Silikóza

Silikóza je způsobena vdechováním nekrystalizovaného prachu oxidu křemičitého a je charakterizována nodulární plicní fibrózou. Chronická silikóza zpočátku nezpůsobuje žádné příznaky nebo pouze mírnou dušnost, ale v průběhu let může progredovat a postihnout velké plicní objemy a vést k dušnosti, hypoxémii, plicní hypertenzi a respiračnímu selhání.

Diagnóza je založena na anamnéze a rentgenovém snímku hrudníku. Neexistuje žádná účinná léčba silikózy kromě podpůrné péče a v závažných případech transplantace plic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje silikózu?

Silikóza, nejstarší známé onemocnění plic z povolání, je způsobena vdechováním drobných částic silikonu ve formě čirého „volného“ křemene (obyčejný křemen) nebo méně často vdechováním silikátů – minerálů obsahujících oxid křemičitý smíchaný s dalšími prvky (např. mastek). Nejvíce ohroženi jsou ti, kteří pracují s horninou nebo pískem (horníci, dělníci v lomech, řezači kamene) nebo kteří používají nástroje obsahující křemen či brusné kotouče na písek (těžaři písku; skláři; slévárenské, klenotnické a keramické práce; hrnčíři). Horníci jsou ohroženi smíšeným onemocněním, silikózou a pneumokoniózou uhelných dělníků.

Chronická silikóza je nejčastější formou a obvykle se rozvíjí až po expozici trvající několik desetiletí. Akutní silikóza (vzácná) a akutní silikóza se mohou objevit po intenzivnější expozici trvající několik let nebo měsíců. Křemen je také příčinou rakoviny plic.

Mezi faktory, které ovlivňují pravděpodobnost vzniku silikózy, patří délka a intenzita expozice, forma silikonu (expozice čiré formě nese větší riziko než vázané formě), povrchové vlastnosti (expozice nepotaženým formám nese větší riziko než potaženým formám) a rychlost vdechování po rozemletí prachu a jeho vdechnutí (expozice bezprostředně po rozemletí nese větší riziko než expozice opožděná). Současná limitní hodnota pro volný oxid křemičitý v průmyslovém prostředí je 100 µg/m3, což je hodnota vypočítaná z průměrné osmihodinové expozice a procentuálního zastoupení oxidu křemičitého v prachu.

Patofyziologie silikózy

Alveolární makrofágy pohlcují vdechnuté volné částice oxidu křemičitého a vstupují do lymfatické a intersticiální tkáně. Makrofágy indukují uvolňování cytokinů (tumor nekrotizující faktor TNF-alfa, IL-1), růstových faktorů (tumor růstový faktor FGF-beta) a oxidantů, čímž stimulují parenchymální zánět, syntézu kolagenu a nakonec fibrózu.

Když makrofágy odumírají, uvolňují oxid křemičitý do intersticiální tkáně kolem malých bronchiolech, což způsobuje patognomický silikotický uzlík. Tyto uzlíky zpočátku obsahují makrofágy, lymfocyty, žírné buňky, fibroblasty s neuspořádanými shluky kolagenu a rozptýlenými bikonvexními částicemi, které jsou nejlépe viditelné pomocí mikroskopie s polarizovaným světlem. Jak uzlíky dozrávají, středy uzlíku se stávají hustými globulemi vláknité tkáně s klasickým vzhledem cibulovité slupky, obklopenými vnější vrstvou zánětlivých buněk.

Při expozici s nízkou intenzitou nebo krátkodobě zůstávají tyto uzlíky oddělené a nezpůsobují žádnou změnu plicních funkcí (jednoduchá chronická silikóza). Při expozici s vyšší intenzitou nebo dlouhodoběji (komplikovaná chronická silikóza) se však tyto uzlíky shlukují a způsobují progresivní fibrózu a snížení objemu plic (VLC, VC) při testech plicních funkcí, nebo se shlukují a někdy tvoří velké seskupené masy (nazývané také progresivní masivní fibróza).

Při akutní silikóze, která je způsobena intenzivní expozicí křemičitému prachu po krátkou dobu, jsou alveolární prostory vyplněny PAS-pozitivními proteinózními substráty, podobnými těm, které se nacházejí při plicní alveolární proteinóze (silikoproteinóze). Mononukleární buňky infiltrují alveolární septa. Pro odlišení silikoproteinózy od idiopatických změn je nezbytná profesní anamnéza krátkodobé expozice.

