Vrozená syfilis

Vrozená syfilida se vyvíjí v důsledku pronikání bakterie Trepopema pallidum do plodu od nemocné matky přes placentu postiženou syfilidou.

Zdravá placenta je filtrem pro bledé treponemy. Aby spirocheta mohla proniknout do plodu, musí být placenta nejprve napadena syfilisem a následně porušena placentární bariéra. K infekci plodu přes placentu může dojít buď při zanesení bledých treponem do těla dítěte jako embolie pupeční žílou, nebo při pronikání bledých treponem do lymfatického systému plodu lymfatickými štěrbinami pupeční šňůry.

Dopad syfilisu na těhotenství se projevuje jeho narušením v podobě pozdních potratů a předčasných porodů, často dochází k mrtvě narozeným (předčasným nebo v termínu) a k narození nemocných dětí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příznaky vrozené syfilis

S ohledem na klinické projevy z epidemiologického hlediska se rozlišují následující období vrozené syfilidy: fetální syfilida, časná vrozená syfilida (u které se rozlišuje syfilida kojeneckého věku a syfilida raného dětství) a pozdní vrozená syfilida (po 4 letech).

U fetálního syfilisu je pozorováno specifické poškození vnitřních orgánů a systémů, což vede k pozdním potratům a mrtvě narozeným dětem.

Mrtvý plod má charakteristický vzhled: kůže je ochablá, macerovaná v důsledku nedostatečného vývoje podkožní tkáně, snadno se shlukuje do drobných záhybů, obličej je vrásčitý a získává stařecký vzhled (tvář starého muže). Zaznamenává se zvětšení jater, sleziny a známky bílého zápalu plic.

Klinické projevy vrozené syfilidy v kojeneckém věku se objevují během prvních 2 měsíců života. Současně je postižena kůže, sliznice a vnitřní orgány.

Nejranější vyrážkou v tomto období je syfilitický pemfigus. Vyrážka se nachází na dlaních, chodidlech, předloktí a holení. Na infiltrované bázi se objevují puchýře o velikosti hrášku a třešně, jejichž obsah je zpočátku serózní, poté hnisavý, někdy hemoragický. Puchýře jsou obklopeny zónou specifického papulárního infiltrátu modročervené barvy.

V 8.–10. týdnu po narození se objevuje difúzní Hochsingerova infiltrace, která je obvykle lokalizována na chodidlech, dlaních, obličeji a pokožce hlavy. Poté se rozvíjejí charakteristické rysy onemocnění: léze je ostře ohraničená, má hladký, lesklý, modročervený, poté popraskaný hnědočervený povrch, vyznačuje se hustě elastickou konzistencí, která vede k tvorbě trhlin, které mají radiální směr kolem úst a zanechávají celoživotní tzv. zářivé Robinsonovy-Fournierovy jizvy. Dále se pozorují rozšířené nebo omezené roseolózní, papulózní a pustulózní vyrážky ve všech jejich variantách, podobné těm v sekundárním období syfilidy. Tyto roseoly mají tendenci splývat a olupovat se. Celkový stav dítěte je zhoršený (horečka), dochází k drobnému ložiskovému nebo difúznímu vypadávání vlasů a rozvoji syfilitické rýmy (zúžení nosních průchodů, hlenohnisavý výtok zasychající do krust). Dýchání nosem je značně ztíženo, což znemožňuje sání. Papulární infiltrace nosní přepážky vede k její destrukci a deformaci nosu (ve formě sedla nebo tupého, „kozího“). Dochází k poškození kosterního systému ve formě osteochondritidy, končící patologickými zlomeninami kostí končetin (Parrotova pseudoparalýza).

U vrozené syfilisy raného dětství se na kůži nejčastěji pozorují omezené velkopapulární (obvykle mokvající) vyrážky typu širokých kondylomů a na sliznicích erozivní papuly; často jsou postiženy kosti (syfilitická periostitida dlouhých tubulárních kostí) a méně často vnitřní orgány a nervový systém.

Projevy pozdní vrozené syfilidy se objevují mezi 5. a 17. rokem života, ale mohou se objevit i později. Příznaky pozdní vrozené syfilidy lze rozdělit na „určité“, „pravděpodobné“ a „dystrofické“ znaky a často odpovídají poškození různých orgánů a systémů u získané terciární syfilidy.

