Bronchiální astma - Přehled informací

Bronchiální astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest postihující buňky (žírné buňky, eosinofily, T-lymfocyty), mediátory alergie a zánětu, doprovázené u predisponovaných jedinců hyperreaktivitou a variabilní obstrukcí průdušek, která se projevuje záchvatem dušení, výskytem sípání, kašlem nebo dýchacími potížemi, zejména v noci a/nebo brzy ráno.

Mezi příznaky astmatu patří dušnost, tlak na hrudi a sípání. Diagnóza je založena na anamnéze, fyzikálním vyšetření a testech plicních funkcí. Léčba astmatu zahrnuje kontrolu spouštěčů a farmakoterapii, obvykle inhalační beta-agonisty a inhalační glukokortikoidy. Prognóza je při léčbě dobrá.

Tato definice je v souladu s hlavními ustanoveními společné zprávy Národního institutu pro srdce, plíce a krev (USA) a WHO „Bronchiální astma. Globální strategie“ (1993).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie bronchiálního astmatu

Od 70. let 20. století prevalence astmatu neustále roste a v současné době postihuje přibližně 4 % až 7 % světové populace. Astma postihuje ve Spojených státech přibližně 12 % až 17 milionů lidí; mezi lety 1982 a 1992 se prevalence astmatu zvýšila z 34,7 na 49,4 na 1 000 osob. Míra výskytu je vyšší u osob mladších 18 let (6,1 %) než u osob ve věku 18 až 64 let (4,1 %) a je vyšší u prepubertálních mužů a postpubertálních žen. Astma je také častější u obyvatel měst a u černochů a některých Hispánců. Zvýšila se také úmrtnost na astma, přičemž ve Spojených státech dochází každý rok k přibližně 5 000 úmrtím na astma. Míra úmrtnosti je pětkrát vyšší u černochů než u bělochů. Astma je hlavní příčinou hospitalizace u dětí a nejčastějším chronickým onemocněním vedoucím k absentérství na základní škole. V roce 2002 činily celkové náklady na léčbu astmatu 14 miliard dolarů.

Počet lidí trpících bronchiálním astmatem neustále roste po celém světě, což je charakteristické zejména pro ekonomicky rozvinuté země.

Více než 100 milionů lidí na celém světě trpí bronchiálním astmatem. Prevalence bronchiálního astmatu se pohybuje od 3 do 8 %. Míra incidence je obzvláště vysoká na Novém Zélandu a v Austrálii. V západoevropských zemích je prevalence bronchiálního astmatu 5 %.

Asi 30 % pacientů s bronchiálním astmatem se zřídka uchyluje k užívání antiastmatik, dalších 30 % je užívá pravidelně, 20–25 % trpí těžkou formou onemocnění a je nuceno uchýlit se k užívání několika antiastmatik, 8–10 % trpí invalidizující formou onemocnění.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny bronchiálního astmatu

Bronchiální astma je multifaktoriální onemocnění, jehož vývoj závisí na interakcích mezi mnoha genetickými a environmentálními faktory.

Mezi genetické faktory zodpovědné za predispozici k rozvoji bronchiálního astmatu patří geny pro T-helper buňky typu 2 (TH) a jejich cytokiny (IL-4, -5, -9 a -13) a nedávno objevený gen ADAM33, který může stimulovat proliferaci hladkého svalstva dýchacích cest a fibroblastů nebo regulovat produkci cytokinů.

Význam faktorů domácnosti (roztoči, švábi, domácí mazlíčci) a dalších alergenů z prostředí (pyl) při rozvoji onemocnění u starších dětí i dospělých byl prokázán. Kontakt s bakteriálním endotoxinem v raném dětství může způsobit tvorbu tolerance a ochranných mechanismů. Znečištění ovzduší není přímo spojeno s rozvojem onemocnění, i když tento faktor může způsobit exacerbace onemocnění. Strava s nízkým obsahem vitamínů C a E a omega-3 mastných kyselin je spojována s bronchiálním astmatem, stejně jako obezita. Astma je také spojováno s perinatálními faktory, jako je nízký věk matky, špatná výživa matky, předčasný porod, nízká porodní hmotnost a umělé krmení. Úloha vystavení cigaretovému kouři v dětství je kontroverzní, některé studie prokazují provokující roli a jiné ochranný účinek.

Expozice oxidu dusnatému a těkavým organickým sloučeninám v interiéru se podílí na rozvoji syndromu reaktivní dysfunkce dýchacích cest (RADS), syndromu přetrvávající reverzibilní obstrukce dýchacích cest u lidí bez astmatu v anamnéze. Zda je RADS samostatným syndromem od astmatu, nebo formou astmatu z povolání, je kontroverzní, ale oba stavy mají mnoho podobností (např. sípání, dušnost, kašel) a reagují na glukokortikoidy.

[ 12 ], [ 13 ]

Patogeneze bronchiálního astmatu

Genetické a environmentální faktory mohou interagovat a určovat rovnováhu mezi T-helpery typu 1 (TH1) a 2 (TH2). Odborníci se domnívají, že děti se rodí s predispozicí k proalergickým a prozánětlivým imunitním reakcím na T-helpery, které se vyznačují růstem a aktivací eosinofilů a produkcí IgE, ale vystavení bakteriálním a virovým infekcím a endotoxinům v raném věku posouvá imunitní systém směrem k reakcím na T-helpery, což potlačuje buňky T-helpery a vyvolává toleranci. Rozvinuté země mívají menší rodiny, méně dětí na rodinu, téměř dokonale čisté domovy a včasné očkování a léčbu antibiotiky u dětí. To vše zabraňuje vystavení dětí faktorům prostředí, které potlačují imunitní reakce na T-helpery a vyvolávají toleranci, což může částečně vysvětlovat neustálý nárůst prevalence bronchiálního astmatu v rozvinutých zemích (hygienická hypotéza).

