Přípravky pro bronchiální astma

Hlavní cíle léčby pacientů s bronchiálním astmatem:

• zavedení a udržování kontroly nad projevy bronchiálního astmatu;
• prevence exacerbací onemocnění;
• udržování respiračních funkcí na úrovni co nejblíže normálu;
• udržování normální životně důležité činnosti;
• prevence nežádoucích účinků při léčbě;
• zabránění vzniku nevratné složky bronchiální obstrukce;
• prevence úmrtí.

Kritéria pro kontrolu (řízený průběh) bronchiálního astmatu:

• minimální (ideálně chybějící) příznaky, včetně nočního astmatu;
• minimální (extrémně vzácné) exacerbace;
• absence lékařů v naléhavých případech;
• minimální potřeba inhalace beta2-agonistů;
• nedostatečná omezení činnosti, včetně fyzické aktivity;
• denní fluktuace PSV <20%; minimální (nebo chybějící) vedlejší účinky léčiv;
• normální nebo blízké normálním PSV.

Hlavní skupiny léčiv používaných k léčbě bronchiálního astmatu

Protizánětlivé léky:

1. Kromoglykát sodný (intal)
2. Nedokromil sodný
3. Ditk
4. Gyukokortikoidy (zejména lokální - forma inhalace a také vnitřní a parenterální)

Bronchodilátory:

1. Stimulanty adrenergních receptorů:
   1. stimulanty alfa a beta-2-adrenoceptorů (adrenalin, efedrin);
   2. stimulanty beta2- a beta1-adrenergních receptorů (isadrin, novrinin, euspyran);
   3. selektivní beta2-adrenostmulanty.
      • krátkodobě působící - salbutamol, terbutalin, salmefamol, ipradol;
      • dlouhodobě působící - salmeterol, formoterol).
2. Anticholinergní činidla:
   1. ipratropium bromid (atrogen);
   2. bradová vlna;
   3. trooventol;
3. Methylxanthiny:
   1. aminofylin;
   2. teofilinu

Léčba pacientů s bronchiálním astmatem by měla být individualizována, měla by brát v úvahu etiologické, klinicko-patogenetické možnosti a zahrnovat:

• eliminační aktivity (eliminace kontaktu s významnými pro pacienta a potenciální alergeny, stejně jako nespecifické dráždivé látky);
• léková terapie (patogenetická a symptomatická);
• metody léčby jiných než léků (naturoterapie).

Hlavním významem ve fázi exacerbace bronchiálního astmatu je farmakoterapie. Poskytuje potlačení zánětlivých bičů bronchiální sliznice a obnovení jejich normální průchodnosti. Za tímto účelem se používají dvě hlavní skupiny léků: protizánětlivé léky a bronchodilatancia.

Účinky na patofyziologickou fázi

V patofyziologickém stadiu se rozvíjí bronchospasmus, otok, zánět bronchiální sliznice a v důsledku toho útočný zduření. Mnoho činností v této fázi přispívá k okamžitému zatčení útoku udušení.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Bronchodilátory

Bronchodilatátory jsou velká skupina léků, která dilatují průdušky. Bronchodilatátory (bronchodilatátory) jsou rozděleny následovně:

1. Stimulanty adrenergních receptorů.
2. Methylxanthiny.
3. M-holinoblokátor (holinolitiki).
4. Alfa-adrenoblockery.
5. Antagonisté vápníku.
6. Spasmolytika

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Stimulanty adrenergních receptorů

V hladkém svalstvu průdušek jsou alfa a beta2-adrenergní receptory, jimiž sympatický nervový systém má regulační účinek na bronchiální tón. Excitace beta2-receptorů vede k rozšíření průdušek, excitace alfa- (postsynaptické) adrenorenoretseptorov bronchokonstrikční účinek způsobuje zúžení průdušek a cév (to snižuje otok bronchiální sliznice).

Bronchiektázie mechanismus po stimulaci beta2-adrenoceptoru následující: beta2-adrenergní stimulanty zvyšují aktivitu adenylátcyklázy, která vede ke zvýšení obsahu 3,5-cyklického AMP, ale zase podporuje transport Ca ++ iontů ze sarkoplazmatického retikula v myofibril, který zpomaluje interakce aktinu a myosin ve svalu průdušky, který v důsledku uvolňující.

Stimulanty beta-adrenergních receptorů nemají protizánětlivý účinek a nejsou základním prostředkem pro léčbu astmatu. Nejčastěji se zvyknou na zhoršení onemocnění, aby zabránil útoku udušení.

Stimulační adrenergní receptory jsou rozděleny do následujících podskupin:

• beta1,2- a alfa-adreostimulátory (epinefrin, efedrin, theofedrin, solutan, efatin);
• beta1 a beta2-adrenoceptory (isadrin, novrinin, euspyran);
• selektivní beta2-adrenostmulanty.

Beta1,2- a alfa-adrenergní stimulanty

Adrenalin stimuluje beta2-adrenergní receptory průdušek, což vede k bronchodilataci; stimuluje α-receptory, což způsobuje křeče bronchiálních cév a snižuje bronchiální edém. Stimulace a-adrenergních receptorů také vede ke zvýšení krevního tlaku, excitace beta2 receptorů v myokardu vede k tachykardii a zvýšené poptávce po kyslíku myokardu.

Léčivo se uvolňuje v ampulích s 1 ml 0,1% roztoku a používá se k zastavení záchvatu bronchiálního astmatu. Subkutánně vstřikované 0,3-0,5 ml, při nepřítomnosti po 10 minutách se podání opakuje ve stejné dávce. Lék působí 1-2 hodiny, rychle se zničí katechol-O-methyltransferázou.

Možné vedlejší účinky epinefrinu (vyvíjejí s častým její aplikace a zvláště u starších pacientů, současně ICHS): tachykardie, arytmie, výskyt bolestí v srdci (zvýšením srdeční spotřeby kyslíku), pocení, třes, stimulace, mydriáza, zvýšený krevní tlak, hyperglykémie.

Při častém užívání adrenalinu je možný efekt aftereffectu: od adrenalinu vzniká metanefrin, který blokuje β-receptory v průduškách, což přispívá ke zlepšení bronchospazmu.

Kontraindikace k použití adrenalinu:

• hypertenzní onemocnění;
• exacerbace IHD;
• diabetes mellitus;
• toxický roubík.

