Proleženiny

Proleženiny (dekubitus - dekubitální vřed) jsou chronické vředy měkkých tkání, které vznikají u pacientů s poruchou citlivosti (obvykle v nehybném stavu) v důsledku stlačení, tření nebo posunutí kůže, nebo v důsledku kombinace těchto faktorů.

Kód MKN-10

L89. Proleženiny

Epidemiologie

Výskyt dekubitů u hospitalizovaných pacientů se pohybuje od 2,7 % do 29 % a u pacientů s poraněním míchy dosahuje 40–60 %. V zařízeních zdravotnické a preventivní péče v Anglii se dekubity vyvíjejí u 15–20 % pacientů. Poskytování kvalitní péče, kterou provádějí speciálně vyškolené zdravotní sestry, může snížit výskyt této komplikace na 8 %.

Léčba pacientů s proleženinami je závažným lékařským a sociálním problémem. S rozvojem proleženin se prodlužuje doba hospitalizace pacienta a je potřeba dalších obvazů a léků, nástrojů a vybavení. V některých případech je nutná chirurgická léčba proleženin. Odhadované náklady na léčbu proleženin pro jednoho pacienta ve Spojených státech se pohybují od 5 000 do 40 000 dolarů. Ve Spojeném království se náklady na péči o pacienty s proleženinami odhadují na 200 milionů liber a každoročně se zvyšují o 11 %.

Kromě ekonomických nákladů spojených s léčbou proleženin je nutné vzít v úvahu i nehmotné náklady: těžké fyzické a psychické utrpení, které pacient prožívá. Výskyt proleženin je často doprovázen silným bolestivým syndromem, depresí, infekčními komplikacemi (absces, hnisavá artritida, osteomyelitida, sepse). Vznik proleženin je doprovázen vždy vysokou úmrtností. Úmrtnost pacientů přijatých do pečovatelských domů s proleženinami se tak podle různých zdrojů pohybuje od 21 do 88 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Proč vznikají proleženiny?

Proleženiny se nejčastěji vyskytují u pacientů dlouhodobě imobilizovaných, kteří jsou v nucené poloze po úrazu, s onkologickou a neurologickou patologií, u starších a senilních osob s těžkými zdravotními onemocněními, stejně jako u pacientů dlouhodobě léčených na jednotkách intenzivní péče.

Hlavními faktory vedoucími ke vzniku proleženin jsou tlakové, posuvné a třecí síly, vysoká vlhkost. Mezi rizikové faktory patří omezená motorická aktivita pacienta, podvýživa nebo obezita, močová a fekální inkontinence, nedostatky v péči, doprovodná onemocnění, jako je cukrovka, obrna a rakovina. Významným rizikovým faktorem je mužské pohlaví a věk pacienta. U pacientů starších 70 let se riziko vzniku proleženin prudce zvyšuje. Ze sociálních faktorů stojí za zmínku nedostatek obslužného personálu.

Dekubity jsou oblasti nekrózy tkání, které vznikají u oslabených jedinců v důsledku komprese měkkých tkání přímo přiléhajících ke kostem a kostním výběžkům tělem. Dlouhodobé vystavení nepřetržitému tlaku vede k lokální ischemii tkání. Experimentálně a klinicky bylo prokázáno, že tlak 70 mm Hg aplikovaný na tkáně nepřetržitě po dobu dvou nebo více hodin vede k nevratným změnám v tkáních. Při periodickém vystavení tlaku ještě větší síly je však poškození tkání minimální.

Kombinovaný účinek tlaku a posunovacích sil způsobuje poruchy průtoku krve s rozvojem nevratné tkáňové ischemie a následné nekrózy. Svalové tkáně jsou na ischemii nejcitlivější. Patologické změny se vyvíjejí nejprve ve svalech umístěných nad kostními výběžky a teprve poté se šíří směrem ke kůži. Přidání infekce zhoršuje závažnost ischemického poškození tkáně a podporuje rychlou progresi nekrózní zóny. Výsledný kožní vřed je ve většině případů jakousi špičkou ledovce, zatímco 70 % veškeré nekrózy se nachází pod kůží.

