Rakovina plic

Rakovina plic je maligní nádor plic, obvykle klasifikovaný jako malobuněčný nebo nemalobuněčný. Kouření cigaret je hlavním rizikovým faktorem pro většinu typů nádorů. Mezi příznaky patří kašel, nepříjemné pocity na hrudi a méně často hemoptýza, ale mnoho pacientů je asymptomatických a u některých se vyvinou metastatické léze. Diagnóza se podezřívá rentgenem hrudníku nebo CT vyšetřením a potvrzuje se biopsií. Léčba zahrnuje chirurgický zákrok, chemoterapii a radioterapii. Navzdory pokrokům v terapii je prognóza špatná a pozornost by se měla zaměřit na včasnou detekci a prevenci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Ve Spojených státech je každý rok diagnostikováno přibližně 171 900 nových případů rakoviny dýchacích cest a dochází k 157 200 úmrtím. Incidence je vyšší u žen a u mužů se zdá být stabilní. Obzvláště vysoké riziko mají černoši.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny rakovina plic

Kouření cigaret, včetně pasivního kouření, je nejvýznamnější příčinou rakoviny plic. Riziko závisí na věku, intenzitě a délce kouření; riziko klesá po ukončení kouření, ale pravděpodobně se nikdy nevrátí na výchozí hodnotu. U nekuřáků je nejdůležitějším rizikovým faktorem prostředí expozice radonu, produktu rozkladu přirozeně se vyskytujícího radia a uranu. Mezi pracovní rizika patří expozice radonu (horníci uranu); azbest (stavební a demoliční dělníci, instalatéři, stavitelé lodí a automechanici); křemen (horníci a pískovači); arsen (měďárny, výrobci pesticidů a výrobci přípravků na ochranu rostlin); deriváty chromu (výrobci nerezové oceli a výrobci pigmentů); nikl (výrobci baterií a výrobci nerezové oceli); chlormethylethery; emise berylia a koksoven (u ocelářů) představují malý počet případů ročně. Riziko maligních novotvarů dýchacího systému je vyšší, pokud jsou pracovní rizika a kouření cigaret kombinovány, než pokud je přítomno jedno z nich samostatně. CHOPN a plicní fibróza mohou riziko zvýšit; doplňky beta-karotenu mohou u kuřáků riziko zvýšit. Znečištěné ovzduší a doutníkový kouř obsahují karcinogeny, ale jejich role ve vzniku rakoviny plic nebyla prokázána.

[ 9 ], [ 10 ]

Symptomy rakovina plic

Přibližně 25 % všech případů onemocnění je asymptomatických a jsou zjištěny náhodně při vyšetření hrudníku. Příznaky rakoviny plic zahrnují lokální projevy nádoru, regionální šíření a metastázy. Paraneoplastické syndromy a celkové projevy se mohou objevit v jakémkoli stádiu.

Mezi lokální příznaky patří kašel a méně často dušnost v důsledku obstrukce dýchacích cest, post-obstrukční atelektázy a šíření do lymfatických uzlin. S rozvojem post-obstrukční pneumonie se může objevit horečka. Až polovina pacientů si stěžuje na neurčitou nebo lokalizovanou bolest na hrudi. Hemoptýza je méně častá a ztráta krve je minimální, s výjimkou vzácných případů, kdy nádor protrhne hlavní tepnu, což způsobí masivní krvácení a smrt v důsledku asfyxie.

Regionální šíření může způsobit pleurickou bolest nebo dušnost v důsledku rozvoje pleurálního výpotku, dysfonii v důsledku invaze nádoru do rekurentního laryngeálního nervu a dušnost a hypoxii v důsledku paralýzy bránice, pokud je postižen brániční nerv.

Komprese nebo invaze horní duté žíly (syndrom horní duté žíly) může způsobit bolest hlavy nebo pocit plnosti v hlavě, otok obličeje nebo horních končetin, dušnost a zarudnutí (plethoru) v poloze vleže na zádech. Mezi projevy syndromu horní duté žíly patří otok obličeje a horních končetin, distenze jugulárních a podkožních žil obličeje a horní části trupu a zarudnutí obličeje a trupu. Syndrom horní duté žíly je častější u pacientů s malobuněčným typem.