Efedrin je nepřímý stimulant alfa a beta-adrenergních receptorů. Droga vytěsňuje noradrenalinu z presynaptických zakončení sympatických nervů, zpomaluje jeho zpětného vychytávání, zvyšuje citlivost adrenergních receptorů pro noradrenalinu a adrenalinu, uvolňuje adrenalin z kůry nadledvin. Kromě toho, že má malý přímý-alfa stimulační účinek, požádala o zmírnění bronchiálního astmatu a chronické bronchiální obstrukcí. K zastavení útoku se subkutánně injikuje 1 ml 5% roztoku. Aktivita začíná v rozmezí 15-30 minut a trvá přibližně 4-6 hodin, tj. V porovnání s adrenalinem působí později, ale déle. Při chronické bronchiální obstrukcí se používá v tabletách 0,25 g (1 tableta 2-3 krát denně) inhalace (0,5 až 1 ml 5% roztoku ve zředěné izotonickým roztokem chloridu sodného, 1: 3, 1: 5).

Nežádoucí účinky jsou podobné účinkům adrenalinu, ale méně se vyskytují a snižují při současném užívání difenhydraminu.

Broncholitin obsahuje efedrin, glaucin, šalvěj, vzít 1 polévkovou lžíci. Lžíci 4x denně.

Teofedrin - kombinovaná formulace o následujícím složení: theofylin, theobromin, kofein - na 0,5 g aminopyrin, fenatsitin - na 0,2 g efedrinu, fenobarbital, belladonna extraktu - 0,2 g, labelin - 0,0002 g

Bronchodilatační efekt je způsoben efedrinem, teofylinem, theobrominem. To je obvykle předepsáno pro chronickou bronchiální obstrukci tabletu 1 / 2-1 ráno a večer. Možná úleva od lehkých útoků udušení.

Solutan je kombinovaný přípravek, má bronchodilatační (holino-spasmolytický) a expektorantní účinek. Používá se při chronické bronchiální obstrukci 10-30 kapek třikrát denně. Zvažte možnost intolerance na primrose a jiné složky léku.

Efatin - je ve formě aerosolu. Obsahuje efedrin, atropin, novokain. Je předepsána pro 2-3 dechy 3x denně.

Lék zastavuje záchvaty bronchiálního astmatu, nicméně před použitím drogy byste měli zjistit snášenlivost novokainu.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

β2- a β1-adrenostmulátory

β2- a p-1-adrenostimulyatorov stimulují beta2-adrenergní receptory průdušky a rozšířit je, ale zároveň stimulují beta1-adrenergní receptory myokardu a způsobují tachykardie, zvýšené myokardiální spotřeby kyslíku. Stimulace beta2 receptorů také způsobuje expanzi průduškové tepny a větví plicní arterie (případně vznik syndromu "bronchiálního uzávěru").

Shadrin (izopropilnoradrenalin) - k dispozici v tabletách 0,005 g, v lahvičkách pro inhalaci 25 ml 0,5% roztoku a 100 ml 1% roztoku, a dávkovaného aerosolu.

Chcete-li zmírnit mírný záchvat bronchiálního astmatu, vezměte jednu tabletu pod jazyk (nebo uchovávejte v ústech až do úplného rozpuštění). Při sublingválním podání začíná účinek 5-10 minut a trvá přibližně 2-4 hodiny.

Může být použito inhalační 0,1-0,2 ml 0,5% nebo 1% roztoku, nebo pomocí inhalátoru s odměřovanou dávkou medihalera - 0,04 mg na 1 dech bronchodilatační účinek začíná po 40-60 sekund a trvá 2 až 4 h lék podáván v jakékoliv formě 2-3. Za den.

Časté používání může způsobit Shadrina frekvenci a váhové astmatické záchvaty vzhledem k tomu, že výrobek 3 má rozpad metoksiizoprenalin blokující účinek na beta2-receptorů.

Nežádoucí účinky léku: tachykardie, agitovanost, nespavost, extrasystol.

Shadrinovy analogy:

• Novodrin (Německo) - injekční lahvičky pro inhalace (100 ml 1% roztoku), tablety 0,02 g pro sublingvální podání;
• euspiranu v tabletách o hmotnosti 0,005 g a vialky pro inhalaci 25 ml 1% roztoku (20 kapek na inhalaci). Dávkované aerosoly eupiranu jsou také k dispozici.

Selektivní beta2-adrenostimulygory

Selektivní beta2-adrenostimulyatorov selektivně (selektivní) stimulují beta2-adrenergní receptory průdušek, což způsobuje jejich dilataci, téměř žádný stimulační účinek na beta-1-adrenergní receptory myokardu.

Jsou odolné vůči působení katechol-O-methyltransferázy a monoaminooxidázy.

Mechanizmus účinku selektivních beta2-adrenomulantů:

• excitace beta2-adrenoreceptorů a bronchiální dilatace;
• zlepšení mukociliární clearance;
• deprese degranulace žírných buněk a bazofilů;
• prevence uvolňování lysosomálních enzymů z neutrofilů;
• snížení propustnosti membranlosolomů.

Selektivní beta2-adreostimulanty jsou navrženy tak, aby byly klasifikovány takto:

• selektivní:
  • krátkodobě působící: salbutamol (ventolin), terbutalin (bricanil), salmefamol, ipradol;
  • dlouhodobě působící: salmeterol, formoterol, kyselina sírová, volmax, clenbuterol;
• s částečnou selektivitou: fenoterol (berotek), orciprenalinsulfát (alupent, astomopent).

Prodloužené selektivní beta2 adrenomulanty

Prodloužené selektivní beta2 adrenomulanty byly syntetizovány v pozdních osmdesátých letech, trvání účinku těchto léků bylo asi 12 hodin, prodloužený účinek byl způsoben jejich akumulací v plicní tkáni.

Salmeterol (síra) se používá ve formě dávkovaného aerosolu 50 μg 2krát denně. Tato dávka je dostatečná pro pacienty s bronchiálním astmatem plic a středně pokročilým. Při závažnějším průběhu onemocnění se podává dávka 100 mikrogramů dvakrát denně.

Formoterol - používá se ve formě dávkovaného aerosolu 12-24 mcg 2krát denně nebo v tabletách 20, 40, 80 mcg.