U pacientů s astmatem tyto TH buňky a další typy buněk, zejména eosinofily a mastocyty, ale také další podtypy CD4+ buněk a neutrofily, tvoří rozsáhlé zánětlivé infiltráty v epitelu dýchacích cest a hladkém svalstvu bronchů, což vede k deskvamaci, subepiteliální fibróze a hypertrofii hladkého svalstva. Hypertrofie hladkého svalstva zužuje dýchací cesty a zvyšuje reaktivitu na alergeny, infekce, dráždivé látky, parasympatickou stimulaci (která způsobuje uvolňování prozánětlivých neuropeptidů, jako je substance P, neurokinin A a peptid související s genem kalcitoninu) a další spouštěče bronchokonstrikce. Ke zvýšené reaktivitě dýchacích cest dále přispívá ztráta inhibitorů bronchospasmu (epiteliální relaxační faktor, prostaglandin E) a dalších látek, které metabolizují endogenní bronchokonstriktory (endopeptidázy) v důsledku odlupování epitelu a slizničního edému. Tvorba hlenu a eozinofilie periferní krve jsou dalšími klasickými příznaky astmatu, které mohou být sekundárními projevy zánětu dýchacích cest.

Mezi běžné spouštěče astmatických záchvatů patří alergeny z povolání a prostředí; infekce (respirační syncytiální virus a virus parainfluenzy u malých dětí, akutní respirační infekce a zápal plic u starších dětí a dospělých); cvičení, zejména v chladném a suchém prostředí; vdechované dráždivé látky (znečištění ovzduší); a úzkost, hněv a agitovanost. Aspirin je spouštěčem u 30 % starších nebo těžších astmatiků, obvykle spojený s nosní polypózou a ucpanými dutinami. Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) byla v poslední době uznána jako běžný spouštěč astmatu, pravděpodobně v důsledku bronchospasmu způsobeného refluxem nebo mikroaspirací kyselého žaludečního obsahu. Alergická rýma je často spojena s astmatem; není jasné, zda jsou tato dvě onemocnění různými projevy stejného alergického procesu, nebo zda je rýma samostatným spouštěčem bronchiálního astmatu.

Za přítomnosti spouštěčů způsobují patofyziologické změny charakteristické pro astma reverzibilní obstrukci dýchacích cest a nerovnoměrnou plicní ventilaci. Relativní perfuze převyšuje relativní ventilaci v obstrukčních oblastech, což má za následek snížení alveolárního tlaku O2 a zvýšení alveolárního napětí CO2. Většina pacientů dokáže tento stav kompenzovat hyperventilací, čímž udržuje Pa-CO2 pod normálními hodnotami. Při těžkých exacerbacích však difúzní bronchospasmus způsobuje závažné poruchy výměny plynů a dýchací svaly nejsou schopny vyvíjet dýchací úsilí a poskytovat zvýšenou respirační práci. Současně se zvyšuje hypoxémie a svalové napětí a zvyšuje se PaCO2. Důsledkem může být respirační a metabolická acidóza, která, pokud není léčena, může vést k srdeční a respirační zástavě.

V závislosti na příznacích se bronchiální astma dělí do čtyř kategorií (podle závažnosti): mírné intermitentní, mírné perzistující, středně těžké perzistující a těžké perzistující.

Zánětlivý proces v průduškách vede ke 4 formám bronchiální obstrukce:

• akutní křeč hladkých svalů průdušek;
• subakutní edém bronchiální sliznice;
• chronická tvorba viskózních bronchiálních sekretů;
• nevratný sklerotický proces v průduškách.

Na IV. celostátním ruském kongresu o respiračních onemocněních (Moskva, 1994) byla přijata následující definice bronchiálního astmatu.

Bronchiální astma je nezávislé onemocnění založené na chronickém zánětu dýchacích cest, doprovázené změnami citlivosti a reaktivity průdušek a projevující se záchvatem dušení, astmatickým stavem nebo, pokud takový není, příznaky respiračního potíží (paroxysmální kašel, vzdálené sípání a dušnost), reverzibilní bronchiální obstrukcí na pozadí dědičné predispozice k alergickým onemocněním mimo plicní příznaky alergie, eozinofilie krve a/nebo eozinofilie sputa.

Příznaky bronchiálního astmatu

Mezi exacerbacemi jsou pacienti s mírným intermitentním nebo mírným perzistujícím astmatem obvykle asymptomatickí. Pacienti s těžším astmatem nebo exacerbacemi pociťují dušnost, tlak na hrudi, slyšitelné sípání a kašel; kašel může být u některých pacientů jediným příznakem (astma s kašlovou variantou). Příznaky mohou mít cirkadiánní rytmus a zhoršovat se během spánku, často kolem 4. hodiny ranní. Mnoho pacientů s těžším astmatem se v noci probouzí (noční astma).

Mezi příznaky astmatu patří sípání, pulsus paradoxus (pokles systolického krevního tlaku o > 10 mm Hg během nádechu), tachypnoe, tachykardie a viditelné inspirační úsilí (použití krčních a suprasternálních [pomocných] svalů, vzpřímená poloha vsedě, stažené rty, neschopnost mluvit). Exspirační fáze dýchání je prodloužená, s poměrem nádechu/výdechu alespoň 1:3. Stridor může být přítomen v obou fázích nebo pouze při výdechu. Pacient s těžkým bronchospasmem nemusí mít žádné slyšitelné sípání kvůli výrazně omezenému proudění vzduchu.

Pacient s těžkou exacerbací a hrozícím respiračním selháním má obvykle nějakou kombinaci změněného vědomí, cyanózy, pulsus paradoxus vyššího než 15 mmHg, saturace kyslíkem (O2 sat.) nižší než 90 %, PaCO2 > 45 mmHg (na hladině moře) a plicní hyperinflace. Rentgen hrudníku může vzácně odhalit pneumotorax nebo pneumomediastinum.

Příznaky astmatu mizí mezi akutními astmatickými záchvaty, ačkoli během usilovného výdechu, po námaze a v klidu u některých asymptomatických pacientů může být slyšet jemný stridor. Zvýšená vzdušnost plic může u pacientů s dlouhodobým nekontrolovaným astmatem změnit hrudní stěnu a způsobit soudkovitý hrudník.

Všechny příznaky bronchiálního astmatu jsou nespecifické, při včasné léčbě reverzibilní a obvykle se vyvinou při působení jednoho nebo více spouštěčů.

