Primární biliární cirhóza jater

Biliární cirhóza je zvláštní forma cirhózy jater, která se vyvine z důvodu prodlouženého poškození žlučových cest a cholestázy. Primární biliární cirhóza - autoimunitní onemocnění jater začíná jako chronické nehnisavá destruktivní cholangitis, dlouholetou plynoucí bez závažných příznaků, což vede k vývoji dlouhou cholestázou a pouze v pozdějších fázích vzniku cirhózy.

Toto onemocnění poprvé popsal Addison a Gall v roce 1851 a poté Hano. Vzhledem k vysoké hladině cholesterolu v séru a přítomnosti xanthomu na kůži se choroba stala známou jako xantomatózní biliární cirhóza. Termín "primární biliární cirhóza" navrhl Ahrens a kol. Tento pojem není zcela přesný, protože v počátečních stadiích onemocnění nejsou místa regenerace detekována a zatím není přítomna žádná cirhóza. Správnější by bylo jméno "chronická non-venózní destruktivní cholangitida", nicméně to nenahrazovalo obecně přijatý termín "primární biliární cirhóza".

[1], [2], [3]

Epidemiologie

Primární biliární cirhóza (PBC) je nejčastější chronické cholestatické onemocnění jater u dospělých. Více než 90% případů se vyskytuje u žen ve věku 35-70 let. Prevalence onemocnění je 23-25 pacientů na 1 milion dospělých. V rodinách existuje skupinová nemocnost.

Primární biliární cirhóza se vyskytuje po celém světě. Nemocnost v různých zemích a v různých oblastech jedné země se značně liší. Nárůst nemocnosti spojena se zvýšeným informovanosti lékařů, diagnostické zlepšení, zejména s možností nastavení reakce na séra AMA a identifikace pacientů v časných stádiích onemocnění, vyskytující se s minimálními příznaky. Nemoc může mít rodinnou povahu; primární biliární cirhóza je popsána v sestrách, dvojčatech, matkách a dcerách. V New Yorku byl výskyt primární biliární cirhózy u rodin 1,33% a v Londýně 5,5%. Obvykle se onemocnění přenáší od matek k dcerám a v druhé generaci se rozvíjí v mladším věku. Cirkulační AMA se vyskytuje u příbuzných pacientů častěji než u populace.

Ve studii v Sheffieldu v Anglii byla primární biliární cirhóza spojena s určitým zdrojem dodávek vody. Zvláštní faktory spojené s tímto zdrojem však nebyly identifikovány. Ve studii provedené v kanadském Ontariu nebyla žádná rasová nebo geografická predispozice. K objasnění úlohy těchto faktorů jsou nutné další epidemiologické studie.

Existuje korelace mezi výskytem primární biliární cirhózy a histokompatibilními antigeny. Mezi bílými populacemi v USA, které trpí primární biliární cirhózou, byl často nalezen antigen HLA-DRw8.

Antigen C4A-QO a alela HLA třídy III jsou detekovány u mnoha autoimunitních onemocnění. Když byla detekována genetická typizace C4A-Qo alely častěji než u zdravých jedinců, a velmi velká část pacientů s primární biliární cirhóza a měl DRw8 a alely C4a-QO. U matky a dvou sestřiček, kteří trpěli primární biliární cirhózou, byl haplotyp histokompatibilních antigenů identický. Antigeny HLA třídy III patří do systému komplementu. To umožňuje vysvětlit částečný nedostatek složky komplementu C4A u pacientů s primární biliární cirhózou. Navíc Němci identifikovali vztah primární biliární cirhózy s genotypem DRB1 * 0301 HLA a v japonštině - s DRB1 * 0803 HLA.

Všechna tato pozorování jsou obtížně spojitelná. Ukazují, že v patogenezi primární biliární cirhózy hraje důležitou roli imunogenetické pozadí, které určuje dědičnou predispozici. Není možné vyloučit význam environmentálních faktorů, zejména infekcí; tyto faktory ovlivňují především ty, kteří jsou náchylní k nemoci.

[4], [5], [6], [7], [8]

Příčiny primární biliární cirhózu

Jeho příčina je neznámá, ale existuje podezření na autoimunitní mechanismus, protože protilátky proti antigenům umístěným na interních mitochondriálních membránách jsou detekovány ve více než 95% případů. Tyto antimitochondriální protilátky nejsou cytotoxické a nejsou zapojeny do ničení žlučovodů.

CD4 nCD8 T-lymfocyty jsou typickými mediátory zánětu ve vrstvě epitelu malých žlučových cest. Existuje proliferace žlučovodů. Žlučové kyseliny udržují a způsobují zánět jaterního parenchymu, což vede k rozvoji fibrózy v periportálních oblastech. Nakonec se zánět snižuje a fibróza jater postupuje do cirhózy.

Příčiny primární biliární cirhózy nejsou známy. Genetické faktory mohou hrát roli, jak dokládají rodinné případy onemocnění, i když jejich frekvence je nízká (1-7%).

Primární biliární cirhóza je příkladem zhoršené imunoregulace, při níž je ztráta tolerance k tkáním nesoucím velký počet histokompatibilních antigenů. Jak a proč se tyto poruchy vyskytují v žlučových cestách a jaká je povaha těchto "autoantigenů", není známo. Počáteční faktory imunopatologické reakce mohou sloužit jako virové, bakteriální, některé jiné neoantigeny, možná jen porušení imunoregulace.

V mnoha ohledech, primární biliární cirhóza onemocnění se podobá „štěp versus hostitel“ pozorováno, například po transplantaci kostní dřeně, kdy začne být imunitní systém citlivější na cizí proteiny HLA systému. S těmito nemocemi se v žlučových cestách projevují podobné strukturální změny. Ovlivňuje další kanálky epitel, který obsahuje velké množství třídy II antigeny HLA, tyto kanály slzné žlázy a slinivky břišní. Onemocnění může pokračovat podle typu suchého syndromu.

U pacientů s primární biliární cirhózou se často vyskytují HLADR3, DR4, DR2.

[9], [10], [11], [12]

Rizikové faktory

Primární biliární cirhóza je spojena s jinými autoimunitních onemocnění jako je revmatoidní artritida, Sjogrenův syndrom, CREST syndromu, autoimunitní thyroiditis, a renální tubulární acidózy, ve které také spadají autoimunitní vývoj mechanismus.

[13], [14], [15]

Patogeneze

Hlavní patogenetické faktory primární biliární cirhózy:

1. Vývoj autoimunních reakcí namířených proti žlučovodům.

Základem primární biliární cirhóza lež aseptické destruktivní cholangitidou a autoimunitních cholangioles, který je spojen s tvorbou autoprotilátek k intrahepatických žlučových cest (septa a interlobulární žlučových cest). Cílové antigeny imunitního agrese vyčnívat hlavního histokompatibilního komplexu (HLA) žlučovody. Na membránách biliární epitel ovlivněn nadprodukcí interferonu-y T-lymfocytů a NK buněk je vyjádřena antigeny HLA třídy I a II. V důsledku toho, žlučovodu buňky stát předmětem působení cytotoxických T lymfocytů a protilátek. Primární protilátky, které mají vedoucí patogenní význam jsou protilátky proti vnitřní membráně biliární - antimitochondriální protilátky. V současné době známé protilátky proti antigenům vnitřních 9 a vnější mitochondriální membrány. Protilátky proti antigenu vnitřní mitochondriální membrány M ₂ detekován téměř ve všech případech primární biliární cirhózy a považují je patognomonické. Antimitohovdrialnye protilátka (antigen mitochondrie M ₄ ) detekován v primární biliární cirhóza, autoimunitní hepatitida v kombinaci s antigenem mitochondrie M ₈ - s rychle progresivní formě primární biliární cirhóza, antigen M ₉ - v časných stádiích primární biliární cirhózy.

