Příznaky bronchiálního astmatu u dětí

Ve většině případů mají děti atopickou formu bronchiálního astmatu. Mezi typické příznaky bronchiálního astmatu patří astmatické záchvaty a bronchoobstrukční syndrom. Hlavními příčinami bronchiální obstrukce jsou edém a hypersekrece a křeč bronchiálních svalů.

Bronchospasmus je klinicky charakterizován spíše suchým paroxysmálním kašlem, hlučným dýcháním s obtížemi při výdechu a suchým sípáním.

S prevalencí a hypersekrecí v průduškách jsou slyšet vlhké chrochtání různých velikostí.

Charakteristické je, že během záchvatu bronchiálního astmatu se objevuje dušnost, pocit nedostatku vzduchu, sípání, paroxysmální kašel s obtížně oddělitelným viskózním sputem. Výdech je obtížný. V těžkých případech bronchiálního astmatu dochází k otoku hrudníku a dušení. U dětí, zejména v raném věku, je bronchiální astma často kombinováno s atopickou dermatitidou nebo ve vyšším věku (u dospívajících) s alergickou rýmou (sezónní nebo celoroční).

Příznaky bronchiálního astmatu se často objevují nebo zesilují v noci a zejména ráno. Těžký záchvat bronchiálního astmatu probíhá s výraznou dušností za účasti pomocných svalů. Charakteristická je neochota lehnout si. Dítě sedí s rukama opřenýma o kolena. Pozorován je otok krčních žil. Kůže je bledá, může se objevit cyanóza nasolabiálního trojúhelníku a akrocyanóza. Poklepem je zjištěna tympanitida, pískání, bzučení, sípání a sípání různé ráže v celých plicních polích.

Hrozícím stavem je tichý, mírný a prudký pokles vrcholového výdechového průtoku o méně než 35 %.

Jsou pozorovány emfyzematózní plíce. Vykašlávání sputa je obtížné. Sputum je viskózní, lehké, sklovité. Srdeční ozvy jsou tlumené. Tachykardie. Játra mohou být zvětšená.

Pro posouzení funkce vnějšího dýchání u bronchiálního astmatu se stanoví vitální kapacita plic, objem vynuceného výdechu v první sekundě a maximální objemová rychlost výdechu, stanovená pomocí přenosných průtokoměrů. Pro posouzení stupně poruchy reaktivity bronchiálního receptorového aparátu se provádějí inhalační testy s histaminem a acetylcholinem.

Během období remise je při absenci klinických příznaků obstrukce nutné provést vyšetření plicních funkcí pomocí spirometrie nebo vyšetření křivky průtok-objem usilovné vitální kapacity.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinická a funkční kritéria pro diagnózu bronchiálního astmatu

Každý stupeň je charakterizován určitými změnami klinických a funkčních parametrů. Je důležité, aby přítomnost alespoň jednoho příznaku odpovídajícího vyšší závažnosti než ostatní příznaky umožnila zařadit dítě do této kategorie. Za zmínku stojí, že kritéria pro ověření závažnosti astmatu by měla být použita pouze v případech, kdy pacient nikdy nedostal protizánětlivou léčbu nebo užíval antiastmatika před více než 1 měsícem. Tento přístup k posuzování závažnosti onemocnění se používá k rozhodnutí o počáteční terapii a k posouzení závažnosti poruch/omezení životních aktivit během lékařského a sociálního vyšetření.

Klasifikace bronchiálního astmatu podle závažnosti (GINA, 2006)

Charakteristiky	Závažnost
	Přerušované	Trvalý
	Světlo	Světlo	Střední stupeň	Těžký
Denní příznaky		>1krát týdně, ale	Denní	Denní
Noční příznaky		>2krát měsíčně	>1krát týdně	Časté příznaky
Exacerbace	Krátkodobé	Narušit aktivitu a spánek	Narušit aktivitu a spánek	Časté exacerbace
FEV1 nebo PSV (z předpokládané hodnoty)	>80 %	>80 %	60–80 %
Variabilita PSV nebo FEV1			>30 %	>30 %

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Klasifikace bronchiálního astmatu

Klasifikace bronchiálního astmatu:

• podle etiologie;
• podle závažnosti a úrovně kontroly;
• podle doby nemoci.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klasifikace bronchiálního astmatu podle etiologie

