Chronická bronchitida - léčba

Chronická bronchitida je chronický zánětlivý proces v průduškách, doprovázený kašlem s tvorbou sputa po dobu nejméně 3 měsíců v roce po dobu 2 nebo více let, přičemž neexistují žádná onemocnění bronchopulmonálního systému a ORL orgánů, která by mohla tyto příznaky způsobit.

Léčba chronické bronchitidy je do značné míry určena klinickou formou onemocnění a charakteristikami jeho průběhu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Léčebný program pro chronickou bronchitidu

1. Eliminace etiologických faktorů chronické bronchitidy.
2. Lůžková léčba a klid na lůžku pro určité indikace.
3. Terapeutická výživa.
4. Antibakteriální terapie během období exacerbace hnisavé chronické bronchitidy, včetně metod endobronchiálního podávání léků.
5. Zlepšení drenážní funkce průdušek: expektorans, bronchodilatancia, poziční drenáž, masáž hrudníku, bylinná medicína, heparinová terapie, léčba kalcitrinem.
6. Detoxikační terapie během exacerbace hnisavého zánětu průdušek.
7. Korekce respiračního selhání: dlouhodobá nízkoprůtoková kyslíková terapie, hyperbarická oxygenace, mimotělní membránová oxygenace krve, inhalace zvlhčeného kyslíku.
8. Léčba plicní hypertenze u pacientů s chronickou obstrukční bronchitidou.
9. Imunomodulační terapie a zlepšení funkce lokálního bronchopulmonálního obranného systému.
10. Zvýšená nespecifická rezistence těla.
11. Fyzioterapie, cvičební terapie, dechová cvičení, masáže.
12. Léčba v sanatoriu a lázních.

Eliminace etiologických faktorů

Eliminace etiologických faktorů chronické bronchitidy do značné míry zpomaluje progresi onemocnění, zabraňuje exacerbaci onemocnění a rozvoji komplikací.

V první řadě je nutné kategoricky přestat kouřit. Velký důraz se klade na eliminaci pracovních rizik (různé druhy prachu, kyselé výpary, zásady atd.), důkladnou sanitaci ložisek chronické infekce (v ORL orgánech atd.). Je velmi důležité vytvořit optimální mikroklima na pracovišti i doma.

V případě výrazné závislosti nástupu onemocnění a jeho následných exacerbací na nepříznivých povětrnostních podmínkách je vhodné přestěhovat se do oblasti s příznivým suchým a teplým podnebím.

Pacientům s rozvojem lokální bronchiektázie je často předepsána chirurgická léčba. Eliminace zdroje hnisavé infekce snižuje frekvenci exacerbací chronické bronchitidy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Léčba chronické bronchitidy v lůžkovém režimu

Lůžková léčba a klid na lůžku jsou indikovány pouze u určitých skupin pacientů za přítomnosti následujících stavů:

• těžká exacerbace chronické bronchitidy se zhoršujícím selháním dýchání, a to i přes aktivní ambulantní léčbu;
• rozvoj akutního respiračního selhání;
• akutní pneumonie nebo spontánní pneumotorax;
• projevení nebo zhoršení selhání pravé komory;
• potřeba provést určité diagnostické a terapeutické postupy (zejména bronchoskopii);
• potřeba chirurgického zákroku;
• významná intoxikace a výrazné zhoršení celkového stavu pacientů s hnisavou bronchitidou.

Zbývající pacienti s chronickou bronchitidou podstupují ambulantní léčbu.

Terapeutická výživa pro chronickou bronchitidu

Pacientům s chronickou bronchitidou se doporučuje vyvážená strava s dostatečným obsahem vitamínů. Do jídelníčku je vhodné zařadit syrovou zeleninu a ovoce, džusy, kvasnicové nápoje.

U chronické bronchitidy s oddělením velkého množství sputa dochází ke ztrátě bílkovin a u dekompenzované plicní choroby srdce je zaznamenána zvýšená ztráta albuminu z cévního řečiště do střevního lumenu. Těmto pacientům je předepsána dieta bohatá na bílkoviny a také intravenózní kapková transfuze albuminu a aminokyselinových přípravků (polyamin, neframin, alvezin).

V případě dekompenzované plicní choroby srdce je předepsána dieta č. 10 s omezením energetické hodnoty, soli a tekutin a zvýšeným obsahem draslíku.

Při těžké hyperkapnii může sacharidová zátěž způsobit akutní respirační acidózu v důsledku zvýšené tvorby oxidu uhličitého a snížené citlivosti dýchacího centra. V tomto případě se doporučuje hypokalorická dieta 600 kcal s omezením sacharidů (30 g sacharidů, 35 g bílkovin, 35 g tuků) po dobu 2–8 týdnů. Pozitivní výsledky byly zaznamenány u pacientů s nadváhou i normální tělesnou hmotností. Následně se předepisuje dieta 800 kcal denně. Dietní léčba chronické hyperkapnie je poměrně účinná.