Pro správnou volbu léčebných opatření pro bronchiální astma má velký význam etiologická klasifikace onemocnění a stupeň bronchiální obstrukce (závažnost onemocnění).

Moderní etiologická klasifikace bronchiálního astmatu umožňuje identifikaci exogenních, endogenních a smíšených forem.

Exogenní (atopické) bronchiální astma je forma onemocnění způsobená známými exogenními (vnějšími) etiologickými faktory (neinfekčními alergeny). Mezi takové faktory mohou patřit:

• alergeny v domácnosti (roztoči z domácího prachu; alergeny domácích zvířat; švábi; hlodavci - myši, krysy; plísně a kvasinky);
• pylové alergeny (plevele - bojínek obecný, kostřava; stromy - bříza, olše, líska atd.; plevele - pelyněk, quinoa; ambrózie atd.);
• lékové alergeny (antibiotika, enzymy, imunoglobuliny, séra, vakcíny);
• potravinové alergeny a potravinářské přídatné látky;
• profesionální alergeny (prach z pšeničné mouky, šupiny těl a křídel motýlů v hedvábnickém průmyslu, prach z kávových zrn, platinové soli v kovoprůmyslu, epidermální alergeny v chovu zvířat).

Hlavním mechanismem vývoje tohoto astmatu je okamžitá imunologická reakce zprostředkovaná specifickým IgE. Tato reakce se rozvíjí v důsledku interakce alergenu (antigenu) se specifickými protilátkami třídy IgE; fixovanými převážně na submukózních žírných buňkách dýchacích cest a bazofilech cirkulujících v krvi. Interakce antigenu s IgE na povrchu těchto buněk vede k jejich degranulaci s uvolněním biologicky aktivních mediátorů způsobujících bronchospasmus, edém bronchiální sliznice, hypersekreci hlenu a zánět (histamin, leukotrieny, prozánětlivé prostaglandiny, faktor aktivující krevní destičky atd.).

Identifikace etiologického vnějšího faktoru u pacientů s exogenním bronchiálním astmatem umožňuje úspěšnou cílenou léčbu: eliminaci alergenu nebo specifickou desenzibilizaci.

Endogenní (neatopické) bronchiální astma je forma onemocnění, která není založena na alergické senzibilizaci a není spojena s působením známého exogenního alergenu. Jako etiologické faktory bronchiálního astmatu mohou působit:

• poruchy metabolismu kyseliny arachidonové („aspirinové“ astma);
• endokrinní poruchy;
• neuropsychiatrické poruchy;
• poruchy receptorové rovnováhy a elektrolytové homeostázy dýchacích cest;
• fyzická aktivita.

Smíšené bronchiální astma je forma onemocnění, která kombinuje příznaky exogenní (atopické) a endogenní (neatopické) formy.

Diagnóza bronchiálního astmatu

Diagnóza astmatu je založena na anamnéze pacienta a fyzikálním vyšetření a je potvrzena testy plicních funkcí. Důležité je také identifikovat základní příčinu a vyloučit stavy, které také způsobují sípání.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Testy plicních funkcí

Pacienti s podezřením na astma by měli podstoupit funkční plicní testy, aby se potvrdila a kvantifikovala závažnost a reverzibilita obstrukce dýchacích cest. Funkční plicní testy závisí na námaze a vyžadují pečlivé poučení pacienta před provedením testu. Pokud je to možné, měla by být bronchodilatancia před testováním vysazena: 6 hodin u krátkodobě působících beta-agonistů, jako je salbutamol; 8 hodin u ipratropium-bromid; 12 až 36 hodin u theofylinu; 24 hodin u dlouhodobě působících beta-agonistů, jako je salmeterol a formoterol; a 48 hodin u tiotropia.

Spirometrie by měla být provedena před a po inhalaci krátkodobě působícího bronchodilatancia. Mezi projevy obstrukce dýchacích cest před inhalací bronchodilatancia patří snížený usilovný výdechový objem v první sekundě (FEV1) a snížený poměr FEV1 k usilovné vitální kapacitě (FEV1/FVC). FVC může být také snížena. Měření plicních objemů může ukázat zvýšení reziduálního objemu a/nebo funkční reziduální kapacity v důsledku zachycení vzduchu. Zvýšení FEV1 o více než 12 % nebo více než 0,2 l v reakci na bronchodilatancium potvrzuje reverzibilní obstrukci dýchacích cest, ačkoli léčba bronchodilatancii by neměla být přerušena, pokud tento účinek chybí. Spirometrie by měla být prováděna alespoň jednou ročně za účelem sledování průběhu onemocnění u pacientů s diagnózou astmatu.

Průtokově-objemové smyčky by měly být také vyšetřeny k diagnostice nebo vyloučení dysfunkce hlasivek, která je častou příčinou obstrukce horních cest dýchacích podobně jako astma.

Provokativní test s inhalačním methacholinchloridem (nebo s alternativními podněty, jako je inhalační histamin, adenosin, bradykinin nebo cvičení) k vyvolání bronchospasmu je indikován, pokud existuje podezření na astma s normální spirometrií a průtokově-objemovými studiemi, je podezření na astma s kašlovou variantou a neexistují žádné kontraindikace. Mezi kontraindikace patří FEV1 200 mmHg; diastolický krevní tlak >100 mmHg). Pokles FEV1 o >20 % potvrzuje diagnózu astmatu. FEV1 se však může v reakci na tyto léky snížit i u jiných onemocnění, jako je CHOPN.

Další testy

V některých situacích mohou být užitečné i jiné testy.

Test difuzní kapacity oxidu uhelnatého (DLC0) může pomoci odlišit astma od CHOPN. Objemy jsou u astmatu normální nebo zvýšené a u CHOPN obvykle snížené, zejména s rozvojem emfyzému.

Rentgen hrudníku může pomoci vyloučit základní příčiny astmatu nebo alternativní diagnózy, jako je srdeční selhání nebo zápal plic. Rentgen hrudníku u astmatu je obvykle normální, ale může ukázat zvýšenou vzdušnost nebo segmentální atelektázu, což naznačuje obstrukci bronchiálního hlenu. Infiltráty, zejména ty, které se objevují a mizí a které jsou spojeny s centrální bronchiektázií, naznačují alergickou bronchopulmonální aspergilózu.

