Malárie

Malárie (Engl malárie; .. Francouzský paludisme) - akutní anthroponotic přenosných protozoální onemocnění s přenosnou mechanismus infekcí, vyznačující se vyznačuje závažné příznaky intoxikace, cyklický průchod střídavého epizody horečky a apyrexia období zvětšené sleziny a jater, vývoj hemolytické anémie u progradiently toku, relabující nemoci.

[1], [2], [3]

Epidemiologie

Zdrojem infekčního agens je nemocná osoba nebo parazitární nosič, v jehož krvi jsou obsaženy gametocyty. Malárie je přenosná infekce přenášená skusem komárů. Gametocyty P. Vivax, P. Ovale a P. Malariae se nacházejí v krvi v raných dnech onemocnění; jejich počet se zvyšuje po několika cyklech erytrocytické schizogony. Když je P. Falciparum napaden, člověk se stává zdrojem infekce 10-12 dní po začátku parazitemie a může zůstat po dobu 2 měsíců nebo více.

U malárie jsou možné různé mechanismy přenosu infekce:

Transmisivní přenosový mechanismus (s komářím)

Tento mechanismus je hlavním mechanismem, který zajišťuje existenci plasmodie jako biologického druhu. Zdrojem infekce je osoba (pacient s malárií nebo nosič parazitů), jehož krve jsou zralé gametocyty (samčí a samčí zárodečné buňky parazita). Nosníky malárie jsou pouze ženy rodu Anopheles.

V komára žaludku, kde spolu s poklesem krevního mužských a ženských gametocytes uvnitř červených krvinek podstoupit další zrání (po lýze červených krvinek), mnohočetným fúze a rozdělení pro vytvoření sporozoitů, které se hromadí ve slinných žlázách komára. Asexuální parazité (trophozoites, schizontů), jednou proti komárům žaludku zemře.

Tak, v lidském těle je bezpohlavní způsob rozvoje parazitů (schizogony) s tvorbou a akumulaci gametocytes a v komára - sexuální (sporogony), fúze mužských a ženských gametocytes s jejich dalšího vývoje a tvorby sporozoitů.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Vertikální přenosový mechanismus přenosu

Vertikální mechanismus přenosu (od matky k plodu) nebo od matky k novorozenci (v procesu výdeje, parenterální mechanismus). Ve vertikálním přenosu se plod zřídka infikuje přes placentu. Častěji dochází k infekci při porodu, když novorozenec vstoupí do krevního oběhu určitého množství mateřské krve, jehož červené krvinky jsou asexuální formy parazita.

Mechanismus parenterálního podání

Parenterální mechanismus infekce vede k vývoji tzv. Schizonální malárie. To je realizováno v krevní transfuze nebo méně pro porušení za aseptických injekce (např, drogově závislé, za použití injekční stříkačky). V případě infekce krevní transfuze je zdrojem infekce parazitem donor, často s sublatentnoy parazitémie (počet parazitů v jedné pod pět ml krve). Proto se v malárie-endemických oblastech světa pro kontrolu krve by měly být používány spolu s parazitologické metody (stanovení parazita v přípravcích tlusté kapky a krevní nátěry) a sérologické (imunologický), metody laboratorní diagnostiky malárie (RNIF, ELISA, atd ..). Vzhledem k tomu, že v parenterální infekce je obvykle podává malé parazity (zejména s injekci), může být doba inkubace prodloužit až na 3 měsíce (s masivní infekci inkubační doby, naopak, může být velmi krátká - několik dnů), je důležité vědět, kdy diagnostiku malárie u pacientů, kteří podstoupili chirurgickou léčbu, drogově závislých.

Podmínky pro šíření malárie

Následující podmínky jsou nezbytné pro šíření malárie v určitém regionu (země, provincie, region):

1. Zdroj infekce (malárie nebo nosič parazitů).
2. Přítomnost účinného nosiče (komáři rodu Anopheles). Citlivost malarských parazitů je hlavní kvalitou určitého druhu komárů rodu Anopheles. Počet komárů rodu Anopheles mezi populacemi jiných druhů není tak vysoký jako počet nemalariálních komárů a zřídka se vážně obtěžují jejich uhryznutím. Nicméně, malé druhy za jiných příznivých okolností (blízkost míst pro chov komáří do domácností) mohou hrát poměrně vážnou roli. Více než 70 druhů komárů Anopheles (mezi více než 200 známými druhy) může být účinným nosičem malárie.
3. Příznivé klimatické podmínky: průměrná teplota vzduchu je vyšší než 16 ° C a jeho dostupnost pro chov komárů: bazény, vodní nádrže, zavlažování, atd minimální průměrnou teplotou vzduchu potřebné pro vývoj v komára Pl .. Vivax, - 16 ° C, pro Pl. Falciparum - 18 ° C, při nižší teplotě sporogony nedochází. Délka sporogonie je menší, tím vyšší je teplota (až do určité úrovně, protože průměrná denní teplota 30 ° C a vyšší je pro sporogony nepříznivá). Při optimální průměrné denní teplotě (25-26 ° C), sporogony v Pl. Vivax trvá 8-9 dní, od Pl. Falciparum - 10-11 dní.

Celá oblast malárie na zeměkouli (mezi 45 ° s. M. A 40 ° S. M. Na 64 ° s. M. A 45 ° S. M. V různých letech) se malárie-vivax. Oblasti malárie-falciparum a malárie-malárie jsou poněkud menší kvůli potřebné vyšší teplotě pro efektivní sporogony; ovale malárie-area se nachází ve dvou nesouvisejících geograficky mezi sebou, regiony: tropické Afriky a států západního Tichomoří (Indonésie, Vietnam, Filipíny, Nová Guinea a další.). V horských zemích mohou malárie ložiska tvořit až do výšky 1000 m v mírném pásmu a až do 1500-2500 m v subtropických a tropických oblastech, a ve vysokých nadmořských výškách (1000-1500 m a výše), existují pouze kapsy malárii vivax.

Malárie je charakterizován výraznou sezónnost. V mírných a subtropických podnebí se malárie období rozdělena do období: efektivní nakažení komáři, přenosových a masových projevů nemoci. Spuštění efektivní doba nakažení komáři (v případě, že zdrojem infekce - pacientů parazita) se shoduje s stálým nárůstem průměrné denní teploty na 16 ° C, Začátek doby přenosu spojené s dokončením sporogonic v komára, který závisí na konkrétních denních teplot v tomto roce. V Moskevské oblasti během přenosu malárie vivax, může dosáhnout 1,5-2 nebo více měsíců před první podzimní mrazy. Méně definované období okrajové masové projevy. V ložiscích, kde pouze přenášených vivax, hmotnost výskyt může začít dlouho předtím, než vysílací periody. Pozorované případy jsou primární projevy malárie vivax s delší inkubaci (3-10 měsíců) v důsledku infekce v uplynulém období a uchovává se v játrech hypnozoites (bez primárních projevů s krátkou inkubací), jakož i dálkové ekzoeritrotsitarnye relapsy (po sérii útoků malárie krátké inkubační minulé sezony, bez adekvátního preventivní léčby).

Vnímavost k malárii je univerzální. Výsledkem infekce patogenem po vstupu do krevního oběhu a klinický průběh určenou individuálním imunologického stavu, činnost faktory nespecifické vrozenou odolnost, pevnost po infekci imunitu, a pro novorozence - hladina specifických protilátek třídy G, získané od matky. Výjimky jsou původní obyvatelé západní Afriky a Nové Guineje, většina z nich je imunní vůči infekci Pl. Vivax, který je spojen s geneticky podmíněné jejich nedostatkem erythrocytů izoantigenov skupiny Duffy, vykonává funkci receptorů pro merozoitů PI. Vivax. V souladu s tím v tomto regionu je mnohem nižší než v jiných částech tropické Afriky, vyskytují případy infekce vivax malárie.

Jsou relativně odolné vůči infekci všechny druhy parazitů jsou lidé nositeli abnormálního hemoglobinu (talasemie, srpkovitá anémie, přepravu hemoglobinu E, et al.), S poruchami struktury cytoskeletu erytrocytů (dědičné sférocytóza, jihozápadní elliptocytosis, dědičný elliptotsitoz) nebo s deficitem enzymu glukóza-6-fosfát dehydrogenázy červených krvinek. V případě malárie, trpí snadno, počet parazitů v krvi je uložen na relativně nízké úrovni, případy maligní průtoku (cerebrální malárii falciparum) prakticky nevyskytují. Na druhé straně, lidé s deficitem glukóza-6-fosfátu je riziko rozvoje akutní hemolýzu při použití několika léky proti malárii (primachin, chinin a kol.). Mechanismy přirozené odolnosti vůči různých typů malárie v mnoha ohledech ještě není jasné, a pokračovat být studován.

Novorozenci mají také určitou odolnost proti infekci všemi formami malárie. To je způsobeno:

1. přítomnost pasivní imunity způsobené protilátkami třídy G získanými novorozencem od hyperimunitní matky (v ložiskách s vysokým výskytem malárie);
2. udržování specifické imunity po porodu v důsledku protilátek třídy A získaných novorozenci s mateřským mlékem;
3. přítomnost fetálního hemoglobinu u novorozence, malarický parazit, který není vhodný k výživě.

Po prvních třech až šesti měsících života u kojenců významně zvyšuje riziko závažných, zhoubné formy malárie falciparum (změna červených krvinek, které obsahují fetální hemoglobin v červených krvinkách, které obsahují normální hemoglobin, na smíšenou dietu překladu - příjem v potravinářských parabenů, potřebné pro rozvoj parazita , který je nepřítomný v mateřském mléce).

[10], [11], [12], [13]

Imunita s malárií

Imunita v malárii je nesterilní, druhově specifická a specifická pro kmeny, nestabilní a krátkodobé. K udržení ochranné hladiny protilátek je nutná konstantní antigenní stimulace ve formě opakovaných infekcí s malárií. Imunita vůči Pl. Malárie a Pl. Vivax je nainstalován dříve a je udržován delší než Pl. Falciparum. Antimalariální imunita zahrnuje buněčné a humorální odezvy. Začátek imunitních procesů, které stimulují syntézu protilátek, je fagocytóza malaritních parazitů makrofágy. To se projevuje hyperplasií histiofagocytárního systému sleziny, jater, kostní dřeně.

