Léčba proleženin

Léčba proleženin by měla být zaměřena na obnovu kůže v oblasti proleženiny. V závislosti na stádiu procesu lze toho dosáhnout konzervativními opatřeními (čištění rány, stimulace tvorby granulací, jejich ochrana před vysycháním a sekundární infekcí) nebo chirurgicky (chirurgické odstranění nekrózy a plastické uzavření defektu měkkých tkání). Bez ohledu na způsob léčby má velký význam správně organizovaná péče: časté změny polohy pacienta, používání matrací nebo lůžek proti proleženinám, prevence traumatu granulační tkáně proleženinové rány, dostatečná výživa s dostatečným množstvím bílkovin a vitamínů.

Při volbě léčebné strategie by měl být jasně formulován cíl a úkoly, které je třeba řešit. Ve fázi primární reakce je cílem ochrana kůže; ve fázi nekrózy - zkrácení trvání této fáze odstraněním nekrotických tkání, které podporují zánětlivý proces a intoxikaci; ve fázi tvorby granulací - vytvoření podmínek, které podporují rychlejší vývoj granulační tkáně; ve fázi epitelizace - urychlení diferenciace mladé pojivové tkáně a tvorby epiteliální tkáně.

Většina dekubitů je infikovaná, ale rutinní užívání antibiotik se nedoporučuje. Indikacemi pro antibakteriální terapii jsou dekubity jakéhokoli stádia, doprovázené syndromem systémové zánětlivé reakce a rozvojem hnisavě-septických komplikací. Vzhledem k polymikrobiální povaze infekce způsobené aerobně-anaerobními asociacemi se empiricky předepisují širokospektrální léky. Obvykle se používají chráněná beta-laktamová antibiotika [amoxicilin + kyselina klavulanová (augmentin), tikarcilin + kyselina klavulanová, cefoperazon + sulbaktam (sulperazon)], fluorochinolony (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin) nebo cefalosporiny třetí a čtvrté generace v kombinaci s klindamycinem nebo metronidazolem, karbapenemy [imipenem + cilastatin (tienam), meropenem] a další režimy. Po obdržení údajů o citlivosti mikroflóry se přechází na schémata cílené antibakteriální terapie. Taková praxe ve většině případů komplexní léčby umožňuje dosáhnout vyléčení lokálních i celkových zánětlivých jevů, ohraničení nekrotických tkání nebo zabránit jejich rozvoji. Použití antibakteriálních léků bez zohlednění citlivosti mikroflóry nesnižuje počet komplikací, ale vede pouze ke změně složení mikroorganismů, k selekci kmenů rezistentních vůči antibiotikům.

Lokální léčba proleženin je poměrně složitý problém, protože není vždy možné zcela odstranit příčiny, které vedou k jejich vzniku; navíc jsou pacienti s proleženinami často oslabeni dlouhodobým těžkým onemocněním, doprovázeným anémií a vyčerpáním. Všechny fáze procesu rány v přítomnosti proleženiny jsou časově prudce prodlouženy a mohou trvat mnoho měsíců i let. Lokální změny jsou heterogenní, často se současně vyskytují oblasti nekrotické i granulační tkáně.

Výsledek léčby do značné míry závisí na adekvátním lokálním působení, které je jednou z nejdůležitějších složek komplexní terapie pacientů s proleženinami. Léčba proleženin v současnosti využívá celý arzenál obvazů, které se používají v souladu s indikacemi pro použití konkrétního obvazu s přihlédnutím ke stádiu a charakteristikám procesu v ráně.

V kombinaci s opatřeními proti proleženinám a lokální terapií se široce používá fyzioterapie, celkově posilující terapie a adekvátní enterální a parenterální výživa.

