Celkové klinické vyšetření pleurální tekutiny a perikardiální tekutiny

Vnitřní dutiny těla - hrudník a osrdečník - jsou pokryty serózními membránami. Tyto membrány se skládají ze dvou vrstev: vnější a vnitřní. Mezi serózními vrstvami je malý štěrbinovitý prostor, který tvoří tzv. serózní dutinu. Serózní membrány se skládají z pojivové tkáňové báze a mezoteliálních buněk, které ji pokrývají. Tyto buňky vylučují malé množství serózní tekutiny, která zvlhčuje kontaktní povrchy vrstev. Za normálních okolností mezi serózními vrstvami prakticky žádná dutina není. Vzniká během různých patologických procesů spojených s hromaděním tekutiny. Tekutiny v serózních dutinách, které se hromadí při celkových nebo lokálních poruchách krevního oběhu, se nazývají transudáty. Tekutiny zánětlivého původu se nazývají exsudáty.

Studium obsahu serózních dutin pomáhá řešit následující problémy.

• Určení povahy vyšetřovaného výpotku (exsudát nebo transsudát, tj. zda vzniká v důsledku zánětu serózní membrány nebo je spojen s celkovou nebo lokální poruchou krevního oběhu).
• Stanovení povahy a etiologie zánětu v případech zánětlivého původu výpotku.

V klinické praxi se rozlišují následující typy exsudátů.

Serózní a serózně-fibrinózní exsudáty jsou průhledné, citronově žluté barvy, obsahují bílkoviny (30-40 g/l) a malé množství buněčných elementů. Nejčastěji se prokazují u tuberkulózní pleuritidy a peritonitidy, para- a metapneumonické pleuritidy a u relativně vzácné pleuritidy revmatické etiologie. Buněčné složení u tuberkulózní pleuritidy je v prvních dnech onemocnění zastoupeno lymfocyty, neutrofily a endotelovými buňkami, často převažují neutrofily. Následně obvykle dominují lymfocyty.

U akutní netuberkulózní pleuritidy obvykle v serózním exsudátu na vrcholu onemocnění převládají neutrofily; později postupně začínají převažovat lymfocyty. Je třeba poznamenat, že u revmatismu se serózní (serózně-fibrinózní) exsudát nikdy nestane hnisavým. Hnisání exsudátu téměř vždy naznačuje jeho nerevmatický původ. Serózní exsudáty bez příměsi fibrinu jsou detekovány velmi vzácně, zejména u revmatické serozitidy.

Diferenciálně diagnostické příznaky exsudátů a transsudátů

Výzkum	Transudáty	Exsudáty
Relativní hustota	Obvykle pod 1,015; vzácně (při kompresi velkých cév nádorem) nad 1,013–1,025	Ne méně než 1,015, obvykle 1,018
Srážení	Nesráží se	Sráží se to
Barva a průhlednost	Téměř průhledná, citronově žlutá nebo světle žlutá barva	Serózní exsudáty se vzhledem neliší od transudátů; jiné typy exsudátů jsou zakalené a mají odlišné barvy.
Rivaltova reakce	Negativní	Pozitivní
Obsah bílkovin, g/l	5–25	30–50 (v hnisavém - do 80 g/l)
Poměr efuze a koncentrace sérových proteinů	Méně než 0,5	Více než 0,5
LDG	Méně než 200 IU/l	Více než 200 IU/l
Poměr LDH v efuzi/séru	Méně než 0,6	Více než 0,6
Poměr koncentrace cholesterolu ve výpotku/krevním séru	Méně než 0,3	Více než 0,3
Cytologické vyšetření	Buněčných elementů je málo, obvykle převládají mezoteliální buňky, erytrocyty, někdy lymfocyty, po opakovaných punkcích někdy eozinofily	V transudátech je více buněčných elementů než v transudátech. Počet buněčných elementů, jejich typy a stav závisí na etiologii a fázi zánětlivého procesu.

Serózně-hnisavé a hnisavé exsudáty. Zakalené, žluté nebo žlutozelené barvy, s řídkým šedavým sedimentem, hnisavé exsudáty mohou mít hustou konzistenci. Obsahují velké množství neutrofilů, detritu, tukových kapének a téměř vždy hojnou mikroflóru. Vyskytují se při hnisavém zánětu pohrudnice, peritonitidě a perikarditidě. V hnisavých exsudátech vždy převažují neutrofily, obsah bílkovin je až 50 g/l.

Hnilobné (ichorózní) exsudáty. Zakalené, mají hnědou nebo hnědozelenou barvu, nepříjemný zápach indolu a skatolu nebo sirovodíku. Výsledky mikroskopického vyšetření hnilobného exsudátu jsou podobné výsledkům pozorovaným u hnisavého exsudátu. Hnilobné (ichorózní) exsudáty se pozorují při otevření gangrenózních ložisek plic nebo mediastina do pohrudnice, při metastázování hnilobné infekce z plynových flegmon z jiných oblastí těla do pohrudnice, jako komplikace hrudních poranění.

Hemoragické exsudáty. Zakalené, červenohnědé nebo hnědohnědé, obsahují mnoho erytrocytů, přítomny jsou neutrofilní leukocyty a lymfocyty. Koncentrace bílkovin je vyšší než 30 g/l. Hemoragické exsudáty se nejčastěji pozorují u maligních novotvarů, tuberkulózy pohrudnice, perikardu a pobřišnice, poranění a střelných poranění hrudníku a hemoragické diatézy. Pleurální exsudát u pacienta s plicním infarktem, obvykle probíhajícím s perifokální pneumonií, může být hemoragický. V takových případech je pro diagnózu plicního infarktu důležité zjištění hemoragické povahy exsudátu, který může být maskován výpotkem. Během resorpce hemoragického exsudátu se detekují eosinofily, makrofágy a mezoteliální buňky.

Chylózní exsudáty. Zakalené, mléčné barvy, které jsou způsobeny přítomností velkého množství tuku. Pod mikroskopem se určují kapénky tuku, mnoho erytrocytů a lymfocytů, možná je i přítomnost neutrofilů. Výskyt chylózních exsudátů je spojen s poškozením lymfatických cév a únikem lymfy do peritoneální nebo pleurální dutiny; jsou detekovány u ran a maligních novotvarů (zejména u rakoviny slinivky břišní). Množství bílkovin je v průměru 35 g/l. Mnohem méně často se pozorují chylovitých exsudáty, u kterých se tuk v pleurálním výpotku tvoří v důsledku hnisavého rozpadu buněčných elementů, mají mnoho buněk se známkami tukové degenerace a tukového detritu. Takové exsudáty vznikají v důsledku chronického zánětu serózních dutin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]