Volmax (salbutamol SR) je perorální forma prodlouženého účinku salbutamolu. Každá tableta obsahuje 4 nebo 8 mg salbutamolu, sestávající z vnější nepropustné skořápky a vnitřního jádra. Ve vnějším plášti je otvor umožňující osmoticky řízené uvolňování přípravku. Mechanismus s řízeným uvolňováním salbutamolu poskytuje postupný příjem účinné látky po dlouhou dobu, což vám umožňuje předepisovat léčivo pouze dvakrát denně a užívat ho k prevenci bronchiálního astmatu.

Klenbuterol hydrochlorid (spiro pent) - používaný v tabletách 0,02 mg 2krát denně, ve vážných případech můžete dávku zvýšit na 0,04 mg dvakrát denně.

V kontrastu, salbutamol a jiné krátkodobé beta2-stimulant léků s prodlouženým účinkem není rychlý, proto nejsou používány především pro úlevu a prevenci astmatických záchvatů, včetně noci. Tyto léky mají také protizánětlivé účinky byly sníženy vaskulární permeabilitu, zabraňuje aktivaci neutrofilů, lymfocytů, makrofágů, inhibují uvolňování histaminu, leukotrienů a prostaglandinů z žírných buněk. Rozšířené selektivní beta2-stimulanty méně často způsobují pokles citlivosti beta receptorů na ně.

Podle některých výzkumníků by beta-adreostimulanty s dlouhodobým účinkem měly být častěji kombinovány s glukokortikoidy při inhalacích. V Rusku se produkuje beta-agonista s prodlouženým účinkem soltosu ve formě tablet 6 mg, trvání účinku je více než 12 hodin, užívaných 1-2 krát denně. Je zvláště účinný pro noční astma.

Krátkodobě působící selektivní beta2-adrenostmulátory

Salbutamol (ventolin) je dostupný v následujících formách:

• dávkovaný aerosol, předepsat 1-2 dechy 4 krát denně, 1 dech = 100 mcg. Používá se k zastavení záchvatu bronchiálního astmatu. Při použití k inhalaci pouze 10 až 20% podané dávky dosáhne distální průdušek rozdělení a alveol.pri tento přípravek, na rozdíl od adrenalinu a Shadrina není vystavena Methylace katechol-O-methyltransferázy, tj Nepřevádí se do plic do metabolitů s beta-blokujícím účinkem. Většina z použitého inhalačního salbutamolu je uložen v horních cestách dýchacích, požití absorbovány v gastrointestinálním traktu, může způsobit nežádoucí účinky (palpitace, třes), ale jsou mírné a pouze pozorována u 30% pacientů. Salbutamol je považován za jednu z nejbezpečnějších β-sympatomimetik - bronchodilatancia. Lék může být také použit inhalací s použitím rozprašovače (5 mg v izotonickém roztoku chloridu sodného za 5-15 minut, ne více než 4 krát za den), přes spinhalera v práškové formě, 400 mg až 4 krát za den. Použití sphaleru umožňuje zvýšit příjem salbutamolu do malých průdušek;
• tablety 0,002 g a 0,004 g pro orální podávání se aplikují 1-4 krát denně na chronickou bronchiální obstrukci v denní dávce 8-16
  mg.

Ventodisk - nová forma ventolinu, se skládá z 8 bublin, které jsou utěsněny dvojitou vrstvou fólie. Každá injekční lahvička obsahuje nejmenší prášek salbutamolu (200-400 μg) a částice laktózy. Vdechnutí léku z ventodisku po jeho propíchnutí jehlou se provádí pomocí speciálního inhalátoru - diskhaylera. Použití ventilátoru umožňuje zavedení salbutamolu i při mělkém dýchání. Inhaluje se 4krát denně na úlevu od záchvatů bronchiálního astmatu.

Salmefamol je dostupný ve formě odměřených aerosolů, používá se k zastavení záchvatu astmatu - 1-2 inhalace 3-4krát denně, jeden dech = 200 mcg.

Terbutalin (6 krikanil) je dostupný v následujících formách:

• dávkovaný aerosol pro záchvat bronchiálního astmatu, jmenujte 1 dech 3-4krát denně, 1 inspirace = 250 mcg;
• ampule s 1 ml 0,05% roztoku se injikuje intramuskulárně 0,5 ml až 4krát denně k zachycení záchvatu;
• tablety 2,5 mg podávané perorálně 1 tabletu 3-4 krát denně pro chronickou bronchiální obstrukci;
• tablety s prodlouženou účinností na 5 a 7,5 mG (na 1 tabletu 2krát denně).

Iprradol je k dispozici v těchto formách:

• Dávkovaný aerosol pro záchvat bronchiálního astmatu, 1-2 inhalace 3-4krát denně, 1 inspirace = 200 mcg;
• ampule s 2 ml 1% roztoku jsou předepsány intravenózně pro úlevu od záchvatu bronchiálního astmatu;
• tablety s obsahem 0,5 mg, aplikujte 1 tabletu 2-3krát denně na léčbu chronické bronchiální obstrukce.

Krátkodobě působící selektivní beta2-adrenomulanty začínají působit inhalací po 5-10 minutách (v některých případech předtím), maximálně působí se po 15-20 minutách, trvání účinku je 4-6 hodin.

Částečně selektivní beta2-adrenostimulanty

Tyto léky výrazně stimulují a výhodně beta2-adrenergní receptory průdušek a bronchodilataci, ale do určité míry (zejména v nadměrné používání) beta1-adrenergní receptory stimulují myokard může způsobit tachykardii.

Alupent (astmopent, orciprenalin) se používá v následujících formách:

• měřený aerosol pro záchvat bronchiálního astmatu, jmenování nebo nominace na 1-2 inspirace 4 krát denně, jedna inspirace se rovná 0,75 mg;
• ampulky pro zástěru bronchiálního astmatu na 1 ml 0,05% roztoku, injekčně podkožně, intramuskulárně (1 ml); intravenózní kapání (1-2 ml ve 300 ml 5% glukózy);
• tablety s obsahem 0,02 g pro léčbu chronické bronchiální obstrukce, užívejte 1 tabletu 4krát denně uvnitř.

Fenoterol (berotek) je dostupný ve formě dávkovaného aerosolu. Používá se k zastavení záchvatu bronchiálního astmatu. Je předepsána pro 1 inhalaci 3-4krát denně, 1 inhalace = 200 mcg.

V posledních letech vypouštěných kombinovaný přípravek Ditek - odměřené aerosolové, jedna dávka obsahuje 0,05 mg fenoterolgidrobromida (beroteka) a 1 mg dvojsodné soli kyseliny hromoglitsinovoY (INTA).