Antibiotika pro chronickou bronchitidu

Antibakteriální terapie se provádí během období exacerbace hnisavého chronického zánětu průdušek po dobu 7-10 dnů (někdy s těžkým a prodlouženým exacerbací po dobu 14 dnů). Kromě toho je antibakteriální terapie předepsána při rozvoji akutního zápalu plic na pozadí chronického zánětu průdušek.

Při výběru antibakteriálního činidla se bere v úvahu i účinnost předchozí terapie. Kritéria účinnosti antibakteriální terapie během exacerbace:

• pozitivní klinická dynamika;
• hlenovitý charakter sputa;

Snížení a vymizení ukazatelů aktivního infekčního a zánětlivého procesu (normalizace sedimentace erytrocytů (ESR), počtu leukocytů, biochemických ukazatelů zánětu).

Pro chronickou bronchitidu lze použít následující skupiny antibakteriálních látek: antibiotika, sulfonamidy, nitrofurany, trichopolum (metronidazol), antiseptika (dioxidin), fytoncidy.

Antibakteriální léky lze podávat ve formě aerosolů, orálně, parenterálně, endotracheálně a endobronchiálně. Poslední dva způsoby použití antibakteriálních léků jsou nejúčinnější, protože umožňují antibakteriální látce proniknout přímo do místa zánětu.

Antibiotika se předepisují s ohledem na citlivost flóry sputa na ně (sputum musí být vyšetřeno Mulderovou metodou nebo sputum získané během bronchoskopie musí být vyšetřeno na flóru a citlivost na antibiotika). Pro předepsání antibakteriální terapie před obdržením výsledků bakteriologického vyšetření je užitečná mikroskopie sputa s Gramovým barvením. Obvykle exacerbaci infekčního a zánětlivého procesu v průduškách nezpůsobuje jeden infekční agens, ale asociace mikrobů, které jsou často rezistentní na většinu léků. Mezi patogeny často patří gramnegativní flóra a mykoplazmatická infekce.

Správná volba antibiotika pro chronickou bronchitidu je určena následujícími faktory:

• mikrobiální spektrum infekce;
• citlivost infekčního agens na infekci;
• distribuce a penetrace antibiotika do sputa, do bronchiální sliznice, bronchiálních žláz a plicního parenchymu;
• cytokinetika, tj. schopnost léku akumulovat se uvnitř buňky (to je důležité pro léčbu infekcí způsobených „intracelulárními infekčními agens“ - chlamydie, legionely).

Yu. B. Belousov a kol. (1996) uvádějí následující údaje o etiologii akutní a exacerbační chronické bronchitidy:

• Haemophilus influenzae 50 %
• Streptococcus pneumoniae 14 %
• Pseudomonas aeruginosa 14 %
• Moraxella (Neiseria nebo Branhamella) catarrhalis 17 %
• Zlatý stafylokok 2 %
• Ostatní 3 %

Podle Yu. Novikova (1995) jsou hlavními patogeny při exacerbacích chronické bronchitidy:

• Streptococcus pneumoniae 30,7 %
• Haemophilus influenzae 21 %
• Str. haemolyticus 11 %
• Zlatý stafylokok 13,4 %
• Pseudomonas aeruginosa 5 %
• Mykoplazma 4,9 %
• Neidentifikovaný patogen 14 %

Poměrně často se u chronické bronchitidy detekuje smíšená infekce: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Podle Z. V. Bulatovové (1980) je podíl smíšené infekce při exacerbaci chronické bronchitidy následující:

• mikroby a mykoplazma - v 31 % případů;
• mikroby a viry - v 21 % případů;
• mikroby, mykoplazmatické viry - v 11 % případů.

Infekční agens uvolňují toxiny (například H. influenzae - peptidglykany, lipooligosacharidy; Str. pneumoniae - pneumolysin; P. aeruginosae - pyocyanin, ramnolipidy), které poškozují řasinkový epitel, zpomalují ciliární kmity a dokonce způsobují odumírání bronchiálního epitelu.

Při předepisování antibakteriální terapie po stanovení typu patogenu se berou v úvahu následující okolnosti.

H. influenzae je rezistentní vůči beta-laktamovým antibiotikům (penicilin a ampicilin), což je způsobeno produkcí enzymu TEM-1, který tato antibiotika ničí. Erytromycin je také neúčinný proti H. influenzae.

V poslední době se objevily zprávy o významném šíření kmenů Str. pneumoniae rezistentních na penicilin a mnoho dalších beta-laktamových antibiotik, makrolidy a tetracyklin.