Rizikové faktory pro vznik dekubitů

Jednou z hlavních fází prevence dekubitů je identifikace pacientů s vysokým rizikem. Rizikové faktory pro vznik dekubitů mohou být reverzibilní a ireverzibilní, vnitřní a vnější. Mezi vnitřní reverzibilní rizikové faktory patří vyčerpání, omezená pohyblivost, anémie, špatná výživa, nedostatečný příjem kyseliny askorbové, dehydratace, hypotenze, močová a fekální inkontinence, neurologické poruchy, zhoršený periferní oběh, tenká kůže, úzkost, zmatenost a kóma. Mezi vnější reverzibilní rizikové faktory patří špatná hygiena, záhyby v posteli a spodním prádle, zábrany postele, používání pout pro pacienty, poranění páteře, pánevních kostí, břišních orgánů, poranění míchy, užívání cytostatických léků a glukokortikoidních hormonů, nesprávná technika přesouvání pacienta v lůžku. Mezi vnější rizikové faktory pro vznik dekubitů patří také rozsáhlá chirurgická operace trvající déle než 2 hodiny.

Významnou pomoc při hodnocení rizika vzniku dekubitů poskytují různé škály. Nejpoužívanější je škála J. Waterlowa. U imobilních pacientů se riziko vzniku dekubitů hodnotí denně, i když při vstupním vyšetření nebylo vyšší než 9 bodů. S protidekubitními opatřeními se začíná ihned, jakmile se objeví vysoké riziko jejich vzniku.

Body na stupnici J. Waterlowa se sčítají. Stupeň rizika je určen následujícími konečnými hodnotami:

• žádné riziko - 1–9 bodů;
• existuje riziko - 10-14 bodů;
• vysoké riziko - 15–19 bodů;
• velmi vysoké riziko - více než 20 bodů.

Příznaky proleženin

Lokalizace proleženin může být extrémně rozmanitá. Četnost detekce lokalizace proleženin závisí na specializaci kliniky nebo oddělení. V multidisciplinárních nemocnicích se u naprosté většiny pacientů objevují proleženiny v oblasti křížové kosti. Poměrně často je postižena oblast velkého trochanteru, pat a sedacích hrbolů. Ve vzácnějších případech se dekubitální vřed vyskytuje v oblasti lopatek, bočních ploch hrudníku, kostěných výběžků páteře, extenzorových ploch kolenních kloubů a na zadní straně hlavy. Vícečetné proleženiny se vyskytují ve 20–25 % případů.

Na začátku vývoje proleženin se objevuje lokální bledost, cyanóza a otok kůže. Pacienti si stěžují na pocit necitlivosti a mírnou bolest. Později se epidermis odlupuje za vzniku puchýřů naplněných zakaleným serózně-hemoragickým exsudátem a dochází k nekróze kůže a podkladových tkání. Infekce zhoršuje závažnost nekrotického poškození tkáně.

Klinicky se proleženiny projevují jako suchá nebo vlhká nekróza (dekubitální gangréna). Pokud se proleženina vyvine jako suchá nekróza, vypadá rána jako hustý nekrotický strup s víceméně zřetelnou demarkační linií neživotaschopné tkáně. Vzhledem ke slabému syndromu bolesti a mírné intoxikaci celkový stav pacienta výrazně netrpí. Závažnější klinický obraz se pozoruje, pokud se proleženina vyvine jako vlhká nekróza. Zóna hluboké ireverzibilní tkáňové ischemie nemá jasné hranice, rychle postupuje a šíří se nejen do podkožní tkáně, ale i do fascie, svalů a kostních struktur. Okolní tkáně jsou oteklé, hyperemické nebo cyanotické a při palpaci ostře bolestivé. Zpod nekrózy vytéká zapáchající hnisavý šedý výtok. Jsou zaznamenány příznaky těžké intoxikace se zvýšením tělesné teploty na 38-39 °C a výše, doprovázené zimnicí, tachykardií, dušností a hypotenzí. Pacient se stává ospalým, apatickým, odmítá jíst a má delirium. Krevní testy odhalují leukocytózu, zvýšenou sedimentaci erytrocytů, progresivní hypoproteinemii a anémii.