Ditek má schopnost prevence degranulace žírných buněk a rozšíření bronchů (prostřednictvím excitace beta2-adrenergních receptorů průdušek). Proto může být použita jak pro prevenci astmatických záchvatů, tak pro jejich zatčení. Je předepsáno 2 dávky 4krát denně denně, v případě útoku může být inhalační 1-2 dávky.

Nežádoucí účinky při léčbě beta-adrenomulátorů:

• Nadměrné užívání drog způsobuje tachykardii, extrasystolii, časté záchvaty anginy pectoris, tyto jevy jsou nejvýraznější v neselektivních a částečně selektivních beta2 adrenomulantech;
• s dlouhodobým přijetím beta-blokátorů nebo jejich předávkováním vyvolává rezistenci k nim, zhoršující se průchodnost průdušek (účinek tachyfylaxe).

Vedlejší účinky jsou spojené na jedné straně se vznikem beta blokády metabolických produktů a snížení počtu případů, je množství beta-receptory, a na druhé straně, v rozporu s drenážní funkce průdušek v důsledku vývoje syndromu „poruchy“ (zvětšení bronchiální cév a zvýšený edém bronchiální sliznice). Za účelem snížení syndrom „lehký obvod“ je vhodné kombinovat Výtah 0-agonistů s přijímacím aminofylin nebo efedrin (druhý stimuluje a-receptor, zužuje cévy a snižuje bronchiální edém).

Nežádoucí účinky jsou méně časté a méně výrazné u selektivních beta2-adrenergních stimulantů.

Při léčbě inhalační sympatomimetiky je třeba dodržovat následující pravidla (úspěšnost léčby pro 80-90% závisí na správné inspiraci):

• před injekcí se zhluboka nadechněte;
• pomalu vdechujte 1-2 sekundy před stisknutím ventilu inhalátoru (stlačení by mělo dojít v okamžiku maximální rychlosti inspirace);
• Po vdechnutí podržte dech na 5-10 sekund.

Někteří pacienti nemohou synchronizovat inspiraci okamžikem, kdy je lék dodán. Tito pacienti se doporučuje použít distanční vložky, jednotlivé ultrazvukové inhalátory (nebulizéry), přesunout do inhalačních léčiv ve formě prášku přes spinhalerov, diskhalerov, turbohalerov nebo požití tabletové formy.

Rozestupy jsou kontejnery, s nimiž pacienti dostávají měřený aerosol, aniž by museli koordinovat tlak na cylindrický ventil a inhalovat. Použití distanční látky snižuje vedlejší účinky inhalačních léků včetně glukokortikoidů a zvyšuje jejich příjem do plic.

Methylxanthiny

Z methylxatinové skupiny se používá teofylin, teobromin a euphylin.

Euphyllin je sloučenina teofylinu (80%) a ethylendiaminu (20%), která se používá k lepšímu rozpuštění teofylinu. Hlavní složkou eufylinu je teofylin.

Mechanismus účinku teofylinu:

• inhibuje fosfodiesterázu, čímž snižuje destrukci a akumulaci cAMP v hladkých svalů průdušek. To usnadňuje transport Ca ++ z myofibril v sarkoplazmatického retikula a tím zpoždění reakce mezi aktinu a myosin a uvolňuje průdušky;
• inhibuje transport iontů vápníku pomalými kanály buněčných membrán;
• inhibuje degranulaci žírných buněk a uvolňování mediátorů zánětu;
• blokuje purin adenosinové receptory průdušek, je odstraněn bronchokonstrikční účinek adenosinu a inhibiční účinek na uvolňování norepinefrinu z presynaptických terminálů sympatických nervů;
• zlepšuje průtok krve ledvinami a zvyšuje diurézu, zvyšuje sílu a frekvenci srdečních kontrakcí, snižuje tlak v malém kruhu oběhu, zlepšuje funkci respiračních svalů a membrány.

Teofylin je považován za léčivo pro reliéf bronchiálního astmatu (euphyllin) a jako prostředek základní terapie.

Eufillin se vyrábí v ampulích s 10 ml 2,4% roztoku. Intravenózní podání 10-20 ml izotonického roztoku chloridu sodného by mělo být provedeno velmi pomalu (během 5 minut). Při rychlém podávání je možný pokles krevního tlaku, závratě, nevolnost, tinnitus, palpitace, zčervenání obličeje, pocit tepla.

Intravenózně se podává euphyllin po dobu přibližně 4 hodin, u kuřáků je účinek léku slabší a méně prodloužený (přibližně 3 hodiny). Intravenózní zavedení drogy prodlužuje její účinnost až na 6 až 8 hodin a výrazně méně způsobuje výše popsané nežádoucí účinky. Intravenózně se přidá 10 ml 2,4% roztoku v 300 ml izotonického roztoku chloridu sodného.

Výrazně méně často pro úlevu od záchvatu bronchiálního astmatu se používá intramuskulární injekce 1 ml 24% roztoku euphylinu, jeho zastavení je mnohem slabší.

Při chronické bronchiální obstrukci se používají různé formy eufylinu.

Vnitřní vzít eufillin, vyrobený v tabletách 0,15 g, je předepsán po jídle. Při užívání tablet však může dojít k podráždění žaludku, výskytu nauzey, bolesti v epigastrické oblasti.

Ke snížení těchto jevů můžete doporučit použití euphylinu v kapslích, ekologické použití eufylinu a efedrinu zvyšuje bronchodilatační účinek obou léčiv.

Můžete vyrobit prášek a aplikovat v kapslích 3krát denně:

• eufilinu - 0,15 g
• efedrin - 0,025 g papaverinu - 0,02 g

Eufillin při požití je lépe absorbován ve formě alkoholových roztoků.

Můžete doporučit následující předpisy:

• eufillina - 5 g
• Ethylalkohol 70% - 60 ml
• destilovanou vodou až do - 300 ml

Vezměte 1-2 lžíce 3-4krát denně.

• eufillina - 3 g
• efedrin - 0,4 g
• jodid draselný - 4 g
• Etylalkohol 50% - 60 ml
• destilovanou vodou až do 300 ml

Vezměte 1-2 lžíce 3-4krát denně po jídle.