M. catarrhal je normální saprofytická flóra, ale často může způsobit exacerbaci chronické bronchitidy. Charakteristickým znakem Moraxelly je její vysoká schopnost adherence k orofaryngeálním buňkám, což je typické zejména pro osoby starší 65 let s chronickou obstrukční bronchitidou. Moraxella je nejčastější příčinou exacerbace chronické bronchitidy v oblastech s vysokým znečištěním ovzduší (centra hutního a uhelného průmyslu). Asi 80 % kmenů Moraxelly produkuje beta-laktamázy. Kombinované přípravky ampicilinu a amoxicilinu s kyselinou klavulanovou a sulbaktamem nejsou vždy účinné proti kmenům Moraxelly produkujícím beta-laktamázy. Tento patogen je citlivý na septrim, bactrim, biseptol a je také vysoce citlivý na 4-fluorochinolony a erythromycin (15 % kmenů Moraxelly na něj však citlivých není).

V případě smíšené infekce (Moraxella + Haemophilus influenzae) produkující β-laktamázy nemusí být ampicilin, amoxicilin, cefalosporiny (ceftriaxon, cefuroxim, cefaklor) účinné.

Při výběru antibiotika pro pacienty s exacerbací chronické bronchitidy lze využít doporučení P. Wilsona (1992). Navrhuje identifikovat následující skupiny pacientů a podle toho i skupiny antibiotik.

• Skupina 1 – Dříve zdraví jedinci s postvirovou bronchitidou. Tito pacienti mají obvykle viskózní hnisavé sputum, antibiotika špatně pronikají do bronchiální sliznice. Této skupině pacientů je třeba doporučit dostatečný příjem tekutin, užívání expektorans a bylinných nálevů s baktericidními vlastnostmi. Pokud však nedojde k žádnému účinku, používají se antibiotika, jako je amoxicilin, ampicilin, erythromycin a další makrolidy, a tetracykliny (doxycyklin).
• Skupina 2 – Pacienti s chronickou bronchitidou, kuřáci. Platí pro ně stejná doporučení jako pro osoby ve skupině 1.
• Skupina 3 - Pacienti s chronickou bronchitidou se souběžnými těžkými somatickými onemocněními a vysokou pravděpodobností přítomnosti rezistentních forem patogenů (moraxella, hemofilní bacil). Této skupině se doporučují beta-laktamázově stabilní cefalosporiny (cefaklor, cefixim), fluorochinolony (ciprofloxacin, ofloxacin atd.), amoxicilin s kyselinou klavulanovou.
• Skupina 4 - Pacienti s chronickou bronchitidou s bronchiektázií nebo chronickou pneumonií s hnisavým sputem. Používají se stejné léky, které byly doporučeny pacientům ve skupině 3, a také ampicilin v kombinaci se sulbaktamem. Dále se doporučuje aktivní drenážní terapie a fyzioterapie. U bronchiektázií je nejčastějším patogenem nacházejícím se v průduškách Haemophylus influenzae.

U mnoha pacientů s chronickou bronchitidou je exacerbace onemocnění způsobena chlamydiemi, legionelou a mykoplazmou.

V těchto případech jsou makrolidy a v menší míře doxycyklin vysoce aktivní. Zvláště pozoruhodné jsou vysoce účinné makrolidy ozythromycin (sumamed) a roxithromycin (rulid), rovamycin (spiramycin). Po perorálním podání tyto léky dobře pronikají do bronchiálního systému, zůstávají v tkáních po dlouhou dobu v dostatečné koncentraci a akumulují se v polymorfonukleárních neutrofilech a alveolárních makrofágech. Fagocyty dodávají tyto léky do místa infekčního a zánětlivého procesu. Roxithromycin (rulid) se předepisuje v dávce 150 mg 2krát denně, azithromycin (sumamed) - v dávce 250 mg 1krát denně, rovamycin (spiramycin) - v dávce 3 milionů IU 3krát denně perorálně. Délka léčby je 5-7 dní.

Při předepisování antibiotik je třeba zohlednit individuální toleranci léků, zejména to platí pro penicilin (neměl by být předepisován při těžkém bronchospasmodickém syndromu).

Antibiotika v aerosolech se v současnosti používají jen zřídka (antibiotický aerosol může vyvolat bronchospasmus, navíc účinek této metody není velký). Nejčastěji se antibiotika používají interně a parenterálně.

Při detekci grampozitivní kokové flóry je nejúčinnější léčba polosyntetickými peniciliny, zejména kombinovanými (ampiox 0,5 g 4krát denně intramuskulárně nebo perorálně), nebo cefalosporiny (kefzol, cefalexin, klaforan 1 g 2krát denně intramuskulárně), u gramnegativní kokové flóry - aminoglykosidy (gentamicin 0,08 g 2krát denně intramuskulárně nebo amikacin 0,2 g 2krát denně intramuskulárně), karbenicilin (1 g intramuskulárně 4krát denně) nebo cefalosporiny nejnovější generace (fortum 1 g 3krát denně intramuskulárně).