Mezi bezpodmínečné příznaky patří Hutchinsonova triáda: Hutchinsonovy zuby (řezáky ve tvaru soudku nebo dláta, hypoplazie žvýkací plochy s půlměsícovitým zářezem podél volného okraje); parenchymatózní keratitida (jednotná mléčně bílá opacita rohovky s fotofobií, slzením a blefarospasmem); labyrintová hluchota (zánětlivé jevy a krvácení ve vnitřním uchu v kombinaci s degenerativními procesy ve sluchovém nervu).

Mezi možné příznaky patří: syfilitická chorioretinitida (charakteristický „sůl a pepř“ na fundusu); šavlovité holeně - důsledek difúzní osteoperiostitidy s reaktivní osteosklerózou a předním zakřivením kostí nohou; sedlovitý nebo „kozí“ nos (důsledek syfilitické rinitidy nebo gummy nosní přepážky); lebka pánevní (ostře vyčnívající čelní hrbolky s drážkou mezi nimi); „ledvinovitý (kabelkový) zub“, Mynův zub (nedostatečný vývoj žvýkacích hrbolků prvních molárů); Fournierův „štičí zub“ (podobná změna na špičáku se ztenčením jeho volného konce); Robinson-Fournierovy radiální jizvy (kolem úst po Hochsingerových infiltracích); syfilitická gonitida (Clestonova symovitida), vyskytující se podél; typ chronické alergické synovitidy (charakterizovaná absencí ostré bolesti, horečky a dysfunkce kloubů); poškození nervového systému (poruchy řeči, demence atd.).

Mezi dystrofické příznaky patří: Ausitidův příznak (ztluštění sternálního konce klíční kosti v důsledku difúzní hyperostózy); „olympijské čelo“ (zvětšení čelních a temenních hrbolků); vysoké („gotické“) patro; infantilní (zkrácený) malíček dle Dubois-Gissarta (hypoplazie páté metakarpální kosti); Queyratova axiphoidie (absence xiphoidního výběžku); Gachetův diastema (široce rozmístěné horní řezáky); Carabelliho hrbolček (další hrbolček na žvýkací ploše prvního moláru horní čelisti); Tarpovského hypertrichóza (nadměrný růst ochlupení na čele téměř k obočí). Všechny uvedené dystrofie nemají jednotlivě diagnostickou hodnotu. Pouze přítomnost několika dystrofií v kombinaci s dalšími příznaky syfilidy a anamnézou může pomoci diagnostikovat vrozenou syfilidu v nejasných případech.

Diagnóza vrozené syfilidy

Diagnózu vrozené syfilidy komplikuje možnost transplacentárního přenosu mateřského IgG na plod. To komplikuje interpretaci pozitivního sérologického testu na syfilisu u kojence. Rozhodnutí o léčbě musí být často založeno na identifikaci syfilisu u matky, adekvátnosti léčby matky, přítomnosti klinických, laboratorních nebo radiografických důkazů syfilisu u kojence a porovnání výsledku netreponemálního sérologického testu kojence s výsledkem matky.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kdo musí být vyšetřen?

U všech kojenců narozených séropozitivním matkám by měly být provedeny kvantitativní netreponemální sérologické testy (RPR nebo VDRL) ze séra (pupečníková krev může být kontaminována mateřskou krví a dát falešně pozitivní výsledek). Treponemální testy TRHA a FTA-abs by se neměly provádět z kojeneckého séra.

Přehled

Všechny děti narozené matkám s pozitivními sérologickými testy na syfilis by měly podstoupit důkladné fyzikální vyšetření k odhalení známek vrozené syfilidy (např. otok bez bílkovin, žloutenka, gelatosplenomegalie, rýma, kožní vyrážka a/nebo pseudoparalýza končetin). K detekci patologie placenty nebo pupeční šňůry se doporučuje imunofluorescence. Pro vyšetření podezřelých lézí nebo výtoku (např. výtok z nosu) se doporučuje také mikroskopie v tmavém poli nebo DIF.