Alergologické testování je indikováno u všech dětí s anamnézou naznačující alergické spouštěče (protože všechny děti potenciálně reagují na imunoterapii). Toto testování by mělo být zváženo i u dospělých s anamnézou úlevy od symptomů po vysazení alergenů a u těch, u kterých se zvažuje terapie protilátkami anti-IgE. Kožní testy a měření alergen-specifického IgE pomocí radioalergosorbentního testu (PACT) mohou identifikovat specifické alergické spouštěče. Zvýšené hladiny eozinofilů v krvi (>400 buněk/μl) a nespecifického IgE (>150 IU) jsou sugestivní, ale nejsou diagnostické pro alergické astma, protože mohou být zvýšené za různých stavů.

Testování eozinofilů ve sputu se rutinně neprovádí; přítomnost velkého počtu eozinofilů naznačuje astma, ale test není ani citlivý, ani specifický.

Pro domácí sledování závažnosti onemocnění a probíhající léčby se doporučuje měření vrcholového výdechového průtoku (PEF) pomocí levných přenosných měřičů vrcholového průtoku.

Posouzení exacerbací

Pacienti s diagnostikovaným exacerbacím astmatu by měli podstoupit pulzní oxymetrii a měření buď PEF, nebo FEV1. Všechna tři měření kvantifikují závažnost exacerbace a dokumentují odpověď na léčbu. Hodnoty PEF se interpretují s ohledem na individuální hodnoty pacienta, které se mohou u stejně dobře kontrolovaných pacientů značně lišit. Pokles o 15 % až 20 % od této výchozí hodnoty naznačuje významnou exacerbaci. Pokud nejsou výchozí hodnoty známy, mohou průměrné předpokládané hodnoty poskytnout určitou indikaci omezení průtoku vzduchu, ale nikoli stupeň zhoršení stavu pacienta.

Rentgen hrudníku není u většiny exacerbací nutný, ale měl by být proveden u pacientů s příznaky naznačujícími pneumonii nebo pneumotorax.

U pacientů se syndromem těžké respirační tísně nebo se známkami a příznaky hrozícího respiračního selhání by měly být provedeny krevní plyny.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Léčba bronchiálního astmatu

Léčba astmatu, chronického i akutního, zahrnuje kontrolu spouštěčů, farmakoterapii odpovídající závažnosti onemocnění, sledování odpovědi na léčbu a progrese onemocnění a edukaci pacientů ke zlepšení samoléčby onemocnění. Cílem léčby je prevence exacerbací a chronických symptomů, včetně nočních probouzení; minimalizace potřeby hospitalizací na jednotce intenzivní péče; udržení základních plicních funkcí a aktivity pacienta; a prevence nežádoucích účinků léčby.

Ovládání spouštěcích faktorů

U některých pacientů lze spouštěcí faktory kontrolovat používáním polštářů ze syntetických vláken a nepropustných potahů na matrace a častým praním ložního prádla a prostěradel v horké vodě. Čalouněný nábytek, plyšové hračky, koberce a domácí zvířata by měly být odstraněny (roztoči, zvířecí lupy) a ve sklepích a dalších špatně větraných, vlhkých prostorách (plísně) by měly být používány odvlhčovače vzduchu. Mokré čištění domů snižuje alergeny roztočů. Skutečnost, že tyto spouštěcí faktory je v městském prostředí obtížné kontrolovat, nesnižuje význam těchto opatření; obzvláště důležité je eliminovat švábí exkrementy úklidem a hubením domácností. Vysavače a vysoce účinné filtry částic (HEPA) mohou zmírnit příznaky, ale jejich vliv na funkci plic a potřebu léků není prokázán. Pacienti citliví na siřičitany by se měli vyhýbat červenému vínu. Pokud je to možné, je třeba se vyhnout nebo kontrolovat i nealergenní spouštěče, jako je cigaretový kouř, silné vůně, dráždivé výpary, nízké teploty, vysoká vlhkost a cvičení. Pacienti s astmatem vyvolaným aspirinem mohou místo nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) užívat paracetamol, cholin trisalicylát nebo inhibitory cyklooxygenázy (COX-2). Astma je relativní kontraindikací pro použití neselektivních beta-blokátorů, včetně lokálních přípravků, ale kardioselektivní látky (např. metoprolol, atenolol) pravděpodobně nemají žádné nežádoucí účinky.

Velký význam při léčbě bronchiálního astmatu má eliminace spouštěcích faktorů, které způsobují zhoršení onemocnění. Patří mezi ně:

• dlouhodobé vystavení kauzativním faktorům (alergenům nebo profesním faktorům), na které jsou dýchací cesty pacienta již senzibilizovány;
• fyzická aktivita;
• nadměrný emocionální stres;
• vliv studeného vzduchu a změn počasí;
• znečištění ovzduší (tabákový kouř, kouř ze dřeva, aerosoly, látky znečišťující ovzduší atd.);
• respirační infekce;
• některé léčivé látky.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Léčba bronchiálního astmatu léky

Mezi hlavní lékové skupiny běžně používané při léčbě stabilního astmatu a jeho exacerbací patří bronchodilatancia (beta2-agonisté, anticholinergika), glukokortikoidy, stabilizátory mastocytů, modifikátory leukotrienů a methylxanthiny. Léky v těchto skupinách se inhalují nebo užívají perorálně; inhalační léky se dodávají ve formě aerosolu a prášku. Použití aerosolových forem s mezikusem nebo záchytnou komorou usnadňuje podání léku do dýchacích cest, nikoli do úst nebo hltanu; pacienti by měli být poučeni, aby po každém použití záchytnou komoru umyli a osušili, aby se zabránilo bakteriální kontaminaci. Použití aerosolových forem navíc vyžaduje koordinaci mezi inhalací a aktivací inhalátoru (lékového zařízení) a inhalací; práškové formy snižují potřebu koordinace, protože lék je dodáván pouze tehdy, když pacient inhaluje. Práškové formy navíc snižují uvolňování fluorouhlíkových hnacích plynů do životního prostředí.