V některých případech mohou být účinná širokospektrá antibiotika, makrolidy (erythromycin 0,5 g 4krát denně perorálně, oleandomycin 0,5 g 4krát denně perorálně nebo intramuskulárně, erycyklin - kombinace erythromycinu a tetracyklinu - v kapslích po 0,25 g, 2 kapsle 4krát denně perorálně), tetracykliny, zejména s prodlouženým uvolňováním (metacyklin nebo rondomycin 0,3 g 2krát denně perorálně, doxycyklin nebo vibramycin v kapslích po 0,1 g 2krát denně perorálně).

Podle moderních konceptů jsou tedy léky první volby při léčbě exacerbace chronické bronchitidy ampicilin (amoxicilin), a to i v kombinaci s inhibitory beta-laktamázy (kyselina klavulanová, Augmentin, Amoxiclav nebo sulbaktam, Unasin, Sulacilin), perorální cefalosporiny druhé nebo třetí generace, fluorochinolony. Pokud existuje podezření na roli mykoplazmat, chlamydií a legionel v exacerbaci chronické bronchitidy, je vhodné použít makrolidová antibiotika (zejména azithromycin - sumamed, roxithromycin - rulid) nebo tetracykliny (doxycyklin atd.). Možné je i kombinované použití makrolidů a tetracyklinů.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sulfanilamidy pro chronickou bronchitidu

Sulfanilamidy se široce používají v akutních případech chronické bronchitidy. Mají chemoterapeutickou aktivitu proti grampozitivní i nenegativní flóře. Obvykle se předepisují léky s prodlouženým uvolňováním.

Biseptol v tabletách o hmotnosti 0,48 g. Předepisuje se perorálně, 2 tablety 2krát denně.

Sulfaton v tabletách o hmotnosti 0,35 g. První den se předepisují 2 tablety ráno a večer, v následujících dnech 1 tableta ráno a večer.

Sulfamonometoxin v tabletách o hmotnosti 0,5 g. První den se předepisuje 1 g ráno a večer, v následujících dnech 0,5 g ráno a večer.

Sulfadimethoxin se předepisuje stejným způsobem jako sulfamonomethoxin.

Nedávno byl zjištěn negativní vliv sulfonamidů na funkci řasinkového epitelu.

Nitrofuranové léky

Nitrofuranové léky mají široké spektrum účinku. Furazolidon se předepisuje hlavně v dávce 0,15 g 4krát denně po jídle. Metronidazol (Trichopolum), lék se širokým spektrem účinku, lze také použít v tabletách po 0,25 g 4krát denně.

Antiseptika

Mezi širokospektrými antiseptiky si největší pozornost zaslouží dioxidin a furacilin.

Dioxidin (0,5% roztok 10 a 20 ml pro intravenózní podání, 1% roztok v 10ml ampulích pro dutinové a endobronchiální podání) je lék se širokým antibakteriálním účinkem. 10 ml 0,5% roztoku v 10-20 ml izotonického roztoku chloridu sodného se pomalu podává intravenózně. Dioxidin se také široce používá ve formě aerosolových inhalací - 10 ml 1% roztoku na inhalaci.

[ 12 ], [ 13 ]

Fytoncidní přípravky

Mezi fytoncidy patří chlorofyllipt, přípravek z listů eukalyptu, který má výrazný antistafylokokový účinek. Perorálně se užívá 1% alkoholový roztok, 25 kapek 3krát denně. Lze jej podávat intravenózně pomalu, 2 ml 0,25% roztoku ve 38 ml sterilního izotonického roztoku chloridu sodného.

Mezi fytoncidy patří také česnek (inhalačně) nebo perorálně.

Endobronchiální sanitace

Endobronchiální sanitace se provádí endotracheálními infuzemi a fibrobronchoskopií. Endotracheální infuze pomocí laryngeální stříkačky nebo gumového katétru jsou nejjednodušší metodou endobronchiální sanitace. Počet infuzí je určen účinností postupu, množstvím sputa a závažností jeho hnisání. Obvykle se nejprve do průdušnice infuzí 30–50 ml izotonického roztoku chloridu sodného zahřátého na 37 °C. Po vykašlávání sputa se podávají antiseptika:

• roztok furacilinu 1:5000 - v malých dávkách 3-5 ml během inhalace (celkem 50-150 ml);
• roztok dioxidinu - 0,5% roztok;
• Šťáva z kalanchoe zředěná 1:2;
• Pokud jsou přítomny bronchoektázy, lze podat 3–5 ml antibiotického roztoku.

