojů používaných k provádění zákroků zahrnujících krev. Krevní transfuze a hemodialýza se navíc předepisují pouze pro přísné indikace, kdy riziko úmrtí převyšuje riziko infekce hepatitidou C. Veškerý zdravotnický personál je pravidelně vybaven jednorázovými rukavicemi, speciálními prostředky pro zpracování a opakovaně použitelnými nástroji.

Specifickou prevencí hepatitidy C je přísná kontrola dárcovské krve a identifikace možných nositelů viru. V mnoha rozvinutých zemích jsou tato opatření zakotvena v oficiálních dokumentech zdravotnických orgánů. Všechny krevní produkty se zpracovávají zahříváním nebo chemickou neutralizací, aby se zabránilo přenosu HCV. Za účinné se považuje i očkování nositelů hepatitidy C vakcínami proti hepatitidě A a B.

Prevence hepatitidy C zahrnuje komplexní vyšetření osob v rizikových skupinách na možné nosičství viru:

• Osoby registrované pro injekční užívání drog.
• Pacienti infikovaní HIV.
• Pacienti s diagnózou hemofilie.
• Pacienti podstupující hemodialýzu.
• Pacienti, kteří podstoupili transplantaci orgánů – před rokem 1992.
• Pacienti, kteří podstoupili krevní transfuzi před rokem 1992.
• Kojenci, jejichž matky jsou infikovány HCV.
• Zdravotnický personál přicházející do kontaktu s krví.

Je také vhodné provést vyšetření na virus hepatitidy C u jedinců s anamnézou pohlavně přenosných chorob (STD).

Očkování proti hepatitidě C

Bohužel v současné době neexistuje žádná vakcína, která by zabránila infekci HCV. Očkování proti hepatitidě C je cílem mnoha stovek vědců, lékařů, mikrobiologů a specialistů na infekční choroby, kteří usilovně pracují na vytvoření vysoce účinného antivirového léku, séra zaměřeného na přerušení mutace specifických podtypů, nukleotidových vazeb, které poškozují hepatocyty. Cílem vývojářů vakcín je identifikovat a detekovat jediný protein, který by byl specifický pro všechny vícenásobné podtypy hepatitidy C. Jakmile se tak stane, imunitní systém bude schopen produkovat neutralizační nebo ochranné protilátky. Očkování proti hepatitidě C by pomohlo zpomalit rostoucí tempo prevalence HCV a v ideálním případě zastavit epidemii onemocnění. Podle WHO se experimentální vzorky vakcín testují na zvířatech v laboratořích v evropských zemích (Francie, Dánsko), ale zatím neexistuje žádné klinické potvrzení účinnosti těchto léků.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Předpověď

Statistické údaje, které systematicky shromažďuje a analyzuje WHO, nejsou povzbudivé. Prognóza hepatitidy C v číslech je následující:

• Aktivní, akutní průběh onemocnění – rozvoj jaterní cirhózy ve 20 % případů, z nichž více než 5 % končí karcinomem.
• 60–80 % všech lidí nakažených virem hepatitidy C má chronickou formu onemocnění.
• 70-75 % všech pacientů má patologické změny ve struktuře a funkcích jater bez malignity (vzniku rakoviny).
• U 20 % pacientů s chronickou HCV se vyvine jaterní cirhóza.
• 30–35 % pacientů s hepatitidou C doprovázenou cirhózou umírá na rakovinu jater.
• 5 % pacientů s chronickou hepatitidou C zemře na karcinom.

Prognóza akutní hepatitidy C se výrazně zlepšila zavedením antivirové terapie, jejíž včasné podání umožňuje zotavení u 80–90 % pacientů. V případech, kdy nelze akutní fázi infekce diagnostikovat a pacienti nedostávají antivirovou terapii, je prognóza horší – u 80 % pacientů se vyvine chronická hepatitida C a u 15–20 % pacientů s progresivním onemocněním se může do 20–30 let vyvinout jaterní cirhóza. Na pozadí jaterní cirhózy se primární hepatocelulární karcinom vyskytuje s frekvencí 1–4 % ročně.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]