Apikální neoplazmy, obvykle nemalobuněčné, mohou postihovat brachiální plexus, pleuru nebo žebra a způsobovat bolest a slabost nebo atrofii ramene a horní končetiny (Pancoastův nádor). Hornerův syndrom (ptóza, mióza, anoftalmus a anhidróza) se vyskytuje, pokud je postižen paravertebrální sympatický řetězec nebo cervikální stelátový ganglion. Extenze perikardiálního nervu může být asymptomatická nebo může vést ke konstriktivní perikarditidě či srdeční tamponádě. Vzácně vede komprese jícnu k dysfagii.

Metastázy vždy nakonec způsobí projevy související s jejich lokalizací. Jaterní metastázy způsobují gastrointestinální příznaky a v konečném důsledku selhání jater. Mozkové metastázy vedou k poruchám chování, amnézii, afázii, záchvatům, paréze nebo paralýze, nevolnosti a zvracení a v konečném důsledku kómatu a smrti. Kostní metastázy způsobují intenzivní bolest a patologické zlomeniny. Zhoubné nádory dýchacího systému často metastázují do nadledvin, ale zřídka vedou k adrenální insuficienci.

Paraneoplastické syndromy nejsou přímo způsobeny rakovinou. Mezi běžné paraneoplastické syndromy u pacientů patří hyperkalcémie (způsobená nádorovou produkcí proteinu souvisejícího s parathormonem), syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH), paličkování prstů s hypertrofickou osteoartropatií nebo bez ní, hyperkoagulace s migrující povrchovou tromboflebitidou (Trousseauův syndrom), myasthenia gravis (Eatonův-Lambertův syndrom) a řada neurologických syndromů včetně neuropatií, encefalopatií, encefalitid, myelopatií a mozečkových lézí. Mechanismus vzniku neuromuskulárních syndromů zahrnuje expresi autoantigenů v nádoru s tvorbou autoprotilátek, ale příčina většiny ostatních není známa.

Mezi obecné příznaky obvykle patří úbytek hmotnosti, malátnost a někdy jsou prvními známkami maligního nádoru.

Etapy

Primární nádor
Tis	Karcinom in situ
T1	Nádor bronchu (tj. ne v hlavním bronchu)
T2	Nádor s některým z následujících znaků: >3 cm Postihuje hlavní průdušku >2 cm distálně od kariny Proniká do viscerální pleury Atelektáza nebo postobstrukční pneumonie, která se šíří apikálně, ale nepostihuje celou plíci
TZ	Nádor jakékoli velikosti s některým z následujících znaků: Prostupuje hrudní stěnou (včetně lézí sulku superior), bránicí, mediastinální pleurou nebo parietálním perikardem. Postihuje hlavní bronchus
T4	Nádor jakékoli velikosti s některým z následujících znaků: Prostupuje mediastinum, srdce, velké cévy, průdušnici, jícen, tělo obratle, karinu. Maligní pleurální nebo perikardiální výpotek. Satelitní uzlíky neoplazmu ve stejném laloku jako primární nádor.
Regionální lymfatické uzliny (N)
Č. 0	Žádné metastázy do regionálních lymfatických uzlin
Č. 1	Jednostranné metastázy do peribronchiálních lymfatických uzlin a/nebo lymfatických uzlin kořene plic a intrapulmonálních lymfatických uzlin umístěných v přímé dráze šíření primárního nádoru
N2	Jednostranné metastázy do mediastinálních a/nebo subkarinálních lymfatických uzlin
N3	Metastázy do kontralaterálních mediastinálních uzlin, kontralaterálních kořenových uzlin, skalénního svalu odpovídající strany nebo kontralaterálních či supraklavikulárních lymfatických uzlin
Vzdálené metastázy (M)
M0	Žádné vzdálené metastázy
M1	Jsou přítomny vzdálené metastázy (včetně metastatických uzlin v lalocích odpovídající strany, ale jiných než primární nádor)

Stádium 0 Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

Stadium IIB T2N1 M0 nebo T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 nebo TI-3 N2 M0 IIIB Jakékoli TN M0 nebo T4 jakékoli N M0 IV jakékoli T jakékoli N M1