Prevalence malárie

Ze čtyř druhů lidské malárie patogenů je nejběžnější ve světě P. Vivax. V subtropických a tropických v genofondu populace je ovládán P. Vivax sporozoitů. Způsobující nemoc po krátké inkubaci (10-21 dní). Na africkém kontinentu P. Vivax souhlasně našla ve východní Africe Araby, Indy, Etiopanů, Evropanů. V západní Afriky, osídlené převážně černoši, P. Vivax nesplňují, které vysvětlují geneticky podmíněné vrozené imunity africké černé P. Vivax [off-receptoru na erytrocytů pro merozoového P. Vivax - izoantigeny Duffy (Fy ^d nebo Fy ^b )] , P. Ovale malou plochu a sestávající ze dvou částí. Hlavním Africká část je obsazena tropické Afriky z Gambie na severu do Konga na jihu kontinentu. Druhá část území - země západního Pacifiku a jihovýchodní Asii. Geografická oblast tropické malárie dosáhne 40 ° severní šířky a 20 ° jižní šířky P. Falciparum způsobuje až 50% výskytu malárie ve světě. Čtyřdenní malárie je nyní nalezený v Africe, částech Střední a Jižní Ameriky a Karibiku. Jihovýchodní Asie.

Většina lidí je náchylná k malárii. Výjimka je domorodá pro západní Afriku. U hyperendemických ložisek tropické Afriky, kde převládá P. Falciparum, je relativně stabilní imunitní struktura domorodé populace charakteristická:

• děti mladší 6 měsíců se nezhoršují kvůli pasivní imunitě získané od matky:
• většina dětí ve věku 6-24 měsíců je postižena P. Falciparum; pasivní imunita je vyhynutá, aktivní není dosud vyvinutá; v této skupině je pozorována nejvyšší mortalita z malárie:
• u dětí starších dvou let P. Falciparum je méně častý, průběh malárie je zmírněn v důsledku získané imunity, intenzita parazitemie s věkem klesá:
• u dospělých P. Falciparum se zřídkakdy vyskytuje kvůli vysoké imunitě, při infekci nejsou klinické projevy.

Tropické malárie snadno převedeny jako nosiče abnormální hemoglobinu S (srpkovitá anémie) a osoby s některými jinými geneticky podmíněné abnormální hemoglobin a erytrocyty enzymů (nedostatek G-6-PDG).

Historie studia malárie

Studium malárie (jedna z nejstarších lidských nemocí) je neoddělitelně spojeno se samotnou historií vývoje lidské civilizace. Předpokládá se, že malárie se rozšířil ve světě (z oblasti Středozemního moře africké), asi před 10 000 roky v souvislosti s intenzivním rozvojem zemědělství, obchodu, rozvoji nových zemí. Ve starověké egyptské papyry, Chinese antická literatura a kánony ( «Charaka» a «Sushrutha») klasické Ayurveda ( «Ayurveda») přežily do naší klinice popsat čas a malárie; již tehdy existovaly návrhy možného spojení mezi vývojem onemocnění a kouřením komáří. Později (... 5-6 století před naším letopočtem), starověké řecké lékaři: Hippokrates, Geradot, Empedocles podrobně popsáno malárie klinice. Hippokrates se zasloužil o přidělení malárie ze skupiny horečnatých onemocněních: navrhl vyčlenit 3 formy onemocnění: «každodennost» (denní útoků) «tertian» (útočí každý druhý den) a «quartan» (křeče po 2 dnech).

Éra vědeckých objevů ve studiu malárie v souvislosti s 1640, kdy první španělský lékař dobyvatel Juan del Vego (NIAP del Vego) pro léčbu pacientů s infuzí cinchona kůry byl používán malárii, dříve používané indiány v Peru a Ekvádoru jako protihorečný prostředek. Úvěr pro název tohoto onemocnění, „malárie“ (Ital. „Mal je árie“ - špatný vzduch) patří k italskému Lancisi (1717), která spojovala lidí nakažených malárií prostřednictvím „toxický“ odpařováním z bažin. V roce 1880, francouzský lékař A. Laveran, pracující v Alžírsku, je podrobně popsáno morfologii parazita malárie. V roce 1897, britský vojenský lékař Ronald Ross (Ronald Ross) v Indii vznikla přenosné mechanismus přenosu malárie.

V současné době je malárie jednou z nejzávažnějších zdravotních problémů ve více než 100 zemích Afriky, Asie a Jižní Ameriky, asi polovina světové populace žije s rizikem vzniku malárie. Téměř všechny země v Evropě a Severní Americe každoročně registrují stovky dovážených případů malárie u lidí, kteří pocházejí z oblastí, kde se šíří, počet případů takzvané letištní malárie se zvyšuje. Podle WHO se 200-250 milionů lidí po celém světě každoročně dostává malárie, nejméně 80% všech případů malárie je registrováno v subsaharské Africe. Každý rok 1 až 2 miliony lidí umírají na malárii, většinou děti do 5 let. Sociální a ekonomické ztráty v Africe jsou odhadovány na 2 miliardy dolarů ročně. Od roku 1998, pod záštitou WHO, Světové banky a UNICEF, byla zavedena iniciativa "Roll Back Malaria", která má sledovat malárii (především v rozvojovém světě). Program je platný do roku 2010-2015. Účinně dochází k vytvoření účinné antimalarické vakcíny, která však bude vyžadovat nejméně dalších 10 až 15 let. Vyhledávání, vývoj a zlepšení léků pro léčbu malárie jsou jedním z prioritních programů WHO, různých farmaceutických společností a výzkumných ústavů po celém světě. V posledních letech bylo v důsledku růstu migračních procesů, intenzivního rozvoje mezinárodního cestovního ruchu zjištěno zvýšení počtu dovezených případů malárie v Rusku.

Příčiny malárie

Název nemoci "malárie" ve skutečnosti shrnuje čtyři oddělené protozoální nemoci, způsobené čtyřmi typy patogenů.

Příčinou malárie jsou parazity, které jsou klasifikovány jako protozoa, třída Sporozoa, rod Plasmodiidae, rod Plasmodium. Čtyři druhy patogenů jsou parazitizovány: P. Vivax způsobuje třídenní P. Malariae - čtyřdenní P. Falciparum - tropickou malárii; P. Ovál je příčinou třídenní oválné malárie.

Patogeny malárie

Původce	Forma malárie (v souladu s ICD-10)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Malárie způsobená Plasmodium falciparum (malárie-falciparum)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Malárie způsobená Plasmodium vivax (malárie-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) ovale	Malárie způsobená Plasmodium ovale (malárie-ovále)
Plazmodium (Plasmodium) malárie	Malárie způsobená Plasmodium malariae (malárie-malárie)

Ve většině národních publikacích (učebnice, manuály, příručky) zachován původní název formy malárie: tropické malárie (malárie, falciparum), VIVAX (malárie vivax), oválného malárie (malárie-ovale) a čtyřdenní malárie (malárie-malariae).

Každá ze čtyř forem malárie se vyznačuje klinickými, patogenetickými a epidemiologickými znaky. Nejdůležitější místo zaujímají malárie-falciparum, je 80 až 90% všech případů malárie na světě, který se odkazuje na konkrétní původce podrodu (Laverania). Pouze malárie-falciparum může být maligní, což vede k smrti.

Patogeny malárie v procesu života jsou dalším cyklem vývoje se změnou hostitelů:

• asexuální vývoj (schizogonia) se vyskytuje v těle prostředního hostitele - osoby;
• sexuální vývoj (sporogony) se odehrává v těle konečného hostitele - ženského genatu rodu Anopheles.

V lidském těle, sporozoity vstoupit kousnutím infikované komára malárie. Po průniku do krve přes sporozoitů 15-45 min se vnese do hepatocytů jaterních sinusové nádob a startu cyklu ekzoeritrotsitarny (tkáň schizogony). Selektivita a rychlost napadení v důsledku přítomnosti v membránách hepatocytů specifický receptor. Paraziti jsou zvýšené, opakovaně dělit se a vytvářet množinu malých mononukleárních útvary - merozoitů. Minimální délka ekzoeritrotsitarnogo cyklus je 5-7 dnů v P. Falciparum, 6-8 dny v P. Vivax, 9 dní v P. Ovale a 14-16 dnů v P. Malariae. Pak merozoity odejít z hepatocytů do krve a jsou začleněny do erytrocytů, kde erytrocytové schizogony. Za tři dny a oválný-malárie se vyznačuje zvláštní druh ekzoeritrotsitarnogo: všechny nebo část z parazitů jsou schopny po dlouhou dobu (7-14 měsíců a více), aby se v hepatocytech v „spící“ stavu (hypnozoites), a teprve po uplynutí této doby, se začnou proměnit merozoity mohou infikovat červených krvinek. Tak, to je možné, že prodloužené inkubaci a výskyt vzdálených recidiv do 3 let.

Erytrocytární schizogony doprovázet cyklické vývoj a dělení více parazity, malarie plasmodia testovány následující kroky: mladá trophozoite (kruhový tvar); rozvoj trophozoite; zralý trophozoite (má velké jádro): vyvíjející schizontu; zralý schizontu. Po dokončení erytrocytárních schizogony procesu zhroutí. Volné merozoity aktivně pronikat do nových červených krvinek, ale většina z nich zemře před účinky hostitelských imunitních obranných mechanismů. Doba trvání erytrocytární schizogony je od P. Vivax, P. Ovale, P. Falciparum 48 h, a 72 h P. Malariae Během erytrocytové cyklu merozoové části změní na sexuální formách -. Ženy (makrogametotsity) nebo samci (microgametocytes).

Gametocyty vstupují do těla nosiče komáru, když se krmí krví pacienta s malárií nebo nosičem parazitů. Obsahující zralé gametocyty. V žaludku komára, po 9-12 minutách, mužský gametocyt vyhazuje osm tenkých pohyblivých svazků. Volné svazky (mikrogamety) pronikají do ženské buňky (makrogamet); po fúzi jader vzniká zygota - kulatá oplodněná buňka. Dále se postupně rozvíjí ookinety, oocysty se sporozoity, jejich dozrávání probíhá ve slinných žlázách komárů. Při optimální teplotě okolního vzduchu (25 ° C) sporogonie trvá 10 dnů u P. Vivax. 12 dnů u P. Falciparum. 16 dnů u P. Malariae a P. Ovale; při teplotě vzduchu pod 15 ° C nevyvolávají sporozoity.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogeneze

Všechny příznaky malárie jsou způsobeny erytrocytickou schizogonií - růstem a reprodukcí v krvi asexuálních erytrocytových forem parazita. Tkáňová schizogonie není klinicky patrná.