Účinná je také fiberbronchoskopie v místním znecitlivění. K sanitaci bronchiálního stromu se používají: roztok furacilinu 1:5000; 0,1% roztok furaginu; 1% roztok rivanolu; 1% roztok chlorofylliptu v ředění 1:1; roztok dimexidu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Aerosoloterapie

Aerosolovou terapii s fytoncidy a antiseptiky lze provádět pomocí ultrazvukových inhalátorů. Ty vytvářejí rovnoměrné aerosoly s optimální velikostí částic, které pronikají do periferních částí bronchiálního stromu. Použití léků ve formě aerosolů zajišťuje jejich vysokou lokální koncentraci a rovnoměrné rozložení léčiva v bronchiálním stromu. S pomocí aerosolů lze inhalovat antiseptika furacilin, rivanol, chlorofyllipt, cibulovou nebo česnekovou šťávu (ředěnou 0,25% roztokem novokainu v poměru 1:30), jedlový nálev, kondenzát z listů brusinek, dioxidin. Po aerosolové terapii se provádí posturální drenáž a vibrační masáž.

V posledních letech se k léčbě chronické bronchitidy doporučuje aerosolový přípravek bioparoxocobtal. Obsahuje jednu účinnou složku, fusafungin, přípravek houbového původu, který má antibakteriální a protizánětlivé účinky. Fusanfungin je účinný proti převážně grampozitivním kokům (stafylokoky, streptokoky, pneumokoky), stejně jako proti intracelulárním mikroorganismům (mykoplazma, legionella). Kromě toho má antimykotickou aktivitu. Podle Whitea (1983) je protizánětlivý účinek fusafunginu spojen s potlačením produkce kyslíkových radikálů makrofágy. Bioparox se používá ve formě dávkovaných inhalací - 4 vdechy každé 4 hodiny po dobu 8-10 dnů.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Zlepšení drenážní funkce průdušek

Obnovení nebo zlepšení drenážní funkce průdušek má velký význam, protože podporuje nástup klinické remise. U pacientů s chronickou bronchitidou se v průduškách zvyšuje počet buněk tvořících hlen a sputa, mění se jeho povaha, stává se viskóznějším a hustším. Velké množství sputa a zvýšení jeho viskozity narušuje drenážní funkci průdušek, ventilačně-perfuzní vztahy, snižuje aktivitu lokálního bronchopulmonálního obranného systému, včetně lokálních imunologických procesů.

Pro zlepšení drenážní funkce průdušek se používají expektorans, posturální drenáž, bronchodilatancia (v přítomnosti bronchospastického syndromu) a masáže.

Expektorans, bylinné léky

Podle definice B. E. Votchala jsou expektoransy látky, které mění vlastnosti sputa a usnadňují jeho vykašlávání.

Neexistuje obecně uznávaná klasifikace expektoransů. Je vhodné je klasifikovat podle mechanismu účinku (VG Kukes, 1991).

Klasifikace expektoransů

1. Prostředky podporující vykašlávání:
   • léky, které působí reflexně;
   • resorpční léky.
2. Mukolytické (nebo sekretolytické) léky:
   • proteolytické léky;
   • deriváty aminokyselin se skupinou SH;
   • mukoregulátory.
3. Rehydratátory hlenových sekretů.

Sputum se skládá z bronchiálních sekretů a slin. Normálně má bronchiální hlen následující složení:

• voda s rozpuštěným sodíkem, chlorem, fosforem a ionty vápníku (89-95 %); konzistence sputa závisí na obsahu vody, tekutá část sputa je nezbytná pro normální fungování mukociliárního transportu;
• nerozpustné makromolekulární sloučeniny (vysokomolekulární a nízkomolekulární, neutrální a kyselé glykoproteiny - muciny), které určují viskózní povahu sekretu - 2-3 %;
• komplexní plazmatické proteiny - albuminy, plazmatické glykoproteiny, imunoglobuliny tříd A, G, E;
• antiproteolytické enzymy - 1-antychymotrilsin, 1-a-antitrypsin;
• lipidy (0,3-0,5 %) - fosfolipidy povrchově aktivní látky z alveol a bronchioles, glyceridy, cholesterol, volné mastné kyseliny.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Bronchodilatancia pro chronickou bronchitidu

Bronchodilatancia se používají k léčbě chronické obstrukční bronchitidy.

Chronická obstrukční bronchitida je chronický difúzní nealergický zánět průdušek, který vede k progresivnímu zhoršení plicní ventilace a výměny plynů obstrukčního typu a projevuje se kašlem, dušností a tvorbou sputa, které nejsou spojeny s poškozením jiných orgánů a systémů (Konsenzus o chronické obstrukční bronchitidě Ruského kongresu pneumologů, 1995). S postupem chronické obstrukční bronchitidy se rozvíjí plicní emfyzém, mezi jehož příčiny patří vyčerpání a zhoršená produkce inhibitorů proteáz.