Antimitochondriální protilátky jsou klasifikovány jako IgM. Imunitní komplexy jsou tvořeny hepatobiliarny a mitochondriálními antigeny, antimitochondriálními protilátkami a komplementární C3 frakcí. Imunitní komplexy ve velkém počtu cirkulují v krvi a ukládán do žlučových cest, což způsobuje zánět imunitního - cholangitidou a autoimunitních nebakteriální cholangioles. Hvězdicovité retikuloendoteliotsity (Kupfferovy buňky), primární biliární cirhóza není schopen eliminovat imunitní komplexy, což vytváří podmínky pro dlouhodobé přetrvávání imunitní zánětu.

Antimitochondriální protilátky (AMA) jsou detekovány v krvi u téměř 100% pacientů s primární biliární cirhózou. Nejsou specifické pro organické nebo druhy. Antigeny, proti kterým jsou tyto protilátky nasměrovány, jsou umístěny na vnitřní membráně mitochondrií. Pro sérum pacientů s primární biliární cirhózou je antigenní složka M2 specifická. Identifikovány čtyři antigenní polypeptid M2, všechny z nich jsou součástí pyruvát dehydrogenáza (PDH) komplexu mitochondriálních enzymů. El-2-oksokislotodegidrogenazny komplexu s molekulovou hmotností 50 kD E2 - digidrolipoamidatsiltransferazy komplex s molekulovou hmotností 74 kDa, E3-2-oksoglutaratny komplexu s molekulovou hmotností 50 kDa. V PDH vstupuje protein X (52 kDa), který křížově reaguje s E2. E2 a složky komplexu M2 mohou být detekovány enzýmovým imunoanalýzou (ELISA). Tato studie umožňuje diagnostikovat primární biliární cirhózu v 88% případů. Jeho specifičnost je 96%. Při absenci protilátek proti M2 v séru je diagnóza primární biliární cirhózy nepravděpodobná. Provádění specifické citlivé analýzy ELISA není vždy možné; v takových případech se sérum obvykle testuje na protilátky proti mitochondriím nepřímou imunofluorescenci, přičemž se jako substrát použije ledvina krysy. Jedná se o komplikovanou techniku, která v laboratořích, která nemají dostatečné zkušenosti, může dát falešně negativní výsledky.

Existují další mitochondriální antigeny a protilátky. Anti-M9 protilátky detekované v raných fázích primární biliární cirhózy, mohou být nalezeny také u zdravých příbuzných pacientů a techniků, kteří pracují s séru pacientů s primární biliární cirhózy. Anti-M9 protilátky se vyskytují u 10-15% zdravých lidí. V přítomnosti M2, M4 a M8 lze také detekovat; jejich přítomnost naznačuje progresivnější průběh onemocnění. M3 je spojena s reakcemi na léky, MB - s příjmem iproniazidu a M5 - se systémovými nemocemi pojivové tkáně.

Antinukleární protilátky (AHA) na polypeptid o molekulové hmotnosti 200 kDa způsobují perinukleární emise u 29% pacientů s primární biliární cirhózou. Jejich vztah s AMA u primární biliární cirhózy není jasný.

Spolu s antimitochondriálními protilátkami se objevují další protilátky v primární biliární cirhóze: antinukleární (ve 20-40% případů); protilátky proti složkám hladkých svalů (v 10-50%); protilátky proti složkám žlučovodů (u 60%); revmatoidní faktor; antityroidní, antilymfocytární, antiagregační protilátky; protilátek proti ribonukleoproteinu, k receptoru acetylcholinu. Avšak antimitochondriální protilátky jsou nejtypičtější, objevují se u 80-100% pacientů s primární biliární cirhózou.

2. Exprese buněčných adhezních molekul na epiteliálních buňkách žlučových tubulů.

V posledních letech byla zřízena velká patogenetická úloha určité třídy buněčných membránových proteinů - intercelulární adhezní molekuly (MKAM). Indukce a udržování cytotoxicity T-buněk v epitelu žlučových tubulí se dosahuje adhezí lymfocytů k cílovým buňkám a imunocyty. Na druhé straně adheze lymfocytů se uskutečňuje interakcí leukocytového antigenu a intercelulárních adhezivních molekul MKAM-1 a MKAM-2.

Exprese MKAM-1 na epiteliálních buňkách žlučovodů je pozorována pouze u pacientů s primární biliární cirhózou a primární sklerotizující cholangitidou.

MKAM-1 je klíčovým prostředkem adheze lymfocytů, a proto zvýšená exprese těchto molekul v interlobulárních kanálech zvyšuje jejich poškození zprostředkované 1-buňkami.

3. Vývoj hypersenzitivity zpožděného typu.

V reakci na mitochondriální antigeny biliární epitel vyvinut přecitlivělost oddáleného typu reakce, která způsobuje cytolýza intrahepatální epitel žlučových cest (nebo její antigen-protilátka-buňka-K). To je usnadněno expresí MKAM-1 na epiteliálních buňkách žlučových tubulí.

4. Poruchy subpopulací T-lymfocytů.

U pacientů s primární biliární cirhózy vyvíjí vrozený nebo získaný deficit T-supresorové funkce lymfocytů a výrazné zvýšení aktivity T-lymfocytů pomocných buněk, které přispívají k rozvoji autoimunitní reakce s ohledem na komponenty žlučových kanálků.

5. Porucha metabolismu žlučových kyselin.

Poškození epitelu žlučovodů vede ke vstupu žlučových kyselin do peridokulárních prostorů, což přispívá k rozvoji zánětlivých reakcí, fibrózy, vzniku cirhózy jater.

[16], [17], [18]

Symptomy primární biliární cirhózu

Přibližně 30-50% pacientů rozvíjí onemocnění bez klinických projevů; primární biliární cirhóza jater je náhodně detekována změnami funkčních jaterních testů se zvykem zjištěným zvýšením alkalické fosfatázy. Příznaky nebo symptomy se mohou objevit v jakékoliv fázi onemocnění a příznaky zahrnují únavu nebo cholestázu (a jako výsledek, malabsorpce tuků a nedostatek vitaminu, osteoporóza), jaterní dysfunkce nebo cirhóza jater. Symptomy se obvykle objevují postupně. Svědění kůže, únava nebo oba příznaky spolu jsou počátečními příznaky u více než 50% pacientů a mohou překonat výskyt dalších příznaků měsíce nebo roky. Jiné časté známky vývoje onemocnění zahrnují zvětšení jater, zhuštění, mírnou citlivost (25%); splenomegalie (15%); hyperpigmentace (25%); xanthelasma (10%) a žloutenka (10%). Nakonec se vyvinou všechny příznaky a komplikace cirhózy. Také může vzniknout periferní neuropatie a jiné autoimunitní poruchy spojené s PBC.

Primární biliární cirhóza jater je postižena hlavně ženami, častěji ve věku 35-50 let. Muži trpí primárně biliární cirhózou velmi zřídka. Většinou ženy jsou nemocné, častěji ve věku 35-50 let. Muži trpí primárně biliární cirhózou velmi zřídka.

Onemocnění začíná najednou, nejčastěji se svěděním, není doprovázeno žloutenkou. Zpočátku se pacienti zpravidla obracejí na dermatologa. Žloutenka může být nepřítomná, ale ve většině případů se vyskytuje během 6 měsíců - 2 roky po vzniku pruritu. Asi čtvrtina případů žloutenka a svědění se objevují současně. Vývoj žloutenka před výskytem pruritu je extrémně vzácný; přítomnost žloutenka bez svědění není charakteristická pro žádné stadium onemocnění. Svědění se může objevit během těhotenství a být považováno za cholestatickou žloutenku posledního trimestru. Pacienti se často obávají přetrvávající bolesti v pravém horním kvadrantu břicha (17%). Časem mohou zmizet. Pro objasnění diagnózy je nezbytné endoskopické vyšetření horních úseků gastrointestinálního traktu. Často se zvyšuje únava.

