Kriegler-Nayyarův syndrom: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Základem Crigler-Najjarova syndromu (nehemolytický kernicterus) je úplná absence enzymu glukuronyltransferázy v hepatocytech a absolutní neschopnost jater konjugovat bilirubin (mikrozomální žloutenka). V tomto ohledu prudce stoupá obsah nekonjugovaného bilirubinu v krvi, který má toxický účinek na centrální nervový systém a postihuje subkortikální uzliny (kernicterus). Jako projev toxického účinku bilirubinu jsou také detekovány významné dystrofické změny myokardu, kosterních svalů a dalších orgánů. Při vyšetření biopsií jater se zpravidla morfologické změny neprokazují, někdy se vyskytuje mírná tuková hepatóza, nevýznamná periportální fibróza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příznaky Crigler-Najjarova syndromu

Existují dva typy Crigler-Najjarova syndromu:

Crigler-Najjarův syndrom typu I se vyznačuje následujícími rysy:

• přenášeno autozomálně recesivním způsobem;
• těžká žloutenka se vyvíjí během prvních dnů po narození a pokračuje po celý život;
• Poškození CNS se objevuje již v kojeneckém věku a projevuje se tonickými nebo juvenilními záchvaty, opisthotonem, atetózou, nystagmem, svalovou hypertenzí a opožděným fyzickým a duševním vývojem;
• existuje výrazná hyperbilirubinémie (hladina nekonjugovaného bilirubinu je 10-50krát zvýšena ve srovnání s normou);
• ve žluči se nacházejí pouze stopy bilirubinu;
• bilirubinurie chybí, množství urobilinových tělísek v moči a stolici je malé; acholická stolice je možná;
• Fenobarbital nesnižuje hladinu nekonjugovaného bilirubinu v krvi;
• je možné mírné zvýšení aktivity enzymů v krvi, které odrážejí funkci jater (alaninaminotransferáza, fruktóza-1-fosfát aldoláza);
• Většina pacientů umírá v prvním roce života.

Crigler-Najjarův syndrom typu II má následující charakteristické projevy:

• přenášeno autozomálně dominantním způsobem;
• průběh onemocnění je benignější;
• žloutenka je méně intenzivní;
• obsah nekonjugovaného bilirubinu v krevním séru je 5-20krát zvýšen oproti normě;
• neurologické poruchy jsou vzácné a mírné a mohou zcela chybět;
• žluč je zbarvená, ve stolici je detekováno významné množství urobilinogenu;
• bilirubinurie chybí;
• Použití fenobarbitalu vede ke snížení obsahu bilirubinu v krevním séru.

Rozlišení mezi typy 1 a 2 Crigler-Najjarova syndromu není vždy snadné. Lze je rozlišit posouzením účinnosti léčby fenobarbitalem měřením frakcí bilirubinu pomocí vysokoúčinné kapalinové chromatografie. Kromě toho lze typy rozlišit měřením obsahu žlučových pigmentů ve žluči po podání fenobarbitalu. U typu 2 se hladina sérového bilirubinu a podíl nekonjugovaného bilirubinu snižují a obsah mono- a dikonjugátů ve žluči se zvyšuje. U typu 1 se hladina sérového bilirubinu nesnižuje a nekonjugovaný bilirubin je detekován převážně ve žluči. Zdá se, že v budoucnu bude diagnóza založena na in vitro expresi mutantní DNA pacientů.

Crigler-Najjarův syndrom je nutné odlišit od fyziologické žloutenky novorozenců, která je způsobena nedostatečnou zralostí konjugačního systému jater v době narození. Tato žloutenka má následující charakteristické rysy, které ji odlišují od Crigler-Najjarova syndromu:

• žloutenka se objevuje druhý nebo třetí den života, svého maxima dosahuje pátý den a u donošených dětí odezní bez léčby během 7–10 dnů a u předčasně narozených dětí během 10–14 dnů;
• obsah nekonjugovaného bilirubinu v krevním séru nepřesahuje 170 μmol/l u donošených dětí a 250 μmol/l u předčasně narozených dětí;
• není pozorováno žádné poškození centrálního nervového systému.