Lékařský expert článku
Nové publikace
Perkuse plic
Naposledy posuzováno: 06.07.2025

Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.
Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.
Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.

Perkuse je poklepávání na oblasti povrchu těla, které odhaluje fyzikální vlastnosti pod nimi ležících orgánů, tkání a různých útvarů: dutých (vzduchových), kapalných (zhutněných) a kombinovaných. V tomto ohledu je hrudník, kde se nacházejí orgány s různými fyzikálními vlastnostmi, důležitým objektem výzkumu. Jak již bylo uvedeno, perkuse se rozšířila poté, co slavný J. Corvisart na začátku 19. století přeložil do francouzštiny pojednání vídeňského lékaře L. Auenbruggera (1722-1809), v němž tento lékař popsal metodu podobnou poklepávání na vinné sudy, kterou používal jeho otec, vinař, k určení hladiny vína v nich. Perkuse zaujímá zvláštní místo při vyšetřování dýchacích orgánů.
Různé hustoty vzduchu, tkáně s nízkým obsahem vzduchu a bez vzduchu odpovídají různým odstínům perkusního zvuku, které odrážejí stav dýchacích orgánů přiléhajících k hrudní stěně. Hlasitost, výška a trvání zvuku získaného při perkusi hrudníku v konečném důsledku závisí na hustotě a elasticitě perkusní oblasti. Největší vliv na kvalitu zvuku má vzduch a husté prvky (svaly, kosti, parenchym vnitřních orgánů, krev). Čím více se liší hustota a elasticita prostředí, kterým vibrace procházejí, tím heterogennější bude perkusní zvuk, tím více se bude lišit od zvonivého, tzv. tympanického zvuku, připomínajícího zvuk získaný při úderu do bubínku (tympanum - bubínek) a vznikajícího při perkusi dutých útvarů obsahujících vzduch (poklepávání na střevní oblast). Čím menší je obsah vzduchu v perkusní oblasti a čím více hustých prvků, tím tišší, kratší a tupější bude zvuk (tupost perkusního zvuku, absolutně tupý - „jaterní“, „femorální“ zvuk).
Typy a pravidla plicních perkusí
Různé odstíny perkusního zvuku lze získat pomocí různých technik: poklepáváním speciálním kladívkem (většina lékařů používá jako takové kladívko prst) přímo na tělo vyšetřované osoby (přímá perkuse) a poklepáváním na tělo vyšetřované osoby pomocí přídavného vodiče (pleximetru), kterým se používají různé destičky nebo častěji prst druhé ruky, pevně přiložený k povrchu těla (nepřímá perkuse). Drtivá většina lékařů používá nepřímou perkusi „prst na prst“.
Při perkusi je třeba mít na paměti, že úder by měl být namířen striktně kolmo k povrchu pleximetru, měl by být lehký, krátký (rychlý), podobný elastickému úderu tenisového míčku, čehož se dosáhne pohybem pouze ruky v zápěstním kloubu s předloktím v nehybné poloze.
Perkuse se provádí za účelem zjištění změn fyzikálních vlastností (poměr vzduchu a hustých prvků) orgánu nebo jeho části (srovnávací perkuse) nebo za účelem určení hranic orgánu a zóny změněných fyzikálních vlastností (topografická perkuse).
Srovnávací bicí nástroje
Při srovnávacím poklepu hrudníku, který se provádí podél mezižeberních prostorů a je hlasitý, se nejprve určuje charakter zvuku získaného nad symetrickými oblastmi plic, přičemž se v takovém srovnání přirozeně vylučuje předodolní část levé poloviny hrudníku - místo projekce srdeční oblasti, zbavené vzduchu. Při poklepu oblasti obou vrcholů plic (supraklavikulární a podklíčkový prostor) je zjištěna určitá asymetrie zvukových dat: vzhledem k vyvinutějšímu svalstvu pravé poloviny hrudníku a větší úzkosti pravého horního laloku průdušky je poklepový zvuk nad pravým vrcholem obvykle tupější. Je třeba poznamenat, že poklep plicních vrcholů měl dříve zvláštní význam kvůli vysoké prevalenci plicní tuberkulózy (tato lokalizace je typická pro infiltrativní formu tuberkulózy). Srovnávací poklep nám umožňuje odhalit zvláštní poklepový zvuk nad plícemi - jasný plicní. To je důsledek transformací, kterými prochází tympanický tón (v důsledku vibrací vzduchu uvnitř elastických alveol) při průchodu heterogenní intersticiální tkání plic, hrudní stěnou. Důležitější je však detekce změn tohoto zvuku v jednotlivých oblastech hrudníku: tupý (od tuposti po absolutní tupost) nebo tympanický.