Počáteční stadium primární biliární cirhózy

1. Svrbení kůže je nejcharakterističtější symptom počátečního období primární biliární cirhózy. Zpočátku může být svědění křehká, pak trvalá, bolestivá, horší v noci a po teplé lázni.

Nejčastěji je svědění spojeno s žloutenkou, ale u některých pacientů předchází žloutenka, která se může objevit jen několik měsíců nebo dokonce let později. Svědění kůže je doprovázeno poškrábáním a často také infekcí kůže. Svědění tak špatně trápí nemocné, že se může zdát nesnesitelné, pacienti se poškrábat i ve spánku. Svědění je způsobeno akumulací žlučových kyselin v krvi a podrážděním kožních nervových zakončení. Předpokládá se také, že játra produkují specifické látky - pruritigeny, které způsobují svědění kůže. Existuje lichenizace pokožky (zhrubnutí, hrubnutí, zdůraznění jejího vzoru).

2. Tmavě hnědá pigmentace kůže je pozorována u 55-60% pacientů v počáteční fázi onemocnění. To je způsobeno ukládáním melaninu, objevuje se nejprve v oblasti lopatky, pak v oblasti extenzní plochy kloubů a ve zbývajících částech těla.
3. Pomalu rostoucí žloutenka cholestatického typu - v počáteční fázi primární biliární cirhózy se vyskytuje přibližně u 50% pacientů. Rychle se zvyšující žloutenka v časném období onemocnění je považována za prognosticky nepříznivé znamení, což naznačuje vysokou aktivitu a rychlou progresi onemocnění.
4. Xanthelasy - pozorované u 20-35% pacientů. Představují tvorbu žluté nad pokožkou měkké konzistence v důsledku ukládání cholesterolu. Xanthelasy se nacházejí hlavně v horních víčkách, ale mohou se nalézt také na dlaních, na hrudníku, na zádech, na extenzi na loktech, kolenních kloubech, hýždích.
5. Extrahepatální projevy - "jaterní dlaně", "cévní klíčky" v počátečním období primární biliární cirhózy jsou velmi vzácné (pouze u jednotlivých pacientů).
6. Hepatomegalie - charakteristický znak primární biliární cirhózy, je zjištěn u většiny pacientů. Játra vyčnívají z okraje oblouku 2-3 cm, je hustá, okraj hladký, špičatý.
7. Splenomegalie - je zjištěna u 50-60% pacientů, stupeň splenomegalie je malý, nejsou žádné známky hypersplenizace.
8. Nespecifické příznaky - v počátečním stádiu primární biliární cirhózy může dojít k bolesti v pravém podžebří, kloubů, myalgie, dyspeptických symptomů (nechutenství, nevolnost, hořkosti v ústech), případně horečka.

Rozvinutý stupeň primární biliární cirhózy

1. Obecné příznaky (nespecifické projevy). V rozšířeném stadiu primární biliární cirhózy jsou vyslovovány nespecifické příznaky onemocnění. Pacienti jsou vyrušeni výraznou obecnou slabostí, horečkou až po subfebrila (někdy až po febrilní), významnou ztrátou hmotnosti a nedostatkem chuti k jídlu.
2. Svědění kůže, změny v kůži a jejích přílohách. V této fázi pokračuje bolestivé svědění. Pigmentovaná kůže zhoustne, coarsens, zejména na dlaních a chodidlech, v pokročilém stadiu se zdá hustá otok kůže (připomínající sklerodermie, dále zvyšuje podobnost pigmentace). Existují stopy mnoha poškrábání, které se mohou nakazit. Fikce depigmentace jsou často pozorovány (připomínají vitiligo), papulární, vezikulární vyrážka, po otevření vezikulů jsou krusty. Možné pigmentace a ztluštění nehtů ve formě svého času steklyshek terminálů falangy prstů zahustit jako paliček. Ve vzácných případech je zvýšený růst vlasů na obličeji a končetinách. Charakteristika xanthelasma. Charakteristika vzhledu "jaterních palmů" a "cévních hvězdiček".
3. Rozšíření jater a sleziny. V rozšířeném stadiu primární biliární cirhózy se játra prudce zvyšují, stávají se hustými, okraje se zvětšují. Velikost sleziny se významně zvyšuje, u některých pacientů se vyskytuje syndrom hypersplenismu (pancytopenie).
4. Syndrom portální hypertenze. V rozšířeném stadiu primární žlučové cirhózy je charakterizován vývoj portálního hypertenzního syndromu, zejména křečové žíly jícnu a žaludku jsou definovány, krvácení z nich je možné. Ascites v tomto stádiu je však zřídka, typický je pro konečný (konečný) stupeň onemocnění.
5. Malabsorpční syndrom vitamínů rozpustných v tucích. Porušení sekreci a vylučování žluči, což vede k klků atrofii tenkého střeva a syndrom malabsorpce tuku rozpustných vitaminů D, A, nedostatek vitaminu D, K projevuje následující příznaky:

• rozvíjí osteoporózu, která se vyznačuje bolestí v kloubech ("biliární revmatismus"), kosti, žebra, obratle; patologické zlomeniny; kyfóza; detekce oblastí vyrytí kostní tkáně na rentgenových snímcích kostí (žebra, lopatka, pánve, krční žebro atd.).
• tvrdá deska zubů se zhroutí, zuby se uvolňují a vypadnou.

Snížení absorpce vitaminu A přispívá k trofickým poruchám kůže, zvýšené suchosti a zhoršení zraku.

Porušení absorpce vitaminu K přispívá k rozvoji hemoragického syndromu, který se také zhoršuje narušením syntézy protrombinu a dalších prokoagulancií v játrech.

6. Systémové projevy. Pro rozšířený stupeň primární biliární cirhózy jsou také přirozené systémové léze různých vnitřních orgánů:

• Sjogrenův syndrom se objevuje u 70-100% pacientů s exprivovanou cholestázou. Výskyt Sjogrenova syndromu může být mírný a nerozpoznaný, zejména proto, že subjektivní symptomatologie nemoci dominuje intenzivní svědění.
• endokrinní poruchy jasné porušení funkce vaječníků u žen (amenorea, dysmenorea), testikulární dysfunkce u mužů (snížené libido sexualis, sexuální slabost, snížení sekundárních pohlavních znaků, testikulární atrofie, zmenšení velikosti penisu); rozvoj hypofunkce kůry nadledvin; hypotalamus; nedostatečnost přírůstkové funkce pankreatu ve formě poruchy glukózové tolerance nebo manifestního diabetes mellitus;
• poškození plic ve formě rozptýleného fibrózy (plíce vzor deformace tyazhistye, ovinutý, buněčnou stín na rentgenových snímcích plic) a fibrotizující alveolitida.
• poškození ledvin je charakterizováno vývojem glomerulonefritidy, tubulointersticiální nefritidy;
• porucha funkce trávicího systému se projevuje chronickou gastritidou, duodenitidou, duodenézou, hypotonií tenkého střeva. Často se vyvine chronická pankreatitida se sníženou sekreční funkcí pankreatu a steatoree;
• zvýšení periferních lymfatických uzlin.

Systémové projevy primární biliární cirhóza způsobená příčnými imunitních reakcí, které se vyvíjejí v důsledku antigeny obecnost tkáně intrahepatální žlučovody, slinné žlázy, ledvin a dalších vnitřních orgánech, a endokrinní žlázy, a také v důsledku přítomnosti různých orgánů vaskulitidy.