Příznaky silikózy

Chronicky nemocní pacienti se silikózou jsou často asymptomatickí, ale u mnoha z nich se nakonec rozvine dušnost při námaze, která se zhorší do dušnosti v klidu. Produktivní kašel, pokud je přítomen, může být způsoben silikózou, souběžnou chronickou profesní bronchitidou nebo kouřením. S postupem onemocnění se dechové zvuky slábnou a může se rozvinout plicní konsolidace, plicní hypertenze a respirační selhání s pravé komorové selháním nebo bez něj v pokročilých případech.

Pacienti s rychle progredující silikózou pociťují stejné příznaky jako pacienti s chronickou silikózou, ale po kratší dobu. Podobné patologické změny a radiografické rysy se často vyvíjejí v průběhu měsíců nebo let.

Pacienti s akutní silikózou pociťují rychle progredující dušnost, úbytek hmotnosti, únavu a difúzní bilaterální sípání. Respirační selhání se často vyvine do 2 let.

Konglomerát silikózy (komplikovaný) je těžká forma chronického nebo progresivního onemocnění charakterizovaného rozsáhlými fibrotickými masami, typicky lokalizovanými v horních zónách plic. Způsobuje těžké chronické respirační příznaky silikózy.

Všichni pacienti se silikózou mají zvýšené riziko plicní tuberkulózy nebo negranulomatózního mykobakteriálního onemocnění, pravděpodobně kvůli snížené funkci makrofágů a zvýšenému riziku aktivace latentní infekce. Mezi další komplikace patří spontánní pneumotorax, broncholitiáza a tracheobronchiální obstrukce. Emfyzém se často nachází v oblastech bezprostředně sousedících se seskupenými uzlíky a v oblastech progresivní masivní fibrózy. Expozice křemenu a silikóza jsou rizikovými faktory pro rakovinu plic.

Diagnóza silikózy

Diagnóza silikózy je založena na rentgenových datech v kombinaci s anamnézou. Biopsie hraje potvrzující roli, pokud jsou rentgenové údaje nejasné. Pro odlišení silikózy od jiných onemocnění se provádějí další vyšetření.

Chronická silikóza se rozpozná podle mnohočetných, kulatých, 1 až 3 mm velkých infiltrátů nebo uzlíků na rentgenovém snímku hrudníku nebo CT, obvykle v horních plicních polích. CT je citlivější než prostá rentgenka, zejména při použití spirálního nebo vysoce rozlišovacího CT. Závažnost se hodnotí pomocí standardizované stupnice vyvinuté Mezinárodní organizací práce, ve které vyškolení vyšetřovatelé hodnotí rentgenové snímky hrudníku z hlediska velikosti a tvaru infiltrátu, koncentrace (počet) infiltrátů a pleurálních změn. Pro CT nebyla vyvinuta žádná ekvivalentní stupnice. Kalcifikované hilové a mediastinální lymfatické uzliny jsou běžné a někdy mají vzhled vaječné skořápky. Ztluštění pleury je méně časté, pokud těžké parenchymální onemocnění nesousedí s pleurou. Vzácně se kalcifikované pleurální depozita vyskytují u pacientů s malým objemem parenchymálního onemocnění. Buly se obvykle tvoří kolem konglomerátů. Pokud se konglomeráty zvětší a způsobí ztrátu objemu, může dojít k odchylce trachey. Pravé kavity mohou naznačovat tuberkulózní proces. Chronickou silikózu může na rentgenovém snímku napodobovat řada onemocnění, včetně siderózy svářečů, hemosiderózy, sarkoidózy, chronické beryliové choroby, hypersenzitivní pneumonitidy, pneumokoniózy uhelných dělníků, miliární tuberkulózy, mykotických plicních lézí a metastatických neoplazmat. Kalcifikace hilových a mediastinálních lymfatických uzlin ve tvaru vaječné skořápky může pomoci odlišit silikózu od jiných plicních onemocnění, ale není patognomonická a obvykle není přítomna.

Rychle progredující silikóza vypadá na rentgenovém snímku jako chronická silikóza, ale rozvíjí se rychleji.

Akutní silikóza se pozná podle rychlé progrese symptomů a difúzních alveolárních infiltrátů v bazálních oblastech plic na rentgenových snímcích hrudníku v důsledku vyplnění alveol tekutinou. Na CT se objevují oblasti s hustotou matného skla, sestávající z retikulární infiltrace a oblastí fokální konsolidace a heterogenity. Mnohočetné kruhové opacity pozorované u chronické a progresivní silikózy nejsou pro akutní silikózu charakteristické.