Hlavní mechanismy bronchiální obstrukce:

• bronchospasmus;
• zánětlivý edém, infiltrace bronchiální stěny během exacerbace onemocnění;
• hypertrofie bronchiálních svalů;
• hyperkrinie (zvýšené množství sputa) a dyskrinie (změna reologických vlastností sputa, stává se viskózním, hustým);
• kolaps malých průdušek během výdechu v důsledku snížení elastických vlastností plic;
• fibróza bronchiální stěny, obliterace jejich lumen.

Bronchodilatancia zlepšují průchodnost průdušek eliminací bronchospasmu. Methylxanthiny a beta2-agonisté navíc stimulují funkci řasinkového epitelu a zvyšují vylučování sputa.

Bronchodilatancia se předepisují s ohledem na denní rytmy průchodnosti průdušek. Jako bronchodilatancia se používají sympatomimetika (stimulanty beta-adrenergních receptorů), anticholinergika, purinové deriváty (inhibitory fosfodiesterázy) - methylxanthiny.

Sympatomimetika stimulují beta-adrenergní receptory, což vede ke zvýšené aktivitě adenylcyklázy, akumulaci cAMP a následnému bronchodilatačnímu účinku. Používejte efedrin (stimuluje beta-adrenergní receptory, což zajišťuje bronchodilataci, stejně jako alfa-adrenergní receptory, které snižují otok bronchiální sliznice) 0,025 g 2-3krát denně, kombinovaný lék theofedrin 1/2 tablety 2-3krát denně, bronholitin (kombinovaný lék, jehož 125 g obsahuje glaucin 0,125 g, efedrin 0,1 g, šalvějový olej a kyselinu citronovou po 0,125 g) 1 polévkovou lžíci 4krát denně. Bronholitin způsobuje bronchodilatační, antitusický a expektorační účinek.

Obzvláště důležité je předepisovat efedrin, theofedrin a broncholitin v časných ranních hodinách, protože v této době vrcholí bronchiální obstrukce.

Při léčbě těmito léky jsou možné nežádoucí účinky spojené se stimulací beta1 (tachykardie, extrasystolie) i alfa-adrenergních receptorů (arteriální hypertenze).

V tomto ohledu je největší pozornost věnována selektivním beta2-adrenergním stimulantům (selektivně stimulují beta2-adrenergní receptory a prakticky nemají vliv na beta1-adrenergní receptory). Obvykle se používá solbutamol, terbutalin, ventolin, berotek a také částečně beta2-selektivní stimulant astmopent. Tyto léky se používají ve formě odměřených aerosolů, 1-2 inhalace 4krát denně.

Při dlouhodobém užívání stimulantů beta-adrenergních receptorů se vyvíjí tachyfylaxe - snížení citlivosti průdušek na ně a snížení účinku, což se vysvětluje snížením počtu beta2-adrenergních receptorů na membránách hladkých svalů průdušek.

V posledních letech se začaly používat beta2-adrenergní stimulancia s dlouhodobým účinkem (doba účinku cca 12 hodin) - salmeterol, fortemol ve formě dávkovaných aerosolů 1-2 inhalace 2krát denně, spiropent 0,02 mg 2krát denně perorálně. Tyto léky méně často způsobují tachyfylaxi.

Purinové deriváty (methylxanthiny) inhibují fosfodiesterázu (to podporuje akumulaci cAMP) a adenosinové receptory průdušek, což způsobuje bronchodilataci.

V případě těžké bronchiální obstrukce se eufylin předepisuje v dávce 10 ml 2,4% roztoku v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného intravenózně velmi pomalu, intravenózně kapačkou pro prodloužení jeho účinku - 10 ml 2,4% roztoku eufylinu ve 300 ml izotonického roztoku chloridu sodného.

V případě chronické bronchiální obstrukce je možné užívat přípravky eufylinu v tabletách o hmotnosti 0,15 g 3-4krát denně perorálně po jídle nebo ve formě alkoholových roztoků, které se lépe vstřebávají (eufylin - 5 g, 70% ethylalkohol - 60 g, destilovaná voda - do 300 ml, užívat 1-2 polévkové lžíce 3-4krát denně).

Zvláště zajímavé jsou prodloužené přípravky s teofylinem, které působí 12 hodin (užívají se dvakrát denně) nebo 24 hodin (užívají se jednou denně). Theodur, theolong, theobilong, theotard se předepisují v dávce 0,3 g dvakrát denně. Unifylin zajišťuje rovnoměrnou hladinu teofylinu v krvi po celý den a předepisuje se v dávce 0,4 g jednou denně.

Kromě bronchodilatačního účinku mají teofyliny s prodlouženým uvolňováním také následující účinky při bronchiální obstrukci:

• snížit tlak v plicní tepně;
• stimulovat mukociliární clearance;
• zlepšit kontraktilitu bránice a dalších dýchacích svalů;
• stimulovat uvolňování glukokortikoidů nadledvinami;
• mají močopudný účinek.