7. Souběžné nemoci.

Je popsána kombinace primární biliární cirhózy s téměř všemi známými autoimunitními chorobami. Zvláště často se kombinuje se systémovými onemocněními pojivové tkáně, zejména s revmatoidní artritidou, dermatomyozitidou, zmíněným onemocněním pojivových tkání a systémovým lupus erythematosus.

Ve 4% případů je primární biliární cirhóza kombinována se sklerodermou, může být také kombinována s CREST syndromem. Sklerodermie je obvykle omezena na sclerodactyly, může se jednat o obličej, předloktí a holenní klouby. Existuje keratokonjunktivitida. Ro-protilátky s molekulovou hmotností 20-52 kD jsou obvykle zjištěny u těchto pacientů. Suchost v ústech a očích je zjištěna u téměř 75% pacientů; v některých případech v kombinaci s artritidou tyto projevy představují kompletní Sjogrenův syndrom.

Další souběžné kožní léze zahrnují imunokomplexní kapilární a červený lichen planus. Autoimunitní tyroiditida se vyvíjí v přibližně 20% případů. Objevuje se vývoj difúzního toxického roholu.

Možná atrofie cévy jícnu, která připomíná celiakii. Dalším vzácným kombinovaným onemocněním může být ulcerózní kolitida.

Je ukázána možnost vzniku primární biliární cirhózy autoimunitní trombocytopenie a výskytu autoprotilátek k inzulinovým receptorům.

Komplikace ledvin zahrnují membránovou glomerulonefritidu spojenou s IgM.

V důsledku uložení mědi v distálních renálních tubulech se může vyvinout renální tubulární acidóza. Dalšími projevy poškození tubulů ledvin jsou hypurikémie a hyperurikosurie. V 35% případů se rozvíjí bakteriurie, která může být asymptomatická.

Je popsána kombinace primární biliární cirhózy se selektivním deficitem IgA. To ukazuje, že imunitní mechanismy závislé na IgA se nezúčastní patogeneze onemocnění.

Riziko vývoje rakoviny prsu u pacientů s primární biliární cirhózou je 4,4krát vyšší než u populace.

Byla zjištěna kombinace primární biliární cirhózy s příčnou myelitidou, která se vyvine v důsledku angiitidy a nekrotizující myelopatie. Často dochází ke změně prstů ve formě tympanických tyčinek, může se vyvinout hypertrofická osteoartropatie.

V důsledku poklesu výtoku žluče a případně imunitního poškození pankreatického kanálu se vyvinou pankreatická nedostatečnost.

Kameny žlučovodů, obvykle pigmentového typu, s ERCPH byly pozorovány ve 39% případů. Někdy jsou doprovázeny klinickými projevy, ale zřídka se pohybují do společného žlučovodu.

Poruchy výměny plynů v plicích jsou zřejmě spojeny s uzlinami a intersticiální fibrózou zjištěnou během rentgenového vyšetření. U plicních biopsií je zjištěna léze intersticiální plicní tkáně. Navíc je popsána tvorba granulí lehkých obrovských buněk v interstitiu. Tito pacienti často vyvíjejí Sjogrenův syndrom s tvorbou protilátek proti Ro.

CREST syndrom je doprovázen intersticiální pneumonitidou a plicními vaskulárními lézemi.

V počítačové tomografii vykazuje 81% pacientů v gastrohepatickém vazu av portálu jater zvětšené (lymfatické) uzliny. Tam je také nárůst v perikardu a mesenteric uzlů.

U mužů lze primární biliární cirhózu kombinovat s lymfogranulomatózou, rakovinou tlustého střeva, průduchy a prostatou.

Terminální stadium primární biliární cirhózy

Klinické projevy v terminálním stadiu (stadium jaterní dekompenzací a portální hypertenze), stejný jako v kroku II, ale mnohem výraznější a stabilně progredující. Kromě toho, vyznačující vyjádřené jevy dekompenzované portální hypertenzi (edém, ascites, krvácení jícnových varixů, žaludku, hemeroidy žíly), vyčerpávání pacientů těžce tekoucí malabsorpční syndrom, onemocnění ledvin.

V konečné fázi je možné snížit a dokonce zmizet svědění kůže. Průběh jaterní, hepatorenální nedostatečnosti způsobuje těžkou hepatální encefalopatii, která končí jaterní kóma.

Hlavní příčiny úmrtí pacientů s primární biliární cirhózou jsou jaterní kóma, krvácení z křečových žil jícnu, žaludku.

"Asymptomatický" pacient

Široké použití automatizovaných biochemických studií vedlo k častějšímu zjišťování případů v asymptomatickém stadiu, obvykle zvýšením sérové alkalické fosfatázy. Jaterní biopsie provedena u pacientů s AMA titrem 1:40 nebo vyšší, jsou téměř vždy zjistitelná změna, obvykle odpovídající obraz primární biliární cirhózy, a to i v případě, nic v subjektu se to týká, a hladina alkalické fosfatázy v séru normální.

Primární biliární cirhóza může být diagnostikována u pacientů podstupujících vyšetření o poruchy, které mohou být v kombinaci s ním, například v průběhu systémových onemocnění pojivové tkáně nebo onemocnění štítné žlázy, a také zatížené s rodinnou historií.

Při klinickém vyšetření nemusí být přítomny známky onemocnění. AMA je vždy zjištěna. Úroveň alkalické fosfatázy a bilirubinu v séru může být normální nebo mírně zvýšená. Úroveň cholesterolu a transamináz může být nezměněna.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Průběh primární biliární cirhózy

Očekávaná délka života pacientů s asymptomatickým průchodem je obvykle 10 let. U klinických projevů onemocnění a žloutenka je délka života přibližně 7 let.

Kvůli steatoreu se může vyvinout průjem. Pomalu snižuje tělesnou hmotnost. Pacienti jsou nejvíce znepokojeni únavou, ale jejich normální životní styl není zpravidla porušován. Choroba probíhá bez horečky; Bolest v břiše je vzácná, ale může být prodloužena.

Často pozorované xantomy na kůži, které se někdy objevují akutně, avšak v mnoha případech dochází k onemocnění bez vzniku xanthomů; v terminálním stádiu nemoci mohou xantomy vymizet.

Kůže na prstech, kotnících a dolních končetinách se ztuhne a hrubší. Xanthomatóza může způsobit periferní polyneuropatii, která se projevuje bolestí v prstech (zejména při otevírání dveří) a nohou. Na zadní straně může být zachována oblast neporušené kůže ve formě křídel motýlů, ke kterým není možné dosáhnout a na které nejsou žádné stopy poškrábání.

Kostní změny se vyvíjejí jako komplikace chronické cholestázy a jsou zvláště výrazné se signifikantní žloutenkou. V dalekosáhlých stadiích pacientů narušují bolest v zádech a podél žeber a někdy se objevují patologické zlomeniny.

Vředy se často tvoří v dvanáctníku, které jsou komplikovány krvácením.

Krvácení z křečových žil jícnu může být prvním projevem onemocnění, a to ještě před zjevením uzlin. V této fázi je portální hypertenze s největší pravděpodobností presynusoid. Po více než 5,6 letech sledování došlo u 83 (31%) z 265 pacientů k rozvoji křečových žil jícnu, 40 (48%) mělo krvácení.

Hepatocelulární karcinom (fcc) je velmi vzácný, protože nodulární cirhóza se vyvíjí pouze v pozdějších stadiích.

Etapy

Klasifikace Childe-Turcott-Pugh

Klinické 1 a laboratorní parametry	1	2	3
Encefalopatie (stupeň)	Ne	1-2	3-4
Ascites	Ne	Neexistuje (léčitelné diuretika)	Mírné, i přes léčbu diuretiky
PV (nárůst v sekundách)	<4	4-6	> 6
MHO	<1.7	1,7-2,3	> 2,3
Albumin (g / dl)	> 3,5	2,8-3,5	<2.8
Bilirubin (mg / dL)	<2	2-3	> 3

¹ Klasifikace ratingů: 5-6 bodů - třída A (nízké riziko); 7-9 bodů - třída B; 10-15 bodů - třída C (vysoké riziko).