Klasifikace

Existuje několik klasifikací dekubitů, ale v současnosti je nejpoužívanější klasifikace přijatá v roce 1992 Agenturou pro politiku a výzkum zdravotní péče (USA), která nejzřetelněji odráží dynamiku lokálních změn v oblasti dekubitů:

• Stupeň I - erytém, který se nešíří do zdravých oblastí kůže; poškození předcházející vředu;
• Stupeň II - částečné snížení tloušťky kůže spojené s poškozením epidermis nebo dermis; povrchový vřed ve formě odřeniny, puchýře nebo mělkého kráteru;
• Stupeň III - úplná ztráta tloušťky kůže v důsledku poškození nebo nekrózy tkání umístěných pod ní, ale ne hlouběji než fascie;
• Stupeň IV - úplná ztráta tloušťky kůže s nekrózou nebo destrukcí svalů, kostí a dalších podpůrných struktur (šlachy, vazy, kloubní pouzdra).

Klasifikace proleženin podle velikosti:

• píštělový tvar - malý kožní defekt s významnou, hlubší dutinou; často doprovázený osteomyelitidou podkladové kosti;
• malý proleženinový protlak - průměr menší než 5 cm;
• střední proleženina - průměr od 5 do 10 cm;
• velký proleženinový protlak - průměr od 10 do 15 cm;
• obrovský proleženinový vřed - průměr větší než 15 cm.

Podle mechanismu vzniku se proleženiny dělí na exogenní, endogenní a smíšené. Exogenní proleženiny vznikají v důsledku dlouhodobého a intenzivního vystavení vnějším mechanickým faktorům vedoucím k ischemii a nekróze tkání (například proleženina v důsledku komprese tkáně sádrovým obvazem nebo proleženina křížové kosti u dlouhodobě nehybného pacienta). Odstranění příčin, které proleženinu způsobily, obvykle podporuje rozvoj reparačních procesů a její hojení. Endogenní proleženiny vznikají v důsledku narušení životních funkcí organismu, doprovázených neurotrofickými změnami v tkáních v důsledku onemocnění a poranění centrálního a periferního nervového systému (například u pacientů s poraněním míchy a mrtvicí). Hojení takových proleženin je možné se zlepšením celkového stavu organismu a trofismu tkání. Smíšené proleženiny vznikají u pacientů oslabených a vyčerpaných závažným onemocněním, alimentární kachexií. Neschopnost samostatně měnit polohu těla v důsledku dlouhodobé komprese tkání vede k ischemickému poškození kůže v oblasti kostních výběžků a vzniku proleženin.

Rozlišuje se také mezi vnějšími a vnitřními proleženinami. Vnější proleženiny se vyvíjejí v oblasti kůže. Vnitřní proleženiny se vyskytují v různých oblastech sliznic, které jsou vystaveny dlouhodobému stlačování cizími tělesy (drenáže, katétry, protézy a stenty) a endogenními útvary (žlučové kameny). Vnitřní proleženiny mohou vést k perforaci stěny orgánu s rozvojem vnitřní píštěle, peritonitidy, flegmóny a dalších komplikací.

Komplikace proleženin zhoršují stav pacientů, zhoršují prognózu onemocnění, ve většině případů představují skutečnou hrozbu pro život pacienta a stávají se jednou z hlavních příčin úmrtí pacientů. Patří mezi ně:

• kontaktní osteomyelitida podkladové kosti;
• hnisavá artritida a tendinitida;
• erozivní krvácení;
• malignita;
• flegmóna;
• sepse.