Beta-agonisté (beta-adrenergní látky) uvolňují hladké svaly bronchů, inhibují degranulaci mastocytů a uvolňování histaminu, snižují propustnost kapilár a zvyšují čisticí schopnost řasinkového epitelu; beta-agonisté jsou krátkodobě i dlouhodobě působící. Krátkodobě působící beta-agonisté (např. salbutamol) se inhalují 2–8krát podle potřeby a jsou lékem volby pro úlevu od akutního bronchospasmu a prevenci bronchospasmu vyvolaného fyzickou námahou. Jejich účinek se dostaví během několika minut a trvá až 6–8 hodin v závislosti na konkrétním léku. Dlouhodobě působící léky, které se inhalují před spaním nebo 2krát denně a jejichž účinek trvá 12 hodin, se používají u středně těžkého až těžkého astmatu, stejně jako u lehkého astmatu, které způsobuje noční probouzení. Dlouhodobě působící beta-agonisté také působí synergicky s inhalačními glukokortikoidy a umožňují použití nižších dávek glukokortikoidů. Perorální beta-agonisté mají více systémových vedlejších účinků a obecně by se jim mělo vyhýbat. Tachykardie a tremor jsou nejčastějšími akutními nežádoucími účinky inhalačních beta-agonistů a jsou závislé na dávce. Hypokalemie je vzácná a pouze mírná. Bezpečnost pravidelného dlouhodobého užívání beta-agonistů je kontroverzní; chronické, možná nadměrné užívání je spojováno se zvýšenou úmrtností, ale není jasné, zda se jedná o nežádoucí účinek léků, nebo zda pravidelné užívání odráží nedostatečnou kontrolu onemocnění jinými léky. Užívání jednoho nebo více balení měsíčně naznačuje nedostatečnou kontrolu onemocnění a potřebu zahájit nebo zintenzivnit jinou terapii.

Anticholinergika uvolňují hladkou svalovinu bronchů kompetitivní inhibicí muskarinových (M3) cholinergních receptorů. Ipratropium-bromid má minimální účinek, pokud je užíván samostatně u astmatu, ale může mít aditivní účinky, pokud je užíván s krátkodobě působícími beta-agonisty. Mezi nežádoucí účinky patří rozšíření zornic, poruchy zraku a xerostomie. Tiotropium je inhalační lék s 24hodinovým účinkem, jehož použití u astmatu nebylo dobře studováno.

Glukokortikoidy inhibují zánět dýchacích cest, zvrátí supresi beta-receptorů, blokují syntézu leukotrienů a inhibují produkci cytokinů a aktivaci proteinových adhesinů. Blokují pozdní (ale nikoli časnou) reakci na inhalační alergeny. Glukokortikoidy se podávají perorálně, intravenózně a inhalačně. U akutního astmatu včasné použití systémových glukokortikoidů často zastaví exacerbaci, snižuje potřebu hospitalizace, zabraňuje relapsům a urychluje zotavení. Perorální i intravenózní cesta podání jsou stejně účinné. Inhalační glukokortikoidy nehrají v akutních exacerbacích žádnou roli, ale jsou indikovány k dlouhodobému potlačení, kontrole a potlačení zánětu a symptomů. Významně snižují potřebu perorálních glukokortikoidů a jsou považovány za látky modifikující onemocnění, protože zpomalují nebo zastavují pokles plicních funkcí. Mezi nežádoucí lokální účinky inhalačních glukokortikoidů patří dysfonie a orální kandidóza, kterým lze předejít nebo minimalizovat použitím inhalační vložky a/nebo výplachem vodou po inhalaci glukokortikoidu. Všechny systémové účinky jsou závislé na dávce, mohou se vyskytnout při perorální nebo inhalační formě a vyskytují se hlavně při inhalačních dávkách vyšších než 800 mcg/den. Mezi nežádoucí účinky glukokortikoidů patří potlačení osy hypofýza-nadledviny, osteoporóza, katarakta, atrofie kůže, hyperfagie a mírný přírůstek hmotnosti. Není jisté, zda inhalační glukokortikoidy potlačují růst u dětí: většina dětí dosahuje předpokládané výšky pro dospělé. Asymptomatická tuberkulóza (TBC) může být reaktivována systémovým užíváním glukokortikoidů.

Stabilizátory mastocytů inhibují uvolňování histaminu mastocyty, snižují hyperreaktivitu dýchacích cest a blokují časné i pozdní reakce na alergeny. Podávají se jako profylaktické inhalace pacientům s alergickým astmatem a astmatem vyvolaným námahou; jakmile se však objeví příznaky, jsou neúčinné. Stabilizátory mastocytů jsou nejbezpečnější ze všech antiastmatik, ale nejméně účinné.

Modifikátory leukotrienů se užívají perorálně a lze je použít k dlouhodobé kontrole a prevenci symptomů u pacientů s mírným až těžkým perzistujícím astmatem. Hlavním nežádoucím účinkem je zvýšení jaterních enzymů; velmi vzácně se u pacientů rozvine klinický syndrom připomínající Churg-Straussův syndrom.

Methylxanthiny uvolňují hladkou svalovinu bronchů (pravděpodobně neselektivní inhibicí fosfodiesterázy) a mohou zlepšit kontraktilitu myokardu a bránice neznámými mechanismy. Methylxanthiny pravděpodobně inhibují intracelulární uvolňování Ca2+, snižují kapilární propustnost ve sliznici dýchacích cest a inhibují pozdní reakci na alergeny. Snižují infiltraci bronchiální sliznice eozinofily a infiltraci epitelu T-lymfocyty. Methylxanthiny se používají k dlouhodobé kontrole jako doplněk k beta-agonistům; theofylin s prodlouženým uvolňováním je užitečný při léčbě nočního astmatu. Tyto léky se přestávají používat kvůli vyššímu výskytu nežádoucích účinků a interakcí ve srovnání s jinými léky. Mezi nežádoucí účinky patří bolest hlavy, zvracení, srdeční arytmie a záchvaty. Methylxanthiny mají úzký terapeutický index; Mnoho léků (jakýkoli lék metabolizovaný cestou cytochromu P450, např. makrolidová antibiotika) a stavů (např. horečka, onemocnění jater, srdeční selhání) mění metabolismus a eliminaci methylxanthinu. Hladiny teofylinu v séru by měly být pravidelně monitorovány a udržovány mezi 5 a 15 μg/ml (28 a 83 μmol/l).