Další vyšetření kojence závisí na zjištění jakýchkoli abnormalit při fyzikálním vyšetření, anamnéze léčby matky, stádiu infekce v době léčby a srovnání titrů netreponemálních testů matky (v době porodu) a kojence, provedených stejnými metodami a ve stejné laboratoři.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba vrozené syfilidy

Všechny kojence by měly být profylakticky léčeny proti vrozené syfilidě, pokud se narodily matkám, které:

• měla v době porodu neléčenou syfilisu (ženy léčené jiným režimem, než je doporučeno v těchto pokynech, by měly být považovány za neléčené); nebo
• po léčbě byla pozorována relaps nebo reinfekce, potvrzená sérologickými testy (zvýšení titrů netreponemálních testů více než 4krát); nebo
• léčba syfilisu během těhotenství byla provedena erythromycinem nebo jinými léky, které nejsou penicilinovými (absence 4násobného zvýšení titrů u dítěte nevylučuje přítomnost vrozeného syfilisu), nebo
• léčba syfilisu byla provedena méně než 1 měsíc před porodem, nebo
• anamnéza neodráží skutečnost léčby syfilisu, nebo
• i přes léčbu časné syfilidy během těhotenství penicilinem dle příslušného režimu se titry netreponemálních testů nesnížily o více než 4krát, nebo
• Před otěhotněním byla podána vhodná léčba, ale sérologické monitorování nebylo dostatečné k zajištění adekvátní odpovědi na léčbu a absence aktuální infekce (uspokojivá odpověď zahrnuje a) více než 4násobný pokles titrů netreponemálních testů u pacientů léčených na časnou syfilis, b) stabilizaci nebo pokles titrů netreponemálních testů na úroveň menší nebo rovnou 1:4 u ostatních pacientů).

Vyšetření kojenců, kteří i přes léčbu matky na syfilis vykazují abnormální nálezy při fyzikálním vyšetření, konkrétně rysy odpovídající vrozené syfilidě nebo 4násobné zvýšení titrů kvalitativního netreponemálního testu ve srovnání s titry u matky (absence 4násobného zvýšení titrů u kojence neznamená absenci vrozené syfilidy) nebo pozitivní mikroskopii v tmavém poli či pozitivní DFT s tělními tekutinami, by mělo zahrnovat:

• Vyšetření mozkomíšního moku: VDRL, cytóza, protein;
• klinický krevní test a počet krevních destiček;
• další vyšetření, pokud je to klinicky indikováno: (např. rentgen dlouhých kostí, rentgen hrudníku, jaterní testy, ultrazvuk lebky, oftalmologické vyšetření, vyšetření sluchového centra mozkového kmene).

Doporučené léčebné režimy pro syfilis

Ve vodě rozpustný krystalický penicilin G,

100 000–150 000 IU/kg/den (podávejte 50 000 IU/kg intravenózně každých 12 hodin)

Během prvních 7 dnů života a poté každých 8 hodin) po dobu 10–14 dnů

Nebo prokain penicilin G, 50 000 U/kg intramuskulárně jednou denně po dobu 10–14 dnů.

Pokud je léčba přerušena na více než 1 den, celá kúra se opakuje. Klinické zkušenosti s užíváním jiných antibakteriálních léků, jako je ampicilin, jsou nedostatečné. Pokud je to možné, je vhodnější 10denní kúra penicilinem. Při užívání jiných léků než penicilinu je nutné pečlivé sérologické sledování k posouzení adekvátnosti léčby.

Ve všech ostatních situacích je anamnéza syfilisu a jeho léčba u matky indikací k vyšetření a léčbě dítěte. Pokud mají kojenci s normálními výsledky fyzikálního vyšetření titry kvalitativních netreponemálních sérologických testů stejné nebo 4krát nižší než titry matky, pak rozhodnutí o léčbě dítěte závisí na stadiu onemocnění matky a průběhu její léčby.

Kojenec by měl být léčen v následujících případech: a) pokud matka nebyla léčena, nebo pokud v anamnéze není odpovídající záznam, nebo pokud byla léčena netreponemálními léky méně než 4 týdny před porodem, b) adekvátnost léčby u matky nelze posoudit, protože nedošlo k 4násobnému poklesu titrů netreponemálních testů, c) existuje podezření na relaps/reinfekci v důsledku čtyřnásobného zvýšení titrů netreponemálních testů u matky.

Interpretace výsledků mozkomíšního moku u novorozenců může být obtížná: normální hodnoty se liší s gestačním věkem a jsou vyšší u předčasně narozených dětí. Zdraví novorozenci mohou mít hodnoty až 25 leukocytů/mm³ a 150 mg bílkovin/dl; někteří odborníci však doporučují nižší hodnoty (5 leukocytů/mm³ a 40 mg bílkovin/dl) jako horní hranici normálu. Je třeba zvážit i další příčiny, které mohou způsobovat vysoké hodnoty.