Průměrná denní dávka teofylinu pro nekuřáky je 800 mg, pro kuřáky 1100 mg. Pokud pacient dříve neužíval teofylinové přípravky, měla by léčba začít menšími dávkami a postupně je (po 2-3 dnech) zvyšovat.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Anticholinergní látky

Používají se periferní M-anticholinergika; blokují acetylcholinové receptory a tím podporují bronchodilataci. Přednost se dává inhalačním formám anticholinergik.

Argumenty ve prospěch širšího použití anticholinergik u chronické obstrukční bronchitidy jsou následující okolnosti:

• Anticholinergika způsobují bronchodilataci ve stejné míře jako beta2-adrenergní stimulancia, a někdy i výraznější;
• účinnost anticholinergik se nesnižuje ani při dlouhodobém užívání;
• S rostoucím věkem pacienta, stejně jako s rozvojem plicního emfyzému, počet beta2-adrenergních receptorů v průduškách progresivně klesá a v důsledku toho se snižuje účinnost stimulantů beta2-adrenergních receptorů, zatímco citlivost průdušek na bronchodilatační účinek anticholinergik zůstává zachována.

Používá se ipratropiumbromid (Atrovent) - ve formě odměřeného aerosolu 1-2 inhalace 3krát denně, oxytropiumbromid (Oxyvent, Ventilate) - dlouhodobě působící anticholinergikum, předepisovaný v dávce 1-2 inhalace 2krát denně (obvykle ráno a před spaním), pokud není účinek - 3krát denně. Léky jsou prakticky bez vedlejších účinků. Vykazují bronchodilatační účinek po 30-90 minutách a nejsou určeny k úlevě od záchvatu dušení.

Anticholinergika lze předepsat (při absenci bronchodilatačního účinku) v kombinaci s beta2-adrenergními stimulanty. Kombinace atroventu s beta2-adrenergním stimulantem fenoterolem (berotek) je dostupná ve formě dávkovaného aerosolu berodual, který se používá 1-2 dávky (1-2 inhalace) 3-4krát denně. Současné užívání anticholinergik a beta2-agonistů zvyšuje účinnost bronchodilatační terapie.

U chronické obstrukční bronchitidy je nutné individuálně zvolit základní terapii bronchodilatačními léky v souladu s následujícími zásadami:

• dosažení maximální bronchodilatace po celý den, základní terapie je volena s ohledem na cirkadiánní rytmy bronchiální obstrukce;
• Při výběru základní terapie se řídí subjektivními i objektivními kritérii účinnosti bronchodilatancií: usilovný výdechový objem za 1 s nebo maximální výdechový průtok v l/min (měřeno pomocí individuálního peak flowmetru);

V případě středně těžké bronchiální obstrukce lze průchodnost průdušek zlepšit kombinovaným lékem theofedrin (který spolu s dalšími složkami obsahuje theofylin, belladonnu, efedrin) 1/2, 1 tabletu 3krát denně nebo užíváním prášků o následujícím složení: efedrin 0,025 g, platifimin 0,003 g, eufylin 0,15 g, papaverin 0,04 g (1 prášek 3-4krát denně).

Doporučuje se následující léčebná taktika chronické obstrukční bronchitidy.

Léky první volby jsou ipratrotum bromid (atrovent) nebo oxitropium bromid; pokud není účinek z léčby inhalačními anticholinergiky, přidávají se stimulanty beta2-adrenergních receptorů (fenoterol, salbutamol atd.) nebo se používá kombinovaný lék berodual. V budoucnu, pokud nedojde k žádnému účinku, se doporučuje postupně přidávat k předchozím fázím prodloužené teofyliny, poté inhalační formy glukokortikoidů (nejúčinnější a nejbezpečnější je Ingacort (flunisolid hemihydrát); pokud není k dispozici, používá se Becotide a nakonec, pokud jsou předchozí fáze léčby neúčinné, používají se krátké kúry perorálních glukokortikoidů. OV Aleksandrov a ZV Vorobyova (1996) považují za účinné následující schéma: prednisolon se předepisuje s postupným zvyšováním dávky na 10-15 mg po dobu 3 dnů, poté se dosažená dávka užívá po dobu 5 dnů a poté se postupně snižuje po dobu 3-5 dnů. Před fází předepisování glukokortikoidů je vhodné k bronchodilatanciím přidat protizánětlivé léky (Intal, Tayled), které snižují otok bronchiální stěny a bronchiální obstrukci.

Podávání glukokortikoidů perorálně je samozřejmě nežádoucí, ale v případech těžké bronchiální obstrukce při absenci účinku výše uvedené bronchodilatační terapie může být jejich použití nutné.

V těchto případech je výhodnější použít krátkodobě působící léky, tj. prednisolon, urbazon, snažit se používat malé denní dávky (3-4 tablety denně) po krátkou dobu (7-10 dní), s následným přechodem na udržovací dávky, které je vhodné předepisovat ráno přerušovaně (dvojnásobná udržovací dávka obden). Část udržovací dávky lze nahradit inhalací bekotidu, ingacortu.