Jiné léky se za určitých okolností používají zřídka. Imunoterapie může být indikována, pokud jsou příznaky způsobeny alergií, což naznačuje anamnéza a potvrzuje se alergologické testování. Imunoterapie je u dětí účinnější než u dospělých. Pokud se příznaky významně nezmírní do 24 měsíců, léčba se ukončí. Pokud se příznaky zmírní, měla by léčba pokračovat 3 roky nebo déle, i když optimální doba trvání není známa. Ke snížení závislosti na vysokých dávkách perorálních glukokortikoidů se někdy používají glukokortikoidy omezující dávku. Všechny mají významnou toxicitu. Nízká dávka methotrexátu (5 až 15 mg týdně) může způsobit malé zvýšení FEV1 a mírné snížení (3,3 mg/den) denní dávky perorálního glukokortikoidu. Zlato a cyklosporin jsou také středně účinné, ale toxicita a potřeba monitorování omezují jejich použití. Omalizumab je protilátka proti IgE určená pro použití u pacientů s těžkým alergickým astmatem se zvýšenými hladinami IgE. Snižuje potřebu perorálních glukokortikoidů a zlepšuje příznaky. Dávka se stanoví podle tělesné hmotnosti a hladin IgE podle specifického schématu; Lék se podává subkutánně každé 2 týdny. Mezi další léky k léčbě chronického astmatu patří inhalační lidokain, inhalační heparin, kolchicin a vysoké dávky intravenózního imunoglobulinu. Použití těchto léků je podloženo omezenými údaji a jejich účinnost nebyla prokázána; proto žádný z nich zatím nelze doporučit pro klinické použití.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Monitorování odpovědi na léčbu bronchiálního astmatu

Maximální výdechový průtok (PEF), měření průtoku vzduchu a obstrukce proudění vzduchu, pomáhá definovat závažnost exacerbací astmatu dokumentováním reakce na léčbu a sledováním trendů v závažnosti onemocnění v reálných podmínkách prostřednictvím deníků pacientů. Domácí monitorování PEF je obzvláště užitečné pro sledování progrese onemocnění a reakcí na léčbu u pacientů se středně těžkým až těžkým perzistujícím astmatem. Pokud je astma asymptomatické, postačí jedno měření PEF ráno. Pokud PEF pacienta klesne pod 80 % jeho osobního maxima, provádí se monitorování dvakrát denně k posouzení cirkadiánních změn. Cirkadiánní změny větší než 20 % naznačují nestabilitu dýchacích cest a potřebu změny terapeutického režimu.

Edukace pacientů

Důležitost edukace pacientů nelze přeceňovat. Pacientům se daří lépe, když vědí více o astmatu – co spouští záchvat, jaké léky užívat a kdy, správná inhalační technika, jak používat spacer s MDI a důležitost včasného použití glukokortikoidů během exacerbací. Každý pacient by měl mít písemný akční plán pro denní léčbu, zejména akutních záchvatů, založený na pacientově osobním maximu PEF, nikoli na průměrných hodnotách. Takový plán vede k nejlepší možné kontrole astmatu a výrazně zvyšuje adherenci k léčbě. Léčba exacerbací. Cílem léčby exacerbací astmatu je zmírnit příznaky a obnovit pacienta na jeho osobní maximum PEF. Pacienti by se měli naučit, jak si během exacerbace sami aplikovat inhalační salbutamol nebo podobný krátkodobě působící beta-agonista a v případě potřeby měřit PEF. Pacienti, kteří se cítí lépe po 2–4 vdechech z IDI, by měli inhalátor používat až 3krát každých 20 minut v rozdělených dávkách a ti, u kterých se zjistí PEF vyšší než 80 % předpokládané hodnoty, mohou exacerbaci léčit doma. Pacienti, kteří nereagují na lék, mají závažné příznaky nebo mají PEF

Inhalační bronchodilatancia (beta-agonisté a anticholinergika) jsou základem léčby astmatu na pohotovosti. U dospělých a starších dětí je salbutamol podávaný pomocí MDI s inhalačním spacerem stejně účinný jako salbutamol podávaný nebulizérem. U mladších dětí je preferována nebulizační terapie kvůli obtížím s koordinací MDI a inhalačního spaceru; nedávné studie naznačují, že odpověď na bronchodilatancia se zlepšuje, když je nebulizér zásobován heliem a kyslíkem (Heliox) spíše než samotným kyslíkem. Alternativou u dětí je subkutánní adrenalin 1:1000 nebo terbutalin. Terbutalin může být preferován před adrenalinem kvůli jeho méně výrazným kardiovaskulárním účinkům a delšímu trvání účinku, ale již se nevyrábí ve velkém množství a je drahý.

Subkutánní podávání beta-agonistů je u dospělých teoreticky problematické kvůli nežádoucím účinkům na srdeční stimulaci. Klinicky zjevné nežádoucí účinky jsou však vzácné a subkutánní podání může být užitečné u pacientů, kteří nereagují na maximální inhalační terapii nebo kteří nejsou schopni účinně reagovat na nebulizovanou terapii (např. se silným kašlem, špatnou ventilací nebo neschopností komunikace). Nebulizovaný ipratropium-bromid lze použít s inhalovaným salbutamolem u pacientů, kteří nereagují optimálně na samotný salbutamol; některé studie podporují společné použití vysokých dávek beta-agonistů a ipratropium-bromidu jako léčby první volby, ale neexistují žádné údaje o nadřazenosti kontinuálního podávání inhalačních beta-agonistů oproti intermitentnímu. Role teofylinu v léčbě je malá.

Systémové glukokortikoidy (prednisolon, methylprednisolon) by měly být podávány u všech exacerbací kromě mírných, protože nejsou nutné u pacientů, jejichž PEF se normalizuje po 1 nebo 2 dávkách bronchodilatancia. Intravenózní a perorální podání je stejně účinné. Intravenózní methylprednisolon lze podat, pokud je k dispozici intravenózní katétr, a pacient může být poté podle potřeby nebo dle potřeby převeden na perorální léčbu. Snižování dávky obvykle začíná po 7 až 10 dnech a mělo by pokračovat po dobu 2 až 3 týdnů.