Léčebné režimy:

• ve vodě rozpustný penicilin G nebo prokain penicilin, jak je uvedeno výše, po dobu 10 dnů. Někteří odborníci preferují tuto léčbu v případech, kdy matka nebyla v době porodu léčena na časnou syfilis. Testování na vyléčení není nutné, pokud byla po dobu uvedených 10 dnů podávána parenterální léčba. Takové vyšetření však může být užitečné; lumbální punkce může odhalit abnormální mozkomíšní mok, což může vyžadovat pečlivé sledování. Pro další potvrzení diagnózy vrozené syfilis lze provést další testy, jako je hemogram, počet krevních destiček a rentgen kostí;

Nebo

• benzathin penicilin G, 50 000 U/kg IM jednorázově - u dětí bez abnormalit po kompletním vyšetření (vyšetření mozkomíšního moku, rentgen kostí, hemogram s počtem krevních destiček), po kterém se doporučuje kontrola. Pokud je patologie zjištěna během vyšetření kojence nebo nebyla provedena, nebo analýzu mozkomíšního moku nelze interpretovat jako kontaminaci krví, je v takových případech nutná 10denní kúra penicilinem v souladu s výše uvedeným léčebným režimem.
• Kojeneckému dítěti by měl být jednorázově podán benzathinpenicilin G v dávce 50 000 U/kg intramuskulárně, pokud byla matka léčena: a) během těhotenství, v závislosti na stádiu onemocnění a více než 4 týdny před porodem, b) u časné syfilis a titry netreponemálních sérologických testů se snížily 4krát, nebo c) u pozdní latentní syfilis a titry netreponemálních testů zůstaly stabilní nebo snížené a u matky nejsou žádné známky relapsu nebo reinfekce. (Poznámka: Někteří lékaři takové kojence neléčí, ale provádějí pečlivé sérologické sledování.) V takových situacích, pokud jsou výsledky netreponemálních testů kojence negativní, není léčba nutná.
• Léčba kojenců se neprovádí, pokud byla matka léčena před otěhotněním a při opakovaném klinickém a sérologickém sledování zůstaly titry netreponemálních sérologických testů nízké nebo stabilní před a během otěhotnění a v době porodu (VDRL menší nebo rovný 1:2; RPR menší nebo rovný 1:4). Někteří odborníci v takových případech předepisují benzathinpenicilin G, 50 000 U/kg intramuskulárně jednorázově, zejména pokud neexistuje záruka, že bude provedeno následné sledování.

Diagnostika a léčba vrozené syfilidy u kojenců a starších dětí

Pokud mají děti po novorozeneckém období (po 1 měsíci života) pozitivní sérologické testy na syfilis, měl by být stanoven sérologický stav matky a výsledky předchozích testů, aby se posoudilo, zda má dítě vrozenou nebo získanou syfilis (pokud je získaná, viz Primární a sekundární syfilis a Latentní syfilis). Pokud existuje podezření na vrozenou syfilis, mělo by dítě podstoupit kompletní vyšetření: vyšetření mozkomíšního moku na počet buněk, bílkovin a VDRL (výsledky mozkomíšního moku jsou považovány za abnormální, pokud je VDRL pozitivní, cytóza je více než 5 leukocytů/mm³ a/nebo bílkovina je > 40 mg/dl); oční vyšetření, další testy, jako je rentgen dlouhých kostí, hemogram, počet krevních destiček, vyšetření sluchu*, pokud je klinicky indikováno. Každé dítě s podezřením na vrozenou syfilis nebo s neurologickými příznaky by mělo být léčeno vodným krystalickým penicilinem G, 200 000–300 000 jednotek/kg/den intravenózně (50 000 jednotek/kg každé 4–6 hodiny) po dobu 10 dnů.

Pokud má kojenec negativní netreponemální titry a pravděpodobnost infekce je nízká, někteří odborníci doporučují podat benzathinpenicilin G v dávce 50 000 jednotek/kg intramuskulárně jako jednorázovou dávku v případě, že je kojenec v inkubaci, a následně pečlivé sérologické sledování.