Proleženiny stádia III-IV se vyznačují rozvojem nekrotických kožních lézí v celé hloubce se zapojením podkožního tuku, fascií, svalů a v závažnějších případech i kostí do destruktivního procesu. Spontánní čištění proleženin od nekrózy probíhá po dlouhou dobu; pasivní léčba hnisavé rány je plná rozvoje různých komplikací, progrese hnisavě-nekrotických změn a rozvoje sepse, která se stává jednou z hlavních příčin úmrtí pacientů. V tomto ohledu by u pacientů s takovými proleženinami měla léčba začít kompletní chirurgickou léčbou hnisavého ložiska s excizí veškeré neživotaschopné tkáně, širokou disekcí a drenáží kapes a hnisavých výtoků.

Chirurgická léčba proleženin je určena stádiem a velikostí proleženiny, přítomností hnisavě-septických komplikací. V případě vzniku proleženiny typu vlhké progresivní nekrózy se chirurgická léčba provádí podle naléhavých indikací, což umožňuje zabránit šíření hnilobné destrukce do okolních tkání, snížit úroveň intoxikace a dosáhnout rychlejšího vymezení nekrózy. V ostatních případech by měla nekrektomii předcházet protizánětlivá terapie (antibakteriální a lokální terapie, fyzioterapie), která umožňuje vymezení zóny nekrózy a zastavení zánětlivých jevů v okolních tkáních. V opačném případě může nesprávný a předčasný chirurgický zákrok pouze zvětšit plochu vředu a vyvolat progresi nekrózy.

Při provádění nekrektomie je nejobtížnější určit životaschopnost tkání. Hlavním cílem chirurgické léčby je chirurgické odstranění pouze jasně devitalizovaných tkání až do oblasti krvácení. Široká excize proleženiny v rámci vizuálně nezměněných, ale již ischemických tkání se často stává chybou a není vždy vhodná, protože často vede ke vzniku rozsáhlé zóny sekundární nekrózy.

Další léčba zaměřená na očištění dekubitu od hnisavého exsudátu a zbytků nekrózy, vstřebání výtoku a udržení vlhkého prostředí v ráně je spojena s adekvátní lokální terapií. Při vzniku sekundární nekrózy se provádějí opakované chirurgické zákroky, dokud není dekubitus zcela očištěn od nekrotické tkáně. Léčba dekubitů v I. fázi procesu v ráně spočívá v použití různých metod doplňkového ošetření rány (ultrazvuková kavitace, laserová ablace nekrózy, použití pulzujícího proudu antiseptik a vakuová aspirace).

U pacientů s dolní paraplegií a okluzivními lézemi tepen dolních končetin je v některých případech nutné rozhodnout o amputaci nebo exartikulaci končetiny. Mnohočetné rozsáhlé proleženiny dolní končetiny, které dlouhodobě nereagují na konzervativní léčbu a jsou doprovázeny přetrvávající intoxikací, jsou indikací k amputaci končetiny na úrovni holeně nebo stehna, v závislosti na prevalenci hnisavě-nekrotických změn a zóně zaručeného dobrého průtoku krve. Při kombinaci výše uvedených změn s dekubitálním vředem velkého trochanteru komplikovaným hnisavou koxitidou a osteomyelitidou hlavice stehenní kosti se končetina exartikuluje v kyčelním kloubu. Při přítomnosti proleženin v oblasti sedacích hrbolů, hráze a křížové kosti je vhodné k plastice výše uvedených defektů použít kožně-svalové laloky zachraňované končetiny.

Spontánní uzavření dekubitů probíhá po dlouhou dobu, je spojeno s rozvojem různých komplikací, které ohrožují život pacienta, a je možné pouze u malé části pacientů. Ve většině případů je spontánní hojení dekubitálního vředu nemožné nebo obtížné, protože příčiny vedoucí ke vzniku vředu přetrvávají, nebo je velikost dekubitu příliš velká.

Randomizované klinické studie neodhalily žádné významné rozdíly v době hojení dekubitů při chirurgické léčbě hnisavě-nekrotického ložiska a kožně-plastických zákrokech ve srovnání s konzervativními metodami léčby. Analýza těchto studií zároveň ukazuje nikoliv neúčinnost těchto metod, ale spíše nedostatečné důkazy o jejich účinnosti.