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Formuláře

Zhoubný

• Karcinom
  • Malá buňka
  • Ovesná buňka
  • Přechodná buňka
  • Smíšený
  • Nemalobuněčný
• Adenokarcinom
  • Acinár
  • Bronchioloalveolární
  • Papilární
  • Solidní
  • Adenoskvamózní
  • Velká buňka
  • Vymazat buňku
  • Obří buňka
  • Spinocelulární
  • Vřetenovitých buněk
• Karcinom bronchiálních žláz
  • Adenoidní cystická
  • Mukoepidermoidní
• Karcinoid
• Lymfom
  • Primární plicní Hodgkinova choroba
  • Primární plicní non-Hodgkinova choroba

Benigní

• Laryngotracheobronchiální
  • Adenom
  • Hamartom
  • Myoblastom
  • Papiloma
• Parenchymální
  • Fibrom
  • Hamartom
  • Leiomyom
  • Lipom
  • Neurofibrom/schwannom
  • Sklerotizující hemangiom

Maligní transformace buněk respiračního epitelu vyžaduje dlouhodobý kontakt s karcinogenními látkami a akumulaci mnoha genetických mutací. K proliferaci patologických buněk přispívají mutace v genech, které stimulují růst buněk (K-RAS, MYC), kódují receptory růstových faktorů (EGFR, HER2/neu) a inhibují apoptózu (BCL-2). Stejný účinek mají i mutace, které inhibují tumor-supresorové geny (p53, APC). Při dostatečném nahromadění těchto mutací dochází k rozvoji maligních novotvarů dýchacích orgánů.

Rakovina plic se obvykle dělí na malobuněčný karcinom plic (SCLC) a nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC). Malobuněčný karcinom plic je velmi agresivní nádor, téměř vždy se vyskytuje u kuřáků a v době diagnózy způsobuje rozsáhlé metastázy u 60 % pacientů. Příznaky nemalobuněčného typu jsou variabilnější a závisí na histologickém typu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikace a důsledky

Léčba maligních pleurálních výpotků začíná torakocentézou. Asymptomatické výpotky nevyžadují terapii; symptomatické výpotky, které se opakují i přes mnohočetnou torakocentézu, se drénují hrudní kanylou. Injekce mastku (nebo někdy tetracyklinu či bleomycinu) do pleurálního prostoru (zákrok nazývaný pleurodéza) způsobuje pleurální sklerózu, eliminuje pleurální dutinu a je účinná ve více než 90 % případů.

Léčba syndromu horní duté žíly je podobná jako u rakoviny plic: chemoterapie, radioterapie nebo obojí. Glukokortikoidy se běžně používají, ale jejich účinnost není prokázána. Apikální nádory se léčí chirurgicky s předoperační radioterapií nebo bez ní, nebo radioterapií s adjuvantní chemoterapií nebo bez ní. Léčba paraneoplastických syndromů závisí na konkrétní situaci.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika rakovina plic

Prvním vyšetřením je rentgenový snímek hrudníku. Může jasně ukázat specifické abnormality, jako jsou jednotlivé nebo vícečetné infiltráty či izolovaný plicní uzlík, nebo jemnější změny, jako je ztluštěná interlobární pleura, rozšířené mediastinum, tracheobronchiální zúžení, atelektáza, nehojící parenchymální infiltrát, kavitární léze nebo nevysvětlitelné pleurální depozita či výpotky. Tyto nálezy jsou podezřelé, ale nejsou diagnostické pro rakovinu plic a vyžadují další vyšetření pomocí počítačové tomografie s vysokým rozlišením (HRCT) a cytologického potvrzení.

CT dokáže odhalit mnoho charakteristických struktur a změn, které pomáhají potvrdit diagnózu. CT lze také použít k provedení jehlové biopsie přístupných lézí a je důležité i pro určení stadia.

Buněčné nebo tkáňové diagnostické techniky závisí na dostupnosti tkáně a lokalizaci lézí. Vyšetření sputa nebopleurální tekutiny je nejméně invazivní metoda. U pacientů s produktivním kašlem mohou vzorky sputa odebrané po probuzení obsahovat vysoké koncentrace maligních buněk, ale výtěžnost této metody je menší než 50 %. Pleurální tekutina je dalším vhodným zdrojem buněk, ale výpotky se vyskytují v méně než třetině případů; přítomnost maligního výpotku však naznačuje alespoň stadium IIIB onemocnění a je špatným prognostickým znamením. Obecně lze falešně negativní výsledky cytologie minimalizovat získáním co největšího objemu sputa nebo tekutiny brzy ráno a rychlým transportem vzorků do laboratoří, aby se zkrátily doby zpracování, které vedou k rozpadu buněk. Perkutánní biopsie je druhým nejméně invazivním postupem. Má větší význam v diagnostice metastatických ložisek (supraklavikulární nebo jiné periferní lymfatické uzliny, pohrudnice, játra a nadledviny) než u plicních lézí kvůli 20–25% riziku vzniku pneumotoraxu a riziku falešně negativních výsledků, které pravděpodobně nezmění přijatou léčebnou taktiku.