Malárii útok spojený s dokončením erytrocytové schizogony, hmotnostní erythrocytolysis a dostat se do krve velkého počtu výrobků merozoitů parazitů metabolismu s pyrogenní a toxické vlastnosti, které vyvolávají vývojové horečnaté reakce. Vzhledem tsikltsichnosti erytrocytové schizogony febrilní záchvaty se opakuje každých 48 hodin na tři dny, a ovale- falciparum a po 72 hodinách při čtyřdenní. V lidském těle po infekci chybí heterogenní populaci malarických parazitů, a v počátečním období schizogony dochází asynchronně, protože tento typ horečky může být nesprávná. Vzhledem k tomu, tvorbu imunitních odpovědí na parazitní kapacity erytrocytů uložených v jedné hlavních výrobních plasmodií Charakteristickým znakem tohoto typu rytmu horečky. Pouze s tropickou malárií může existovat několik (2-3) větších generací plazmodií, takže horečka je často špatné povahy.

Anémie, charakteristická pro malárii, je důsledkem destrukce červených krvinek parazity, které se v nich vyskytují. Je známo, že P. Vivax a P. Ovale se převážně dostávají do mladých erytrocytů, P. Malariae - do dospělých. P. Falciparum napadá červené krvinky různého stupně zralosti, což přispívá k větší významné hemolýze a jejich porážce, a tak v tropických malárie v genesis anémie hemolýzy hraje hlavní roli. Dalšími faktory hemolytických erytrocytů jsou také autoimunitní mechanismy, které poškozují neinfikované červené krvinky. Při rozvoji s malárií hyperplazie retikuloendoteliálních prvků sleziny snižuje hemopoézu, což zvyšuje anémii a trombocytopenii.

Zvětšení jater a sleziny bylo zpočátku způsobeno přetížením orgánů, ale brzy se v nich objevila lymfatická a retikuloendoteliální hyperplazie. Jako výsledek hemolýzy erytrocytů, stejně jako léze hepatocytů se vyvine žloutenka. Snížení absorpce sacharidů a inhibice glukoneogeneze v játrech způsobuje hypoglykemii. Aktivace anaerobní glykolýzy vede k akumulaci laktátu v krvi, cerebrospinální tekutině a výskytu laktátové acidózy, což je jednou z příčin těžkého průběhu tropické malárie.

V tropické malárie vlastnosti erytrocytů měnit, čímž se narušené mikrocirkulace (tsitoadgeznya, sekvestrace, rozeting). Tsitoadgeziya - lepení ovlivněné červených krvinek k endotelovým buňkám, důvod pro zabavení v kapilárách a post-kapilární žilky. Hlavní roli v tsitoadgezii odebraných specifických proteinových ligandů (jejich exprese na povrchu erytrocytů indukované parazitů) a receptory umístěné na vnějším povrchu endoteliálních buněk. Zastavení cév způsobuje ischemii postižených orgánů. Protuberance (knoflíky) se vyskytují na membránách erytrocytů, které jsou ve styku s výstupky ve tvaru pseudopodia vytvořené na endoteliálních buňkách. Některé druhy P. Falciparum způsobí přilnutí zdravých červených krvinek infikovaných - jako výsledek tvoří „růžice“. Červené krvinky ztuhnout, což snižuje krevní reologii a mikrocirkulace rušení zhoršuje. Důležitým škodlivým faktorem je hypoxie způsobená nedostatečnou funkcí přenosu kyslíku infikovaných červených krvinek. Mozková tkáň je nejméně odolná vůči hypoxii, která přispívá k rozvoji cerebrální malárie. K dispozici jsou poruchy systému srážení krve: vážné falciparum jsou známky DIC a trombocytopenie hypofibrinogenaemia. Specifická úloha v patogenezi tropické malárie je přičítána generalizované nespecifické zánětlivé reakci. Cévní poškození je způsobeno především působením zánětlivých mediátorů. Nejaktivnějšími produkty jsou peroxidace lipidů a proteáza uvolněná granulocyty. V patogenezi závažné formy malárie značnou pozornost cytokinů, jako je TNF a IL (IL-2 a IL-6). Nejvíce charakteristické změny v těžkou falciparum se vyskytují v mozku, kde je pozorován edém, otok mozku látky, a periganglionarnye perivaskulární glie proliferaci (granulom Durk). Kapiláry jsou blokovány napadenými erytrocyty a parazity; existuje rozsáhlá hemostáza. Vyvine perivaskulární edém s krvácením a fokální nekrózou. Po vzoru patologie bázi lze dojít k závěru, že v případě malárie kómatu vyvíjí konkrétní meningoencefalitis.

Infekce malárie je schopna narušit hostitelskou imunitní odpověď, která vyvolává kaskádu imunopatologických odpovědí. Fixace imunoglobulinů a komplementu na bazální membrány glomerulů způsobuje akutní nefropatii. Nefrotický syndrom, který se objevuje u pacientů se čtyřdenní malárií, se označuje jako imunokomplexní glomerulopatie.

Životní cyklus všech patogenů malárie

Životní cyklus všech patogenů malárie zahrnuje dva hostitele: muže (schizogony - asexuální vývojový cyklus) a komáři rodu Anopheles (sporogony - sexuální cyklus vývoje).

Tradičně, schizogony cyklus ve všech druhů parazitů malárie ze tří kroků: ekzoeritrotsitarnuyu schizogony (EESH), erytrocytů schizogony (ESH) a gametotsitogoniyu. Navíc v životních cyklech Pl. Vivax a Pl. Ovale přidělit samostatný krok - režim spánku - vzhledem k možné zavedení do lidského těla kousnutí komára jsou morfologicky heterogenní skupina sporozoitů (tahisporozoitov a bradisporozoitov nebo jen bradisporozoitov). V těchto případech bradisporozoity (hypnozoites) trvale uloženy v hepatocytech v neaktivním stavu před EESH.

[20], [21], [22], [23], [24],

Exoerythrocytická schizogonie

Zavádí se s komáry sliny v lidském těle sporozoity velmi rychle (během 15-30 minut) s průtokem krve do jater, kde aktivně pronikají do hepatocytů bez poškození. Sporozoites Pl. Falciparum, Pl. Malárie a tachyzporozoity Pl. Vivax a Pl. Ovale okamžitě zahájí EES s tvorbou velkého množství exoerytrocytických merozoitů (až 40 000 z jednoho sporozoitu s malárií-falciparum). Hepatocyty jsou zničeny a merozoity opět vstoupí do krevního oběhu, následované rychlou (do 15-30 minut) zavedením do erytrocytů. Doba trvání EHS pro malárie-falciparum je obvykle 6 dnů, u malarie-vivax - 8 dnů, u malárie-ovafe-9 dní, u malárie-malárie - 15 dnů.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Fáze hibernace

V malárie-vivax-ovale a malárie bradisporozoity pronikající do hepatocytů, jsou převedeny na neaktivní formy - hypnozoites, které mohou být dokončeny bez rozdělení na několik měsíců nebo dokonce let, než následnou reaktivaci (dělení a tvorba merozoitů). Tak, s hypnozoites spojené jedinečné těchto forem malárie prodlouženým inkubace (až 3-10 měsíců, nebo více), a vývoj vzdálených recidiv ekzoeritrotsitarnyh.

Erythrocytická schizogonie

Po zavedení merozoitů na erythrocyty malárii paraziti opakovaně (cyklicky) postupně projít kroky: na trophozoite (krmení, mononukleární buňky) schizontu (vícejádrový dělení buněk) a morula (vytvořené parazitů uvnitř červených krvinek). Později, po zničení červených krvinek, vstupují merozoity do krevní plazmy. Největší počet dětí merozoitů vznikla v tropické malárie - 40 v jednom erytrocytů. Krok EL je pevná doba: 48 hodin v malárii falciparum, malárie-Vivah, malárie-ovale a 72 hodin v malárie-malariae.

Charakteristiky cyklu erytrocytické schizogony a hlavních patogenetických mechanismů vývoje těžkých a komplikovaných forem malárie-falciparum:

• Akumulační (sekvestrace) zamořené erytrocytů obsahujících trophozoites dospělých (ze stupně améboidním trophozoite) schizontů v krevních cév vnitřních orgánů, zejména mozku, ledvin, jater, střeva, kostní dřeně, placenta, atd.;
• tvorba takzvaných růžic tvořených invazními a neovlivněnými erytrocyty;
• vývoj mikrocirkulačních poruch, tkáňová hypoxie, metabolická acidóza (významná akumulace kyseliny mléčné);
• Aktivace ISF (převážně Th-1 imunitní odpověď), ke zvýšení syntézy a faktoru nekrózy nádorů, gama-interferon, interleukin-1 a dalších cytokinů, a k poškození endotelu cév způsobující přilnavost erytrocytů k endotelu krevních cév.

V posledních letech byla zvažována zvláštní úloha zvýšené syntézy oxidu dusnatého (NO) endotelovými buňkami mozkových cév ve vývoji cerebrální formy malárie-falciparum.

Důležitým patofyziologický mechanismus ve vývoji těžké malárie-falciparum, ve srovnání s jinými formami malárie, je hypoglykemie, zhoršuje mikrocirkulace a poruchy látkové výměny (metabolická acidóza) u pacientů, zejména dětí a těhotných žen. Při vývoji hypoglykemie-falciparum malárie jsou tři hlavní faktory: pokles glukoneogeneze v játrech a využití glukózy parazity stimulací sekrece inzulínu. Ve stejné době, hypoglykémie může být důsledkem hyperinsulinemie vyvíjí po jmenování chininu malárie hloubením-falciparum.

Jako důsledek dlouhodobého přetrvávání parazita (bez adekvátní léčby) v malárii malariae nefrotického syndromu se může vyvinout v důsledku imunitní mechanismus (ukládáním imunitních komplexů, které obsahují antigeny parazitů na bazální membráně glomerulů ledvin).

Je třeba poznamenat, že hlavní klinické projevy všech forem malárie (intoxikace, zvětšení jater a sleziny, anémie) jsou spojeny s stupeň erytrocytové schizogony (násobek nepohlavní rozmnožování parazitů v erytrocytech), a vyšším obsahem parazitů u pacienta v 1 ml krve, je stanovena na mikroskopie silné kapky, tím více se obvykle vyskytuje malárie. Z tohoto důvodu, v laboratorní diagnostika malárie je důležité nejen stanovit formu parazita malárie, ale také určit úroveň parazitémie. Při maximální úrovně parazitemie malárie forem jsou distribuovány v sestupném pořadí: (. Až do 100 tisíc na litr nebo více), malárie-falciparum, malárii-Vivah (. Až 20 tisíc za ul, zřídka více), malárií-ovale a malárie-malariae (10 -15 tisíc v μl). V malárii falciparum, který proudí vysokou parazitémie (100 tisíc. V l a vyšší) výrazně zvyšuje riziko vzniku závažných, fatálních komplikací, které definuje tack intenzivní (parenterální) léčbu malárie.