Tupost (zkrácení) perkusního zvuku je větší, čím více hustých elementů je v perkusní zóně, tím více se ztrácí vzdušnost (tekutina, infiltrace, nádorová tkáň), což umožňuje odhalit tuto oblast v různých hloubkách při použití různé síly úderu: čím silnější je úder (hlasitý hluboký úder), tím hlouběji je detekována oblast zhutnění. Tupost zvuku naznačuje přítomnost tekutiny v pleurálních dutinách, jejíž velké množství způsobuje tupý perkusní zvuk (exsudát, hnis, transsudát, krev). V tomto případě by se obvykle mělo nahromadit alespoň 500 ml tekutiny, ale s pomocí měkkého (slabého) úderu lze tekutinu detekovat i v pleurálních dutinách. Charakteristiky horní hranice perkusní zóny nám umožňují rozlišit povahu pleurální tekutiny. V přítomnosti zánětu (exsudátu) má horní hranice tuposti tvar zakřivené linie s vrcholem podél axilárních linií, což je charakteristické pro nerovnoměrný vzestup hladiny tekutiny (Damoiseau-Sokolovova linie), spojený s rozdílnou poddajností podkladové plicní tkáně vůči tlaku tekutiny. Transudát je charakterizován úrovní zóny tuposti blíže k horizontále.
Tupost plicního perkusního zvuku je charakteristická pro počáteční fáze infiltrativního procesu v plicích ( pneumonie ), další zhutnění plicní tkáně (výrazná atelektáza, zejména obstrukční, plicní infarkt, plicní nádor, ztluštění pleurálních listů).
S poklesem nebo ztenčením hustých elementů plicních struktur se zvyšuje tympanický tón perkusního zvuku, který u plicního emfyzému (ztráta elasticity alveol, ale zachování integrity většiny alveolárních sept, což zabraňuje vzniku skutečné tympanitidy) získává charakter „krabice“ nebo „polštáře); zvuk se stává výrazným tympanickým nad plicní dutinou (kavernózní dutina, vyprázdněný absces, velké bronchiektázie, pneumotorax, velké emfyzematózní buly).
[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]
Topografické perkuse plic
Topografická perkuse plic odhaluje hranice konkrétního orgánu nebo zjištěného patologického útvaru pomocí tiché perkuse podél žeber a mezižeberních prostorů a prst plexometru se umístí rovnoběžně s perkusní hranicí (například vodorovně při určování dolní hranice plíce). Poloha určované hranice se fixuje pomocí identifikačních orientačních bodů. U orgánů hrudníku se jedná o klíční kosti, žebra, mezižeberní prostory, obratle a svislé linie (přední střední, pravá a levá sternální, parasternální, střední klíční, přední, střední, zadní axilární, lopatková, zadní střední linie). Žebra se počítají zepředu, počínaje druhým žebrem (místo jeho úponu k hrudní kosti je mezi manubriem hrudní kosti a jejím tělem), první žebro odpovídá klíční kosti. Vzadu se žebra počítají na základě trnových výběžků obratlů (snadná je identifikace trnového výběžku 7. krčního obratle: nejvíce vyčnívá při předklonu hlavy) a dolního úhlu lopatky, který odpovídá 7. žebru.
Spodní okraj plic vpravo a vlevo se nachází na stejné úrovni (přirozeně vlevo se určuje od přední axilární linie kvůli přítomnosti srdečního zářezu a oblasti sleziny), podél pravé parasternální linie - horní okraj 6. žebra, pravé střední klíční linie - šestý mezižeberní prostor, obě přední axilární linie - 7. žebro, střední axilární linie - 8. žebro, zadní axilární linie - 9. žebro, lopatkové linie - 10. žebro, zadní střední linie - 11. hrudní obratel.