Pro léčení chronické bronchiální obstrukce a prevence nočních astmatických záchvatů se široce používá euphyllinum ve svíčkách:

• eufillina - 0,36 g
• kakaové máslo - 2 g

Aminofylin čípky je asi 8 až 10 hodin. Představíme čípek 1 do análního otvoru přes noc (s výhodou podávány po spontánní pohybu střev, nebo po předběžném čištění klystýr). Možné opakované podávání ráno.

Můžete použít čípku diprofilinu na 0,5 g. Jedná se o 7-beta, 3-dihydroxypropyl) -theofylin, který se farmakologickými vlastnostmi blíží eufylinu.

Teofylin - používá se k léčbě chronické bronchiální obstrukce. Vyrábějí se ve formě prášků (odebíraných 0,1-0,2 g třikrát denně) v čípcích 0,2 g (zavedena do konečníku v noci, aby se zabránilo astmatickým záchvatům v noci). Můžeme doporučit kopii B. Ye. Votchal:

• teofylin - 1,6 g
• efedrin - 0,4 g
• sodný barbitol - 3 g
• Etylalkohol 50% - 60 ml
• destilovaná voda - až 300 ml

Vezměte 1-2 lžíce třikrát denně.

Dlouhodobě působící teofylinové přípravky

Hlavní nevýhody známých theofylinu zahrnují malé šíři léčebným účinkem (10-20 ug / ml) v kolísání hladiny léčiva v krvi mezi dávkami, rychlému vylučování z těla, že je třeba pro požití 4 krát denně.

V sedmdesátých letech 20. Století se objevily dlouhodobě působící teofylinové přípravky. Výhody prodloužených léků jsou následující:

• snížení počtu recepcí;
• zvýšení přesnosti dávkování;
• stabilnější terapeutický účinek;
• prevence záchvatů bronchiálního astmatu v reakci na fyzický stres;
• prevence nočních a ranních útoků udušení.

Prodloužené přípravky z teofylinu jsou rozděleny do dvou skupin: přípravky první generace (účinné 12 hodin a dvakrát denně) a přípravky druhé generace (platné 24 hodin a předepsané jednou denně).

Léčba s prodlouženým účinkem teofylinu se doporučuje provádět pod kontrolou koncentrace léčiva v krvi. Teofylin má malou šířku terapeutického účinku.

Minimální terapeutická koncentrace teofylinu v krvi je 8-10 μg / ml, koncentrace nad 22 μg / ml je považována za toxickou.

Většina teofylinových terapií má poločas rozpadu 11-12 hodin, terapeutická koncentrace v krvi se dosahuje po 3-5 poločasů, tj. Po 36-50 hodinách nebo po 3 dnech od začátku léčby. Vyhodnoťte účinek a opravte dávku teofylinu nejdříve 3 dny po zahájení léčby.

V mírných případech se intoxikace teofylinem projevuje nauzeou, zvracením, tachykardií, závažnějšími - ventrikulárními arytmiemi, arteriální hypotenzí, hypoglykemií. Nejzávažnější komplikací předávkování teofylinem jsou záchvaty (v důsledku blokády centrálních adenosinových receptorů).

Při intoxikaci teofylinem se žaludek umyje, aktivním uhlím, symptomatickými látkami (antiarytmika, antikonvulzivy, přípravky draslíku), v závažnějších případech hemosorpce.

Kouření podporuje odstranění teofylinu z těla. U kuřáků je maximální koncentrace prodloužených teofylinů téměř dvojnásobně nižší než koncentrace nekuřáků.

Farmakokinetika teofylinů je charakterizována cirkadiánními rytmy. Při podávání v ranní dávce teofylinu je rychlost absorpce vyšší než večerní dávka. Při dvojnásobném příjmu prodloužených léků klesá vrcholová denní koncentrace v 10:00, v noci ve 2:00.

V naší zemi je z rozšířených přípravků teofylinu, theopec, nejčastěji používán teobsolong.

Teopek - tablety s prodlouženým uvolňováním theofylinu, obsahují 0,3 g theofylinu v kombinaci s kompozitní polymerní nosič, který poskytuje odměřené uvolňování theofylinu v gastrointestinálním traktu. Po obdržení tekutiny se pozoruje maximální koncentrace teofylinu v krvi po 6 hodinách.

Uvolňování teofylinu z tablet teopeka nastává pouze při promytí vodou v množství nejméně 250 ml. Tím vzniká vyšší koncentrace teofylinu v krvi.

Tabletu lze rozdělit na polovinu, ale nedá se rozdrtit.

Podle pokynů je v prvních 1-2 dnech lék předepsán pro 0,15 g (1/2 tablety) 2krát denně, pak se jedna dávka zvyšuje na 0,3 g dvakrát denně (ráno a večer).

V roce 1990 publikoval VG Kukes následující údaje o klinické farmakologii theopeca:

• jednorázový příjem dávky 0,3 g nezpůsobuje změny ve stavu pacientů, při léčbě kurzem pomocí theopec byl účinek zaznamenán po 3-5 dnech;
• při nepřítomnosti účinku, zvýšení dávky na 400, 450, maximálně do 500 mg tepédy na příjem vede k významnému bronchodilatačnímu účinku. Optimální koncentrace teofylinu v krvi je vytvořena dvakrát denně;
• lék spolehlivě snižuje tlak v plicní arterie. Yu.B. Belousov (1993) dává následující doporučení pro léčbu bolesti:
• doporučujeme zahájit léčbu jednou minimální dávkou;
• jedna minimální dávka se postupně zvyšuje po 3-7 dnech o 50 až 150 mg v závislosti na klinickém účinku a koncentraci teofylinu v krvi;
• lék se užívá 2krát denně;
• při častých nočních záchvatech dušnosti 2/3 denní dávky jmenují nebo nominují večer, 1/3 - ráno;
• aplikace léku v noci v dvojnásobné dávce vede ke zvýšení koncentrace teofylinu v séru nad normu;
• u pacientů s nočními astmatickými záchvaty nejpravděpodobnější jednorázové užívání léku v noci v dávce 300-450 mg;
• při absenci přísné závislosti od nástupu astmatických záchvatů v denní době jsou 300 mg předepsány ráno a večer.

Theotard-retard-capsule obsahuje 200, 350 nebo 500 mg bezvodého teofylinu. Po požití je absorbováno 100%. Během prvních 3 dnů se lék užívá 1 kapsle 2krát denně (200 mg pro děti, 350 mg pro dospělé a 500 mg v případě potřeby).