Silikózní konglomerát se pozná podle splývajícího ztmavnutí o průměru větším než 10 mm na pozadí chronické silikózy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Další studie silikózy

Počítačová tomografie hrudníku (CT) může být použita k rozlišení mezi azbestózou a silikózou, ačkoli se obvykle provádí na základě anamnézy expozice a rentgenového snímku hrudníku. CT je užitečnější při detekci přechodu z jednoduché silikózy do konglomerátu silikózy.

Tuberkulinový kožní test, vyšetření sputa a cytologie, CT, PET a bronchoskopie mohou pomoci odlišit silikózu od diseminované tuberkulózy nebo maligního nádoru.

Testy plicní funkce (PFT) a výměna plynů (difuzní kapacita oxidu uhelnatého (DL), analýza arteriálních krevních plynů) nejsou diagnostické, ale pomáhají sledovat progresi onemocnění. Časná chronická silikóza se může projevovat sníženými plicními objemy, které jsou na dolní hranici normálu, s normálním funkčním reziduálním objemem a kapacitou. PFT v silikotických konglomerátech odhaluje snížené plicní objemy, DL a obstrukci dýchacích cest. Analýza arteriálních krevních plynů ukazuje hypoxémii, obvykle bez retence CO2 _. Studie výměny plynů při námaze s využitím pulzní oxymetrie nebo nejlépe arteriálního katétru patří mezi nejcitlivější kritéria pro zhoršení plicních funkcí.

U některých pacientů jsou občas detekovány antinukleární protilátky a zvýšený revmatoidní faktor, které naznačují, ale nejsou diagnostické pro základní onemocnění pojivové tkáně. U pacientů se silikózou existuje další riziko progrese do systémové sklerózy (sklerodermie) a u některých pacientů se silikózou se rozvine revmatoidní artritida s plicními revmatoidními uzlíky o velikosti 3–5 mm detekovanými rentgenem hrudníku nebo CT.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Léčba silikózy

V některých případech akutní silikózy může být účinný celkový plicní laváž. Celkový plicní laváž může snížit celkovou minerální zátěž v plicích pacientů s chronickou silikózou. V některých případech bylo hlášeno krátkodobé zlepšení symptomů silikózy po laváži, ale kontrolované studie nebyly provedeny. Někteří výzkumníci podporují použití perorálních glukokortikoidů u akutní a rychle progredující silikózy. Transplantace plic je terapií poslední možností.

Pacienti s obstrukcí mohou být empiricky léčeni bronchodilatancii a inhalačními glukokortikoidy. Pacienti by měli být sledováni a léčeni na hypoxémii, aby se zabránilo plicní hypertenzi. Plicní rehabilitace může pacientům pomoci snášet každodenní fyzické aktivity. Pracovníci, u kterých se rozvine silikóza, by měli být izolováni před další expozicí. Mezi další preventivní opatření patří odvykání kouření a očkování proti pneumokokům a chřipce.

Jak předcházet silikóze?

Nejúčinnější preventivní opatření jsou ta, která jsou přijímána na pracovní, nikoli klinické úrovni; zahrnují kontrolu prašnosti, izolační postupy, větrání a používání abraziv neobsahujících oxid křemičitý. Dýchací masky, ačkoli jsou užitečné, neposkytují dostatečnou ochranu. Doporučuje se monitorování exponovaných pracovníků pomocí dotazníků, spirometrie a rentgenového vyšetření hrudníku. Četnost monitorování do jisté míry závisí na očekávané intenzitě expozice. Lékaři by si měli být vědomi vysokého rizika tuberkulózy a netuberkulózních mykobakteriálních infekcí u pacientů vystavených křemenu, zejména u horníků. Osoby vystavené křemenu, ale bez silikózy, mají 3krát vyšší riziko vzniku tuberkulózy ve srovnání s běžnou populací. Horníci se silikózou mají více než 20krát vyšší riziko tuberkulózy a netuberkulózních mykobakteriálních infekcí ve srovnání s běžnou populací a je u nich vyšší pravděpodobnost plicních a extrapulmonálních projevů. Pacienti vystavení křemenu s pozitivním tuberkulinovým kožním testem a negativními kultivacemi sputa na tuberkulózu by měli dostávat standardní chemoprofylaxi isoniazidem. Doporučení pro léčbu jsou stejná jako u ostatních pacientů s tuberkulózou. Silikóza se u pacientů se silikotuberkulózou opakuje častěji a někdy vyžaduje delší léčebné kúry, než je obvykle doporučeno.