Rozlišují se alergické a nealergické formy onemocnění. U dětí se alergické/atopické bronchiální astma vyskytuje v 90–95 % případů. Nealergické astma zahrnuje neimunitní formy astmatu. Hledání specifických environmentálních kauzativních faktorů je důležité pro stanovení eliminačních opatření a v určitých situacích (s jasným důkazem souvislosti mezi expozicí alergenu, příznaky onemocnění a IgE-dependentním mechanismem) i alergen-specifické imunoterapie.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Příznaky bronchiálního astmatu v závislosti na závažnosti

Klasifikace závažnosti bronchiálního astmatu prezentovaná v GINA (2006) je primárně zaměřena na klinické a funkční parametry onemocnění (v úvahu je třeba vzít počet denních a nočních symptomů za den/týden, frekvenci užívání krátkodobě působících beta2-adrenergních agonistů, hodnoty maximální výdechové rychlosti (PEF) nebo usilovného výdechového objemu v první sekundě (FEV1) a denní výkyvy PEF (variabilita)). Závažnost bronchiálního astmatu se však může měnit. Kromě klinických a funkčních poruch charakteristických pro tuto patologii klasifikace astmatu zohledňuje objem současné léčby, stupeň kontroly onemocnění a její dobu trvání.

Mírná bronchiální astma

Frekvence záchvatů není častější než jednou za měsíc. Záchvaty jsou epizodické, mírné a rychle mizí. Noční záchvaty chybí nebo jsou vzácné. Tolerance spánku a fyzické zátěže se nezměnila. Dítě je aktivní. Usilovný výdechový objem a maximální výdechová rychlost jsou 80 % očekávané hodnoty nebo více. Denní výkyvy bronchopatencie nejsou větší než 20 %.

Během období remise nejsou žádné příznaky, normální FVD. Délka remisí je 3 měsíce nebo déle. Fyzický vývoj dětí není narušen. Atakce se spontánně eliminuje nebo jednorázovou dávkou bronchodilatancií inhalačně nebo perorálně.

Středně těžká bronchiální astma

Atacity 3-4krát měsíčně. Vyskytují se s výrazným poškozením respiračních funkcí. Noční ataky 2-3krát týdně. Snížená tolerance fyzické aktivity. Usilovný výdechový objem a maximální výdechová rychlost jsou 60-80 % očekávané hodnoty. Denní výkyvy bronchopatency jsou 20-30 %. Neúplná klinická a funkční remise. Délka remisních období je kratší než 3 měsíce. Fyzický vývoj dětí není narušen. Ataci se tlumí bronchodilatancii (inhalačně a parenterálně), parenterální glukokortikosteroidy se předepisují dle indikací.

Těžké bronchiální astma

Záchvaty několikrát týdně nebo denně. Záchvaty jsou závažné, možné jsou astmatické stavy. Noční záchvaty téměř denně. Tolerance fyzické aktivity je výrazně snížena. Usilovný výdechový objem a maximální výdechová rychlost jsou menší než 60 %. Denní výkyvy bronchopatencie jsou více než 30 %. Neúplná klinická a funkční remise (respirační selhání různého stupně závažnosti). Délka remise je 1–2 měsíce. Možné je zpoždění a disharmonie fyzického vývoje.

Ataci lze zastavit parenterálním podáním bronchodilatancií v kombinaci s glukokortikosteroidy v nemocničním prostředí, často na jednotce intenzivní péče.

Hodnocení spektra senzibilizace a úrovně defektu receptorového aparátu hladkých svalů bronchů se provádí pouze během období remise.

Během období remise se doporučuje provádět skarifikační testy k určení spektra senzibilizace na prachové, pylové a epidermální antigeny nebo prick testy s podezřelými alergeny. Pacient je v období exacerbace a remise sledován a léčen okresním pediatrem a pneumologem. Pro objasnění kauzálního antigenu provádí okresní alergolog kožní testy. Alergolog rozhodne o potřebě specifické imunoterapie a provede ji. Pneumolog a lékař funkční diagnostiky učí nemocné děti a jejich rodiče, jak provádět vrcholovou flowmetrii a zaznamenávat výsledky vyšetření do deníku samopozorování.

Klasifikace podle období onemocnění umožňuje rozlišovat dvě období - exacerbaci a remisi.