Bronchoskopie je nejčastěji používaný diagnostický postup. Teoreticky je pro odběr tkáně nejvhodnější metodou volby ta, která je nejméně invazivní. V praxi se bronchoskopie často provádí jako doplněk k méně invazivním postupům nebo místo nich, protože diagnostická výtěžnost je vyšší a bronchoskopie je důležitá pro stanovení stadia. Kombinace lavážního vyšetření, brush biopsie a tenkojehlové aspirace viditelných endobronchiálních lézí a paratracheálních, subkarinálních, mediastinálních a hilových lymfatických uzlin umožňuje diagnózu v 90–100 % případů.

Mediastinoskopie je postup s vyšším rizikem, obvykle používaný před operací k potvrzení nebo vyloučení přítomnosti nádoru ve zvětšených mediastinálních lymfatických uzlinách nejistého vzhledu.

Otevřená plicní biopsie provedená otevřenou torakotomií nebo videoendoskopií je indikována, pokud méně invazivní metody nedokážou stanovit diagnózu u pacientů, jejichž klinické charakteristiky a radiografické údaje silně naznačují přítomnost resektabilního nádoru.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Stanovení stagingu

Malobuněčný karcinom plic je klasifikován jako omezené nebo pokročilé stádium. Omezené stádium je nádor omezený na jeden hemithorax (včetně jednostranného postižení lymfatických uzlin), který lze léčit jedním přijatelným místem radioterapie, s vyloučením přítomnosti pleurálního nebo perikardiálního výpotku. Pokročilé stádium onemocnění je nádor v hemithoraxu a zároveň přítomnost maligního pleurálního nebo perikardiálního výpotku. Přibližně třetina pacientů s malobuněčným karcinomem plic má omezené onemocnění; zbytek má často rozsáhlé vzdálené metastázy.

Stanovení stadia nemalobuněčného karcinomu plic zahrnuje určení velikosti, umístění nádoru, lymfatických uzlin a přítomnosti či nepřítomnosti vzdálených metastáz.

Tenkořezná počítačová tomografie (CT) od krku do horní části břicha (k detekci cervikálních, supraklavikulárních, jaterních a nadledvinových metastáz) je vyšetřením první volby u malobuněčného i nemalobuněčného karcinomu plic. CT však často nedokáže rozlišit mezi pozánětlivým a maligním zvětšením intratorakálních lymfatických uzlin nebo mezi benigními a maligními lézemi jater nebo nadledvin (rozdíly, které určují fázi onemocnění). Proto se obvykle provádějí další vyšetření, pokud jsou CT nálezy v těchto oblastech abnormální.

Pozitronová emisní tomografie (PET) je přesná, neinvazivní technika používaná k identifikaci maligních mediastinálních lymfatických uzlin a dalších vzdálených metastáz (metabolické cílení). Integrovaná PET-CT, ve které jsou PET a CT kombinovány do jednoho obrazu pomocí ko-umístěných skenerů, je přesnější pro fázování nemalobuněčného onemocnění než samotné CT nebo PET nebo než vizuální korelace těchto dvou studií. Použití PET a CT-PET je omezeno náklady a dostupností. Pokud PET není k dispozici, lze k provedení biopsie sporných mediastinálních lymfatických uzlin použít bronchoskopii a méně často mediastinoskopii nebo videoasistovanou torakoskopii. Bez PET by měly být podezřelé masy jater nebo nadledvin vyšetřeny jehlovou biopsií.

Magnetická rezonance hrudníku je o něco přesnější než počítačová tomografie s vysokým rozlišením v horní části hrudníku pro diagnostiku apikálních nádorů nebo mas blízko bránice.