Teobiolong tablety s prodlouženým účinkem obsahujícím 0,1 teofylinu v kombinaci s biologicky rozložitelným polymerem. Přiřadit se po jídle uvnitř (bez rozdrcení a rozpouštění ve vodě). Léčba začíná dávkou 0,1 g dvakrát denně s intervalem 12 hodin. Po 2-3 dnech se při nepřítomnosti vedlejších účinků zvýší dávka: 0,2-0,3 g se předepisuje 2-3krát denně v závislosti na terapeutické účinnosti a snášenlivosti.

Jediná dávka by neměla překročit 0,3 g, denně - 0,6 g.

Zvýšení jednorázové dávky je vyšší než 0,3 a denní dávka nad 0,6 g je přípustná pouze ve vzácných případech pod přísným lékařským dohledem a pod kontrolou koncentrace teofylinu v krvi, která by neměla překročit 20 μg / ml.

Ve srovnání s theopicem působí lék poněkud déle a častěji způsobuje palpitace a bolesti hlavy.

V zahraničí jsou k dispozici různé prodloužené přípravky z teofylinu ve formě tablet nebo kapslí s granulemi nazývanými Teodur, Teotard, Durofillin Retard, Retafil a další.

Obsah teofylinu v tabletách a kapslích je 0,1 až 0,5 g.

Přípravek Retafil - se uvolňuje v tabletách o velikosti 0,2 a 0,3 g. V prvním týdnu léčby je denní dávka léku 300 mg. Pak se dávka zvýší na 600 mg. Droga se užívá dvakrát denně - ráno a večer.

Nežádoucí účinky theofylinu

Závažnost a povaha vedlejších účinků teofylinu závisí na koncentraci léčiva v krvi. Při koncentraci teofylinu 15-20 μg / ml jsou možné vedlejší účinky na části trávicích orgánů (nevolnost, anorexie, zvracení, průjem). Když je koncentrace teofylinu 20-30 μg / ml, ovlivňuje kardiovaskulární systém, což se projevuje tachykardií, srdečními arytmiemi. V nejtěžších případech je možný vývoj flutteru a ventrikulární fibrilace. Riziko nežádoucích účinků na kardiovaskulární systém se zvyšuje u osob starších 40 let, stejně jako u pacientů s IHD.

Při vyšších koncentracích theofylinu v krvi vyjádřený výrazné změny v centrálním nervovém systému (nespavost, třes, psychomotorická agitace, křeče). V některých případech mohou docházet k metabolickým poruchám - hyperglykémii, hypokalemii, hypofosfatémii, metabolické acidóze, respirační alkalóze. Někdy se vyvíjí polyurie.

Aby se zabránilo vzniku vedlejších účinků při léčbě teofylinu s prodlouženým účinkem, je třeba zvážit následující faktory:

• věk pacienta;
• závažnost průběhu bronchiálního astmatu;
• související choroby;
• možné interakce s jinými léky;
• proveditelnost sledování koncentrace teofylinu v krvi s prodlouženým užíváním.

Kontraindikace prodloužené Theophyllinu: zvýšení individuální citlivost na theofylin, těhotenství, kojení, epilepsie, hypertyreóza, infarktu myokardu.

M-holinoblokátor (holinolitiki)

Parasympatický systém a cholinergní receptory hrají důležitou roli při tvorbě bronchiální hyperaktivity a při vývoji bronchiálního astmatu. Hyperstimulace cholinergních receptorů vede ke zvýšení degranulaci žírných buněk s uvolněním velkého počtu mediátorů zánětu, které přispívá k rozvoji bronchiálních zánětlivých a bronchospasticky reakcí a jejich ekvivalenty.

Následkem toho může mít pokles aktivity v cholinergních receptorech příznivý účinek na průběh bronchiálního astmatu.

Maximální hustota cholinergních receptorů je charakteristická pro velké a méně výrazné průduchy středního ráže. U malých průdušek jsou cholinergní receptory mnohem menší a hrají malou roli ve vývoji jejich křeče. To vysvětluje nižší účinnost anticholinergik v léčbě bronchiálního astmatu ve srovnání se stimulanty beta-adrenergních receptorů. Na rozdíl od cholinergních receptorů jsou adrenergní receptory umístěny rovnoměrně v celém bronchiálním stromu s mírnou převahou a-receptorů ve středních průduchů a beta receptorů v menších. Proto beta-adrenostmulanty jsou vysoce účinné při onemocněních, které se vyskytují při obstrukci malého bronchiálního bronchiálního astmatu a distální bronchitidy.

M-cholinolytika blokují M-cholinergní struktury a tím snižují bronchokonstrikční účinek vaguského nervu.

Tyto prostředky jsou primárně uvedeny ve vývoji vagonické (cholinergní) varianty bronchiálního astmatu. V těchto případech se často nacházejí systémový jev vagotonie: kombinace duodenálního vředu, tendence k arteriální hypotenze, bradykardie, nadměrné pocení dlaní a atd.

Dochylky mohou často působit také anticholinergiká u atonického bronchiálního astmatu, chronické obstrukční bronchitidy.

Nejčastěji používané anticholinergiky.

Atropin - může být použit k zastavení záchvatu astmatu, pro tento účel podávejte 0,5-1 ml 0,1% roztoku subkutánně. V řadě případů je možno dosáhnout zastavení účinkem aerosolu jemně rozptýleného (0,2-0,3 mg atropinu v ředění 1: 5, 1:10) po dobu 3-5 minut. Terapeutický účinek trvá přibližně 4-6 hodin. Atropin je účinný při bronchiální obstrukci s mírnou závažností. V případě předávkování atropinem v ústní dutině, rozšířením žáků, přerušením ubytování, tachykardií, hypotenzí střev, potížím s močením. Atropin je kontraindikován u glaukomu.

Platifillin - 1 ml 0,2% roztoku se podává subkutánně 1-3x denně, prášky - uvnitř 0,002-0,003 g 3krát denně. Aplikujte injekčně na záchvat bronchiálního astmatu, v prášku - na léčbu chronické bronchiální obstrukce.

Metacin - 1 ml 0,1% roztoku se podává subkutánně k zastavení astmatického záchvatu. Vzhledem k tomu, že antispazmodický účinek překračuje atropin, má méně výrazných vedlejších účinků. V tabletech se 0,002 g třikrát denně používá k léčbě chronické bronchiální obstrukce.