Posun dolního okraje plic směrem dolů se detekuje především u plicního emfyzému, méně často - během záchvatu bronchiálního astmatu. V prvním případě je takový posun trvalý, má tendenci se zvyšovat v důsledku progrese hyperairiness plic, ve druhém případě je pozorován i bez emfyzému v důsledku akutního rozšíření plic v důsledku obtíží s výdechem charakteristických pro bronchiální astma. Přítomnost tekutiny a plynu v pleurální dutině vede k posunu dolního okraje plic směrem nahoru, což se pozoruje i při vysoké poloze bránice (výrazná obezita, těhotenství, velký ascites, nadýmání), což je obvykle doprovázeno snížením objemu hrudníku a plněním plic vzduchem (snížení vitální kapacity plic), což vede k respiračnímu selhání a hemodynamickým poruchám v plicním oběhu.
Uvedené posuny dolního okraje plic jsou obvykle doprovázeny snížením pohyblivosti (exkurze) dolního plicního okraje, které je určeno midaxilární linií: normálně ve vztahu k VIII. žebru plicní okraj klesá o 4 cm během hlubokého nádechu a stoupá o 4 cm během maximálního výdechu, a proto je respirační exkurze dolního plicního okraje podél této linie 8 cm. Pokud je obtížné nadechnout se a zadržet dech, tento ukazatel se určí postupným použitím několika pravidelných nádechů a pokaždé se zaznamená perkusní poloha dolního plicního okraje.
Stanovení hranice plicního okraje a stupně jeho posunutí během dýchání je důležitou technikou pro včasnou detekci plicního emfyzému, což je jistě obzvláště cenné při dynamickém sledování pacienta.
Pro objasnění určitých změn v odpovídajících lalocích plic je důležité znát jejich topografii. Vpravo se na přední plochu promítají horní a střední laloky (hranice mezi nimi začíná v úrovni úponu 4. žebra k hrudní kosti, poté jde šikmo k 6. žebru podél středoklavikulární linie, kde dosahuje hranice dolního laloku), na pravé straně střední a dolní lalok, vlevo je přední plocha obsazena horním lalokem, vlevo horním a dolním lalokem (hranice mezi nimi, stejně jako vpravo, začíná od 6. žebra podél středoklavikulární linie, ale poté jde šikmo nahoru zpět k lopatce), malá část horních laloků se promítá z obou stran nahoře vzadu, hlavní plochu obou polovin hrudníku tvoří dolní laloky.
Výška vrcholů
Vpravo |
Vlevo |
|
Vpředu | 3 cm nad úrovní klíční kosti |
3,5 cm nad klíční kostí |
Za | Na úrovni trnového výběžku 7. krčního obratle |
0,5 cm nad úrovní trnového výběžku VII. krčního obratle |
Šířka Krenigova okraje: pravý - 5 cm, levý - 5,5 cm
Dolní okraje plic
Typografické čáry |
Vpravo |
Vlevo |
Parasternální | Pátý mezižeberní prostor |
- |
Střední klavikulární | VI. žebro |
- |
Přední axilární | VII. žebro |
VII. žebro |
Střední axilární | VIII. žebro |
VIII. žebro |
Zadní axilární | IX. žebro |
IX. žebro |
Skapulární | X žebro |
X žebro |
Paravertebrální | Trnový výběžek XI hrudního obratle |
Trnový výběžek XI hrudního obratle |
Mobilita dolních okrajů plic, cm
Vpravo |
Vlevo |
|||||
Topografická linie |
Při inhalaci |
Při výdechu |
Úhrnem |
Při inhalaci |
Při výdechu |
Úhrnem |
Střední klavikulární |
2 |
2 |
4 |
- |
- |
- |
Střední axilární |
3 |
3 |
6 |
3 |
3 |
B. |
Skapulární |
2 |
2 |
4 |
2 |
2 |
4 |