Chirurgická metoda v některých případech zůstává nejradikálnější a někdy i jedinou možnou léčbou proleženin. V naší zemi se dosud chirurgickou léčbou proleženin věnuje pouze několik chirurgických oddělení, zatímco ve většině rozvinutých zemí existují centra pro plastickou chirurgii proleženin. Ve Spojených státech se ročně na léčbu proleženin u pacientů s poraněním páteře vynakládá 2 až 5 miliard dolarů. Je pozoruhodné, že přímé náklady spojené s chirurgickým zákrokem tvoří pouze 2 % nákladů na celou léčbu, zatímco značná část finančních prostředků je vynakládána na konzervativní opatření a rehabilitaci pacientů.

Většina předních chirurgů, kteří se profesionálně zabývají léčbou proleženin, je přesvědčena, že v současné fázi medicíny by prioritou v léčbě měla být chirurgická léčba s využitím plastických metod uzavření ran. Taková taktika může významně snížit frekvenci komplikací a relapsů proleženin, snížit úmrtnost a dobu rehabilitace pacientů, zlepšit kvalitu života a snížit náklady na léčbu. Tomu by měla předcházet adekvátní příprava pacienta a rány na plastickou operaci. Úspěšný výsledek léčby dekubitálních vředů úzce souvisí s komplexním přístupem k léčbě. Je nutné zcela eliminovat tlak na oblast proleženin, cíleně provádět další protiproleženinová opatření a kvalitní péči. Pacient by měl dostávat dostatečnou výživu. Je třeba eliminovat anémii a hypoproteinémii a sanovat další ložiska infekce.

Kožní štěp jako léčba proleženin by měl být použit, pokud neexistují žádné obecné ani místní kontraindikace k chirurgickému zákroku a předpokládá se rychlejší hojení defektu rány a méně komplikací ve srovnání se spontánním hojením rány.

Indikace pro plastickou chirurgii kůže

• velká velikost dekubitu, která nám neumožňuje očekávat jeho spontánní hojení;
• nedostatek pozitivní dynamiky (zmenšení velikosti o 30 %) při hojení dekubitů s adekvátní konzervativní terapií po dobu 6 měsíců nebo déle;
• potřeba urgentních chirurgických zákroků vyžadujících léčbu ložisek infekce (ortopedické operace, zákroky na srdci a cévách);
• nutnost vyplnění kožního defektu vaskularizovanými tkáněmi, aby se zabránilo vzniku recidivujících proleženin (platí pro spinální a další sedavé a imobilizované pacienty).

Kožní plastické zákroky jsou možné, pokud jsou splněny následující podmínky:

• stabilní celkový stav pacienta;
• přetrvávající přechod procesu rány do fáze II;
• schopnost uzavřít dekubitus bez nadměrného napětí tkáně;
• možnost poskytnout pacientovi adekvátní pooperační léčbu a péči.

Kontraindikace kožního štěpu úzce souvisí s charakteristikami lokálního procesu rány, celkovým stavem pacienta a nedostatečnou přípravou personálu na takové zákroky:

• dekubitus v I. fázi hojení rány;
• nedostatek dostatečného množství plastového materiálu, který by umožnil bezproblémové uzavření dekubitu;
• přítomnost onemocnění a stavů s předpokládanou délkou života kratší než 1 rok (onkologická onemocnění, těžké mozkové příhody);
• nestabilní duševní stav pacienta, doprovázený obdobími agitace, nevhodného chování, častých záchvatů, stuporu a kómatu;
• rychlá progrese základního onemocnění (roztroušená skleróza, opakované mrtvice), dekompenzace souběžných onemocnění (těžké oběhové selhání, respirační selhání);
• okluzivní onemocnění cév dolních končetin (pokud se proleženina nachází pod pasem);
• nedostatek dovedností a speciálního školení chirurgů k provádění požadovaných kožně-plastických zákroků.

