Hodgkinův lymfom (Hodgkinova nemoc)

Hodgkinova lymfomu (Hodgkinova nemoc), je lokalizovaná nebo disseminirovannoi maligní proliferaci buněk lymforetikulární systém, které se hlavně tkaniny lymfatické uzliny, slezinu, játra a kostní dřeň.

Mezi příznaky patří bezbolestný lymfadenopatii, někdy s horečkou, noční pocení, postupné hubnutí, svědění, splenomegalie a hepatomegalie. Diagnostika je založena na biopsii lymfatických uzlin. Léčba v 75% případů vede k oživení a sestává z chemoterapie a / nebo radiační terapie.

V USA se každý rok diagnostikuje asi 75 000 nových případů Hodgkinova lymfomu. Poměr mužů a žen je 1,4: 1. Hodgkinův lymfom je vzácný až 10 let a nejčastěji mezi 15 a 40 lety.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Příčiny a patofyziologie Hodgkinova lymfomu

Hodgkinův lymfom je výsledkem přeměny klonální B-buněk, která vede k tvorbě binucleate Reed-Sternberg buňky. Příčiny tohoto onemocnění není známa, ale existuje vztah s dědičnosti a faktory životního prostředí (např., Povolání, jako je dřevo, fenytoin terapií, radioterapií nebo chemoterapií, infekce virem Epstein-Barrové, Mycobacterium tuberculosis virem typu 6, HIV, herpes). Riziko se zvyšuje u pacientů s určitým typem potlačení imunity (např, pacienti, transplantace, užívající imunosupresiva), u pacientů s vrozenou imunodeficiencí (např, ataxie-teleangiektázie syndrom Klinefelterovým, Chediak-Higashi, Wiskott-Aldrichův syndrom), u pacientů s některými autoimunitní onemocnění (revmatoidní artritida, nontropical sprue, Sjogrenův syndrom, SLE).

U většiny pacientů je pomalu postupující onemocnění buněčné imunity (funkce T-buněk), která podporuje rozvoj bakteriálních, atypické mykotických, virových a protozoálních infekcí. Humorální imunita (tvorba protilátek) je také narušena u pacientů s progresí onemocnění. Příčinou smrti je často sepsa.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Symptomy Hodgkinovy nemoci

Většina pacientů jít k lékaři s bezbolestná zvětšených krčních lymfatických uzlin. Nicméně, může dojít také bolest v postižených místech po požití alkoholu, který je jedním z prvních příznaků nemoci, i když mechanismus bolesti je nejasný. Dalším projevem onemocnění se vyvíjí v nádor šíří prostřednictvím retikuloendoteliálního systému do sousední tkáně. Je charakterizován počátkem vzplanutí intenzivního svědění. Běžné příznaky jsou zvýšení teploty, noční pocení, úbytek hmotnosti spontánní (> 10% tělesné hmotnosti po dobu 6 měsíců), může představovat známky poškození vnitřních uzlů (mediastinapnyh nebo retroperitoneální), viscerální orgány (játra) nebo kostní dřeně. Často se vyskytuje splenomegalie, hepatomegalie se může vyvinout. Někdy se Pel-Ebsteinova horečka (střídající se vysokou a normální tělesnou teplotu, vzhled během několika dnů s vysokou tělesnou teplotou, pak další pár dní nebo týdnů, změna na normální nebo nižší teplotě). S progresí onemocnění dochází kachexie.

Zapojení kosti často probíhá bez příznaků, ale může se objevit obratlů osteoblastické lézí (slon obratlů) a menší bolest v důsledku osteolytických lézí a komprese zlomeniny. Intrakraniální léze, stejně jako léze žaludku a kůže jsou vzácné a naznačují přítomnost Hodgkinova lymfomu spojeného s HIV.

Lokální komprese hmoty nádoru často způsobují příznaky, jako je žloutenka způsobená intrahepatickou nebo extrahepatální biliární obstrukcí; Opuch nůžek v důsledku obstrukce lymfatických kanálů v oblasti tlustého střeva nebo pánve; dýchavičnost a sípání, s tracheobronchiální kompresí; plicních abscesů nebo dutin způsobených infiltrací plicního parenchymu, který může simulovat frakční konsolidaci nebo bronchopneumonii. Epidurální invaze může vést ke stlačení míchy a způsobit paraplegii. Horner syndrom, laryngeální ochrnutí může být způsobena stlačením zvětšené lymfatické uzliny krční sympatické a zvratného nervů. Neuralgie může být důsledkem komprese nervového kořene.