Extrakt z belladony - používaný v práškách s chronickou bronchiální obstrukcí 0,015 g třikrát denně.

Zde jsou některé z předpisů, které obsahují cholinolytiku, pro úlevu od mírných astmatických záchvatů a pro léčbu chronické bronchiální obstrukce:

• Metazin 0,004 g
• Extrakt Belladonna 0,01 g
• Ephedrin 0,015 g
• Theofylin 0,1 g

Vezměte 1 prášek 3krát denně.

• Eufillina 0.15
• Ephedrin 0,025
• difenhydramin 0025
• Papaverina 0,03
• Platifillin 0,003

Vezměte 1 prášek 3krát denně.

• Euphypia 0 15 g
• Platifillin 0,003 g
• Ephedrin 0,015 g
• Fenobarbital 0,01 g

Vezměte 1 prášek 3krát denně.

Ipratropium-bromid (Atrovent) - kvartérní derivát atropinu je antiholinergeticheskim léčivo působící zejména na bronchiálních cholinergních receptorů. Vyznačuje se vysokou aktivitou jako kompetitivní antagonista neurotransmiteru acetylcholinu se váže na cholinergní receptory v bronchiální hladké svalstvo a inhibuje bronchokonstrikci vagusoposredovannuyu. Ipratropiumbromid je mnohem selektivnější pro cholinergní receptory, který je při inhalaci exprimován ve vyšší bronchodilatační aktivitě než atropin a méně mukózní suprese.

Při inhalačním podání léku je jeho absorpce minimální. Můžeme předpokládat, že její činnost je lokální povahy bez doprovodných systémových účinků. Účinek bromidu ipratropia začíná 5-25 minut po inhalaci, dosahuje v průměru maximálně 90 minut, trvání účinku je 5 až 6 hodin. Zvýšení dávky zvyšuje trvání účinku. Ve srovnání s atropinem účinek léku na průdušky silnou a udržet na méně výrazného účinku na cholinergní receptory z jiných orgánů (srdce, střevo, slinné žlázy). V tomto ohledu má atroventa signifikantně méně vedlejších účinků a lepší snášenlivost ve srovnání s atropinem.

Přípravek Atrovent se používá k úlevě od mírných záchvatů udušení (převážně vagotonických forem), stejně jako u tonické obstrukční bronchitidy s hyperaktivitou cholinergního systému. Navíc je atrovent indikován v tracheobronchiální dyskinezi s fyzickou námahou astmatu av případě emfyzématózního typu chronické bronchiální obstrukce. Vyrábí se ve formě dávkovaného aerosolu. Přiřaďte 2 dechy (1 dech = 20 μg) 3-4 krát denně.

Atvent se vyrábí také v jiných formách:

• kapsle pro inhalaci (v jedné kapsli 0,2 mg) - inhalační 1 kapsle 3krát denně;
• roztok pro inhalaci - používá se 0,025% roztok léčiva (v 1 ml obsahuje 0,25 mg) pro 4-8 kapek s použitím nebulizátoru 3-5krát denně.

Oxytropium bromid - blízký atroventu.

Trventol - domácí droga, akcí je blízko k atroventu. Předepisuje se pro 2 inhalace (1 inspiraci = 40 mcg) 3-4krát denně pro profylaktický příjem a 2 inhalace k zachycení úzkosti. Po jedné inhalaci 80 mikrogramů začne bronchodilatační účinek za 20-30 minut, maximálně po 1 hodině a trvá až 5 hodin.

Atrovent a troventol se dobře spojují s stimulanty beta2-adrenergních receptorů.

Berodual je kombinovaný aerosolový přípravek obsahující cholinoligic atrovent a beta-beta-adrenostimulator berotek (fenoterol). Tato kombinace umožňuje získat bronchodilatační účinek s menší dávkou fenoterolu (beroteka). Každá dávka přípravku berodual obsahuje 0,5 mg fenoterolu a 0,02 mg atroventu. Lék je indikován k úlevě od akutních úzkostných záchvatů, stejně jako při léčbě chronické bronchiální obstrukce. Obvyklá dávka pro dospělé je 1-2 dávky aerosolu 3krát denně, v případě potřeby 4krát denně. Začátek léku - po 30 sekundách se maximální účinek rozvíjí po 2 hodinách, doba trvání účinku nepřesahuje 6 hodin.

Obecné údaje o použití anticholinergik v bronchiálním astmatu:

• bronchoobstrukční syndrom na pozadí zánětlivých onemocnění průdušek (M-holinoblokatory - prostředek volby);
• bronchiální obstrukce vyvolané fyzickou námahou, nachlazením, vdechováním prachu, plyny;
• bronchoobstrukční syndrom se závažnou bronchoreou;
• zatčení útoku udušení u pacientů s kontraindikací k určení beta2-adrenostimulyatorov.

Alfa-blokátory

Blokují α-receptory průdušek a mohou tak způsobit bronchodilatační efekt. Tato činnost je však slabá a není rozšířeno používání těchto léčiv v léčbě bronchiálního astmatu.

Droperidol - 1 ml 0,025% roztoku se podává intramuskulárně nebo intravenózně, někdy se používá při komplexní léčbě první fáze astmatického stavu. Lék má uklidňující účinek, může zmírnit vzrušení pacientů ve stavu astmatu.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Antagonisté vápníku

Antagonisté vápníku jsou látky, které inhibují vstup vápenatých iontů do buněk potenciálně závislé vápníkové kanály.

Antagonisty vápníku mohou zabránit a snížit patogenní mechanismy astmatu (bronchokonstrikce, hypersekrece hlenu, zánětlivé edém bronchiální sliznice), protože tyto procesy a chemotaxe eosinofilů uvolnění z žírných buněk biologicky aktivních látek (histamin, pomalá činidlo) závisí na pronikání iontů vápníku do odpovídajících buněk prostřednictvím pomalých kalciových kanálů.

Klinické studie však neprokázaly významný účinek kalciových antagonistů při léčbě atopického bronchiálního astmatu.

Současně bylo zjištěno, že antagonisté vápníku mohou zabránit vzniku hypoxemické plicní hypertenze u pacientů s bronchiálním astmatem. Za tímto účelem můžete užívat nifedipin (Corinfar, foridone, kordafen) 10-20 mg 3-4krát denně (s fyzickou námahou astmatu - pod jazykem).

