Staphylococcus pneumoniae

Stafylokokový zápal plic je zánět plic charakterizovaný těžkým průběhem, někdy až sepsí, častými recidivami a tvorbou abscesových ložisek v plicní tkáni. Tento typ zápalu plic je způsoben bakterií St. aureus.

Staphylococcus aureus způsobuje přibližně 1 % komunitních pneumonií a 10–15 % nozokomiálních pneumonií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rizikové faktory pro stafylokokovou pneumonii

Následující skupiny lidí jsou nejvíce náchylné k rozvoji této pneumonie:

• kojenci;
• starší lidé;
• oslabení jedinci, kteří prodělali vážná onemocnění nebo operace;
• pacienti trpící cystickou fibrózou;
• pacienti s poruchou funkce imunitního systému;
• závislí na injekčních drogách;
• pacienti, kteří nedávno prodělali virovou pneumonii.

Příznaky stafylokokové pneumonie

Klinické příznaky stafylokokové pneumonie jsou obecně podobné pneumokokové pneumonii, ale existují i významné rozdíly:

• Stafylokoková pneumonie se vyznačuje opakujícími se zimnicemi, zatímco pneumokoková pneumonie obvykle způsobuje jednorázové zimnice na začátku onemocnění;
• stafylokoková pneumonie je často projevem sepse;
• průběh pneumonie je obvykle těžký, s vysokou tělesnou teplotou, těžkou intoxikací a dušností;
• Často se pozorují destruktivní změny v plicích.

Rozlišují se následující klinické formy stafylokokové pneumonie:

Stafylokoková destrukce plic (bulózní forma)

Toto je nejčastější forma. Vyznačuje se tím, že již během prvních dnů onemocnění se na pozadí nehomogenní infiltrace plic tvoří destruktivní dutiny s tenkými stěnami – „stafylokokové buly“. Tyto dutiny nejsou abscesem, neobsahují tekutý obsah, rychle se objevují a mizí během 6–12 týdnů léčby. Předpokládá se role chlopňového mechanismu ve vzniku bul.

Na rozdíl od plicního abscesu není nad zónou destrukce slyšet amforické dýchání a neexistuje žádný symptomový komplex „průlomu do průdušek“ charakteristický pro absces. Prognóza této formy je považována za relativně příznivou - dochází k uzdravení, v místě destruktivních dutin může zůstat vzduchová (zbytková) cysta.

Stafylokokový infiltrát

U této varianty stafylokokové pneumonie je stav pacientů závažný, intoxikace je výrazná, klinický stav připomíná septický. Fyzikální vyšetření plic odhaluje výrazné otupění perkusního zvuku v postižené oblasti plic, auskultace odhaluje prudké oslabení vezikulárního dýchání, krepitace (na začátku tvorby infiltrátu a během jeho rozpuštění) a je možná auskultace bronchiálního dýchání.

Rentgenové vyšetření odhalí infiltrativní ztmavnutí v omezené oblasti různé velikosti. Stafylokokový infiltrát se rozpouští pomalu, během 4-6 týdnů nebo i déle, a následně se může vyvinout fokální pneumoskleróza.

Stafylokoková abscesní forma

V průběhu onemocnění se rozlišují dvě období: před a po proražení abscesu do odtokového bronchu.

První období (před průlomem do průdušek) se vyznačuje velmi těžkým průběhem, horečkou se zimnicí, těžkou intoxikací, bolestí na hrudi v projekci abscesu, dušností. Rentgenové vyšetření odhalí ložisko infiltrace plicní tkáně. Po průlomu do průdušek pacient vykašlává velké množství hnisavého sputa, někdy s krví, načež tělesná teplota klesá, intoxikace klesá. Při auskultaci plic v projekci abscesu jsou slyšet jemné bublavé chraptivé zvuky, někdy amforické dýchání. Rentgenové vyšetření odhalí na pozadí ložiska infiltrace dutinu s horizontální úrovní, někdy se vytvoří několik abscesů a poté se určí více dutin.