[ 16 ], [ 17 ]

Následné pozorování

Všechny kojence s pozitivními sérologickými testy na syfilis (nebo kojence, jejichž matka měla před porodem pozitivní sérologické testy na syfilis) by měly být pečlivě sledovány a měly by podstupovat sérologické testy (netreponemální testy) každé 2 až 3 měsíce, dokud se výsledky testů nestanou negativními nebo se sníží čtyřnásobně. Titry netreponemálních protilátek by se měly snížit do 3 měsíců věku a negativní do 6 měsíců, pokud nebyl kojenec infikován (pozitivní titry vznikly pasivním přenosem IgG protilátek od matky) nebo byl infikován, ale nedostal adekvátní léčbu (reakce na léčbu může být zpožděna, pokud byl kojenec léčen po novorozeneckém období). Pokud se zjistí, že titry zůstávají stabilní nebo se zvyšují od 6 do 12 měsíců, měl by být kojenec znovu testován pomocí testů v mozkomíšním moku a měl by být podán kompletní 10denní parenterální penicilin G.

Treponemální testy se nedoporučují k posouzení odpovědi na léčbu, protože pokud bylo dítě nakaženo, výsledky mohou zůstat pozitivní i přes úspěšnou terapii. Protilátky proti treponemům pasivně přenesené z matky mohou být detekovatelné až do 15 měsíců věku. Pokud jsou u dítěte staršího 18 měsíců zjištěny pozitivní treponemální testy, syfilis se klasifikuje jako vrozený. Pokud jsou netreponemální testy do tohoto věku negativní, není nutné žádné další testování ani léčba. Pokud jsou netreponemální testy pozitivní do 18 měsíců, mělo by být dítě znovu vyšetřeno a léčeno na vrozený syfilis.

Děti s počátečními abnormalitami mozkomíšního moku by měly být vyšetřovány opakovaně každých 6 měsíců, dokud se výsledky nevrátí k normálu. Pozitivní výsledek testu VDRL v mozkomíšním moku nebo abnormality mozkomíšního moku, které nemohou být způsobeny jinými onemocněními, jsou indikací k opětovnému vyšetření dítěte z důvodu možné neurosyfilisy.

Sledování dětí léčených pro vrozenou syfilidu po novorozeneckém období by mělo být stejné jako u novorozenců.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Zvláštní poznámky

Alergie na penicilin při léčbě syfilisu

Kojenci a děti vyžadující antisyfilitickou léčbu, kteří jsou alergičtí na penicilin nebo u kterých se pravděpodobně rozvine alergická reakce na deriváty penicilinu, by měli být v případě potřeby po desenzibilizaci léčeni penicilinem. Kožní testy mohou být za určitých okolností u některých pacientů užitečné (viz Léčba pacientů s alergií na penicilin). O použití jiných antimikrobiálních látek, jako je ceftriaxon, nejsou k dispozici dostatečné údaje; při použití nepenicilinových látek je nutné pečlivé sérologické monitorování a vyšetření mozkomíšního moku.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HIV infekce a syfilis

Neexistují žádné důkazy o tom, že by kojenci s vrozenou syfilidou, jejichž matky jsou koinfikovány HIV, potřebovali nějaké speciální testování, léčbu nebo sledování syfilidy ve srovnání se všemi ostatními kojenci.

Účinná prevence a detekce vrozené syfilidy závisí na detekci syfilidy u těhotných žen, a proto na rutinním sérologickém screeningu při první návštěvě během těhotenství. U skupin a populací považovaných za vysoce rizikové pro vrozenou syfilidu by měly být v 28. týdnu těhotenství a při porodu odebrány sérologické testy a sexuální anamnéza. Kromě toho by měly být získány informace o léčbě sexuálního partnera, aby se posoudila pravděpodobnost reinfekce u těhotné ženy. Všechny těhotné ženy se syfilidou by měly být testovány na HIV infekci.

Doporučuje se sérologické vyšetření mateřského séra, ale ne rutinní screening séra nebo pupečníkové krve u novorozenců, protože sérologický test dítěte může být negativní, pokud má matka nízké titry antigenu nebo byla infikována v pozdním těhotenství. Žádné dítě by nemělo být propuštěno z nemocnice bez zdokumentovaného sérologického vyšetření matky alespoň jednou během těhotenství.

Vyšetření a léčba dítěte v prvním měsíci života.