• Stupeň 1: poruchy spánku; snížení koncentrace; deprese, úzkost nebo podrážděnost.
• 2. Fáze: ospalost; dezorientace; snížení krátkodobé paměti; dezinhibované chování.
• Stupeň 3: Substituce; zmatenost vědomí; amnézie; hněv; paranoia nebo jiné abnormální chování.
• Krok 4: kóma.

Makroskopicky se játra zvětšují, nazelenou barvou, zvětšené lymfatické uzliny jsou definovány v portálu jater.

Podle biopsie punkce jsou izolovány čtyři morfologické stavy evoluce primární biliární cirhózy.

1. Stadium plicní destruktivní cholangitidy: zánětlivá infiltrace a destrukce interlobulárních (portálních) a septálních žlčovodů s granulomatózní odpovědí. Rozšířené portálové úseky infiltrují lymfocyty, plazmatické buňky, makrofágy, eozinofily. Infiltrace portálních traktů zpravidla nepronikuje hluboko do parenchymu, pouze malé lymfocyty nebo skupiny lymfocytů pronikají do laloků jater. Elektronické mikroskopické vyšetření odhalilo narušení integrity bazální membrány. V blízkosti postižených žlučovodů jsou granulomy, skládající se z epitelioidních a obřích mnohojadrových buněk. V této fázi nejsou žádné histologické známky cholestázy.
2. Stádia proliferace cholangiolu a peridokulární fibrózy. Portál plochy spolu s limfoplazmokletochnoy infiltrací a rozpadajících žlučových cest objevují ohniska šíření žlučových epitelu, které jsou distribuovány v periportální oddělení lalůčků s infiltrací. Existuje specifický příznak primární biliární cirhózy - "prázdné portálové úseky", jejichž zánětlivé infiltrace neobsahují žlučové cesty. Okolo přežívajících žlučových cest se proliferuje pojivová tkáň. V souvislosti s redukcí žlučovodů se vyvine cholestáza. Později se sníží počet granulomů v játrech, mnoho z nich je vystaveno fibróze.
3. Fibróza tahů v přítomnosti zánětlivé infiltrace jater.

V tomto kroku, pojivové tkáně vrstva vytvořená vybíhající z portálu traktu a spojení s přilehlými cestami (portoportalnye přepážkou) a spojující centrální žíly portálová trakty (portotsentralnye přepážkou). Proliferace žlučovodů se snižuje, snižuje se redukce interlobulárních a septálních žlučových cest, což přirozeně vede ke zvýšení cholestázy. Spolu s touto zvýšenou buněčnou infiltrací parenchymu, nekróza hepatocytů jsou četnější, zvýšená fibróza, vytvořený monolobulyarnye psevdodolki.

4. Konečná fáze.

Tato fáze je charakterizována všemi známkami rozsáhlé nebo smíšené cirhózy jater s výraznou cholestázou na pozadí ochuzení parenchymu žlučovými cestami.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostika primární biliární cirhózu

Primární biliární cirhóza je podezřelý u žen průměrná letní klasické funkce nebo změny v biochemických testech, které určují cholestáza: zvýšení hladiny alkalické fosfatázy a gammaglutamil-transpeptidázy, ale minimální změny aminotransferázy (ALT úroveň a ACT). V časných stádiích hladin bilirubinu v séru jsou obvykle v normálním rozmezí; to znamená zvýšení progrese onemocnění a špatnou prognózou. IgM v séru výrazně zvýšil. Pozitivní výsledek stanovení sérových mitochondriálních protilátek (někdy také pozitivní v nízkých titrech u pacientů s autoimunitním typu-1, hepatitida) ukazuje jistý diagnózu. Autoprotilátek u pacientů s PBC zahrnují revmatoidní faktor (66%), antigladkomyshechnye protilátky (66%), protilátky proti štítné žláze (40%), a antinukleární protilátky (35%). Jaterní biopsie se obvykle provádí pro potvrzení diagnózy a včasné detekce lézí patognomonické příznaky žlučových cest pro onemocnění. Nicméně, primární biliární cirhóza má čtyři fáze, a progrese fibrózy stává morfologicky nerozeznatelné od ostatních forem cirhózy.

Je třeba vyloučit extrahepatických biliární obstrukce, pokud je to nutné, pro tento účel, instrumentální vyšetřovací metody (včetně ultrazvuku, magnetické rezonance cholangiopankreatografii a, je-li uvedeno, ERCP).

Laboratorní údaje

1. Obecná analýza krve: příznaky anémie, zvýšené ESR, v aktivní době onemocnění je možná leukocytóza, s vývojem syndromu hypersplenismu pancytopenie.
2. Obecná analýza moči: proteinurie, bilirubinurie, absence urobilinu. Analýza výkalů pro strobobilin je slabě pozitivní nebo negativní, stolice je mírně zbarvená nebo odbarvená (achiolia).
3. Biochemické krevní test: charakteristické biochemické cholestáza syndrom - hyperbilirubinémie (především zvýšení podílu konjugovaného bilirubin); Po dokončení zastavení odlivu žlučových hyperbilirubinémie dosahuje 250-340 pmol / l, zvýšení krevního alkalické fosfatázy, 5-nukleotvdazy, y-glutamyl, žlučových kyselin (zejména lithocholové), mědi, cholesterolu, beta-lipoproteinů, fosfolipidů, neesterifikované mastné kyseliny; snížení obsahu železa v krvi. Aktivita shora enzymů zvýšení cholestáza v primární biliární cirhózy v časných stádiích. Také zvýšená aktivita aminotransferázy v krevním séru se zvyšuje obsah y a beta globuliny, snižuje hladinu albuminu.
4. Imunologická analýza krve: snížil celkový počet T-lymfocytů, aktivovaných T-lymfocytů a T-lymfocytů-supresorů. Charakteristickým znakem je zvýšení počtu cirkulujících imunitních komplexů. Zvýšená IgM v krvi, často i IgA a IgG.

Extrémně charakteristická je detekce antimitochondriálních protilátek (AMA), které jsou již zjištěny v počátečních stádiích onemocnění. Titr AMA koreluje se stupněm aktivity, stadií a histologickými projevy primární biliární cirhózy. AMA lze detekovat i v předklinickém stádiu a nezmizí po celou dobu onemocnění. Nejtypičtější detekce protilátek proti mitochondriální adeninnukleotidtranslokatora (ANT-protilátky) nebo mitochondriální ATPázy-antigen M ₂. Diagnosticky významný je titr 1:20 - 1:40. V některých případech je možné detekovat protilátky proti thyreoglobulinu v séru, revmatoidním faktoru apod.

[32], [33], [34]

Instrumentální data

• Ultrazvuk jater a žlučovodů: zvětšení jater, nezměněné velké žlučové cesty. Možná detekce kamení v žlučovodu (u 20-30% pacientů).
• Ultrazvuk sleziny: splenomegalie.
• TÝKAJÍCÍ SE: ve fázi vzniku cirhózy jater jsou zjištěny křečové žíly jícnu a žaludku.
• Puncovní biopsie zapečená.

Porážka septálních nebo interlobulárních žlčovodů je diagnostickým znakem charakteristickým pro primární biliární cirhózu. Při poruchové jaterní biopsii se tyto žlučové cesty často nezobrazují, ale jsou obvykle jasně detekovány v játrové tkáni, které byly odebrány otevřeným způsobem. Taková biopsie je stále méně a méně, protože frekvence chirurgických zákroků se snižuje. Materiál získaný biopsií punkce by měl studovat zkušený patomorfolog.

