Bolest na hrudi

Srdce, plíce, jícen a velké cévy dostávají aferentní inervaci ze stejného hrudního ganglia. Bolestivé impulsy z těchto orgánů jsou nejčastěji vnímány jako bolest na hrudi, ale protože dochází k křížení aferentních nervových vláken v dorzálních gangliích, bolest na hrudi může být pociťována kdekoli mezi epigastrickou oblastí a krční jamkou, včetně paží a ramen (jako přenesená bolest).

Bolestivé impulsy z orgánů hrudní dutiny mohou způsobovat nepohodlí popisované jako tlak, nadýmání, pálení, bolest a někdy i ostrá bolest. Vzhledem k tomu, že tyto pocity mají viscerální základ, mnoho pacientů je popisuje jako bolest, ačkoli je správnější interpretovat je jako nepohodlí.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny bolesti na hrudi

Mnoho zdravotních stavů je spojeno s diskomfortem nebo bolestí na hrudi. Některé (jako je infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris, disekce hrudní aorty, tenzní pneumotorax, ruptura jícnu, plicní embolie) jsou bezprostředně život ohrožující. Některé zdravotní stavy (stabilní angina pectoris, perikarditida, myokarditida, pneumotorax, pneumonie, pankreatitida, různé nádory hrudníku) jsou potenciálně život ohrožující. Jiné stavy (jako je gastroezofageální refluxní choroba (GERD), peptický vřed, dysfagie, osteochondróza, poranění hrudníku, onemocnění žlučových cest, herpes zoster) jsou nepříjemné, ale obvykle neškodné.

Bolest na hrudi u dětí a mladých dospělých (do 30 let) je zřídka způsobena ischemií myokardu, ale infarkt myokardu se může vyvinout u lidí již ve 20 letech. V této věkové skupině jsou častější onemocnění svalů, kostí nebo plic.

Bolest na hrudi je nejčastějším důvodem pro volání sanitky. Hlavní kardiovaskulární onemocnění, která způsobují silnou bolest na hrudi, jsou:

• angina pectoris,
• infarkt myokardu,
• disekce aorty,
• plicní embolie,
• perikarditida.

Klasickým příkladem bolesti nebo nepohodlí na hrudi je angina pectoris. U „klasické“ anginy pectoris se během fyzické aktivity objevuje bolest nebo nepohodlí tlakového nebo svírajícího charakteru za hrudní kostí. Bolest při angině pectoris rychle mizí po ukončení zátěže (po zastavení), zpravidla do 2–3 minut. Méně často do 5 minut. Pokud si nitroglycerin ihned vezmete pod jazyk, bolest zmizí do 1,5–2 minut. Bolest při angině pectoris je způsobena ischemií myokardu. U spontánní anginy pectoris se bolest objevuje v klidu („klidová angina pectoris“), ale povaha bolesti během typických záchvatů je stejná jako u anginy pectoris. Většina pacientů se spontánní anginou pectoris má navíc souběžnou anginu pectoris. Izolovaná („čistá“) spontánní angina pectoris je extrémně vzácná. U spontánní anginy pectoris je ve většině případů pozorován zřetelný účinek nitroglycerinu. U bolesti na hrudi, která se objevuje v klidu, má účinek nitroglycerinu velmi velkou diagnostickou hodnotu, což naznačuje, že bolest je ischemického původu.

Nestabilní angina pectoris a infarkt myokardu se vyznačují intenzivnějšími pocity bolesti, doprovázenými strachem a silným pocením. V případě infarktu bolest obvykle nesouvisí s námahou. Alespoň v klidu po ukončení námahy neustupuje. Trvání bolesti během infarktu může dosáhnout několika hodin nebo dokonce dnů. Nitroglycerin ve většině případů bolest během infarktu myokardu neodstraňuje. Dokud není stanovena přesná diagnóza, používá se pro pocity bolesti na hrudi odpovídající nestabilní angině pectoris nebo infarktu myokardu termín „akutní koronární syndrom “.

Při disekci aorty je bolest obvykle velmi silná, okamžitě vrcholí a obvykle vyzařuje do zad.