PM Linder v roce 1990 formuloval základní chirurgickou léčbu dekubitů:

• absence známek infekce a zánětu v oblasti dekubitu a okolních tkání;
• Během operace je pacient umístěn tak, aby bylo při sešívání rány zajištěno maximální napětí tkáně;
• veškerá infikovaná, kontaminovaná a zjizvená tkáň v oblasti dekubitu by měla být odstraněna;
• v případě osteomyelitidy nebo potřeby redukce podkladových kostních výběžků se provádí osteotomie;
• linie kožního řezu nebo stehu by neměla procházet přes kostní výčnělek;
• defekt vzniklý po excizi dekubitu je vyplněn dobře vaskularizovanou tkání;
• Aby se eliminoval mrtvý prostor a zabránilo se tvorbě seromu, rána se odvodňuje pomocí uzavřeného vakuového systému;
• po operaci je pacient umístěn do polohy, která eliminuje tlak na oblast rány;
• Po operaci je pacientovi předepsána cílená antibakteriální terapie.

K odstranění dekubitálních vředů lze použít různé chirurgické léčebné metody. Arsenál plastických zákroků je v současné době poměrně široký a rozmanitý a umožňuje uzavřít proleženiny prakticky jakékoli velikosti a lokalizace u stabilních pacientů. Typy kožně-plastických zákroků u proleženin:

• autodermoplastika;
• plastická chirurgie s lokálními tkáněmi s využitím: - jednoduchého posunutí a sešití tkání;
• dávkované protahování tkání;
• Plastická operace VY s posuvnými kožně-svalovými laloky;
• kombinované metody plastické chirurgie kůže;
• volná transplantace tkáňových komplexů na mikrovaskulárních anastomózách. V současné době se používají zákroky, jako je izolovaná autodermoplastika
• čas mají pouze historický význam. V některých případech je vhodné jej použít k dočasnému uzavření dekubitu jako fázi přípravy pacienta. Plastická operace s děleným kožním lalokem je možná i při uzavření rozsáhlých povrchových defektů, které nenesou podpůrnou funkci a nejsou vystaveny stálé zátěži (hrudník, pokožka hlavy, holeň). Použití autodermoplastiky v jiných situacích je neodůvodněné, protože vede k tvorbě nestabilní jizvy a recidivě dekubitu.

Lokální plastika tkání odstraněním dekubitu a pouhým sešitím defektu rány je možná u malých dekubitů bez osteomyelitidy podkladové kosti a pokud lze ránu uzavřít stehy bez napětí. Při vysokém riziku recidivy dekubitu je plastika pouhým posunutím laloků a sešitím tkání nevhodná.

V případě nadměrného napětí tkáně se používá metoda dávkovaného natahování tkáně. Za tímto účelem se po excizi proleženiny provede široká mobilizace kožně-tukových nebo kožně-fasciálních laloků, rána se odvodní, aplikují se na ni časté stehy, které se utáhnou bezpečným napětím a zavážou „mašličkou“. Zbývající diastáza rány se následně eliminuje systematickou denní (nebo méně častou) trakcí laloků pomocí ligatur. Při dotyku laloků se nitě nakonec zavážou a odstřihnou.

Přítomnost rozsáhlých a recidivujících proleženin a nedostatek lokálního plastického materiálu nutí k širokému používání metody tkáňové balónkové dilatace. Tkáně se dilatují jak v bezprostřední blízkosti defektu rány, tak i v určité vzdálenosti od něj. Za tímto účelem se pod fascii nebo sval zavádí samostatnými řezy silikonový balónkový dilatátor, který se po dobu 6–8 týdnů pomalu plní sterilním fyziologickým roztokem. Po dosažení požadované tkáňové dilatace se dilatátor odstraní, vytvoří se lalok a přesune se k defektu proleženiny.

Ve většině případů dekubitů se upřednostňuje použití kožně-fasciálních nebo kožně-svalových laloků umístěných v bezprostřední blízkosti defektu nebo v určité vzdálenosti od něj. Výhodou těchto laloků je, že se používají k nahrazení dříve ischemické oblasti dobře prokrvenými tkáněmi. Posunutý kožně-svalový lalok slouží jako měkká podložka na oblast vystavenou stálému tlaku. Podílí se na rovnoměrném rozložení tlaku, tlumení a pomáhá předcházet recidivě dekubitu.