Antibiotika se předepisují pouze tehdy, pokud anamnéza, vyšetření nebo rentgen hrudníku naznačují bakteriální infekci; většina infekcí, které jsou základem exacerbací astmatu, je virového původu, ale v poslední době byly u pacientů identifikovány mykoplazmata a ichlamydie.

Kyslíková terapie je indikována, pokud mají pacienti s exacerbací astmatu SaO2

Pokud je příčinou exacerbace bronchiálního astmatu úzkost, je hlavní věcí uklidnit pacienta a vštípit mu sebevědomí. Existují relativní kontraindikace pro užívání trankvilizérů a morfinu, protože jsou spojeny se zvýšenou úmrtností a potřebou umělé plicní ventilace.

Hospitalizace je obvykle nutná, pokud se stav pacienta nezlepší do 4 hodin. Kritéria pro hospitalizaci se mohou lišit, ale absolutní indikace zahrnují absenci zlepšení, narůstající slabost, relaps po opakované léčbě beta-agonisty a významný pokles PaO2 ( 40 mmHg), což naznačuje progresi respiračního selhání.

Pacienti, jejichž stav se i přes intenzivní terapii nadále zhoršuje, jsou kandidáty na neinvazivní ventilaci s pozitivním tlakem nebo u těžce nemocných pacientů a u těch, kteří na tento přístup nereagují, na endotracheální intubaci a mechanickou ventilaci. Pacienti, kteří vyžadují intubaci, dobře reagují na sedaci, ale je třeba se vyhnout podávání svalových relaxancií kvůli možným interakcím s glukokortikoidy, které mohou způsobit prodlouženou neuromuskulární slabost.

Obvykle se používá objemová cyklická ventilace v režimu asistované regulace, protože zajišťuje konstantní alveolární ventilaci i při vysokém a proměnlivém odporu dýchacích cest. Ventilátor by měl být nastaven na frekvenci 8–14 dechů/min s vysokým inspiračním průtokem (> 60 l/min – 80 l/min), aby se prodloužil výdech a minimalizoval autoPEEP (pozitivní tlak na konci výdechu).

Počáteční dechové objemy lze nastavit v rozmezí 10–12 ml/kg. Vysoké vrcholové tlaky v dýchacích cestách lze obecně ignorovat, protože jsou způsobeny vysokým odporem dýchacích cest a inspiračním průtokem a neodrážejí stupeň plicní distenze vyvolané alveolárním tlakem. Pokud však tlak v plateau přesáhne 30–35 cm H2O, měly by být dechové objemy sníženy na 5–7 ml/kg, aby se omezilo riziko pneumotoraxu. Výjimkou je situace, kdy snížená odpověď hrudní stěny (např. obezita) nebo břišní (např. ascites) může významně přispět ke zvýšenému tlaku. Pokud jsou nutné snížené dechové objemy, je tolerován mírný stupeň hyperkapnie, ale pokud pH arteriální krve klesne pod 7,10, pomalu se podává hydrogenuhličitan sodný, aby se pH udrželo mezi 7,20 a 7,25. Jakmile se sníží obstrukce proudění vzduchu a normalizuje se PaCO3 a pH arteriální krve, lze pacienty rychle odstavit od ventilace.

Bylo hlášeno, že i jiné léčebné metody jsou účinné při exacerbacích astmatu, ale nebyly dobře prozkoumány. Heliox se používá ke snížení dýchací práce a zlepšení ventilace snížením turbulentního proudění charakteristického pro hélium, plyn s menší hustotou než O2. Navzdory teoretickým účinkům helioxu studie přinesly protichůdné výsledky ohledně jeho účinnosti; absence přípravku k okamžitému použití také omezuje jeho praktické použití.

Síran hořečnatý uvolňuje hladké svalstvo, ale údaje o jeho účinnosti při kontrole akutního astmatu na jednotce intenzivní péče jsou protichůdné. Celková anestezie u pacientů se status asthmaticus vyvolává bronchodilataci nejasným mechanismem, pravděpodobně přímým účinkem na uvolnění svalů na hladké svalstvo dýchacích cest nebo snížením cholinergního tonusu.

Léčba chronického bronchiálního astmatu

Při vhodném užívání léků lze většinu pacientů s chronickým astmatem léčit mimo pohotovosti a nemocnice. K dispozici je mnoho léků a jejich výběr a pořadí podávání závisí na závažnosti onemocnění. „Titrační“ terapie – snížení dávky léku na minimum potřebné ke kontrole symptomů – je indikována u astmatu jakékoli závažnosti.

Pacienti s mírným intermitentním astmatem nevyžadují denní medikaci. Krátkodobě působící beta2-agonisté (např. dvě záchranné inhalace salbutamolu) jsou dostatečné k úlevě od akutních příznaků; užívání více než dvakrát týdně, užívání více než dvou balení léku ročně nebo snižující se odpověď na léčbu může naznačovat potřebu dlouhodobé udržovací terapie. Bez ohledu na závažnost astmatu častá potřeba záchranné léčby beta2-agonisty naznačuje špatnou kontrolu astmatu.

Pacienti s mírným perzistujícím astmatem (dospělí i děti) by měli dostávat protizánětlivou terapii. Léčbou volby jsou nízké dávky inhalačních glukokortikoidů, ale někteří pacienti mohou astma kontrolovat stabilizátory mastocytů, modifikátory leukotrienů nebo teofylinem s prodlouženým uvolňováním. K ukončení záchvatů se používají krátkodobě působící akutní agonisté (např. salbutamol, 2–4 vstřiky). Pacienti, kteří vyžadují denní záchrannou terapii, by měli dostávat inhalační glukokortikoidy ve střední dávce nebo kombinovanou terapii.