Výskyt febrilní záchvaty malárie způsobená hemolýze erytrocytů, merozoity do zásuvky plazmy, narušení některé z nich (druhá je zavedena opět merozoitů do erytrocytů), aktivaci MFS a zvýšenou syntézu interleukinu-1, -6 a faktor nekrózy nádorů a další endogenní pyrogeny ( prozánětlivé cytokiny), které mají vliv na hypotalamické termoregulační centrum.

Za přítomnosti v krvi jedné generace parazitů v prvních dnech nemoci se objeví správně alternativní záchvaty. Často se v malárie-falciparum a malárii vivax (v hyperendemic oblastech s intenzivní přenos malárie) v neimunních jedinců pozorována na počátku (výchozí) horečka spojené s vývojem v erytrocytech pacientů s více generací patogenů jiné časové konci vývojového cyklu, což vede k narůstání záchvaty, vyhlazení období apiřexie, zkreslení typického paroxysmu.

V procesu vývoje onemocnění, růstu specifických a nespecifických faktory ochrany (do konce 1-2 th týden) z generace umírá, a zůstává, jeden (dva), což vede k vývoji generace parazitů typické záchvaty za den (nebo každý den).

Zvětšení jater a sleziny u všech forem malárie je spojeno s jejich významnou náplní krve, edémem, hyperplasií MFS.

Malárie zpravidla vede vždy k hemolytické hypochromické anémii, u patogeneze je důležitá řada faktorů:

• intravaskulární hemolýza infikovaných erytrocytů;
• fagocytóza buněk retikuloendotelu sleziny jak infikovaných, tak neinfikovaných erytrocytů;
• sekvestrace (akumulace) erytrocytů obsahujících zralé parazity, v kostní dřeni, potlačení hematopoézy;
• imunitní mechanismus (destrukce neovlivněných erytrocytů v důsledku adsorpce imunitních komplexů obsahujících komplementovou frakci C-3 na membráně erytrocytů).

Stadio gametocytogony je, jak to bylo, větví z fáze ES. Část merozoitů (geneticky určený proces), místo opakování asexuálního vývojového cyklu po zavedení do červených krvinek, se změní na sexuální formy - gametocyty (samec a samice).

Vlastnosti stupně gametocytogony pro malárie-falciparum:

• gametocyty se objevují v periferní krvi nejdříve 10-12 dny nemoci;
• gametocyty, které se hromadí v průběhu onemocnění, mohou cirkulovat po dlouhou dobu v krevním řečišti (až 4 až 6 týdnů nebo více).

U jiných forem malárie (vivax, ovale, malárie) mohou být gametocyty detekovány v periferní krvi od prvních dnů onemocnění a zemřou rychle (během několika hodin - dnů).

[32], [33], [34], [35], [36]

Symptomy malárie

S ohledem na zvláštní druhy malarických parazitů malárie a související příznaky jsou čtyři formy onemocnění: třídenní malárie (vivax-malárii, malárie tertiana), čtyřdenní malárie (malárie quartana), tropické malárie (falciparum-malárii, malárie tropica), oválné, třídenní malárie (ovale- malárie).

Průběh primární malárie zahrnuje počáteční období onemocnění, období vysokého onemocnění a rekonvalescenci. Bez léčby nebo s nedostatečnou etiotropní terapií přechází malárie do období opakujícího se průběhu. Existují relapsy exoerytrocytické a erytrocytické, v době vývoje - časné a pozdní. Relapsy erytrocytů jsou pozorovány, když jsou infikovány všechny typy plasmodia. Nejdříve dochází do 2 měsíců po počátečních záchvatech; relapsy, které se vyvinou později, jsou pozdě. Bez léčby nebo nesprávným zacházením s třídenní a oválný-malárie je „klid“, trvající 6-11 měsíců se zmizením parazitů z krve a klinické pohody. Poté dochází k pozdním relapsům (způsobeným aktivací hypnozoitů v játrech), bez opětovného léčby následovaného latentním obdobím, po kterém se onemocnění opakuje.

P. Falciparum žije v lidském těle (bez léčby) na 1,5 roku, P. Vivax a P. Ovale - až 3 roky, P. Malariae - mnoho let, někdy po celý život.

Formuláře

Na doporučení WHO je malárie rozdělena na nekomplikované, těžké a komplikované. Maligní formy malárie a komplikace jsou charakteristické zejména u infekce P. Falciparum. Onemocnění způsobené P. Vivax, P. Ovale a P. Malariae má zpravidla benigní průběh.

Třídenní malárie

Inkubační doba třídenní malárie je od 10-21 dnů do 6-14 měsíců. Prodromal příznaky malárie před počátečním útoku malárie jsou vzácné, ale jsou často předchází relapsu, a vyjádřil pocit malátnost, slabost, únava, bolesti v bederní oblasti, samozřejmě, mírné zvýšení tělesné teploty, ztráta chuti k jídlu, bolesti hlavy. Doba trvání prodromálního období je v průměru 1-5 dní.

Nejprve je teplotní křivka nesprávná (počáteční horečka), která je spojena s neúmyslným uvolněním několika generací P. Vivax do krve. Později typické malarické záchvaty začínají intermitentní třídenní horečkou, což naznačuje vznik hlavní generace parazitů v krvi. U malariálního febrilního záchvatu jsou tři fáze bezprostředně jasně označeny, bezprostředně následující po sobě: stupeň chladu, tepla a potu. Malarský útok začíná chladem, jeho intenzita může být odlišná - od snadného poznání až po obrovský chlad. V tomto okamžiku chodí pacient do postele, snaží se neúspěšně zahřát, ale chlad se zvedne. Kůže se stává suchá, na dotek hrubá nebo "husí", nachlazení, končetiny a viditelná sliznice kyano. Existují příznaky malárie, jako jsou: silná bolest hlavy, někdy zvracení, bolest kloubů a bederní oblast. Stupeň trýznění trvá od několika minut až po 1-2 hodiny, je nahrazen teplotním stupněm. Pacient se zbaví svých šatů, spodního prádla, ale to mu nepřináší úlevu. Teplota těla dosahuje 40-41 ° C, pokožka se stává suchá a horká, obličej zčervená. Bolesti hlavy, bolest v bederní oblasti a klouby jsou zesíleny, jsou nesmyslné a zmatené. Stupeň žáru trvá od jednoho do několika hodin a po něm následuje období potu. Teplota klesá kriticky, pot, je často bohatý, takže pacient musí opakovaně měnit oblečení. Uvolněný záchvatem brzy usne. Doba trvání útoku je 6-10 hodin. Charakteristický je nástup onemocnění rány a odpoledne. Po záchvatu začíná období apyrexie, trvající přibližně 40 hodin. Po 2-3 teplotních útocích se játra a slezina výrazně zvětšují. Změny v krvi: anémie, který se postupně vyvíjí z druhého týdne onemocnění, leukopenie, neutropenie bodnutí posuvu vlevo, relativní lymfocytóza, aneozinofiliya a zvýšené sedimentace erytrocytů.

V přirozeném průběhu onemocnění bez etiotropní léčby po 12-14 záchvatů (4-6 týdnů) intenzita horečky klesá, záchvaty postupně ztrácejí, velikost jater a sleziny se snižuje. Avšak po 2 týdnech až 2 měsících dochází k časným relapsům, které se vyznačují synchronní teplotní křivkou, zvýšením jater a sleziny, anémie. V budoucnu, se zvyšující se imunity, parazité zmizí z krve a dojde k latentnímu období. Pokud se v tomto okamžiku nereaguje na histoshysotrofní léky, pak po 6-8 měsících (a někdy po 1-3 letech) dojde k aktivaci parazitů "spící" tkáně a vzniku vzdálených relapsů. Vyznačují se akutním nástupem, snadnější průchod, rané zvýšení slezině, počet krátkých útoků (7-8), nižší intenzitě a trvání parazitémie, přítomnost gametocytes v krvi.

Oválně-malárie

V mnoha klinických a patogenetických vlastnostech je ovál-malárie podobná třídenní vivax-malárii. Inkubační doba ovální malárie je 11-16 dnů. U oválné malárie je pozorována tendence patogenu na primární latenci. Současně doba trvání inkubační doby může trvat 2 měsíce až 2 roky nebo více. Symptomy malárie jsou v intermitentní třídenní horečce, méně často je denně. Horečnaté útoky se často vyskytují ve večerních hodinách, a nikoliv ráno, což je typické pro jiné formy malárie. Oválná malárie je charakterizována hlavně snadným průtokem s malým množstvím paroxysmů, které probíhají bez zřetelného chladu a s nižší teplotou na vrcholu záchvatů. Je typické, že paroxyzmy během primárního útoku velmi často spontánně ukončují. To je způsobeno rychlou tvorbou přetrvávající imunity. Není-li léčba histoshysotropními léky provedena, jsou možné 1 až 3 relapsy s interrepridním intervalem od 17 dnů do 7 měsíců.

[37], [38],

Čtyřdenní malárie

To obvykle plyne laskavě. Doba inkubace je od 3 do 6 týdnů. Prodromální příznaky malárie jsou zřídka pozorovány. Nástup onemocnění je akutní. Od prvního záchvatu se vyskytuje přerušovaná horečka s frekvencí záchvatů po 2 dnech. Paroxysmus obvykle začíná v poledne, jeho průměrná doba trvání je asi 13 hodin. Doba trvání zimnice je dlouhá a výrazná. Doba ohřevu trvá až 6 hodin, je doprovázena bolestem hlavy, myalgií, artralgií, někdy nauzea, zvracením. Někdy jsou pacienti neklidní a rozhořčení. Během interikálního období je stav pacientů uspokojivý. Anémie, hepatosplenomegalie se pomalu rozvíjí - ne dříve než 2 týdny po nástupu onemocnění. Při absenci léčby dochází k 8-14 záchvatům, ale proces erytrocytické schizogony na nízké úrovni trvá mnoho let. Nejčastěji se infekce vyskytuje ve formě parazitogeneze bez aktivace schizogonie erytrocytů, což činí tyto osoby potenciálně nebezpečnými dárci. V endemických ložiskách způsobuje čtyřdenní malárie nefrotický syndrom se špatnou prognózou u dětí.