Metastatická stafylokoková destrukce plic

Tato forma stafylokokové pneumonie se vyvíjí v důsledku hematogenní infekce v plicích z hnisavého ložiska a je velmi závažná. Léze je zpravidla bilaterální, rozvíjí se septický stav. Rentgenové vyšetření plic odhaluje mnohočetná ložiska abscesové tvorby (dutiny s horizontálními hladinami tekutiny v oblastech infiltrace) kombinovaná s bulami.

Plicno-pleurální forma

Tato forma stafylokokové pneumonie je charakterizována vývojem infiltrativních nebo abscedujících ložisek v postižené plíci v kombinaci s postižením pleury v patologickém procesu a výskytem pyopneumotoraxu, pleurálního empyému. Klinické příznaky těchto komplikací jsou popsány v příslušných kapitolách.

Laboratorní data pro stafylokokovou pneumonii jsou podobná jako pro pneumokokovou pneumonii, ale v řadě případů je toxická granularita leukocytů velmi výrazná a dochází k významnému zvýšení počtu mladých a pásových neutrofilů.

Diagnóza stafylokokové pneumonie

Diagnóza stafylokokové pneumonie se stanoví na základě následujících ustanovení:

• přítomnost odpovídajících symptomů v klinickém obrazu a při rentgenovém vyšetření plic;
• detekce grampozitivních stafylokoků ve formě shluků během mikroskopie nátěrů sputa barvených podle Grama;
• Kultivace stafylokoků z krve, obsahu pleurální dutiny v případě pleurálního empyému. Stafylokok je snadno detekovatelný kultivací, falešně negativní výsledky jsou velmi vzácné;
• pozitivní sérologické testy (zvýšení titru antitoxinu, zvýšení aglutininů k tělu vlastnímu kmenu stafylokoků).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Léčba stafylokokové pneumonie

U kmenů Staph. aureus citlivých na penicilin se předepisují vysoké dávky benzylpenicilinu - až 20 000 000 U/den a více. Obvykle se začíná intravenózním podáním, současně se část denní dávky podává intramuskulárně, poté se přechází na intramuskulární podání antibiotika. V případě intolerance penicilinu lze parenterálně použít vysoké dávky makrolidů (erythromycin, spiramycin), chloramfenikolu nebo linkosaminů.

V případě izolace kmenů rezistentních na penicilin se předepisují polosyntetické peniciliny (oxacilin).

Průměrná denní dávka oxacilinu je 8-10 g. Zpočátku je vhodné parenterální podávání, poté je možný přechod na perorální podávání. V závažných případech onemocnění je opodstatněná kombinace oxacilinu s aminoglykosidy.

Dobrého klinického účinku se dosahuje s cefalosporiny první a druhé generace v submaximálních dávkách (například cefazolin 3-4 g denně intravenózně nebo intramuskulárně).

Účinné mohou být linkomycin nebo klindamycin (1,8–2,4 g denně), fusidin (1,5 g denně), parenterální makrolidy v maximálních dávkách. Podávají se intravenózně, poté se přechází na intramuskulární podání nebo perorální podání.

U stafylokokové pneumonie způsobené oxacilin-rezistentními kmeny Staph. aureus je vhodné intravenózně podávat vankomycin (30 mg/kg denně) nebo teikomanin (3-6 mg/kg denně, v závažných případech až 9,5 mg/kg denně s intervalem mezi infuzemi 12 hodin) v kombinaci s fosfomycinem (200 mg/kg denně každých 6 hodin rychlostí infuze 1 g/hodinu). V posledních letech se rozšířily fluorochinolony.

Můžete použít antistafylokokový lék chlorofyllipt intravenózně - 8-10 ml 0,25% roztoku ve 150 ml izotonického roztoku chloridu sodného s 5000 U heparinu 2krát denně. Průběh léčby je 14-15 dní.

Povinné je také intravenózní podání antistafylokokové plazmy.