V současné době se transplantace tkáňových komplexů na mikrovaskulárních anastomózách při léčbě proleženin používá méně často ve srovnání s metodami lokálního kožního štěpu. To je dáno technickou obtížností zákroku, který vyžaduje speciální chirurgickou přípravu a vybavení, a častými pooperačními komplikacemi. Kromě toho jsou lokální plastické zdroje ve většině případů dostatečné pro adekvátní doplnění defektů proleženin a zákroky jsou technicky jednodušší, způsobují méně komplikací a pacienti je snášejí lépe.

Kožní plastické zákroky u dekubitů mají svá specifika. Zastavení krvácení i z těch nejmenších cév u pacientů s paraplegií představuje značné obtíže kvůli neschopnosti cév vazokonstrikce, a proto musí být rána dlouhodobě odvodňována jedním nebo více katétry s následnou vakuovou aspirací. V případě osteomyelitidy podkladové kosti se odstraňuje v rámci krvácející kostní tkáně. U pacientů s poruchou páteře je i při absenci osteomyelitidy nutná resekce kostních výběžků (ischiální tuberosita, velký trochanter), aby se zabránilo recidivě dekubitů. Při adaptaci kožních laloků ke dnu, okrajům rány a k sobě navzájem by se měly použít vstřebatelné stehy na atraumatické jehle. Je vhodné eliminovat všechny zbytkové dutiny sešíváním tkáně po vrstvách v několika úrovních.

Léčba proleženin v sakrální oblasti

Proleženiny v sakrální oblasti jsou obvykle velké s převislými okraji kůže. Křížová kost a kostrč se nacházejí přímo pod kůží. Vaskularizace této oblasti je dobrá, probíhá ze systému horní a dolní hýžďové tepny, které vytvářejí mnohočetné anastomózy. Zákrok začíná kompletní excizí proleženin a okolní jizvové tkáně. V případě potřeby se odstraní vyčnívající části křížové kosti a kostrče.

Rotační gluteální fasciokutánní lalok se osvědčil v plastické chirurgii malých a středních sakrálních proleženin. Lalok se vystřihne v dolní části hýžďové oblasti. Kožní řez se provede od dolního laterálního okraje defektu proleženiny přesně dolů, rovnoběžně s intergluteální rýhou, poté se linie řezu otočí pod úhlem 70-80° a vede k vnějšímu povrchu hýždí. Velikost vytvořeného laloku by měla mírně přesahovat velikost proleženiny. Lalok se vystřihne spolu s gluteální fascií, otočí se do oblasti defektu proleženiny a přišije se ke dnu a okrajům rány. Dárcovský defekt se uzavře posunutím a sešitím kožních a tukových laloků podle typu VY-plasty.

Plastická operace s ostrůvkovým horním hýžďovým kožně-svalovým lalokem dle S. Dumurgiera (1990) se používá především k uzavření středně velkých dekubitů. Za tímto účelem se nad velkým trochanterem vyřízne kožní lalok požadovaného tvaru a velikosti. Bez přerušení spojení s velkým hýžďovým svalem se tento odřízne od velkého trochanteru. Kožně-svalový lalok se mobilizuje a protahuje se subkutánním tunelem k dekubitu, kde se fixuje stehy.