Bolest na hrudi při masivní plicní embolii je často velmi podobná bolesti při infarktu, ale zároveň je téměř vždy zaznamenána silná dušnost (zvýšená dechová frekvence - tachypnoe). V případě plicního infarktu se po 3-4 dnech objeví bolest na jedné straně hrudníku pleurálního charakteru (zesilující se s hlubokým dýcháním a kašlem). Diagnózu usnadňuje zohlednění rizikových faktorů pro rozvoj plicní embolie a absence známek infarktu na EKG. Diagnóza je objasněna po hospitalizaci.

Perikarditida se vyznačuje zvýšenou bolestí při hlubokém dýchání, kašlání, polykání a při ležení na zádech. Bolest často vyzařuje do trapézových svalů. Bolest se snižuje při předklonu nebo ležení na břiše.

Mezi hlavní extrakardiální onemocnění, která způsobují bolest na hrudi, patří onemocnění plic, gastrointestinálního traktu, páteře a hrudní stěny.

U onemocnění plic a pohrudnice je bolest obvykle na jedné straně, v laterálních částech hrudníku, a zesiluje se s dýcháním, kašláním a pohybem těla. Onemocnění jícnu a žaludku nejčastěji způsobují pocity jako pálení žáhy, pálení, které jsou spojeny s příjmem potravy a často se zesilují v poloze vleže. V naléhavých situacích může být bolest ostrá („dýkovitá“). Diagnózu usnadňuje absence anamnézy anginy pectoris, identifikace souvislosti s příjmem potravy, úleva od bolesti vsedě a po užívání antacid. Bolest způsobená poškozením páteře a hrudní stěny se vyznačuje výskytem nebo zesilováním při pohybech těla a bolestí při palpaci.

Bolest na hrudi způsobená extrakardiálními onemocněními se tedy téměř vždy významně liší od pocitů bolesti při typickém průběhu kardiovaskulárních onemocnění.

Mnoho lidí pociťuje bolest v oblasti srdce „neurotické“ povahy („ neurocirkulační dystonie “). Neurotická bolest je nejčastěji cítit vlevo v oblasti srdečního hrotu (v oblasti bradavky). Ve většině případů lze prstem ukázat místo bolesti. Nejčastěji se pozorují dva typy neurotické bolesti: ostrá, krátkodobá bolest „pronikavé“ povahy, která neumožňuje nádech, nebo dlouhodobá bolestivá bolest v oblasti srdce po dobu několika hodin nebo téměř neustálá. Neurotická bolest je často doprovázena silnou dušností a úzkostí, až po tzv. panické poruchy, a v těchto případech může být diferenciální diagnostika s akutním koronárním syndromem a dalšími naléhavými stavy poměrně obtížná.

S typickými projevy bolestivého syndromu je tedy poměrně snadné stanovit diagnózu všech uvedených naléhavých kardiologických stavů. Bolest na hrudi způsobená extrakardiální patologií s typickým klinickým obrazem se také vždy významně liší od pocitů bolesti u kardiovaskulárních onemocnění. Potíže nastávají s atypickými nebo zcela atypickými projevy kardiovaskulárních i extrakardiálních onemocnění.

Po hospitalizaci a vyšetření pacientů s bolestí na hrudi je u 15–70 % diagnostikován akutní koronární syndrom, přibližně u 1–2 % je diagnostikována plicní embolie nebo jiná kardiovaskulární onemocnění a u zbývajících pacientů jsou příčinou bolesti na hrudi extrakardiální onemocnění.

[ 3 ], [ 4 ]

Příznaky bolesti na hrudi

Příznaky, které se objevují u závažných onemocnění hrudních orgánů, jsou si často velmi podobné, ale někdy je lze rozlišit.