Tropické malárie

Nejtěžší forma malarické infekce. Inkubační doba je 8-16 dnů. Na jejím konci na straně neimunních jedinců říkají prodromální příznaky malárie, trvající od několika hodin až 12 dnů: únava, slabost, únava, bolesti těla, bolesti svalů a kloubů a bolesti hlavy. U většiny pacientů, tropické malárie začíná akutně bez prodromální období, zvýšení tělesné teploty na 38-39 ° C, Pokud virus organismus v několika generací P. Falciparum erytrocytů schizogony cyklů nekončí ve stejné době, klinicky se často vyjadřuje v nepřítomnosti cyklického frekvenci febrilních křečí. Záchvaty, které se vyskytují s fázovou změnou střídavě počínaje mrazení trvající od 30 minut do 1 hodiny. Během této doby se kůže při pohledu bledý a chladný na dotek, často s drsností typu „husí kůže“. Zchladnutí je doprovázeno zvýšením tělesné teploty na 38-39 ° C. S přerušením chladu přichází druhá fáze paroxysmu - horečka. Pacienti trpí mírným pocitem tepla, někdy zažívají pocit skutečného tepla. Kůže se na dotek horká, tvář je hyperemická. Doba trvání této fáze je asi 12 hodin, nahrazuje se mírným pocením. Teplota těla klesá na normální a podřadné číslice a po 1-2 hodinách se opět zvedne. V některých případech, začátek falciparum malárie doprovází nevolnost, zvracení, průjem. Někdy se zaregistrovat katarální symptomy horních cest dýchacích malárie: kašel, rýma, bolest v krku. Později sledovat opary na rtech a čelní křídel. V akutní fázi u pacientů s překrvení spojivek poznámky, v případě závažného průběhu onemocnění, mohou být doprovázeny typu petechií nebo větší subkonjuktivální krvácení.

Během výskytu tropické malárie je chill méně výrazný než v prvních dnech onemocnění, trvá 15-30 minut. Horečka trvá dny, období apyrexie se zaznamenává jen zřídka. Při mírném průběhu onemocnění trvá teplota těla na vrcholu 38,5 ° C, trvání horečky je 3 až 4 dny; při průměrné závažnosti - 39,5 ° C a 6 až 7 dní. Silný průběh onemocnění je charakterizován zvýšením tělesné teploty na 40 ° C a vyšším a její doba trvání je osm nebo více dní. Doba trvání jednotlivých paroxysmální (v podstatě vrstvení několika) v tropické malárie dosáhne 30-40 h převládá nesprávný typ teplotní křivka remitující pozorována jen vzácně, občas -. Přerušované a spojité typy.

Zvětšení jater se obvykle provádí na 3. Den onemocnění, zvětšení sleziny je také od 3 dnů, ale zaznamenává se častěji pouze perkuse; jasné palpace je možné pouze po dobu 5-6 dní. U ultrazvuku dutiny břišní se zvyšuje velikost jater a sleziny již 2-3 dny po klinických projevech tropické malárie. Poruchy metabolismu pigmentů jsou pozorovány pouze u pacientů s těžkým a méně často střednědobým průběhem tropické malárie. Více než trojnásobné zvýšení aktivity aminotransferázy v séru je považováno za indikátor nepříznivé prognózy. Metabolické poruchy tropické malárie zahrnují změny v systému hemostázy a hypoglykémie. Poruchy z kardiovaskulárního systému mají funkční charakter, jsou vyjádřeny tachykardií, tlumenými tóny srdce, hypotenzí. Občas se vyskytuje přechodný systolický šelest na vrcholu srdce. Při závažném onemocnění jsou změny EKG zaznamenány jako deformace závěrečné části komorového komplexu: vyrovnání a konverzní uspořádání T-vlny, pokles segmentu ST. Současně se snižuje napětí zubů R ve standardních vodičích. U pacientů s mozkovou formou jsou změny vlny P typu P-pulmonale.

V tropické malárie se často pozoruje CNS nežádoucí účinky spojené s vysokou horečkou a intoxikace: bolesti hlavy, zvracení, meningismus, křeče, ospalost, někdy deliriopodobny syndromu, ale vědomí pacienta je uložen.

Charakteristické příznaky středně těžké a závažné malarické infekce jsou hemolytická anémie a leukopenie, v leukocytovém vzorku eosin a neutropenie, relativní lymfocytóza. U těžkých forem onemocnění je možná neutrofilní leukocytóza; ESR se neustále a významně rozšiřuje. Trombocytopenie je příznak typický pro všechny typy malárie. Stejně jako u jiných infekčních onemocnění je u pacientů pozorována přechodná proteinurie.

Opakující se průběh tropické malárie je způsoben buď nedostatečným etiotropním ošetřením nebo přítomností rezistence P. Falciparum k použitým chemoterapeutickým činidlům. Přirozený průběh tropické malárie s příznivým výsledkem trvá nejdéle 2 týdny. Při absenci etiotropní léčby dochází k relapsům po 7 až 10 dnech.

Těhotenství je uznávaným rizikovým faktorem tropické malárie. To je způsobeno vyšším výskytem těhotenství, s tendencí k těžkým klinickým formám, ohrožení zdraví a života dítěte s omezeným terapeutickým arzenálem. Tropická malárie u dětí prvních pěti let by měla být považována za potenciálně smrtelnou chorobu. U dětí mladších věkových skupin (až 3-4 let), zejména u kojenců, je malárie charakterizována zvláštním klinickým obrazem: postrádá nejvíce živý klinický příznak - malarický paroxysmus. Současně jsou pozorovány příznaky malárie jako křeče, zvracení, průjem, bolesti břicha, s rychlým progresivním zhoršením stavu dítěte. Vzhled záchvatů a dalších příznaků mozku nemusí nutně znamenat vývoj cerebrální malárie - to je často jeden z příznaků neurotoxikózy. Parazitemie u malých dětí je obvykle vysoká: P. Falciparum může postihnout až 20% červených krvinek. Onemocnění může rychle získat zhoubný průběh a skončit smrtí dítěte.

Komplikace a důsledky

Zaznamenejte ve všech fázích tropické malárie. Prognosticky nepříznivé symptomy malárie ukazuje možnost vytvoření maligní formy malárie. - každý den horečka, nedostatek apyrexia mezi záchvaty, bolesti hlavy, generalizované záchvaty, opakuje více než dvakrát za 24 hodin, decerebrate tuhosti, hemodynamický šok (systolický krevní tlak nižší než 70 mm Hg u dospělých a méně než 50 mm Hg při dítě). To je označeno jako vysoce parazitémie (více než 100000 P. Falciparum v 1 litru krve), identifikace různých věkových fází parazita v periferní krvi, přítomnost gametocytes, zvýšení leukocytóza (více 12,0h10 ⁹ / l). Prognosticky nepříznivé jak hypoglykemie méně než 2,2 mmol / l, dekompenzované metabolické acidózy, více než trojnásobné zvýšení sérové transaminázy aktivity, a také snižují hladiny glukózy v mozkomíšním moku a hladiny laktátu vyšší než 6 mol / l.

Těžké poškození centrální nervové soustavy v tropické malárii jsou spojeny pod názvem "cerebrální malárie", její hlavní znamení je vývoj komatu. Malá koma je komplikací primární, rekurentní a rekurentní malárie, ale častěji se vyskytuje u primární malárie, zejména u dětí, těhotných žen a mladých lidí a lidí středního věku.

Mozková forma je nejčastější komplikací závažného průběhu malárie-falciparum. V moderních podmínkách se mozková forma vyvíjí u 10% všech případů malárie-falciparum ve světě a 60-80% všech úmrtí onemocnění je spojeno s touto komplikací. Mozková forma se může vyvíjet od prvních dnů, ale častěji se objeví v 2. Týdnu onemocnění na pozadí nepřítomnosti specifické nebo nedostatečně provedené léčby. Smrtelný výsledek může dojít během 1-2 dnů. V klinickém obrazu cerebrální malárie se rozlišují tři období: ohromující, sopor a pravá kóma.

Stupeň omráčení je charakterizován duševním a fyzickým mírným postižením pacienta, rychlým vyčerpáním. Orientuje se v čase a prostoru, ale neochotně vstoupí do styku, zodpoví otázky monosyllabicky, rychle se stává unavený. Zachovány jsou šlachy.

Stádia soporu je vyjádřena hlubokým oslabením pacienta se vzácnými záblesky vědomí. Možná ataxie, amnézie, křeče, někdy epileptiformní povaha. Zachovány jsou rohovkové reflexy, žáci jsou normální. Zvětšují se šlachové reflexe, objevují se patologické reflexe.

Při kómatu je pacient v bezvědomí a nereaguje na vnější podněty. Sledování porušení konvergence Exotropia plovoucí pohyb bulvy víčka otevřené (jak je v případě návštěvy pacienta na stropě), horizontální a vertikální nystagmus, paralýza VI kraniálních nervů; šlachy a abdominální reflexy chybí, vegetativní funkce jsou ostře zlomené. Objevují se meningeální příznaky malárie a patologické reflexe Babinsky, Rossolima atd. Zaznamenávají inkontinenci moči a výkalů. Při spinální punkci je detekován nárůst intrakraniálního tlaku bez výrazných poruch v proteinu a buněčné kompozici CSF. U husté kapky a krevního zákalu pacientů s komatem malárie je stanoven vysoký stupeň parazitemie s různými věkovými stadii P. Falciparum. Současně jsou známy případy smrtelných následků cerebrální malárie s velmi nízkou úrovní parazitémie. Mozková malárie u dětí je často doprovázena anemií. Anémie zhoršuje neurologický a somatický stav dítěte. Při účinné léčbě dochází obvykle k náhlému návratu vědomí.

U cerebrální malárie je možný vývoj psychóz v důsledku dystrofických změn v parenchymu mozku. V akutním období se psychózy objevují ve formě deliria, aménií, epileptických záchvatů, manických stavů. U post malárie jsou psychózy charakterizovány depresí, mentální slabostí, hysterii, schizofreniformními syndromy, u dětí - dočasným zpožděním v duševním vývoji. Někdy jsou pozorovány vzdálené následky cerebrální malárie: hemiplegie, ataxie, ohniskové nervy, extrapyramidové poruchy, mono- a polyneuritida.