Pro plastickou operaci rozsáhlých dekubitů se obvykle používají dva kožně-fasciální nebo kožně-svalové laloky. Laloky se tvoří z dolních nebo horních částí hýžďové oblasti, nebo se používá jeden horní a jeden dolní hýžďový lalok. V plastické chirurgii se dle Zoltana (1984) vyříznou dva horní kožně-svalové laloky. Kožní řezy se vedou od horního laterálního okraje dekubitu k zadnímu hornímu spinalu kyčelnímu, poté se zaoblia a stáhnou dolů do úrovně pomyslné linie procházející dolním okrajem dekubitu. Vytvořené laloky zahrnují velké hýžďové svaly, které se odříznou od okolních tkání, aniž by se přerušilo jejich spojení s kožním lalokem. Vytvořené laloky se rotují do oblasti dekubitu, fixují se bez napětí stehy ke dnu, okrajům defektu rány a k sobě navzájem. Dárcovské rány se uzavírají posunutím tkání a jejich sešitím podle typu VY-plasty.

Pro plastickou chirurgii velkých dekubitů se široce používá ostrůvkový posuvný kožně-svalový VY lalok podle Haywooda a Quabba (1989). Po okrajích vyříznutého dekubitu se vytvoří dva velké trojúhelníkové laloky ve tvaru písmene V, přičemž špička úhlu směřuje k velkým trochanterům a báze k dekubitu. Řezy pokračují hlouběji s disekcí hýžďové fascie. Velký hýžďový sval se mobilizuje jeho odříznutím od křížové kosti, a pokud není dostatečně pohyblivý, od velkého trochanteru a kosti kyčelní. Prokrvení kožních laloků je dobré a zajišťuje se pomocí četných perforujících hýžďových tepen. Po dosažení dostatečné pohyblivosti se laloky mediálně posunou k sobě a sešijí sešitím ve vrstvách bez napětí. Laterální oblasti dárcovské rány se uzavřou tak, že linie stehu má tvar Y.

Léčba dekubitů v oblasti velkého trochanteru

Dekubity v oblasti velkého trochanteru jsou obvykle doprovázeny vznikem malého kožního defektu a rozsáhlým poškozením podkladových tkání. Velký trochanter slouží jako dno dekubitu. Excize dekubitu se provádí široce, spolu s jizvami a burzou velkého trochanteru. Provádí se resekce velkého trochanteru. Pro plastickou operaci vzniklého defektu se nejčastěji používá kožně-svalový lalok z m. tenzor fasciae latae no F. Nahai (1978). Lalok má dobré axiální krevní zásobení z větví laterální cirkumflexní stehenní tepny. Délka laloku může být 30 cm nebo více. V distální části je lalok kožně-fasciální, v proximální části kožně-svalový. Po otočení laloku o 90° leží jeho kožně-svalová část na oblasti resekovaného velkého trochanteru. Distální kožně-fasciální část laloku vyplňuje zbývající část dekubitálního dekubitu bez většího napětí. V případě velkých podkožních kapes se distální část laloku deepiteluje, invaginuje do oblasti kapsy a fixuje stehy, čímž se eliminuje zbytková dutina. Dárcovská rána se snadno uzavře posunutím dodatečně mobilizovaných kožních laloků a aplikací svislých stehů ve tvaru U.

Při VY plastice dle Paletty (1989) se distálně od dekubitu odřízne velký trojúhelníkový lalok se širokou základnou přesahující okraje dekubitu. Široká fascie stehna se preparuje, lalok se proximálně posune a defekt rány se jím kompletně zakryje. Dárcovská rána se uzavře lokálními tkáněmi, čímž se vytvoří stehová linie ve tvaru Y.

Mnohem méně často se používají jiné typy plastické chirurgie s využitím ostrůvkových kožně-svalových laloků vyříznutých z přímého stehenního svalu a laterálního svalu.

Léčba dekubitů v sedací oblasti

V případech dekubitů v oblasti sedacích hrbolů je kožní defekt obvykle malý, ale pod ním se odhalují rozsáhlé dutiny - burzy. Často se pozoruje osteomyelitida sedacího hrbolu. Další obtíže vznikají při chirurgickém zákroku v důsledku blízkého umístění cév a nervů, stejně jako konečníku, močové trubice a kavernózních těl penisu. Úplné odstranění sedacího hrbolu je plné dekubitů a divertiklů hráze, striktur uretry, rychlého vzniku podobného dekubitu v oblasti sedacího hrbolu na opačné straně, a proto je vhodnější provést pouze částečnou resekci kostních výběžků.