• Nesnesitelná bolest vyzařující do krku nebo paže naznačuje akutní ischemii myokardu nebo infarkt myokardu. Pacienti často přirovnávají ischemickou bolest myokardu k dyspepsii.
• Bolest spojená s námahou, která v klidu mizí, je charakteristická pro anginu pectoris.
• Nesnesitelná bolest vyzařující do zad naznačuje disekci hrudní aorty.
• Pálící bolest, která vyzařuje z epigastrické oblasti do krku, zesiluje se vleže a ulevuje se od užívání antacid, je příznakem GERD.
• Vysoká tělesná teplota, zimnice a kašel naznačují zápal plic.
• Těžká dušnost se vyskytuje při plicní embolii a pneumonii.
• Bolest může být vyvolána dýcháním, pohybem nebo obojím u těžkých i mírných onemocnění; tyto spouštěče nejsou specifické.
• Krátká (méně než 5 sekund), ostrá, přerušovaná bolest je zřídka známkou závažné patologie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objektivní vyšetření

Příznaky jako tachykardie, bradykardie, tachypnoe, hypotenze nebo známky oběhového poškození (např. zmatenost, cyanóza, pocení) jsou nespecifické, ale jejich přítomnost zvyšuje pravděpodobnost, že pacient má vážné onemocnění.

Absence vedení dechových zvuků na jedné straně je známkou pneumotoraxu; rezonanční perkusní zvuk a otok krčních žil naznačují tenzní pneumotorax. Zvýšená tělesná teplota a sípání jsou příznaky pneumonie. Horečka je možná při plicní embolii, perikarditidě, akutním infarktu myokardu nebo ruptuře jícnu. Tření perikardiálního nervu naznačuje perikarditidu. U infarktu myokardu se objevuje čtvrtá srdeční ozva (S4 ₎, pozdní systolický šelest dysfunkce papilárního svalu nebo oba tyto příznaky. Lokální léze CNS, šelest aortální regurgitace, asymetrie pulzu nebo krevního tlaku v pažích jsou příznaky disekce hrudní aorty. Otok a citlivost dolních končetin naznačují hlubokou žilní trombózu, a tedy možnou plicní embolii. Bolest na hrudi při palpaci se vyskytuje u 15 % pacientů s akutním infarktem myokardu; tento příznak není specifický pro onemocnění hrudní stěny.

Další výzkumné metody

Minimální vyšetření pacienta s bolestí na hrudi zahrnuje pulzní oxymetrii, EKG a rentgen hrudníku. Dospělí jsou často testováni na markery poškození myokardu. Výsledky těchto testů v kombinaci s anamnézou a fyzikálním vyšetřením umožňují stanovit předběžnou diagnózu. Krevní testy často nejsou při vstupním vyšetření k dispozici. Individuální normální hodnoty markerů poškození myokardu nelze použít k vyloučení poškození srdce. Pokud je pravděpodobná ischemie myokardu, je třeba testy několikrát opakovat, stejně jako EKG a lze provést i zátěžové EKG a zátěžovou echokardiografii.

Diagnostické podání sublingvální tablety nitroglycerinu nebo tekutého antacida spolehlivě nerozlišuje ischemii myokardu od GERD nebo gastritidy. Kterýkoli z těchto léků může zmírnit příznaky obou onemocnění.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnóza bolesti na hrudi

Je velmi důležité určit lokalizaci, trvání, povahu a intenzitu bolesti, stejně jako faktory, které ji vyvolávají a zmírňují. Důležité je také předchozí srdeční onemocnění, užívání léků, které mohou způsobit spasmus koronárních tepen (např. kokain, inhibitory fosfodiesterázy), přítomnost rizikových faktorů pro ischemickou chorobu srdeční nebo plicní embolii (např. bolest nebo zlomeniny nohou, předchozí imobilizace, cestování, těhotenství). Přítomnost nebo absence rizikových faktorů pro ischemickou chorobu srdeční (jako je hypertenze, hypercholesterolemie, kouření, zhoršená rodinná anamnéza) zvyšuje pravděpodobnost ischemické choroby srdeční, ale nepomáhá při objasňování příčin akutní bolesti na hrudi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Léčba bolesti na hrudi

Léčba bolesti na hrudi se provádí v souladu s diagnózou. V případě, že příčina bolesti na hrudi není plně objasněna, měl by být pacient převezen do nemocnice k monitorování srdeční činnosti a hloubkovému vyšetření. Symptomaticky lze (v případě potřeby) předepsat opiáty, dokud není stanovena diagnóza.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]