Zastavení Hodgkinovy nemoci

Po stanovení diagnózy je volba terapie určena fází onemocnění. Obvykle se používá systém odstupňování přijatý v Ann Arbor a je založen na následujících datech: externí lékařská prohlídka; výsledky instrumentálních studií, včetně vyšetření hrudníku, břišní, pánevních orgánů; biopsie kostní dřeně. Laparotomie není předpokladem. Dalšími vyšetřeními k určení fáze onemocnění mohou být PET vyšetření, funkční kardiologické a pulmonologické testy.

Cotswoldová modifikace systému NN RBOR pro staging Hodgkinova lymfomu a non-Hodgkinových lymfomů

Stage	Kritéria
I	Porážka jedné lymfatické zóny
II	Porážka 2 nebo více lymfatických zón na jedné straně membrány
III	Léze lymfatických uzlin, sleziny nebo obojí po obou stranách membrány
IV	Extranodální léze (kostní dřeň, plíce, játra)

Podkategorie E označuje extranodálního zapojení zóny přilehlé k lymfatických uzlin (např., Porážka mediastina lymfatických uzlin, plic kořeny s infiltrací plicní tkáně přilehlé oblasti klasifikován jako krok). Kategorie označená jako "A" označuje nedostatek systémových symptomů, "B" označuje přítomnost systémových příznaků (ztráta hmotnosti, horečka nebo noční pocení). Systémové příznaky se obvykle vyskytují ve III. Nebo IV. Stupni (20-30% pacientů); "X" se používá k označení velikosti léze, která je větší než 10 cm v maximálním rozměru nebo větší než 1/3průměr hrudníku na roentgenogramu.

Písmeno A v jakémkoli stadiu indikuje absenci systémových klinických projevů pacienta. Písmeno B označuje, že pacient má anamnézu s alespoň jedním systémovým příznakem. Přítomnost systémových symptomů koreluje s odpovědí na léčbu.

Diagnostika Hodgkinova lymfomu

Hodgkinův lymfom je podezřelý u pacientů s bezbolestnou lymfadenopatií nebo mediastinální adenopatií, zjištěných při rutinním rentgenovém vyšetření. Takové lymfadenopatie může vyplývat ze infekční mononukleóza, toxoplazmózy, cytomegaloviru infekce, non-Hodgkinova lymfomu nebo leukémie. Rentgenový obraz hrudních orgánů je podobný rakovině plic, sarkoidóze nebo tuberkulóze.

Radiografie hrudníku je obvykle následována biopsií lymfatické uzliny, pokud jsou data potvrzena na CT nebo PET. Se zvyšující se pouze mediastinální lymfatické uzliny se provádí mediastinoskopicky nebo postupu Chamberlain (omezeno horní levé torakotomie, umožňuje, aby se biopsie mediastinální lymfatické uzliny použitím medianoskopa). K diagnostice lymfomu lze doporučit biopsii pod kontrolou CT.

Je nezbytné provést obecný test krevních testů, ESR, alkalickou fosfatázu, jaterní a ledvinové funkce. Výkon dalších vyšetření závisí na indikacích (např. MRI s příznaky poranění míchy, kostní skenování s ossalgies).

Biopsie odhaluje Reed-Sternberg buňky (velké binokulární buňky) v typické heterogenní buněčného infiltrátu sestávající z histiocytů, lymfocytů, monocytů, plazmatických buněk a eosinofilů. Klasický Hodgkinův lymfom má 4 histologické podtypy; existuje také typ prevalence lymfocytů. Některé antigeny na Reed-Sternberg buněk může pomoci rozlišit Hodgkinův lymfom a NHL s klasickou Hodgkinova lymfomu s typem lymfocytů převaha.

Mohou existovat odchylky ve výsledcích jiných metod výzkumu, ale nemají velkou diagnostickou hodnotu. Při obecném vyšetření krve může být malá polymorfonukleární leukocytóza. Někdy se v raném stadiu rozvíjí lymfocytopenie, která se s rozvojem onemocnění zhoršuje. Osmdesát procent pacientů může mít eozinofilii a trombocytózu. Anémie, často mikrocytární, se obvykle rozvíjí s progresí onemocnění. Anémie je charakterizována porušením opětovného použití železa a nízkou hladinou železa v séru, nízkou schopností vazby na železo a zvýšeným obsahem železa v kostní dřeni. Při infiltraci kostní dřeně, která je typická pro typ vyčerpání lymfatických uzlin, se vyvine pancytopenie. U pacientů s těžkou splenomegalií se může vyskytnout hyperplenismus. Může být pozorováno zvýšení hladiny alkalické fosfatázy v séru, což však neznamená vždy poškození jater nebo kostní dřeně. Zvýšení hladiny alkalické fosfatázy leukocytů, sérového haptoglobinu, ESR a dalších parametrů akutní fáze obvykle odráží aktivitu onemocnění.