Onemocnění začíná poškozením epitelu malých žlučových cest. Histometrické vyšetření ukázalo, že žlučové cesty s průměrem menším než 70 ± 80 μm jsou zničeny, zejména v raných stádiích. Epitelové buňky jsou nabobtnalé, více eosinofilní a mají nepravidelný tvar. Lumen žlučovodů je nerovnoměrný, bazální membrána je poškozena. Někdy dochází k přerušení žlučových cest. Okolo poškozeného kanálu se buněčná infiltrace detekuje lymfocyty, plazmatické buňky, eozinofily a histiocyty. Granule se často tvoří, obvykle v zóně 1.

Žlučové cesty jsou zničeny. Během jejich umístění jsou zaznamenány klastry lymfoidních buněk a žlučovody se začínají proliferovat. V portálních zónách je možné vidět větve hepatické arterie, ale bez doprovodných žlučovodů. Fibróza se rozšiřuje za portálové zóny, je vidět stupňovitá nekróza. Histochemické metody vyšetření odhalují ukládání významného množství mědi a mědi navázaného proteinu. Fibrotické septa postupně zničí jaterní architektoniku, vytvářejí se regenerační místa. Ty jsou často nerovnoměrně rozloženy, takže v některých oblastech cirhózy biopsie je vidět, v jiných - ne. V některých oblastech není lobulární struktura narušena. V počáteční fázi je cholestáza omezena na zónu 1 (portál).

Depozice hyalinu, podobná jako u alkoholických onemocnění, se vyskytuje v hepatocytech ve 25% případů.

V závislosti na histologickém obrazu existují 4 fáze:

• Stage I - výrazná léze žlučovodů;
• II stupeň - proliferace žlučovodu;
• Stupeň III - zjizvení (septa fibrózy a můstek);
• IV stupeň - cirhóza. Význam tohoto dělení ve fázi je malý, jelikož změny jater jsou ohniskové povahy a dochází v různých částech k různým rychlostem. Mezi jednotlivými etapami neexistují žádné jasné rozdíly. Je obzvláště obtížné rozlišovat mezi etapami II a III. Průběh onemocnění je poznamenán značnou variabilitou, při absenci příznaků může být pozorován obraz odpovídající daleko pokročilému stadiu III. Kromě toho se u vícečetných biopsií ukazuje, že stejná fáze může přetrvávat po mnoho let.

• Rádioizotopová hepatografie s bengálskou růžovou, označenou 131I, odhaluje prudké narušení vylučovací funkce jater.
• Infúzní cholangiografie (provedená s hyperbilirubinemií, která nepřekračuje normu o 3-4 krát): odhaluje nezměněné extrahepatální žlučové cesty.

Diagnostické kritéria

1. Intenzivní svědění kůže, extrahepatické projevy (suchý Sjogrenův syndrom, revmatoidní artritida atd.).
2. Zvýšení aktivity enzymů cholestázy v krevním séru je ve srovnání s normou 2 až 3krát vyšší.
3. Normální extrahepatické žlučovody s ultrazvukovým a rentgenovým kontrastním studiem.
4. Detekce antimitochondriálních protilátek v séru v titru nad 1:40.
5. Zvýšení obsahu IgM v krevním séru.
6. Charakteristické změny v punctate játrech.

Diagnóza primární biliární cirhózy se provádí za přítomnosti 4. A 6. Kritéria nebo 3-4 těchto znaků. Je třeba vzít v úvahu i nepřítomnost markerů hepatitidy B, C a D.

[35], [36], [37], [38],

Průzkumný program

1. Obecná analýza krve, moči, výkalů. Analýza moči pro bilirubin, urobilin, analýza výkalů pro stercobilin.
2. Biochemické krevní test: Stanovení celkových proteinových frakcí a bílkovin, aminotransferázy úrovně, sublimovat a thymol; Biochemická detekce cholestázou syndromu (stanovení aktivity alkalické fosfatázy, gamaglutamyltransferáza, 5-nukleotidázy, bilirubin, cholesterol, lipoproteiny, NEFA, měď). Stanovení močoviny, kreatininu.
3. Imunologické vyšetření krve: Stanovení obsahu a aktivita T-lymfocytů a jejich subpopulací B lymfocytů, imunoglobulinu, antimitochondriální protilátky, revmatoidní faktor, protilátky na hladké svalstvo, thyreoglobulinu, cirkulujících imunokomplexů.
4. Ultrazvuk jater, žlučovodů, sleziny, ledvin.
5. Hepatologie radioizotopů.
6. FLEXIBILNÍ
7. Laparoskopie s cílovou jaterní biopsií s nemožností provedení laparoskopie - punkční biopsie jater pod dohledem ultrazvuku.
8. Infúzní cholangiografie (s hyperbilirubinemií, která přesahuje normu o 3-4 krát), v případě potřeby diferenciální diagnostiku se sekundární biliární cirhózou.

Diferenciální diagnostika

Nejčastěji primární biliární cirhóza je nutné rozlišovat sekundární biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitis, chronické aktivní hepatitidy cholestatickou syndromem, jater a rakovina žlučových cest, cholestáza, kvůli užívání léků.

Diferenciální diagnostika primární biliární cirhóza s aktivní hepatitidy a cholestázy je v časných stádiích primární biliární cirhózy velmi obtížná bez jasného histologii, kromě toho, že primární biliární cirhóza, dlouhá doba uplyne jako chronická destruktivní cholangitida bez zjevných známek jaterní cirhózy.

Často je nutné diferencovat primární biliární cirhózu s cholestatickou hepatitidou. U léčivé cholestatické hepatitidy jsou na rozdíl od primární biliární cirhózy charakterizovány:

• specifikovat historii užívání léků, které způsobují cholestázu (steroidní anabolika, chlorpromazin, perorální antikoncepci, Methyltestosterone, chlorpropamid, bugamid, sulfonamidy, atd);
• nepřítomnost antimitochondriálních protilátek v krvi;
• u jaterních biopsií je destrukce interlobulárních žlčovodů a infiltrace buněk portálových traktů méně výrazná;
• zrušení léků vede k opačnému vývoji cholestatického syndromu.

Často je nutné diferencovat primární biliární cirhózu s mechanickou (subhepatickou) žloutenkou.

Základem pro diagnostiku v těchto případech je použití ultrazvuku (detekce kámen, nádor, zevní společný jaterní potrubí, společného žlučovodu), retrográdní cholangiografie, počítačová tomografie v temných případech diagnosticky platí i laparotomie a laparoskopie.

Diferenciální diagnostika primární biliární cirhózy

Nemoc	Vlastnosti	AMA	Biopsie pražená
PBC	Ženy jsou častěji nemocné Svrbení Vysoké sérové koncentrace amorfního séra	Identifikujte	Poškození žlčovodů Agregace lymfoidních buněk Malá stupňovitá nekróza Lobuly neporušené Periferní cholestáza
Primární sklerotizující cholangitida	Muži jsou častěji nemocní V kombinaci s ulcerózní kolitidou Diagnostikován s cholangiografií	Žádný nebo v nízkém titru	Fibróza a proliferace žlučovodů Fibróza potrubí ve formě cibule
Cholestatická varianta sarkoidózy	Sexuální rozdíly v četnosti chybí Černosi trpí miskou Svrbení Vysoké sérové koncentrace amorfního séra Změny v radiografii hrudníku	Žádné	Velké množství granulí Mírné změny žlučovodů
Autoimunitní cholangiopatie	Ženy jsou častěji nemocné Vysoká hladina sérového FS Vysoký titr AHA v séru	Žádné	Poškození žlčovodů Agregace lymfoidních buněk Malá stupňovitá nekróza
Cholestatické reakce na léky	Anamnéza Vývoj do 6 týdnů od zahájení léčby Ostré začátek	Žádné	Infiltrace portálových cest s mononukleáry, někdy s eozinofily; tvorba granulí a infiltrace mastných kyselin

[39], [40], [41], [42], [43]

Léčba primární biliární cirhózu

Mezi cíle léčby patří zastavení nebo reverzní vývoj patologických změn v játrech, léčba komplikací (chronická cholestáza a selhání jater) a nakonec transplantace jater. Použití alkoholu a jakéhokoli hepatotoxického léku by mělo být vyloučeno. Kyseliny ursodeoxycholové (4,3-5 mg / kg tělesné hmotnosti, 2 krát denně nebo 3,25 až 3,75 mg / kg, podávaný orálně 4 krát denně během jídla), snižuje poškození jater a prodlužuje životnost a odkládá době transplantace jater, . Přibližně 20% pacientů po 4 měsících léčby nemá žádné zlepšení v biochemických parametrech; onemocnění u těchto pacientů pravděpodobně pokročí a po několika letech bude potřebovat transplantaci jater. Jiné léky nabízené k léčbě nezlepšují celkový klinický výsledek nebo nekonzistentní výsledky; takové léky zahrnují glukokortikoidy, penicilamin, kolchicin, methotrexát, azathioprin, cyklosporin a chlorambucil.

