Choledocholitiáza: příčiny, symptomy, diagnostika, léčba

Choledocholitiáza je tvorba nebo přítomnost kamenů v žlučových cestách. Choledocholitiáza může vyvolat záchvaty s biliární kolika, biliární obstrukce, žlučových kamenů pankreatitida, nebo infekce žlučových cest ( cholangitis ).

Diagnóza choledocholitiázy obvykle vyžaduje ověření pomocí magnetické rezonance cholangiopancreatography nebo ERCP. Je indikována včasná endoskopická nebo chirurgická dekomprese.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Co způsobuje choledocholitiázu?

Primární kameny (obvykle pigmentované) se mohou tvořit v žlučových cestách. Sekundární kameny (obvykle cholesterol) se tvoří v žlučníku a pak migrují do žlučových cest. Zapomenuté kameny nenalezené při cholecystektomii. Rekurentní kameny se tvoří v kanálcích více než 3 roky po operaci. V rozvinutých zemích je více než 85% kamenů choledoch druhotných; u těchto pacientů byla také diagnostikována cholelitiáza. Současně má 10% pacientů cholelitické symptomy spojené s choledochovými kameny. Po cholecystektomii se mohou tvořit hnědé pigmentové kameny v důsledku stagnace žluči (například pooperačních striktur) a infekcí. Existuje přímá korelace mezi tvorbou zubního kamene s nárůstem času po cholecystektomii.

Příčiny biliární obstrukce (s výjimkou kamenů a nádorů):

• Poškození potrubí během operace (nejčastěji)
• Jizva v důsledku chronické pankreatitidy
• Obstrukce kanálu v důsledku vnější komprese cystou společného žlučovodu (choledochocele) nebo pankreatu (vzácně) pseudocysty
• Extrahepatická nebo intrahepatická striktura v důsledku primární sklerotizující cholangitidy
• Cholangiopatie vyvolaná AIDS nebo cholangitida; přímá cholangiografie může ukázat obraz podobný primární sklerotizující cholangitidě nebo papilární stenóze; možné infekční etiologie, s největší pravděpodobností cytomegalovirová infekce, Cryptosporidium nebo Microsporidia
• Clonorchis sinensis může způsobit obstrukční žloutenku se zánětem intrahepatického kanálu, proximální stází, tvorbou zubního kamene a cholangitidou (v jihovýchodní Asii).
• Migrace Ascaris lumbricoides do společného žlučovodu (vzácné)

Příznaky choledocholitiázy

Kameny žlučových cest mohou asymptomaticky migrovat do dvanáctníku. Biliární kolika se vyvíjí v případě porušení jejich průběhu a částečné obstrukce. Úplnější obturace způsobuje dilataci choledochu, žloutenku a nakonec i rozvoj bakteriální infekce (cholangitida). Kameny blokující papilární faterov mohou způsobit pankreatitidu žlučových kamenů. U některých pacientů (obvykle starších osob) se může bez předchozích příznaků vyvinout obstrukce žlučových cest s kameny.

Akutní cholangitida u obstrukčních lézí žlučových cest je iniciována duodenální mikroflórou. Ačkoli většina (85%) případů je způsobena konkrecí žlučových cest, obstrukce žlučových cest může být způsobena nádory nebo jinými příčinami. Mikroflóru představují hlavně gramnegativní mikroorganismy (například Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); vzácněji, gram-pozitivní mikroorganismy (například Enterococcus) a smíšenou anaerobní mikroflóru (například Bacteroides Clostridia). Symptomy zahrnují bolest břicha, žloutenku, horečku a zimnici (Charcotova triáda). Při palpaci se stanoví bolest v břiše, zvětšená a bolestivá játra (často se tvoří abscesy). Zmatenost a hypotenze jsou projevy zanedbávání procesu a mortalita je přibližně 50%.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Diagnóza choledocholitiázy

U pacientů s žloutenkou a žlučovou kolikou je třeba podezření na choledochové kameny. Měly by být provedeny funkční jaterní testy a instrumentální vyšetření. Diagnostická hodnota zvýšených hladin bilirubinu, alkalické fosfatázy, ALT a gamaglutamyltransferázy, charakteristická pro extrahepatickou obstrukci, zejména u pacientů s příznaky akutní cholecystitidy.

Ultrazvuk A může ověřit kameny v žlučníku a někdy ve společném žlučovodu. Choledoch dilatoval (> 6 mm v průměru jestliže žlučník nebyl odstraněn;> 10 mm po cholecystektomii). Pokud je expanze choledoch nepřítomná (například první den), pak kameny pravděpodobně migrovaly. Pokud přetrvávají pochybnosti, měla by být provedena další informativní magnetická rezonance cholangiopancreatography (MRCP) pro diagnostiku reziduálního kamene. ERCP se provádí v případě neinformativnosti MRCP; Tato studie může být jak terapeutická, tak diagnostická. CT je méně informativní než ultrazvuk.

Pokud je podezření na akutní cholangitidu, je třeba provést kompletní krevní obraz a krevní kulturu. Charakteristická je leukocytóza a zvýšení aminotransferáz na 1000 IU / L implikuje akutní nekrózu jater, zejména v důsledku mikroabsorpce. Při výběru antibiotika by se měl řídit výsledky krevní kultury.

[14]

Léčba choledocholitiázy

Pokud je zjištěna obstrukce žlučových cest, musí být proveden ERCP se součtem a sfinkterotomií. Laparoskopická cholecystektomie, která není zcela vhodná, pokud je nutné provést intraoperační cholangiografii nebo obecně pro studium společného žlučovodu, může být prováděna striktně individuálně po ERCP a sfinkterotomii. Otevřená cholecystektomie se studiem společného žlučovodu s sebou nese vyšší úmrtnost a závažnější pooperační průběh. U pacientů s vysokým chirurgickým rizikem cholecystektomie, například u starších pacientů, je jedinou alternativou sfinkterotomie.

Akutní cholangitida je onemocnění, které vyžaduje nouzovou péči, aktivní komplexní terapii a urgentní odstranění kamenů endoskopickými nebo chirurgickými prostředky. Antibiotika jsou předepisována jako u akutní cholecystitidy. Výhodnější alternativní léčiva jsou imipenem a ciprofloxacin; Metronidazol je předepisován velmi těžkým pacientům pro expozici anaerobní infekci.