Antagonisté vápníku jsou také užitečné při kombinaci bronchiálního astmatu s arteriální hypertenzí.

GB Fedoseev (1990) studoval vliv koronfaru na bronchiální průchodnost a získal následující výsledky:

• Jednorázové podávání 20 mg nezpůsobuje významné změny průchodnosti průdušek, tj. Nemá bronchodilatační účinek;
• nifedipin snižuje citlivost a hyperaktivitu průdušek na acetalcholin je nejúčinnější denní dávka 60 mg, celková dávka 840 mg;
• antagonisté vápníku by měli léčit pacienty s bronchiálním astmatem se zlepšenou reaktivitou a bronchiální citlivostí pod vlivem jediné expozice léku.

[31]

Spasmolytika

Ze spasmolytických činidel se používají zejména isochinolinové deriváty - papaverin a no-shpa. Mechanismus spasmolytických účinků těchto léků není zcela jasný. V posledních letech bylo zjištěno, že jsou inhibitory fosfodiesterázy a způsobují intracelulární akumulaci cAMP, což nakonec vede k uvolnění hladkých svalů včetně průdušek. Tyto léky mohou být použity ke zlepšení průchodnosti průdušek, ale obvykle v kombinaci s jinými bronchodilatanci.

Papaverin - používá se v tabletách 0,04 g 3krát denně uvnitř; Injekce - 2 ml 1% roztoku intramuskulárně.

But-shpa - aplikace v tabletách na 0,04 g 3krát denně uvnitř - při injekci - 2 ml roztoku intramuskulárně, intravenózně.

G. Fedoseev navrhuje provést chronoterapii a chronoprofylaxi bronchiálního astmatu. Největší zhoršení průchodnosti průdušek se vyskytuje v období od 0 do 8 hodin (u mnoha pacientů ve 4:00). Užívání léků, zejména inhalačních: bronchodilatancia, by mělo být načasováno do okamžiku očekávaného záchvatu. Inhalační beta-agonisty podáván 30-45 minut před očekávaném útoku bronchiální obstrukcí, Intalum - 15-30 minut beklometa - po dobu 30 minut, aminofylin recepci - za 45-60 min.

Expektoranty a fytoterapie

Při bronchiálním astmatu je použití expektorantů opodstatněné, protože tím, že usnadňuje odchod sputa, zlepšuje průchodnost průdušek a umožňuje rychlejší úlevu od exacerbace bronchiálního astmatu.

Zde najdete ty léčebné a bylinné léky, které jsou pro léčbu bronchiálního astmatu nejvhodnější kvůli jejich dobré toleranci.

Bromhexin (bisolvon) - je podáván v dávce 8 mg v tabletách 3krát denně. Může být použita ve formě inhalace: 2 ml léku se zředí destilovanou vodou v poměru 1: 1, účinek nastává po 20 minutách a trvá 4-8 hodin, 2-3 inhalace denně. Ve velmi těžkých případech se bromhexin podává 2 ml 0,2% subkutánně, intramuskulárně, intravenózně 2-3krát denně. Průběh léčby je 7-10 dní. Lék je dobře snášen.

Likorin - alkaloid, obsažený v rostlinách rodiny Amarylla a lilie. Posiluje sekreci průdušek, dilatuje sputum, snižuje tón bronchiálních svalů. Vnitřně přiděleno 0,1-0,2 mg 3-4krát denně.

Glitsiram - aplikován na 0,05 g 3krát denně v tabletách uvnitř, lék je získán z kořene lékořice, má expektorant, protizánětlivý a stimuluje nadledviny.

Infuze bylin z termoplastu - je připravena z 0,8 g na 200 ml vody, přičemž 1 polévková lžíce 6krát denně.

Jodid draselný - aplikujte 3% roztok 1 polévkové lžíce 5-6krát denně. Je třeba poznamenat, že ne všichni pacienti dobře tolerují jodidy.

Medicína antiastmatické Traskova v 1 litru lék obsažený jodid sodný a jodid draselný ve 100 g, infuze množiny léčivých bylin (kopřivy listy, trávy přesličky rolní, máty - 32 g, trávy goritsveta, ovoce, anýz, jehličí - o 12,5 g šípky - 6g), dále glycerol - 100 g dusičnanu stříbrného - 0,003 g, soda - 19, vzal 1 lžička třikrát denně na teplého mléka 30 minut po jídle. Průběh léčby je 4-5 týdnů.

Poplatky za léčivé přípravky obsahující léčivé rostliny s expektorančním účinkem (matka a nevlastní matka, plantain, lípa, tymián).

E. Shmerko a I. Mazan (1993) společně s příjmem dávek doporučují fytoplanifikaci na zadní polovinu hrudníku. Pomáhají sputu a uvolňují svaly průdušek.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Metoda léčby bronchiálního astmatu se zavedením novokainu do bodů Zakharyin-Ged

Bronchiální astma, kožní reakce se liší v zónách Zakharyin-Guesde, zatímco v některých případech se jedná o pozitivní účinek akupunktury, včetně, pokud jsou vystaveny těmto bodům. Gurskaya LI (1987) navrhl metodu pro léčení bronchiálního astmatu zavedením 1% novokain řešení Zakharyin-Guesde zónu s ohledem na jeho dvojí působení: injekční jehly (akupunktura účinek) a vliv na nervový novokain uzavíracích zón Zakharyin-Guesde.

Pacientům se současně injekčně podá 1% roztok novokainu do oblasti Zakharyin-Ged (bez odstranění jehly) intradermálně, potom jehla postupuje a podkožně se injektuje. Tato metoda nemůže být použita k léčbě pacientů s netolerancí vůči novokainu.

Novokapin se injektuje do zón Zakharyin-Geda v cyklech: první cyklus je 12 dní, druhý cyklus - 10 dní, třetí - 8 dnů, čtvrtý - 6 dní, pátý - 4 dny.

K dosažení terapeutického účinku je často postačující provádět pouze jeden nebo dva léčebné cykly s různými přerušeními mezi nimi v závislosti na stavu pacienta; následné cykly (až páté) se provádějí podle schématu prvního cyklu léčby s ohledem na počet dnů každého cyklu.

Pokud je to nutné, dávka novokainu pro podání v každé zóně může být zvýšena na 1-2 ml. Nejcitlivější zóny jsou 1, 2, 3, 4. Z těchto zón začíná léčba přípravkem Novocaine ve všech cyklech.