Kožní svědění může být kontrolováno cholestyraminem (6-8 g perorálně 2krát denně). Někteří pacienti se svěděním mají pozitivní účinek při léčbě kyselinou ursodeoxycholovou a UFO; v jiných - při užívání rifampinů nebo antagonistů opiátů, například naltrexonu. Tuk malabsorpce může vyžadovat suplementace vápníku a vitamínů A, D, E a K. Kalciových preparátů s osteoporózou měl přidat vitamín D, cvičení terapie, bisfosfonáty, estrogen nebo raloxifen. V pozdějších stadiích je nutné léčbu portální hypertenze nebo jaterní cirhózy.

Transplantace jater vede k vynikajícím výsledkům. Obvyklá indikace je dekompenzace onemocnění jater: opakované krvácení z křečových žil, refrakterní ascites, závažné svědění kůže a hepatická encefalopatie. Přežití do jednoho roku po transplantaci jater převyšuje 90%; více než 5 let více než 80%. Primární biliární cirhóza se objevuje přibližně u 15% pacientů během prvních několika let, i když tyto údaje nejsou klinicky významné.

Symptomatická léčba

Symptomatická léčba primární žlučové jaterní cirhózy se provádí ve všech, aby se snížilo svědění a stearrhea.

Ztráta vitaminu D a vápníku v důsledku nedostatečného příjmu žluči ve střevě vede k osteomalacie, k odstranění dodatečně předepsaného vitaminu D a vápníku. Mnohem častější a podstatně důležitější je osteoporóza. Nepodléhá léčbě, nicméně vyžaduje stanovení vápníku, slunečního záření a zvýšené úrovně fyzické aktivity. Můžete provádět kurzy hormonální substituční léčby, ačkoli se zvyšuje riziko vzniku rakoviny prsu. Léčba kalcitoninem byla neúčinná.

Imunosupresivní léky

Jejich účinnost je nízká, mnohem nižší, než u autoimunní chronické aktivní hepatitidy, při které jmenování kortikosteroidů vede k významnému zlepšení. Vykazuje se neúčinnost azathioprinu, penicilaminu a chlorambucilu. Použití kortikosteroidů může snížit klinické projevy a zlepšit biochemické parametry, ale je spojeno se zvýšenou kostní resorpcí, a proto je jejich použití nežádoucí.

V malých studiích bylo prokázáno, že cyklosporin A zmírňuje symptomy a zlepšuje biochemickou výkonnost. Tyto jaterní biopsie naznačují zpomalení progrese onemocnění. Použití tohoto léčiva je omezeno jeho nefrotoxicitou a hypertenzí; dlouhodobé přijetí není nebezpečné.

Methotrexát v dávce 15 mg jednou denně jednou týdně také pomáhá snižovat závažnost příznaků a nižší hladiny alkalické fosfatázy a bilirubinu v séru. Biopsie jater ukazuje pokles zánětu. Index Mayoovy prognózy se nemění. U vedlejších účinků se projevuje tendence ke snížení počtu bílých krvinek a trombocytů, což svědčí o reverzibilní myelotoxicitě. Ve 12 až 15% případů se vyvine intersticiální pneumonitida, která po ukončení léčby a kortikosteroidů prochází zpětně. Methotrexát má malý vliv na přežití. Účinek léčiva na průběh primární biliární cirhózy je velmi různorodý. Obecně s tímto onemocněním předepisujte, že lék by neměl být; používá se pouze v probíhajících klinických studiích.

Colchicin inhibuje syntézu kolagenu a zvyšuje jeho destrukci. U pacientů s primární biliární cirhózou lék zlepšuje syntetickou funkci jater, ale neovlivňuje přežití. Colchicine - levný lék a téměř žádné vedlejší účinky, ale jeho účinnost v primární biliární cirhóze by měla být považována za minimální.

Ursodeoxycholová kyselina - netoxický pro játra, hydrofilní kyseliny zholchnaya, snižuje možnost hepatotoxicity endogenních žlučových kyselin. Je to drahé, užívá se v celkové dávce 13-15 mg na 1 kg tělesné hmotnosti 2krát denně: po večeři a po večeři. Studie provedená placebem ve Francii ukázala, že kyselina ursodeoxycholová zpomaluje progresi onemocnění, zvyšuje přežití a snižuje potřebu transplantace jater. Úroveň bilirubinu v séru je snížena. Při vysoké hladině bilirubinu a přítomnosti cirhózy byly výsledky léčby horší. Studie v Kanadě nenalezl tak povzbudivé výsledky: bilirubinu hladiny snížila, došlo ke zlepšení biochemické parametry v séru, ale klinické projevy, histologický obraz v játrech, míra přežití nebo trvání léčby před transplantací jater se nezměnily. Ve studii provedené na klinice Mayo s placebem u pacientů léčených kyseliny ursodeoxycholové, bylo zjištěno jen nepatrné zvýšení doby, na kterou se zdvojnásobila hladina bilirubinu v séru. Histologický obraz v játrech se nezměnil. V předchozích stadiích onemocnění byly výsledky lepší. Metaanalýza výsledků všech studií o této problematice odhalila významné, ale malé zvýšení očekávané délky života a trvání léčby před transplantací jater. Ursodeoxycholová kyselina v léčbě primární biliární cirhózy nemůže být považována za všelék. Přesto by měla být předepisována všem pacientům s výjimkou pacientů v terminálním stadiu, kteří mají v úmyslu provést transplantaci jater. Je obtížné rozhodnout, zda léčba ursodeoxycholové kyseliny u pacientů v časných asymptomatických stadiích; rozhodnutí se provádí individuálně s přihlédnutím k nákladům na léčbu.

Kombinovaná léčba s nižšími dávkami léků může být účinnější, například mohou být kombinovány kolchicin a kyselina ursodeoxycholová nebo kyselina ursodeoxycholová a methotrexát.

V současné době neexistuje dostatečně účinná specifická léčba primární biliární cirhózy. V počátečních stadiích onemocnění je určité zlepšení způsobeno použitím kyseliny ursodeoxycholové.

Provedené výzkumy měly mnoho nedostatků, byly krátké a pokryly malé množství pacientů. U onemocnění s tak dlouhou a nestálou cestou je obtížné odhalit statisticky významné dlouhodobé účinky jakýchkoli účinků. V každé studii by měl být uveden počet pacientů v každé skupině. U raných asymptomatických stadií nemoci pacienti s dobrým zdravotním stavem vůbec nepotřebují léčbu. Při nepříznivé prognóze a dalekosáhlém onemocnění je účinek léčby také nepravděpodobný. Studie by měla obsahovat skupiny v mezizádiích onemocnění. Při hodnocení účinnosti jakýchkoli metod léčby je nutné vycházet z výsledků velkých kontrolovaných klinických studií.