Klasifikace bronchiálního astmatu v závislosti na období onemocnění

Exacerbace bronchiálního astmatu - epizody narůstající dušnosti, kašle, sípání, kongesce hrudníku nebo jakékoli kombinace uvedených klinických projevů. Stojí za zmínku, že přítomnost symptomů u pacientů s astmatem v souladu s kritérii je projevem onemocnění, nikoli exacerbací. Například pokud má pacient denní příznaky, dva noční příznaky týdně a FEV1 = 80 %, lékař konstatuje, že pacient má středně těžké astma, protože všechny výše uvedené slouží jako kritéria pro tuto formu onemocnění (a nikoli exacerbaci). V případě, že má pacient kromě stávajících příznaků další (nad rámec stávající) potřebu krátkodobě působících bronchodilatancií, zvyšuje se počet denních a nočních příznaků, dochází k silné dušnosti, konstatuje se exacerbace astmatu, která musí být také klasifikována podle závažnosti.

Kontrola bronchiálního astmatu - eliminace projevů onemocnění na pozadí současné základní protizánětlivé léčby astmatu. Kompletní kontrola (kontrolované astma) je dnes experty GINA definována jako hlavní cíl léčby astmatu.

Remise bronchiálního astmatu je úplná absence příznaků onemocnění na pozadí vysazení základní protizánětlivé léčby. Například předepsání farmakoterapeutického režimu odpovídajícího závažnosti astmatu po určitou dobu vede ke snížení (možná až k úplnému vymizení) klinických projevů onemocnění a obnovení funkčních parametrů plic. Tento stav by měl být vnímán jako kontrola nad onemocněním. Pokud funkce plic zůstane nezměněna a ani po vysazení léčby se neobjeví žádné příznaky bronchiálního astmatu, konstatuje se remise. Je třeba poznamenat, že ke spontánní remisi onemocnění někdy dochází u dětí během puberty.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Stanovení úrovně kontroly v závislosti na odpovědi na léčbu bronchiálního astmatu

Přestože klinické a funkční parametry, jakož i objem léčby, mají pro určení závažnosti astmatu primární význam, daná klasifikace onemocnění neodráží reakci na léčbu. Pacient se tak může obrátit na lékaře s příznaky astmatu odpovídajícími středně těžké závažnosti, v důsledku čehož mu bude diagnostikováno středně těžké perzistující astma bronchiale. V případě nedostatečné farmakoterapie po určitou dobu však budou klinické projevy onemocnění odpovídat těžkému perzistujícímu astmatu. S ohledem na to experti GINA při rozhodování o změně objemu současné léčby navrhli rozlišovat nejen závažnost, ale i úroveň kontroly onemocnění.

Úrovně kontroly astmatu (GINA, 2006)

Charakteristiky	Kontrolované astma (vše výše uvedené)	Částečně kontrolované astma (jakákoli manifestace do 1 týdne)	Nekontrolované astma
Denní příznaky	Ne (	>2 týdně
Omezení aktivity	Žádný	Ano – jakákoli závažnost	Přítomnost tří nebo více příznaků částečně kontrolovaného astmatu v jakémkoli týdnu
Noční příznaky/probuzení	Žádný	Ano – jakákoli závažnost
Potřeba léků pro nouzové situace	Ne (52 epizod týdně)	>2 týdně
Testy plicních funkcí (FEV1 nebo PEF)	Norma	>80 % předpokládané (nebo nejlepší hodnoty pro pacienta)
Exacerbace	Žádný	1 za rok nebo více	Kterýkoli týden s exacerbací

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostika alergického a nealergického astmatu u dětí

Je běžné rozlišovat alergické a nealergické formy bronchiálního astmatu, které se vyznačují specifickými klinickými a imunologickými příznaky. Termín „alergické astma“ se používá jako základní termín pro astma zprostředkované imunologickými mechanismy. Pokud existují náznaky mechanismů zprostředkovaných IgE (senzibilizace na alergeny prostředí, zvýšené hladiny IgE v séru), hovoří se o astmatu zprostředkovaném IgE. U většiny pacientů (typičtí atopici - děti s dědičnou predispozicí k vysoké produkci IgE, s prvním projevem příznaků v raném věku) lze alergické příznaky připsat atopickému astmatu. Astma zprostředkované IgE však nelze vždy nazývat „atopickým“. Někteří lidé, které nelze označit za atopiky, nemají senzibilizaci (v raném věku) na běžné alergeny a alergie zprostředkovaná IgE se rozvíjí později při expozici vysokým dávkám alergenů, často v kombinaci s adjuvancii, jako je tabákový kouř. Z tohoto důvodu je termín „alergické astma“ širší než termín „atopické astma“. U nealergické varianty nejsou při vyšetření detekovány alergen-specifické protilátky, hladiny sérového IgE jsou nízké a neexistují žádné další důkazy o zapojení imunologických mechanismů do patogeneze onemocnění.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]