Pacienti s bolestmi hlavy nebo neurologickými deficity by měli podstoupit CT nebo MRI hlavy a vyšetření na syndrom horní duté žíly. Pacienti s bolestmi kostí nebo zvýšenou hladinou vápníku v séru či alkalické fosfatázy by měli podstoupit radionuklidové scintigrafii kostí. Tato vyšetření nejsou indikována při absenci podezřelých symptomů, známek nebo laboratorních abnormalit. Jiné krevní testy, jako je kompletní krevní obraz, sérový albumin a kreatinin, nehrají při určování fáze onemocnění žádnou roli, ale poskytují důležité prognostické informace o schopnosti pacienta tolerovat léčbu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Léčba rakovina plic

Léčba rakoviny plic obvykle zahrnuje posouzení proveditelnosti chirurgického zákroku, po němž následuje chirurgický zákrok, chemoterapie a/nebo radioterapie v závislosti na typu a fázi nádoru. Proveditelnost chirurgického zákroku může ovlivnit mnoho faktorů nesouvisejících s nádorem. Špatná kardiopulmonální rezerva, podvýživa, špatný fyzický stav, komorbidity včetně cytopenií a psychiatrické nebo kognitivní postižení mohou vést k volbě paliativní terapie namísto intenzivní, nebo k žádné léčbě, i když vyléčení může být technicky možné.

Chirurgický zákrok se provádí pouze tehdy, pokud bude mít pacient po lobární nebo celé resekci plic dostatečnou plicní rezervu. Pacienti, kteří mají předoperační usilovný výdechový objem za 1 sekundu (FEV1) větší než 2 l, obvykle podstupují pneumonektomii. Pacienti s FEV1 menším než 2 l by měli podstoupit kvantitativní radionuklidové perfuzní skenování, aby se určilo množství ztráty funkce, kterou může pacient v důsledku resekce očekávat. Pooperační FEV1 lze předpovědět vynásobením procentuální perfuze neresekované plíce předoperačním FEV1. Předpovězená hodnota FEV1 > 800 ml nebo > 40 % normální hodnoty FEV1 naznačuje adekvátní pooperační plicní funkci, ačkoli studie chirurgického zmenšení objemu plic u pacientů s CHOPN naznačují, že pacienti s FEV1

Pro terapii bylo vyvinuto mnoho chemoterapeutických režimů; žádný z nich se neprokázal jako lepší. Volba režimu proto často závisí na místních zkušenostech, kontraindikacích a toxicitě léku. Volba léku pro relaps po léčbě závisí na lokalizaci a zahrnuje opakovanou chemoterapii pro lokální relaps, radioterapii pro metastázy a brachyterapii pro endobronchiální onemocnění, pokud není možné další zevní ozáření.

Radioterapie s sebou nese riziko vzniku radiační pneumonitidy, pokud jsou velké oblasti plic vystaveny vysokým dávkám záření po dlouhou dobu. Radiační pneumonitida se může objevit do 3 měsíců od zahájení léčebného balíčku. Kašel, dušnost, mírná horečka nebo pleuritická bolest mohou signalizovat rozvoj tohoto onemocnění, stejně jako sípání nebo pleurální tření. Rentgen hrudníku může být neurčitý; CT může ukázat vágní infiltraci bez samostatné masy. Diagnóza se často stanoví vylučovací metodou. Radiační pneumonitida se léčí prednisolonem 60 mg po dobu 2 až 4 týdnů, poté se dávka postupně snižují.

Protože mnoho pacientů umírá, je nezbytná předsmrtná péče. Nejčastějšími příznaky jsou dušnost, bolest, úzkost, nevolnost a anorexie, které lze léčit parenterálním morfinem, perorálními, transdermálními nebo parenterálními opioidy a antiemetiky.

Léčba malobuněčného karcinomu plic

Malobuněčný karcinom plic je v jakémkoli stádiu obvykle zpočátku citlivý na terapii, ale ta je krátkodobá. Chirurgický zákrok obvykle nehraje v léčbě malobuněčného karcinomu plic žádnou roli, i když může být možností u vzácných pacientů s malým, centrálním nádorem bez šíření (například izolovaným, solitárním plicním uzlíkem).