Častou komplikací všech forem malarické infekce je hypochromická anémie. Těžká anémie je diagnostikována v případech, kdy hematokrit klesne pod 20% a hladina hemoglobinu je nižší než 50 g / l. Stupeň anémie závisí na druhu parazita, stejně jako na intenzitě a trvání infekce. Závažnost malárie u domorodých obyvatel v tropických zemích je často zhoršována nedostatkem železa a kyseliny listové ve stravě. Již po prvním záchvatu malárie je možný výskyt anémie, což je výraznější u tropické malárie než v jiných formách.

Infekčně toxický šok (ITSH) s rozvojem syndromu DIC je komplikací typická pro malárii-falsiram, která se vyskytuje s vysokou parazitemií. Charakteristika vývoje akutní adrenální nedostatečnosti. Průběh infekčně toxického šoku v horkém klimatu je doprovázen hypovolemií.

Vývoj akutního renálního selhání se obvykle projevuje při maligním, komplikovaném průběhu malárie-falciparum. Charakteristika vývoje oligurie a anurie se zvýšením kreatininu, močoviny, analýzy moči určuje výraznou proteinurie, cylindrurii, pyurie, mikrohematuriu.

Nefrotický syndrom - typický komplikace malárie-malariae, vyznačující se tím, pomalé a stabilní progresivním průběhem, doprovázené edému, hypertenze, proteinurie, vývoj selhání ledvin.

Hemoglobinuric horečka - důsledkem masivní intravaskulární hemolýzy jako v intenzivní invazi, a v důsledku použití určitých léky proti malárii (chinin, primachin, sulfonamidy) u pacientů s deficitem enzymu glukóza-6-fosfát-dehydrogenázy. Ve své těžkou formou rozvinuté intenzivní žloutenka vyjádřený hemoragickou syndrom, anémie a anurií, doprovázené zimnice, horečka (40 ° C), bolesti v bederní oblasti, žluči opakované zvracení, bolesti svalů. Artralgie. Moč získá tmavě hnědou barvu, což je způsobeno přítomností oxyhemoglobinu. Počet erytrocytů v závažných případech sníží na 1x10 ¹² úrovni / l, a - hemoglobinu 20-30 g / l. Parazity v krvi s malarickou hemoglobinurií jsou velmi málo nebo vůbec nejsou detekovány. Při rychlém zrušení malárii lék způsobit hemolýzu červených krvinek, se pacientův stav zlepšit bez vážných následků. V závažných případech může být prognóza v důsledku vývoje akutního selhání ledvin nepříznivá. V posledních letech je to autoimunitní povahy akutní hemolýza spojené s prodlouženou a častého příjmu léků proti malárii - chininu a primachinu. Existuje vysoká horečka (se zanedbatelným parazitemie), moč zčerná, jsou stanoveny v analýze krve anémie, leukocytóza, zrychlené sedimentace erytrocytů, rychle progredující selhání ledvin, což vede ke smrti v nepřítomnosti adekvátní léčby.

Malarická algida je charakterizována klinickými projevy charakteristickými pro infekčně toxický šok: hemodynamické poruchy, mikrocirkulace, poruchy hemostázy, selhání více orgánů a hypotermie. Na rozdíl od cerebrální malárie je vědomí zachováno, i když v budoucnu je možný vývoj kómatu. Algid se může vyvinout na pozadí plicního edému, metabolické acidózy a těžké dehydratace. Označte vysokou úroveň parazitemie. Prognóza velmi závisí na včasné a správné léčbě.

Akutní plicní edém u pacientů s tropickou malárií často vede k úmrtí. Mechanismus této těžké komplikace není plně pochopen. Plicní edém může být způsoben nadměrnou rehydratací, ale může se vyvinout na pozadí normálního tlaku v malém kruhu cirkulace. V současné době většina výzkumníků považuje akutní respirační selhání v tropické malárii za projev syndromu respirační tísně u dospělých.

Vzácnou, ale závažnou komplikací v jakékoli klinické formě malárie s hyperreaktivní splenomegalií nebo bez ní je prasknutí sleziny. Prasknutí může být způsobeno zkroucením nohy sleziny s akutní stagnací krve a rozvojem subkapsulárního hematomu.

V tropické malárie jsou možné destrukce rohovky, zánět duhovky, iridocyklitida, sklivcové opacity, optická neuritida, chorioretinitida a retinální krvácení, existují zprávy o oko ochrnutí svalu způsobené porážkou III, IV a VI párů hlavových nervů, ochrnutí ubytování.

Relapsy malárie

Úroveň parazitemie během relapsu je obvykle nižší než u primárních příznaků malárie. Vzhledem ke zvýšené prahové hodnotě pyrogeny v průběhu průběhu infekce se klinické projevy během relapsu obvykle vyskytují s vyšší parazitmií. Opakování obvykle benigní, s mírným toxické syndromem a pravidelným střídáním malarické záchvaty od počátku recidivy; počet paroxyzmů je podstatně nižší než u primárních projevů onemocnění. V době ofenzivy jsou izolovány časné (vývoj klinických projevů během prvních 2 měsíců po počátečních projevech malárie) a pozdní (po 2 měsících). Původní relapsy jsou rozděleny na erytrocyty (všechny formy malárie) a exoerytrocyty (pouze u malárie-vivax a ovale).

[39], [40], [41],

Diagnostika malárie

Diagnóza malárie je založena na epidemiologických datech (pobyt v zaměření na malárii, nedostatek nebo nedostatek chemoprofylaxe). Na klinickém obrazu onemocnění (charakteristické záchvaty) a je potvrzeno laboratorními testy.

Diagnóza malárie by měla brát v úvahu:

• akutní nástup, závažné příznaky intoxikace během cyklických střídajících se epizodami horečky a období apyrexia, zvětšení jater a sleziny, rozvoj progresivní hemolytické anémie;
• údaje o epizootologických anamnézách (pobyt v oblasti chudé v malárii, transfúze krve, drogová závislost);

Doba trvání malárie, s přihlédnutím k vývoji relapsů s jediným infekcí a bez adekvátní etiotropní léčby

Forma malárie	Doba infekce
	Obvyklé	Maximální
Malaria-falciparum	Do 1 roku	Do 3 let
Malárie-malárie	Až 2-3 roky	Možné pro život
Malaria-vivax a ovale	Až 1,5-2 let	Až 4-5 let

• údaje o laboratorních testech:
  • výsledky hemogramu: snížení hladiny hemoglobinu, leukopenie, lymfomonocytóza, zvýšená ESR;
  • tlusté krevní nátěr kapky (zobrazení alespoň 100 zorného pole v případech pomalé parazitémie): plasmodií zjištění a stanovení míry parazitémie v 1 litru krve (100 zorné pole - 0,2 ml krve).

Je nutné:

1. Pro výběr stupně intenzity specifické antimalarické léčby (s vysokou úrovní parazitemie u pacientů s tropickou malárií je preferováno parenterální podávání).
2. Kontrola účinnosti specifické léčby.

Úroveň parazitemie je možné odhadnout a počítání leukocytů v 100 husté kapky krve procento parasitized erytrocytů (v tomto případě, pro odhad počtu parazitů v je nutné znát celkový počet leukocytů a erytrocytů v 1 litru pacienta 1 mm);

• mikroskopie krevního skvrna pro stanovení druhů plasmodia. Barva husté kapky a krevního skvrna se provádí podle metody Romanovského-Giemsy.

Výsledkem je, že akumulace zamořené erytrocytů obsahujících dospělé trophozoites a schizontů v cévách vnitřních orgánů, ve studijním tlustovrstvou formulace pro non-závažné malárii falciparum erytrocytů určena pouze pro mladé (mladí) trofozoitů v kroku kroužky. Vzhled v periferní krvi infikovaných erytrocytů obsahujících dospělé stadia parazita (dospělí nebo améboidním trophozoites, schizontů) je laboratorní nepříznivé značku označující těžký (složité) pro malárii falciparum.

Stupně parazitemie v malárii

Stupně parazitemie	Symbol	Počet parazitů v poli výhledu	Počet parazitů v 1 μl krve
IV	+	1-20 ve 100 polích	5-50
III	+ +	10-100 ze 100 polí	50-500
II	+ + +	Pole 1-10 v 1	500-5000
I	+ + + +	Pole více než 10 v 1	Více než 5000

U osob, které se s touto infekcí nejprve kontaktovaly (ne imunní) s maligními dětmi, mohou první záchvaty nastat při velmi nízké parazitemii, někdy nelze detekovat mikroskopií; to zahrnuje potřebu opakovaného krevního testu (hustá kapka) za 6-12 hodin, nejdéle však za 24 hodin.

Laboratorní diagnostika malárie je mikroskopická studie krevních produktů (metody husté kapky a tenkého roztírání), namalované Romanovskym-Giemsou.

Diagnostické malárie být febrilní pacientů s diagnózou neidentifikované po dobu 3 dnů v epidemického období a 5 dnů po zbytek roku; pacientů s pokračujícím pravidelným zvýšením tělesné teploty, a to navzdory pokračující léčbě v souladu se stanovenou diagnózou; příjemci krve se zvýšením tělesné teploty za poslední 3 měsíce po transfuzi; lidé žijící v aktivním zaměření, s jakýmkoli zvýšením tělesné teploty. Všimněte si, že když se první útok malárie, počet parazitů v periferní krvi je malá, takže je třeba nejdůkladnější vyšetřování. Díky nízké parazitémie malárií dochází také u jedinců, kteří se do antimalarika onemocnění profylakticky (supresivní terapie) drog oheň (tetracykliny, sulfonamidy), které mají inhibiční účinek na Plasmodium malárie. Odebírání krevních vzorků se doporučuje, aby se v době horečky a během apyrexia. Pro identifikaci parazitů objevovat silný pokles, jako množství krve v něm je 30-40 krát více než v tenké nátěru. S vysokou parazitemií je maligní patogen také detekován ve studii tenkého nátěru. Morfologie a vybarvovací vlastnosti (barvení) různého věku stupních asexuální erytrocyt jasně rozlišitelné v tenké nátěru. Určit typ parazita je nutný: toto je zvláště důležité pro P. Falciparum. V nekomplikované falciparum P. Falciparum v periferní krvi byly pozorovány pouze ve fázi prstencových mladých trofozoitů. Při primární infekci zralejší fáze parazitů v periferní krvi detekován, když je onemocnění má těžký maligní průběh. Parazitemie roste rychleji než infekce jinými typy patogenů. Gametocytes P. Falciparum zrát pomalu, ale žít dlouhou dobu (až do 6 týdnů), zatímco gametocytes jiných druhů zemřít několik hodin po jejich zrání. Zjištěno na falciparum gametocytes pomoci určit doba onemocnění: V časném období (nekomplikovaných současných) detekováno pouze prstencových trofozoity, na vrcholu - prstence a gametocytes (během primární infekce v nepřítomnosti ošetření se ukazuje, že malárie trvá alespoň 10-12 dnů) ; v období rekonvalescence jsou nalezeny pouze gametocyty. Během léčby určit úroveň parazitémie v periferní krvi v dynamice. Jeden den po zahájení léčby etiotrop musí být snížena o 25% nebo více a 3. Den by neměla překročit 25% původní. Přítomnost parazitů v přípravě krve na 4. Den po zahájení léčby, s výhradou úspěšné léčbě všech podmínek - známka odporu vůči patogenu, pro drogu.