Osteomyelitida se vyskytuje téměř u 20 % pacientů s proleženinami. Nejčastěji postiženými oblastmi jsou křížová kost, kostrč, sedací tuberkulóza, patní kost a týlní kosti. Nejzávažnější kostně-artikulární destruktivní změny se vyskytují u pacientů s proleženinami v oblasti velkého trochanteru. Rozvíjí se osteomyelitida velkého trochanteru a v závažnějších případech - hnisavá koxitida, osteomyelitida hlavice stehenní kosti a pánevních kostí. Diagnóza se stanoví na základě vizuálního posouzení kosti, která získává matný vzhled, má šedou barvu, chybí jí periost, je nasycená hnisavým exsudátem, při kontaktu se stává křehkou a málo krvácí. Pokud se objeví diagnostické potíže, používá se rentgenové vyšetření, fistulografie, CT a MRI. Je třeba poznamenat, že jasné rentgenové údaje se objevují v pozdních stádiích osteomyelitidy s rozsáhlými kostními lézemi a sekvestrací.

Flegmona je nejzávažnější komplikací proleženin. Vyvíjí se u 10 % pacientů s proleženinami a je hlavním důvodem urgentní hospitalizace pacientů. Flegmona komplikuje především průběh proleženin, které se vyskytují jako vlhká nekróza. V tomto případě je zaznamenáno výrazné zhoršení stavu pacienta, příznaky systémové zánětlivé reakce, progrese bolestivého syndromu, rozvíjejí se známky orgánové dysfunkce. Lokální změny mají negativní dynamiku. Perifokální zánětlivé změny se výrazně zvyšují. Hyperémie, edém a infiltrace tkání se šíří po významné ploše; cyanotické skvrny a puchýře se objevují jak na kůži kolem proleženiny, tak i v určité vzdálenosti od ní. Při velkém nahromadění hnisu lze zjistit fluktuaci a při anaerobní povaze infekce se objevuje krepitace tkání. Flegmona se obvykle rozvíjí v důsledku opožděné chirurgické léčby během rozvoje vlhké dekubitální gangrény. Hnisavě-nekrotický proces začíná v hlubokých vrstvách měkkých tkání, rychle postupuje a je doprovázen těžkými destruktivními změnami v tkáních s rozvojem nekrotické dermatocelulitidy, fasciitidy a myonekrózy. Ve více než 80 % všech případů flegmóny se vyskytuje u pacientů s proleženinami v křížové oblasti. Hnisavý proces se může šířit do hýžďové a bederní oblasti, hráze a zadní strany stehna. Ve velké většině případů je hnisavě-nekrotický proces způsoben polyvalentní mikroflórou. Hlavní roli hrají mikrobiální asociace sestávající ze Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., bakterií rodu Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, anaerobních klostridiových a neklostridiových infekcí. U vyčerpaných, oslabených starších a senilních pacientů přesahuje úmrtnost v případě flegmóny na pozadí proleženin 70 %.

Sepse se vyskytuje v jednom či druhém stádiu hlubokých dekubitů (stupeň III-IV) u přibližně 70 % pacientů. U 24 % je doprovázena bakteriemií, která je polyvalentní ve více než 50 % případů. Ve skupině pacientů s přetrvávající bakteriemií spojenou s dekubity se prognóza pro život stává extrémně nepříznivou a úmrtnost dosahuje nejméně 50-75 %.

[ 8 ], [ 9 ]

Jaká je prognóza proleženin?

Prognóza a výsledky léčby proleženin úzce souvisí se základním onemocněním, na jehož pozadí se proleženiny vyvinuly. U ležících pacientů s těžkou somatickou patologií nebo duševním onemocněním se výskyt proleženin stává nepříznivým znamením pro život. U pacientů na jednotce intenzivní péče na umělé plicní ventilaci tvorba proleženin adekvátně odráží nepříznivý průběh základního onemocnění s progresí polyorgánového selhání a slouží jako špatné prognostické znamení.

Prognóza uzavření vředu u zevních exogenních proleženin je obvykle příznivá, protože po ukončení komprese tkáně a předepsání vhodné terapie je možné dosáhnout relativně rychlého vyléčení. Prognóza endogenních a smíšených proleženin je obvykle závažná, protože stav pacienta je výrazně zhoršen základním onemocněním. Rozvoj invazivní infekce snižuje šance na příznivý výsledek. Spontánní hojení proleženin je vzácné a v případě jejich spontánního nebo chirurgického uzavření je riziko relapsu vředu nebo vzniku nových vysoké, protože rizikové faktory pro vznik proleženin přetrvávají.