Pacienti se středně těžkým perzistujícím astmatem by měli být léčeni inhalačními glukokortikoidy v dávce, která astma kontroluje, v kombinaci s dlouhodobě působícími inhalačními beta-agonisty (formetrol, 2 vstřiky denně). Dlouhodobě působící inhalační beta-agonisté sami o sobě nejsou dostatečnou léčbou, ale v kombinaci s inhalačními glukokortikoidy umožňují snížení dávky inhalačních glukokortikoidů a jsou účinnější při nočních příznacích. Alternativami k tomuto přístupu jsou monoterapie středními dávkami inhalačních glukokortikoidů nebo substituce dlouhodobě působících beta-agonistů antagonisty leukotrienových receptorů nebo teofylinem s prodlouženým uvolňováním v kombinaci s nízkými nebo středními dávkami inhalačních glukokortikoidů. U pacientů s GERD a středně těžkým astmatem může antirefluxní léčba snížit frekvenci a dávku léků potřebných ke kontrole příznaků. U pacientů s alergickou rýmou a středně těžkým perzistujícím astmatem mohou nosní glukokortikoidy snížit frekvenci exacerbací astmatu vyžadujících hospitalizaci.

Pacienti s těžkým perzistujícím astmatem tvoří menšinu a vyžadují vysoké dávky více léků. Možnosti zahrnují vysoké dávky inhalačních glukokortikoidů v kombinaci s dlouhodobě působícím beta-agonistou (formeterol) nebo kombinaci inhalačního glukokortikoidu, dlouhodobě působícího beta-agonisty a modifikátoru leukotrienů. Krátkodobě působící inhalační beta-agonisté se používají v obou případech k akutní úlevě od symptomů během ataky. Systémové glukokortikoidy se používají u pacientů, kteří na tyto režimy dostatečně nereagují; dávkování obden pomáhá minimalizovat nežádoucí účinky spojené s denním podáváním léků.

Astma vyvolané cvičením

Inhalace krátkodobě působícího beta-agonisty nebo stabilizátoru mastocytů před cvičením obvykle postačuje k prevenci záchvatů astmatu vyvolaného cvičením. Pokud jsou beta-agonisté neúčinní nebo pokud je astma vyvolané cvičením závažné, pacient má nejčastěji závažnější astma, než je diagnostikováno, a vyžaduje dlouhodobou terapii ke zvládnutí onemocnění.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Aspirinový bronchiální astma

Hlavní léčbou astmatu vyvolaného aspirinem je vyhýbání se NSAID. Inhibitory cyklooxygenázy 2 (COX-2) se nezdají být spouštěči. Modifikátory leukotrienů mohou blokovat reakci na NSAID. Úspěšná desenzibilizace v hospitalizaci byla prokázána u malé skupiny pacientů.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Drogy budoucnosti

Vyvíjí se velké množství léků, které cílí na specifické články zánětlivé kaskády. Studuje se možnost použití léků cílících na IL-4 a IL-13.

Bronchiální astma u zvláštních skupin lidí

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Kojenci, děti a dospívající

Astma je u kojenců obtížné diagnostikovat a časté jsou nedostatečné diagnózy a léčba. Empirické podávání inhalačních bronchodilatancií a protizánětlivých léků může pomoci dosáhnout obou cílů. Léky lze podávat pomocí nebulizéru nebo IDU s inhalační komorou, s maskou nebo bez ní; kojenci a děti do 5 let, které vyžadují léčbu více než dvakrát týdně, by měly dostávat denně protizánětlivou terapii inhalačními glukokortikoidy (preferováno), antagonisty leukotrienových receptorů nebo kyselinou kromoglicovou.

Děti starší 5 let a dospívající

Děti starší 5 let a dospívající s astmatem lze léčit stejným způsobem jako dospělí, ale měli by se snažit o udržení fyzické aktivity, cvičení a sportu. Vhodné hodnoty testů plicních funkcí u dospívajících se blíží pediatrickým standardům. Dospívající a starší děti by se měli podílet na tvorbě svých osobních plánů kontroly onemocnění a formulaci léčebných cílů – to výrazně zlepšuje dodržování léčby. Akční plán by měli znát učitelé a školní sestry – to zajišťuje, že je včas poskytnuta odpovídající lékařská péče. U této skupiny pacientů se často zkoumá kyselina kromoglyková a nedokromil, ale nejsou tak účinné jako inhalační glukokortikoidy; dlouhodobě působící přípravky eliminují nutnost nosit léky do školy.

[ 51 ], [ 52 ]

Těhotenství a bronchiální astma

Asi u jedné třetiny žen s astmatem dochází po otěhotnění ke zmírnění příznaků; u jedné třetiny dochází ke zhoršení astmatu (někdy i v závažném rozsahu); a jedna třetina si nevšimne žádné změny. GERD může být důležitou součástí rozvoje příznaků během těhotenství. Kontrola astmatu během těhotenství by měla být absolutní, protože špatně kontrolované onemocnění u matky může vést ke zvýšené prenatální úmrtnosti, předčasnému porodu a nízké porodní hmotnosti. Nebylo prokázáno, že by antiastmatika měla nežádoucí účinky na plod, ale rozsáhlé, dobře kontrolované studie, které by prokázaly skutečnou bezpečnost pro vyvíjející se plod, nebyly provedeny.

Jaká je prognóza bronchiálního astmatu?

Astma u většiny dětí odezní, ale přibližně u 1 ze 4 dětí dochází k přetrvávajícímu sípání v dospělosti nebo k relapsu ve vyšším věku. Rizikovými faktory pro perzistenci a relapsy jsou ženské pohlaví, kouření, mladší věk při nástupu astmatu, senzibilizace na roztoče v domácím prachu a hyperreaktivita dýchacích cest.

Astma způsobuje ve Spojených státech přibližně 5000 úmrtí ročně, z nichž většině lze předejít adekvátní léčbou. Prognóza je tedy dobrá, pokud jsou k dispozici vhodné léky a léčba je adekvátní. Mezi rizikové faktory úmrtí patří rostoucí potřeba perorálních glukokortikoidů před hospitalizací, předchozí hospitalizace pro exacerbace a nižší maximální průtoky při prezentaci. Několik studií naznačuje, že užívání inhalačních glukokortikoidů snižuje míru hospitalizací a úmrtnost.

V průběhu času dochází u některých pacientů s astmatem k trvalým strukturálním změnám (remodelaci), které brání návratu plic k normální funkci. Včasné a agresivní užívání protizánětlivých léků může pomoci této remodelaci zabránit.