V posledních letech se v endemické ložisek pro rychlou reakci používá předem blesku testy (imunochromatografické metody) jsou založeny na detekci specifických proteinů HRP-2a a enzym pLDH P. Falciparum. Testy jednoho ze známých rychlých testů KAT-PF ("CAT MEDICAL", Jižní Afrika) ukázaly vysokou účinnost a specificitu pro P. Falciparum. Srovnání výsledků rychlého testu, mikroskopie a PCR ukázalo, že jeho diagnostická účinnost dosahuje 95-98%. Použití rychlých testů umožňuje rozpoznat výsledek po 10 minutách. Pracovníci laboratoře se mohou naučit reagovat za 1-2 hodiny. Expresní metody umožňují autodiagnostiku lidem žijícím nebo cestujícím v endemických oblastech, mohou být prováděny v terénu. V Rusku je rychlá diagnóza malárie stále omezena na jednotlivé klinické studie.

V moderních podmínkách, zvláště v masových studiích, je zvláště důležitá metoda PCR založená na detekci DNA malariálního parazita. Pomocí metody lze určit nosič při nízkých parazitémii a smíšené infekci různými druhy parazitů, ale také rozlišovat relapsu rezistentní falciparum-malárie reinfekci P. Falciparum. V současné době se používá především v epidemiologických studiích.

[42], [43], [44],

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostické vyšetření malárie se provádí v závislosti na závažnosti klinických projevů onemocnění a jejich trvání. Především malárie odlišit od onemocnění spojených s prodlouženým horečka, zvětšení jater, sleziny, možný rozvoj anemie: tyfus a paratyfu, brucelóza, leptospiróze, sepse, lymphogranulomatosis. V prvních 5 dní po nemoci často mylně diagnostikována malárie non-endemických oblastech je chřipka (nebo jiné SARS).

V tropických zemích Jižní Ameriky, Afriky, jihovýchodní Asie, Indie se provádí diferenciální diagnostika malárie s hemoragickými virovými horečkami (žlutá horečka, horečka dengue apod.).

Mozková malárie tvarovým falciparum diferenciální diagnostika se provádí encefalopatie (kóma), vyvíjí se dekompenzace diabetes mellitus, jater a selhání ledvin, jakož i otok a otok mozku s meningitidou nebo meningoencefalitidy bakteriální nebo virové etiologie.

Léčba malárie

Léčba malárie zahrnuje úlevu od akutních onemocnění onemocnění, prevenci relapsů a přenosu herbicidů, jakož i obnovení zhoršených funkcí těla.

Antimalarika v závislosti na jejich expozicí určité fázi vývoje parazita je rozdělena do následujících skupin: gematoshizotropnye činidla, účinná proti asexuální erytrocytových stadiích Plasmodium; histoshóza -tropická činidla účinná proti asexuálním tkáňovým stadiím plasmodie; Gamotropní léky, které způsobují smrt gametocytů v krvi pacienta nebo narušují zrání gamét a tvorbu sporozoitů v těle komáří.

Etiotropní léčba

Etiotropní léčba malárie pacientů s malárií by měla být stanovena bezprostředně po stanovení klinické a epidemiologické diagnózy a krev pro parazitologickou studii.

V současné době používané léky zahrnují šest skupin chemických sloučenin: 4-chinolinu (chlorochin - delagil, chlorochin fosfát, nivahin) quinolinemethanol (chinin - chinin dihydrochlorid, síranové chinin, hinimaks, meflochin), fenantrenmetanolam (Khalfan, halofantrin), derivátem artemisininu (artesunát, artemether, arteeter), antimetabolity (proguanil), 8-aminochinolin (primachin, tafenohin). Také se používá kombinace léčiv proti malárii: Savarin (chlorochin + proguanil), Malarone (atovakvon proguanil +) nebo riamet Coartem (artemether + lumefantrinem).

Pokud pacient nalezne P. Vivax, P. Ovale nebo P. Malariae, používají se léky ze skupiny 4-aminochinolinů, nejčastěji chloroquin (delagil). Léčba malárie je následující: První dva dny se léčivo používá v denní dávce 10 mg / kg báze (delagila čtyři tablety najednou), v den 3 - 5 mg / kg (dvě tablety delagila) jednou. Existují zprávy o rezistenci kmenů P. Vivax na chlorochin v Barmě, Indonésii, Papui-Nové Guineji a Vanuatu. V takových případech by léčba měla být provedena meflochinem nebo chininem podle schématu léčby nekomplikované malárie. Útoky přestanou za 24 až 48 hodin a parazity zmizí z krve 48-72 hodin po začátku příjmu chlorochinu.

Pro radikální léčbu (prevence dlouhodobých relapsů) s malárií způsobenou P. Vivaxem nebo P. Ovalem po ukončení cyklu chloroquinu se používá tkáňový shizontocid-primaquine. Užívá se po dobu 14 dní v dávce 0,25 mg / kg (báze) za den. Kmeny P. Vivax, odolné vůči priminu (tzv. Kmeny typu Cheson), se vyskytují na ostrovech Pacifiku a v zemích jihovýchodní Asie. V těchto případech je jedním z doporučených režimů podávání primaquinu v dávce 0,25 mg / kg / den po dobu 21 dnů.

Po detekci P. Falciparum krve neimunních jedince v případech netyazhologo aktuální léky výběru, podle doporučení WHO - meflochin, artemisininu a jeho deriváty (artemether, artesunát, arteeter); je také možné použít halofantrin. V nepřítomnosti meflochin a halofantrin a / nebo kontraindikace užívání těchto léků chinin podávaných v kombinaci s antibiotiky (tetracyklin, doxycyklin). Tetracyklin se užívá 0,5 g dvakrát denně po dobu 7-10 dnů; může být nahrazena doxycyklinem v denní dávce 0,1 g, trvání podání je 7-10 dní. V oblastech, kde P. Falciparum je doporučeno odolný proti meflochin a chininu pro léčbu nekomplikované falciparum použít kombinaci meflochin přípravky z artemisininu (ARTES} napětí, artemether). Efektivní léčba nekomplikované tropické malárie kombinací fan-candara a artesunátu. Artemisininu léky jsou široce používány k léčbě multirezistentních falciparum malárii v jihovýchodní Asii, v některých zemích Jižní Ameriky a Afriky. Velmi rychle se chovají jak v krvi, tak na gametocytech. Nicméně, tyto léky jsou rychle odstraněny z těla, takže jsou relapsy malárie. Je vhodnější předepisovat je v kombinaci s meflochinem v následujících dávkách:

• artesunát: 4 mg / kg dvakrát denně po dobu 3 dnů; meflochin: 15 mg / kg jednou 2. Den nebo v dávce 25 mg / kg ve dvou dávkách 2. A 3. Den;
• Přípravek Artemether: 3,2 mg / kg jednou denně po dobu 3 dnů; meflochin: 15 mg / kg jednou druhý den nebo v dávce 25 mg / kg ve dvou dávkách 2. A 3. Den.

Léčebné režimy pro nekomplikovanou malárii

	Schémata aplikace
Lék	První dávka, mg / kg	Následující dávky, mg / kg (interval, h)	Délka kurzu, dny
Chlorhorin	10 (základní)	10 - 1-2 dny 5 - 3 dny	3
Fansidar (sulfadoxin + pyrimethamin)	2,50-1,25	-	1
Quinin, kinimax, kinoform	10 (základní)	7,5 (8)	7-10
Meflochin	15 (základní)	-	1
Galofantrin	8 (sůl)	8 (6)	1
Sulfadoxin	4	2 (12)	7.
Artemether	3.2	1,6 (24)	7.0
Chinin-tetracyklin	10,0-1,5	10,0 (8) + 5,0 (6)	10,0 + 7,0
Coartem (artemether + lumefantrin)	1,3 + 8,0	1,3-8,0 (8)	3.0

Pokud není typ patogenu stanoven, doporučuje se, aby léčba probíhala podle režimů léčby tropické malárie. Pokud má pacient zvracení dříve než 30 minut po požití předepsaného antimalarického léku, měla by být znovu podána stejná dávka. Pokud dojde k zvracení po 30-60 minutách po podání tablet, pak navíc předepište polovinu dávky tohoto léku.

Pacienti s těžkou formou tropické malárie musí být hospitalizováni v jednotce intenzivní péče nebo jednotce intenzivní péče. Náprava pro léčbu těžké tropické malárie zůstává chininem. Při léčbě komplikovaných formách (cerebrální malárie, algid), přičemž první dávka (7 mg / kg) se podává intravenózně základu chininu po dobu 30 minut. Pak se intravenózně podává další dávka 10 mg / kg po dobu 4 hodin. Pacient tak dostává 17 mg / kg chininové báze během prvních 4,5 hodin po zahájení léčby. Podle jiného návrhu, počáteční dávka 20 mg / kg základu chininu se podávají během 4 hodin Obě schémata pacientů převedených uspokojivě. - bez kardiovaskulárních nebo jiných poruch. Udržovací dávka 10 mg / kg základu chininu podáván v intervalu 8 hodin, doba trvání vstřikování je 1,5-2 hodiny. Je vhodné kombinovat chinin tetracyklinem (250 mg čtyřikrát denně po dobu 7 dní), nebo doxycyklinu (0,1 g den po dobu 7-10 dní). Pro léčbu dětí doporučují podávat úvodní dávka (15 mg / kg) základního chininu intravenózně v 5% roztoku glukózy po dobu 4 hodin. Udržovací dávka (10 mg / kg) byl podáván po dobu 2 hodin v intervalech 12 hodin. Použije se stejná dávka a intramuskulární injekcí, doporučuje se však chinin, aby se zředil pětkrát v destilované vodě a rozdělil se do dvou injekcí do různých hýždí.