Ve fázi omezeného onemocnění jsou pravděpodobně nejúčinnějším režimem čtyři cykly kombinované terapie s etoposidem a platinovou látkou (cisplatina nebo karboplatina), ačkoli se často používají i kombinace s jinými látkami, včetně vinka alkaloidů (vinblastin, vinkristin, vinorelbin), alkylačních látek (cyklofosfamid, isofosfamid), doxorubicinu, taxanů (docetaxel, paklitaxel) a gemcitabinu. Radioterapie dále zlepšuje odpověď na léčbu; samotná definice omezeného onemocnění jako omezeného na polovinu hrudníku je založena na významném zlepšení přežití pozorovaném při radioterapii. Někteří odborníci navrhují ozařování lebky k prevenci mozkových metastáz; mikrometastázy jsou běžné u malobuněčného karcinomu plic a chemoterapeutika neprocházejí hematoencefalickou bariérou.

U pokročilého onemocnění je léčba stejná jako u omezeného stadia, ale bez souběžné radioterapie. Substituce etoposidu inhibitory topoizomerázy (irinotekan nebo topotekan) může zlepšit přežití. Tyto léky, samotné nebo v kombinaci s jinými léky, se také běžně používají u refrakterního onemocnění a u recidivujících respiračních malignit v jakémkoli stádiu. Radioterapie se často používá jako paliativní léčba kostních nebo mozkových metastáz.

Obecně má malobuněčný karcinom plic špatnou prognózu, ačkoli pacientům s dobrým výkonnostním stavem by měla být nabídnuta účast v klinických studiích.

Léčba nemalobuněčného karcinomu plic

Léčba nemalobuněčného karcinomu plic závisí na stadiu. Pro stadia I a II je standardem chirurgická resekce s lobektomií nebo pneumonektomií v kombinaci se selektivní nebo totální disekcí mediastinálních lymfatických uzlin. Menší resekce, včetně segmentektomie a klínové resekce, se zvažují u pacientů se špatnou plicní rezervou. Chirurgický zákrok je kurativní u přibližně 55–75 % pacientů se stadiem I a 35–55 % pacientů se stadiem II. Adjuvantní chemoterapie je pravděpodobně účinná v časných stádiích onemocnění (Ib a II). U cisplatiny a vinorelbinu je pozorováno zlepšení celkového 5letého přežití (69 % vs. 54 %) a přežití bez progrese (61 % vs. 49 %). Vzhledem k tomu, že zlepšení je malé, rozhodnutí o použití adjuvantní chemoterapie by mělo být učiněno individuálně. Úloha neoadjuvantní chemoterapie v časných stádiích je ve studiích fáze I.

Onemocnění ve stádiu III je charakterizováno jedním nebo více lokálně pokročilými nádory s postižením regionálních lymfatických uzlin, ale bez vzdálených metastáz. U onemocnění ve stádiu IIIA s okultními metastázami v mediastinálních lymfatických uzlinách, které jsou zjištěny při operaci, resekce poskytuje 5letou míru přežití 20–25 %. Radioterapie s chemoterapií nebo bez ní je považována za standard pro neresekovatelné onemocnění ve stádiu IIIA, ale přežití je nízké (medián přežití 10–14 měsíců). Nedávné studie ukázaly mírně lepší výsledky s předoperační chemoterapií plus radioterapií a chemoterapií po operaci. Tato oblast zůstává oblastí dalšího výzkumu.

Stadium IIIB s postižením kontralaterálních mediastinálních nebo supraklavikulárních lymfatických uzlin nebo maligním pleurálním výpotkem vyžaduje radioterapii, chemoterapii nebo obojí. Přidání radiosenzibilizujících chemoterapeutik, jako je cisplatina, paklitaxel, vinkristin a cyklofosfamid, mírně zlepšuje přežití. Pacienti s lokálně pokročilými nádory postihujícími srdce, velké cévy, mediastinum nebo páteř jsou obvykle léčeni radioterapií. Vzácně (T4N0M0) může být proveditelná chirurgická resekce s neoadjuvantní nebo adjuvantní chemoradioterapií. 5letá míra přežití u pacientů léčených ve stadiu IIIB je 5 %.

Cílem terapie u rakoviny plic ve stádiu IV je zmírnění symptomů. Chemoterapie a radioterapie mohou být použity ke zmenšení nádoru, léčbě symptomů a zlepšení kvality života. Medián přežití je však kratší než 9 měsíců; méně než 25 % pacientů přežije 1 rok. Chirurgické paliativní postupy zahrnují torakocentézu a pleurodézu při recidivujících výpotcích, zavedení pleurálních drenážních katétrů, bronchoskopickou destrukci nádorové tkáně postihující průdušnici a hlavní průdušky, zavedení stentů k prevenci uzávěru dýchacích cest a v některých případech stabilizaci páteře při hrozící kompresi míchy.