Pro plastickou chirurgii dekubitů sedací oblasti se nejčastěji používá rotační dolní gluteální kožně-svalový lalok dle Minamiho (1977). Lalok je hojně prokrvený větvemi dolní gluteální tepny. Vystřihne se v dolní části hýžďové oblasti, sval se odřízne od stehenní kosti. Lalok se rotuje do oblasti dekubitu a fixuje se stehy. Dárcovská rána se po dodatečné mobilizaci tkáně uzavře.

Pro plastickou chirurgii dekubitů na sedacím svalu je možné použít také rotační gluteálně-femorální kožně-svalový lalok dle Hurwitze (1981) a posuvné kožně-svalové VY laloky z bicepsu femoris dle Tobina (1981).

Při vzniku rozsáhlých dekubitů sedací kosti v kombinaci s perineálními vředy se osvědčil ostrůvkový kožně-svalový lalok na m. gracilis m. Lalok je vyživován větvemi tepny circumflexa femora interna. Kožní lalok požadovaného tvaru a velikosti se vytvoří podél posteromediální plochy střední třetiny stehna. Jemný sval se odřízne v distální části. Ostrůvkový kožně-svalový lalok se otočí o 180° a podkožním tunelem se přivede do oblasti dekubitu, kde se fixuje stehy.

Léčba dekubitů v oblasti paty

Nejčastější lokalizací dekubitů je zadní část oblasti paty. Kožní defekty jsou obvykle malé. Výskyt osteomyelitidy tuberkulózy patní kosti je asi 10 %. Léčba dekubitů této lokalizace představuje značný problém kvůli nedostatku dostatečného množství lokálního plastického materiálu a častému vzniku dekubitů na pozadí okluzivních onemocnění cév dolních končetin. Vřed se exciduje v krvácejících tkáních. V případě osteomyelitidy se resekuje tuberkulóza patní kosti. U malých vředů se používá plastická chirurgie s posuvnými kožně-fasciálními VY laloky dle Dieffenbacha. Proximálně a distálně od dekubitu se vytvoří dva trojúhelníkové laloky se základnou v oblasti defektu. Mobilizují se ze tří stran, posouvají se směrem k vředu, dokud se zcela nesblíží bez napětí tkáně. Laloky se sešijí. Dárcovská rána se uzavře stehem ve tvaru Y. Chodidlo se fixuje dorzální sádrovou obvazem v poloze equinus. U středně velkých proleženin se používá italský kožní štěp. Nejlepších výsledků se dosahuje mediálním kožně-fasciálním lalokem z gastrocnemius kontralaterální končetiny.

Potřeba kožního štěpu proleženin jiných lokalizací se vyskytuje mnohem méně často. Volba metody plastického uzavření defektu může být velmi rozmanitá a závisí na lokalizaci a ploše chronické rány.

Pooperační léčba proleženin

V pooperačním období je nutné vyloučit tlak na oblast operační rány po dobu 4-6 týdnů. Drény se v ráně ponechávají nejméně 7 dní. Odstraňují se po poklesu výtoku z rány na 10-15 ml. Cílená antibakteriální terapie se zruší následující den po odstranění drenážního systému. Stehy se odstraňují 10.-14. den. Pokud se v oblasti několika stehů vyvine hnisání, jsou částečně odstraněny, okraje rány se šetrně rozprostřou s denní sanací hnisavého ložiska a aplikací obvazu s ve vodě rozpustnou mastí nebo algináty. Antibakteriální terapie pokračuje v případě masivního hnisání rány nebo nekrózy laloku, doprovázené systémovou zánětlivou reakcí. Pokud se vyvine marginální kožní nekróza, je ohraničena obvazy s antiseptickými roztoky (jodopyron, povidon-jod, dioxidin, lavasept). Po ohraničení nekrózy se provede její excize. Při přechodu rány do II. stádia se používají obvazy určené k léčbě ran tohoto stádia.