Jako alternativní přípravek pro léčbu komplikované formy tropické malárie se artemetr užívá v denní dávce 3,2 mg / kg v první den léčby. V příštích šesti dnech se podává v dávce 1,6 mg / kg intramuskulárně v kombinaci s jednou dávkou meflochinu.

Pacientům se závažnými a komplikovanými formami malárie je předepsána intenzivní patogenetická léčba. Při rehydrataci je třeba se obávat opuchu plic a mozku, ale ne méně nebezpečný a stav hypovolemie. Při neúspěšné rehydrataci mohou tito pacienti mít nedostatečnou tkáňovou perfuzí, acidózu, hypotenzi, šok a selhání ledvin. Rozvíjení anémie obvykle neohrožuje život pacienta, ale pokud je hematokrit snížen na 15-20%, pak by měla být nalita hmota červených krvinek nebo celá krev. Transfúze čerstvé plné krve nebo koncentrátů koagulačních faktorů a krevních destiček se používá u syndromu DIC. Pokud by hypoglykemie měla být použita k intravenóznímu podání 40% roztoku glukózy.

Základem léčby otoku mozku je detoxikace, dehydratace, boje s mozkovou hypoxií a poruchami dýchání (oxygenoterapie, ventilace). Podle indikací se podávají antikonvulziva. Zkušenosti s léčbou cerebrální malárie prokázaly neúčinnost a dokonce i riziko použití osmotických diuretik: dextran s nízkou molekulovou hmotností; adrenalin; prostacyklin; pentoxifyllin; cyklosporin; hyperimunní séra. Nedoporučujeme hyperbarickou okysličení.

S rozvojem akutního selhání ledvin nebo akutní selhání ledvin, jaterní chinin denní dávka by měla být snížena na 10 mg na kg možné akumulaci roztoků léčiv a musí být podáván rychlostí 20 kapek za minutu. V počátečním období akutního renálního selhání se provádí nucená diuréza a při absenci účinku a růstu azotémie - hemodialýzy nebo peritoneální dialýzy, které obvykle poskytují dobrý výsledek. Při vývoji hemoglobinurie je droga, která způsobila hemolýzu, zrušena. Pokud je to nutné, je nahrazena jinou malárii léčivem, současně podaného glyukokortikondy (prednisolon 1-2 mg / kg), disintoxication terapie.

Při srážení sleziny, která se obvykle rozvíjí v případech rychlého a významného zvětšení orgánů, je indikován chirurgický zákrok.

K léčbě relapsů tropické malárie se používá dříve nevyužívané léčivo nebo je používán, ale v kombinaci s jinými antimalarikami. Gametový nosič se eliminuje primachinem po dobu 1-3 dnů při obvyklých terapeutických dávkách.

Účinnost léčby malárie je kontrolována vyšetřením husté kapky parazitémie v krvi počítané v 1 μl. Tyto studie se provádějí denně od 1. Do 7. Dne po zahájení léčby etiotropními. Pokud během této doby zmizí paraziti, provádějí se další studie krve na 14., 21. A 28. Dni po zahájení léčby.

[45], [46], [47],

Hodnocení účinnosti

Účinnost etiotropní léčby malárie u pacientů s malárií se hodnotí třemi parametry: časná neúčinnost (RN), pozdní neúčinnost (PN) a účinná léčba.

Po podání antimalarického léku může mít pacient zvracení (zejména u dětí). Je třeba si uvědomit, že pokud se zvracení vyskytlo méně než 30 minut po podání léku, měli byste znovu užít stejnou dávku po 30-60 minutách - polovinu použité dávky.

Hodnocení účinnosti léčby malárie (WHO, 1996)

Roční nedostatečnost (RN)	Zhoršení nebo přetrvávání klinických příznaků malárie v přítomnosti parazitemie během prvních 3 dnů od začátku specifické léčby
Pozdní neúčinnost (MN)	Opět vznik charakteristických klinických příznaků malárie (včetně vývoje závažného onemocnění) v přítomnosti parazitemie od 4. Do 14. Dne od zahájení specifické léčby
Účinnost léčby	Absence parazitemie po 14 dnech od začátku specifické léčby v nepřítomnosti kritérií RN a PN

[48], [49], [50],

Radikální léčba malárie

Radikální léčba malárie se provádí současně se zastavením nebo ihned po něm.

1. Pro prevenci recidivy ekzoeritrotsitarnyh a malárii vivax malárie-ovale ovlivňovat giptozoity předepsané primachin (primachinu) 45 mg (27 mg báze) za den (tabulka 3). - průběh 14 dnů nebo tabulce 6. - jednou týdně - 6-8 týdnů (s deficiencí glukóza-6-fosfát dehydrogenázy). Byla provedena klinická zkouška na tafenochin (tafenochin), analog primachinu, ale s vyšší klinickou účinností a nižším výskytem nežádoucích účinků.
2. Pro eliminaci přenosu malárie-falciparum (působením na gametocytes) použití primachinu (primachinu) 45 mg (27 mg báze) za den (tabulka 3) -. 3 dny. Léčba se provádí v oblastech endemických pro tropickou malárii. Při použití Fansidar při léčbě pacientů, kteří utrpěli malárie-falsirarum, primachinu nepodává kvůli efektivní expozice pyrimetamin (pyrimetamin), která je součástí Fansidar na gametocytes Pl. Falciparum.

Léčba závažné a / nebo komplikované malárie-falciparum se provádí v jednotkách intenzivní péče, při resuscitaci. Pokud nelze léky užívat perorálně, parenterální terapie se podává jedním z následujících léků:

• Chinin dihydrochlorid (chinin dihydrochlorid) - 10 až 20 mg / kg (až do 2,0 g denně) / v 500 ml 5% roztoku glukózy, pomalu, 2-3 krát za den pacientovi opouštějícím těžkou podmínku, pak jeden z perorálních léků pro léčbu nekomplikované malárie-falciparum;
• v moderních podmínek pro léčbu závažné formy malárie-falciparum v některých zemích je použití nových léků rostlinného původu (v Rusku, tyto léky nejsou certifikovány): Artemether (Artenam) - V / m až 160 mg v první den, následované 80 mg - 6 dnů; Artesunate - in / m (iv) 50 mg dvakrát denně - 7 dní; Artemisinin - in / m pro 1200 mg - 7 dní.

Patogenetická léčba malárie závisí na závažnosti malárie a na vývoji komplikací. Provádět zpracování detoxikační, opravu metabolická acidóza, hypoglykemie, předepsat diuretika, antihistaminika, kortikosteroidy (je-li uvedeno), vitamíny, kardiovaskulární a další léky. Při anurie je možná peritoneální dialýza. Při léčbě horečky hemoglobinuric primárně zrušit drogy způsobují hemolysis, červených krvinek transfuze.

Rekonvalescent je vypuštěn po úplném průběhu etiotropní parazitologické léčby (zastavení léčby) s 2-3 negativními výsledky krevní testu (tlustá kapka). Pacienti, kteří podstoupili malárii-vivax a malárii-ovale, mohou být následně léčeni přípravkem primaquin na ambulantním základě. Pro pacienty s malárií pokračujte po 1-1,5 měsíci s opakovanými parazitologickými vyšetřeními husté kapky krve každých 7-10 dní. Klinické vyšetření pacientů s malárií-vivax, malárie-ovale a malárie-malárie se provádí po dobu dvou let s povinným parazitologickým vyšetřením husté kapky při jakémkoli zvýšení teploty.

Prevence

WHO vykonává boj proti malárii ve světě pod „v boji proti malárii“, která byla přijata v roce 1998. V současné době je evropský region WHO stanovila nový cíl - eliminovat třídenní malárie (P. Vivax) v roce 2010 .. A tropický - 2015 Nejdůležitějším spojením v komplexu opatření je včasné odhalení a léčba zdrojů infekce.

Preventivní opatření v ohnisku se zaměřují na včasné odhalování a léčbu malárie, stejně jako nosičů parazitů (zdroje infekce), jakož i na boj s maláriovými vektory. V současné době neexistují účinné vakcíny pro aktivní imunizaci proti malárii.

Individuální profylaxe malárie při pobytu v endemickém zaměření je zaměřena na prevenci infekce a prevenci malarického záchvatu. Prevence infekce je přijmout ochranná opatření proti bodnutí komárem (používání repelentů, sítě na oknech a dveřích lůžkových markýz, oblečení, které se vztahuje na ruce a nohy, když si pobyt venku ve večerních hodinách nebo v noci). V souladu s doporučeními prevenci malárie útoku WHO dostává léky proti malárii, je doporučeno, aby pouze non-imunní osoby cestující v centrech s vysokým rizikem nákazy malárie a nedostatek dostupné zdravotní péči (vzdálenost od zdravotnických zařízení, nemožnosti rychlých krevních testů na malárii).

Potřeba užívání, trvání a frekvence léčby je stanovena až po konzultaci s lékařem infekční nemoci. Je důležité identifikovat kontraindikace užívání chemoterapeutických léků, přítomnost závažných souběžných onemocnění. Těhotné neimunitní ženy, malé děti by neměly navštěvovat oblasti endemické pro malárii.

Vzhledem k vysoké odolnosti Pl. Falciparum na chlorochin, standard pro prevenci malárie, falciparum, podle doporučení WHO, je v současné době meflochin (250 mg 1 krát za týden, po dobu 2 týdnů před odjezdem v endemické oblasti a po dobu 4 týdnů po jejich návratu). Použití jiných léčiv (doxycyklinu, chlorochinu v kombinaci s proguanilu, atovakin v kombinaci s proguanilu, primachinu, atd), stanoví lékař s ohledem na infekční epidemie situaci v oblasti dopravy a dalších faktorech uvedených výše.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58],

Předpověď

Ve většině případů je mortalita způsobena tropickou malárií, nebo spíše její mozkovou formou, vyskytující se v 10% případů závažné falciparové malárie. Smrtelné výsledky z jiných typů malárie jsou velmi vzácné. Ale tropická malárie, s včasnou diagnózou a správnou léčbou malárie, končí úplným zotavením.

U pacientů, kteří převedli tropickou malárii, se doporučuje stanovit následnou lékařskou prohlídku po dobu 1 až 1,5 měsíce a provádět parazitologické vyšetření krve v 1-2 týdnech. Profylaxe pacientů trpících malárií způsobených P. Vivaxem. P. Ovale. P. Malariae, by měla být prováděna po dobu dvou let. Jakékoliv zvýšení tělesné teploty vyžaduje laboratorní krevní test, aby se včas zjistila malariální plasmodium.

[59], [60], [61], [62], [63],