Histologické subtypy Hodgkinova lymfomu (klasifikace WHO)

Histologický typ	Morfologické rysy	Imuno-fenotyp	Vzhled
Klasické
Nodulární skleróza	Hustá vláknitá tkáň kolem uzlů Hodgkinovy tkáně	CD15, CD30	67%
Smíšená buňka	Mírný počet buněk Reed-Sternberg se smíšeným infiltratem	CD30	25%
Lymphoidní prevalence	Několik buněk Reed-Sternberga, mnoho B lymfocytů, roztroušená skleróza	CD30
Lymfoidní vyčerpání	Četné buňky Reed-Sternberg a intenzivní fibróza	CD30	Zřídka
Nodulární typ prevalence lymfatických uzlin
	Méně neoplastické buňky (buňky L & H), mnoho malých B lymfocytů, nodulární příznaky	CD30-EMA

[14], [15]

Léčba Hodgkinova lymfomu

Léčba pacientů s IA, IIA, IB nebo IIB stadia onemocnění se obvykle provádí s použitím chemoterapie v kombinaci s radiační terapií. Taková terapie vede k oživení 80% pacientů. U pacientů s přítomností hlavní nádorové hmoty v mediastinu může být načasování chemoterapie delší a před zahájením radioterapie se používají různé chemoterapeutické režimy.

Ve stadiu IIIA se kombinovaná chemoterapie obvykle používá v kombinaci s radioterapií k hlavní zóně lézí nebo bez ní. Obnova se dosahuje v 75 až 80% případů.

Ve fázi IIIB je vyžadována polychemotherapy, někdy v kombinaci s radiační terapií. Použití samotné radioterapie nevede k vyléčení. Obnova se dosahuje v 70-80% případů.

Při IVA nebo IVB fáze použita pro chemoterapii režimu ABVD [doxorubicin (adriamycin), bleomycin, vinblastin, dakarbazin], což vedlo ke kompletní remisi 70-80% pacientů, přičemž 10 až 15 let přežití bez onemocnění u 50% pacientů. MOPP schéma [mechlorethamin, vinkristin (onkovin), prokarbazin, prednison] nebude použit z důvodu vedlejších účinků, včetně sekundární anémie. Efektivní tyto léky: nitrosomočoviny, ifosfamid, cisplatina nebo karboplatina, etoposid. Je slibný kombinované preparáty Stanford V, což představuje 12-týdenní režim chemoterapie. Pacienti, kteří nedosáhli úplné remisi, nebo kteří měli relapsu onemocnění v průběhu 12 měsíců, mají špatnou prognózu. U pacientů s relabující či refrakterní onemocnění, pokud je odezva na chemoterapii mohou být účinné autologní transplantace hematopoetických kmenových buněk.

Komplikace Hodgkinovy nemoci

Chemoterapie s režimy jako je MEPP zvyšuje riziko sekundární leukémie, která se obvykle rozvíjí po 3 letech. Chemoterapie a radiační terapie zvyšují riziko vzniku maligních solidních nádorů (například prsu, GI, plic, sarkom měkkých tkání). Ožarování mediastinu zvyšuje riziko vzniku koronární aterosklerózy. Riziko rakoviny prsu se u žen zvyšuje 7 let po dokončení radioterapie blízkých lymfatických uzlin.

Hodgkinův lymfom. Následné sledování po léčbě

Hodnocení	Program
Lékařské vyšetření, obecný krevní test, destičky, ESR, biochemický krevní test	První 2 roky - za 3-4 měsíce, 3-5 let - za 6 měsíců,> 5 let - za 12 měsíců
Radiografie orgánů hrudníku při každé návštěvě, pokud nebyla provedena hrudní CT	První 2 roky - za 3 měsíce, 3-5 let - za 6 měsíců,> 5 let - za 12 měsíců
CT hrudních orgánů	První 2 roky - za 6-8 měsíců, 3-5 let - za 12 měsíců,> 5 let v případě porušení radiografie
KG břišní dutiny malé pánve	Etapy I a II: první 5 let ročně, v dalších etapách: první 2 roky každých 6 měsíců, od 3 do 5 let - ročně
Úroveň hormonů štítné žlázy	Každých 6 měsíců po ozařování krku
Roční mamografie po 7 letech po léčbě	Při ozáření nad membránou u pacientů mladších 30 let
Roční mamografie od věku 37 let	Při ozáření nad membránou u pacientů starších 30 let

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Prognóza Hodgkinova lymfomu

U Hodgkinova lymfomu se chyba opakování onemocnění po dobu 5 let považuje za zotavení; výskyt relapsu po 5 letech je velmi vzácný případ. Chemoterapie s radiační terapií nebo bez ní umožňuje dosáhnout rekonvalescence u více než 75% nově diagnostikovaných pacientů. Výběr léčby je poměrně komplikovaný a závisí na stádiu onemocnění.