Krvácení z varikózně rozšířených žil jícnu se může vyvinout v raných stádiích, a to i před vývojem pravé nodulární cirhózy. Není proto překvapující, že chování portokaválního posunu u takových pacientů má pozitivní účinek. Jaterní encefalopatie se zřídka rozvíjí. Zvláště příznivé jsou výsledky léčby pacientů z nízkorizikových skupin. V některých případech účinně transgulární intrahepatální portosystémové posunování pomocí stentů.

Žlučové kameny, pokud nevyvolávají silnou bolest nebo nejsou umístěny ve společném žlučovodu, by neměly být odstraněny. Indikace cholecystektomie se vyskytují velmi vzácně, pacient není dobře tolerován.

Transplantace jater

Transplantace jater je indikována v případě výrazného poklesu aktivity pacienta, kdy prakticky není schopen opustit dům. Indikace pro transplantaci jater jsou také neléčitelné svědění, ascites, jaterní encefalopatie, krvácení z varikózně-jícnových žil, rekurentní infekce. Transplantace je úspěšnější a ekonomicky výhodnější, pokud se produkuje v počátečních stádiích onemocnění. Je pravděpodobné, že by pacienti měli být v centru transplantace jater s hladinou sérového bilirubinu 150 μmol / l (9 mg%).

Přežití v transplantaci je významně zvýšeno. Roční přežití po transplantaci jater je 85-90% a 5letá míra přežití dosahuje 60-70%. V 25% případů je nutné provést druhou transplantaci, obvykle kvůli vývoji syndromu vymizení žlučových cest. Po operaci se stav pacientů často výrazně zlepšuje.

I když se v prvních měsících titr AMA v séru sníží, znovu se zvedne. Pravděpodobně se choroba opakuje v důsledku lézí transplantovaných jater. V jedné skupině byly histologické známky recidivy onemocnění 1 rok po transplantaci odhaleny u 16% pacientů. Symptomy onemocnění obvykle chybí, i když někteří pacienti mají svědění.

Během prvních 1-3 měsíců dochází ke snížení hustoty kostí, což může mít katastrofické následky. Pravděpodobně je osteoporóza způsobena odpočinkem v posteli a terapií kortikosteroidy. Po 9-12 měsících po transplantaci začíná tvorba nové kosti a zvyšuje se její hustota.

Imunní cholangiopatie

Téměř 5% pacientů s nástupem onemocnění, připomínajících primární biliární cirhózu, AMA v séru není zjištěno. Současně se v séru nacházejí vysoké titry AHA a protilátky proti aktinu. Klinické projevy nemoci obvykle chybí. Histologické změny v játrech odpovídají vzoru primární biliární cirhózy. Určení prednisolonu vede k určitému zlepšení klinických a biochemických parametrů. Histologicky dochází ke snížení zánětu v játrech, ale léze žlučovodů přetrvává a hladina GGTP v séru je velmi vysoká. Nemoc je v těchto případech kombinací primární biliární cirhózy a autoimunitní chronické hepatitidy.

Předpověď

Průběh primární biliární cirhózy při absenci příznaků je nepředvídatelný, což vytváří významné potíže při diagnostice onemocnění u pacienta a jeho rodinných příslušníků. V některých případech se symptomy vůbec nevyvíjejí, jiné vykazují progresivní zhoršení. V současné době pacienti s primární biliární cirhózou v terminální fázi pomocí transplantace jater zvládnou zachránit život.

Životnost s asymptomatickým tokem primární biliární cirhózy se ve srovnání s indexem v populaci nezmenšuje. Načasování vývoje symptomů popsaných v literatuře je velmi odlišné, což je pravděpodobně určeno charakteristikami studijních skupin pacientů a metodami výzkumu. Trvání onemocnění závisí na načasování diagnózy. Ve specializovaných centrech, jako je například Mayo Clinic nebo Royal Free Hospital, pacienti jsou obvykle pozorovány v pozdějších stádiích onemocnění, takže pravděpodobnost klinických projevů u nich je vyšší než u pacientů v regionálních centrech, jako jsou Oslo nebo Newcastle. Obecně se klinické projevy u pacientů s asymptomatickou primární biliární cirhózou projeví po 2-7 letech.

V případě klinických projevů je předpověď zvláště důležitá, protože umožňuje určit optimální čas pro transplantaci jater. Pokud hladina sérového bilirubinu neustále přesahuje 100 μmol / l (6 mg%), pak životnost pacienta nepřesáhne 2 roky. Kromě toho míra přežití je snížena v přítomnosti klinických projevů u starších osob, s hepatosplenomegalie, ascitu a sérového albuminu nižší než 435 mikromolů / litr (g ± 3%). Prognóza je horší, jestliže histologické vyšetření odhalí krok nekrózu, cholestázu, přemostění fibrózy a cirhózu.

Křečové žíly se u 31% pacientů objevují průměrně po 5,6 letech a 48% z nich následně krvácí. Pravděpodobnost křečových žil je vyšší s vysokou hladinou sérového bilirubin a s výraznými histologickými změnami. Pokud jsou zjištěny křečové žíly pažeráka, míra přežití v průběhu roku je 83% a během 3 let 59%. Po prvním krvácení je míra přežití v průběhu roku 65% a po dobu 3 let 46%.

Žádný model nemůže přesně hodnotit přežití jednotlivého pacienta. Tyto modely nezohledňují řadu faktorů, které odrážejí dynamiku nemoci. Nemohou předpovídat život ohrožující náhlé komplikace, jako je krvácení z křečových žil.

Koncová fáze trvá přibližně 1 rok a je charakterizována rychlou exacerbací žloutenky na pozadí zániku xanthomu i svědění. Hladiny albuminu a celkového cholesterolu v séru jsou sníženy. Vyvine edémy a ascites. V terminálním stádiu se vyskytují epizody hepatické encefalopatie s těžkým krvácením, obvykle z varikózně dilatovaných jícnových žil. Příčinou smrti může být také souběžná infekce, někdy sepsa způsobená gramnegativními bakteriemi.

Primární biliární cirhóza obvykle postupuje do koncové fáze během 15-20 let, i když se tyto pojmy liší. Primární biliární cirhóza nemůže ovlivnit kvalitu života po mnoho let. U pacientů s asymptomatickým průběhem onemocnění se klinické příznaky obvykle objevují po 2-7 letech, ale mohou se objevit po 10-15 letech. Po vzniku klinických příznaků je průměrná délka života 10 let. Rychlá prediktivní progrese onemocnění je rychlý nárůst symptomů, progrese, histologickými změnami věku postarší pacienta, výskyt edému, přítomnost autoimunitních onemocnění a souvisejících změn z hlediska bilirubinu, albuminu, nebo MF MHO. Prognóza je nepříznivá, pokud svrbení zmizí, kontrakt na xanthomu a sníží hladinu cholesterolu v séru.

Primární biliární cirhóza - autoimunitní onemocnění jater charakterizované postupnou destrukci intrahepatálních žlučových cest vedoucích cholestáza, cirhóza a selhání jater. Pacienti při pozorování za normálních okolností žádné stížnosti, ale může si stěžovat na únavu, nebo mohou vykazovat známky cholestázy (například svědění, steatorrhea) a cirhóza (např portální hypertenze, ascites). Laboratorní studie naznačují cholestázu, zvýšené hladiny IgM a přítomnost charakteristických antimitochondriálních protilátek v séru. Pro ověření diagnózy a fáze procesu je obvykle nutná jaterní biopsie. Léčba zahrnuje kyselinu ursodeoxycholovou, cholestyramin (se svěděním), vitamíny rozpustné v tucích a progrese onemocnění - transplantace jater.

[44]