Některé nové biologické látky cílí na nádor. Gefitinib, inhibitor tyrozinkinázy receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR), může být použit u pacientů, kteří nereagovali na platinu a docetaxel. Mezi další biologické látky ve fázi I klinických studií patří další inhibitory EGFR, oligonukleotidy mRNA anti-EGFR (messenger RNA) a inhibitory farnesyltransferázy.

Je důležité rozlišovat mezi relapsem nemalobuněčného typu, nezávislým druhým primárním tumorem, lokálně recidivujícím nemalobuněčným karcinomem plic a vzdálenými metastázami. Léčba nezávislého druhého primárního tumoru a relapsu nemalobuněčného typu onemocnění se provádí podle stejných principů, které platí pro primární neoplazmy ve stadiích I-III. Pokud byla původně použita chirurgická léčba, pak je hlavní metodou radioterapie. Pokud se relaps projeví vzdálenými metastázami, jsou pacienti léčeni jako ve stadiu IV s důrazem na paliativní postupy.

V komplexu léčebných opatření je velmi důležité dodržovat dietu pro rakovinu plic.

Prevence

Rakovině plic lze předcházet pouze přestat kouřit. Účinnost žádného aktivního zásahu se neprokázala. Snížení vysokých hladin radonu v domácnostech odstraňuje rakovinotvorné záření, ale nebylo prokázáno, že snižuje výskyt rakoviny plic. Zvýšení konzumace ovoce a zeleniny s vysokým obsahem retinoidů a beta-karotenu pravděpodobně nemá žádný vliv na rakovinu plic. Suplementace vitamínů u kuřáků buď nemá prokázaný přínos (vitamin E), nebo je škodlivá (beta-karoten). Předběžné údaje o tom, že NSAID a suplementace vitamínem E mohou chránit bývalé kuřáky před rakovinou plic, vyžadují potvrzení. Zkoumají se nové molekulární přístupy zaměřené na buněčné signální dráhy a regulaci buněčného cyklu, stejně jako na antigeny asociované s nádory.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Předpověď

Rakovina plic má špatnou prognózu, a to i při použití novějších terapií. Neléčení pacienti s časným nemalobuněčným karcinomem přežívají v průměru asi 6 měsíců, zatímco 5letá míra přežití u léčených pacientů je přibližně 9 měsíců. Pacienti s pokročilým malobuněčným karcinomem mají obzvláště špatnou prognózu s 5letou mírou přežití nižší než 1 %. Průměrné přežití u pacientů s omezeným onemocněním je 20 měsíců s 5letou mírou přežití 20 %. U mnoha pacientů s malobuněčným karcinomem plic chemoterapie prodlužuje život a zlepšuje jeho kvalitu natolik, že ospravedlňuje její použití. Pětileté přežití pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic se liší v závislosti na stadiu a pohybuje se od 60 % do 70 % u pacientů ve stadiu I až po prakticky 0 % u pacientů ve stadiu IV; dostupné údaje naznačují lepší přežití u pacientů s časným onemocněním s chemoterapeutickými režimy na bázi platiny. Vzhledem k neuspokojivým výsledkům léčby onemocnění v pozdějším stádiu se úsilí o snížení úmrtnosti stále více zaměřuje na včasnou detekci a aktivní preventivní opatření.

Screeningová rentgenová snímkování hrudníku u vysoce rizikových pacientů odhaluje rakovinu plic včas, ale nesnižuje mortalitu. Screeningová počítačová tomografie (CT) je citlivější při detekci nádorů, ale vysoká míra falešně pozitivních výsledků zvyšuje počet zbytečných invazivních diagnostických postupů používaných k potvrzení CT nálezů. Takové postupy jsou drahé a s sebou nesou riziko komplikací. Studuje se strategie ročního CT u kuřáků následovaná PET nebo CT s vysokým rozlišením k vyhodnocení neurčitých lézí. V současné době se nezdá, že by tato strategie snižovala mortalitu a nelze ji doporučit pro rutinní praxi. Budoucí studie mohou zahrnovat kombinaci molekulární analýzy markerových genů (např. K-RAS, p53, EGFR), cytometrie sputa a detekce organických sloučenin asociovaných s rakovinou (např. alkany, benzeny) ve vydechovaném dechu.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]