Je vhodné provádět diferencovanou léčbu chronické obstrukční bronchitidy v závislosti na stupni poškození vnějších dýchacích funkcí.

Existují tři stupně závažnosti chronické obstrukční bronchitidy v závislosti na usilovném výdechovém objemu v první sekundě (FEV1):

• mírná - FEV1 rovna nebo nižší než 70 %;
• průměr - FEV1 v rozmezí 50-69 %;
• těžká - FEV1 nižší než 50 %.

Poziční drenáž

Poziční (posturální) drenáž je využití určité polohy těla pro lepší expektoraci. Poziční drenáž se provádí u pacientů s chronickou bronchitidou (zejména u hnisavých forem) se sníženým kašlacím reflexem nebo příliš viskózním sputem. Doporučuje se také po endotracheálních infuzích nebo zavedení expektorancí ve formě aerosolu.

Provádí se dvakrát denně (ráno a večer, ale lze i častěji) po předchozím užití bronchodilatancií a expektoransů (obvykle nálev z termopsie, podbělu, rozmarýnu, jitrocele) a také horkého lipového čaje. Po 20–30 minutách pacient střídavě zaujímá polohy, které podporují maximální vyprázdnění sputa z určitých segmentů plic působením gravitace a „proudí“ do reflexogenních zón kašle. V každé poloze pacient nejprve provede 4–5 hlubokých pomalých dýchacích pohybů, vdechuje vzduch nosem a vydechuje sevřenými rty; poté po pomalém hlubokém nádechu 3–4krát, 4–5krát zakašle. Dobrého výsledku se dosahuje kombinací drenážních poloh s různými metodami vibrací hrudníku nad drenážovanými segmenty nebo jeho stlačováním rukama při výdechu, masáží, prováděných dostatečně energicky.

Posturální drenáž je kontraindikována v případech hemoptýzy, pneumotoraxu nebo významné dušnosti či bronchospasmu, které se objeví během zákroku.

Masáž pro chronickou bronchitidu

Masáž je součástí komplexní terapie chronické bronchitidy. Podporuje expektoraci a má bronchorelaxační účinek. Používá se klasická, segmentální a bodová masáž. Druhý uvedený typ masáže může mít významný bronchorelaxační účinek.

Heparinová terapie

Heparin zabraňuje degranulaci žírných buněk, zvyšuje aktivitu alveolárních makrofágů, má protizánětlivý, antitoxický a diuretický účinek, snižuje plicní hypertenzi a podporuje expektoraci.

Hlavní indikace pro heparin u chronické bronchitidy jsou:

• přítomnost reverzibilní bronchiální obstrukce;
• plicní hypertenze;
• respirační selhání;
• aktivní zánětlivý proces v průduškách;
• ICE-sivdrom;
• významné zvýšení viskozity sputa.

Heparin se předepisuje v dávce 5000-10 000 IU 3-4krát denně pod kůži břicha. Lék je kontraindikován u hemoragického syndromu, hemoptýzy a peptického vředu.

Délka léčby heparinem je obvykle 3–4 týdny, po níž následuje postupné vysazování snižováním jednorázové dávky.

Použití kalcitoninu

V roce 1987 navrhla V. V. Namestnikovová léčbu chronické bronchitidy kolcitrinem (kalcitrin je injekční léčivá forma kalcitoninu). Má protizánětlivý účinek, inhibuje uvolňování mediátorů z žírných buněk a zlepšuje průchodnost průdušek. Používá se při obstrukční chronické bronchitidě ve formě aerosolových inhalací (1-2 U v 1-2 ml vody na 1 inhalaci). Léčebná kúra je 8-10 inhalací.

Detoxikační terapie

Pro detoxikační účely v období exacerbace hnisavého zánětu průdušek se používá intravenózní kapková infuze 400 ml hemodezu (kontraindikováno při těžké alergii, bronchospastickém syndromu), izotonický roztok chloridu sodného, Ringerův roztok, 5% roztok glukózy. Dále se doporučuje pít dostatek tekutin (brusinková šťáva, odvar z šípků, lipový čaj, ovocné šťávy).

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Korekce respiračního selhání

Progrese chronické obstrukční bronchitidy a plicního emfyzému vede k rozvoji chronického respiračního selhání, které je hlavní příčinou zhoršení kvality života a invalidity pacienta.

Chronické respirační selhání je stav těla, při kterém v důsledku poškození zevního dýchacího systému buď není zajištěno udržení normálního složení plynů v krvi, nebo je ho dosaženo především aktivací kompenzačních mechanismů samotného zevního dýchacího systému, kardiovaskulárního systému, systému krevního transportu a metabolických procesů v tkáních.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]