Nestabilní Angina

Nestabilní angina pectoris je považována za extrémně nebezpečnou fázi exacerbace ischemické choroby srdeční, která ohrožuje rozvoj infarktu myokardu nebo náhlé smrti. Pokud jde o klinické projevy a prognostickou hodnotu, nestabilní angina pectoris zaujímá mezistupeň mezi stabilní anginou pectoris a akutním infarktem myokardu, ale na rozdíl od infarktu myokardu není stupeň a doba trvání ischémie dostatečná pro rozvoj nekrózy myokardu v nestabilní angíně.

Co způsobuje nestabilní anginu pectoris?

Stává se tak, že infarkt myokardu se náhle vyvíjí, bez jakýchkoliv prekurzorů. Častěji však během několika dnů nebo dokonce týdnů pacienti pociťují příznaky, které lze považovat za známky nástupu nebo exacerbace koronární insuficience. To může být změna povahy existující anginy pectoris, to znamená, že útoky mohou zvýšit, zvýšit, změnit nebo rozšířit oblast ozáření, vyskytují se s menším stresem. Mohou se připojit noční útoky nebo epizody arytmie.

Vývoj nestabilní anginy pectoris je obvykle spojen s rupturou aterosklerotického plaku a následným vznikem intrakoronárního trombu. V některých případech je příčinou zvýšení tonusu koronárních tepen nebo jejich křeče.

Období před infaktem je někdy charakterizováno příznaky typu únavy nebo obecné slabosti, které jsou pro koronární insuficienci relativně nespecifické. Je obtížné interpretovat tyto příznaky, pokud nejsou doprovázeny elektrokardiografickými změnami ischémie myokardu.

Jak se projevuje nestabilní angina?

Nestabilní angina pectoris zahrnuje:

• první angina pectoris (během 28-30 dnů od okamžiku prvního bolestivého záchvatu);
• progresivní angina pectoris (podmíněně - během prvních 4 týdnů). Bolestivé ataky se vyskytují častěji, stávají se závažnějšími, snižují toleranci ke stresu, objevují se záchvaty anginy v klidu, snižují účinnost dříve užívaných antianginózních léčiv, zvyšují denní potřebu nitroglycerinu;
• časná poinfarktová angina pectoris (do 2 týdnů od vzniku infarktu myokardu);
• spontánní angina pectoris (výskyt závažných bolestivých záchvatů v klidu, často trvajících déle než 15–20 minut a doprovázených pocením, pocitem nedostatku vzduchu, poruchami rytmu a vedením, sníženým krevním tlakem).

Poprvé angina nevyžaduje další definici. Progresivní angina pectoris označuje náhlé zhoršení klinického průběhu anginy pectoris: nástup stresových anginózních záchvatů s lehčí zátěží, zvýšení jejich trvání, nástup zbytkové anginy pectoris a výskyt změn EKG, které přetrvávají po ukončení anginy pectoris. S progresivní anginou pectoris, záchvaty často trvají déle než 20 minut, vyskytují se v noci, objevují se další příznaky: strach, pot, nevolnost, palpitace).

Angina, která se objevuje v časném období po infarktu myokardu (v rozmezí od 2 týdnů do 1 měsíce od počátku infarktu myokardu) nebo po bypassu koronárních tepen, je izolována jako samostatná varianta.

Pokyny pro diagnostiku a léčbu nestabilní anginy pectoris, vyvinuté ve Spojených státech (1994), navrhly rozlišit následující klinické možnosti nestabilní anginy pectoris:

1. Klidová angína (obvykle útoky trvající déle než 20 minut;
2. Poprvé vznikající angina námahy (ne menší než III funkční třída);
3. Progresivní angina pectoris je zvýšení závažnosti anginy pectoris ze stupně 1 do stupně III nebo IV.

Klasifikace nestabilní anginy pectoris, kterou navrhl J. Braunwald (1989), je dobře známa:

Stupeň rizika	Možnost
I - těžká námahová angína (nejprve vzniklá nebo progresivní)	A - sekundární
II - subakutní klidová angína (remise za posledních 48 hodin)	B - primární
III - akutní angina pectoris (záchvaty za posledních 48 hodin)	C - po infarktu myokardu

Sekundární nestabilní angina pectoris zahrnuje případy, kdy příčinou nestability jsou nekardiální faktory (anémie, infekce, stres, tachykardie atd.).

S nestabilní anginou pectoris se riziko infarktu myokardu prudce zvyšuje. Maximální pravděpodobnost infarktu myokardu je v prvních 48 hodinách nestabilní stenokardie (třída III - akutní nestabilní stenokardie klidu).

[1], [2], [3], [4], [5]

Jak je zjištěna nestabilní angina?

Obvykle, s nestabilní anginou pectoris na elektrokardiogramu, neexistuje žádné trvalé zvýšení ST segmentu, do krevního oběhu nedochází k uvolňování biomarkerů nekrózy myokardu (kardiospecifických enzymů). V některých případech, s nestabilní anginou pectoris, nejsou žádné změny, které by naznačovaly ischemii a poškození myokardu. Nepříznivé prognostické příznaky nestabilní anginy pectoris:

• Deprese segmentu ST;
• krátkodobá elevace segmentu ST;
• inverze zubů T (změna polarity).

Echokardiografická studie u pacientů s nestabilní anginou pectoris může mít za následek zhoršení pohyblivosti ischemických oblastí myokardu. Rozsah těchto změn je přímo závislý na závažnosti klinických projevů onemocnění.

Velmi důležitá je registrace EKG během záchvatů a interiktálního období. Ačkoli absence změn EKG nevylučuje přítomnost ischémie, riziko infarktu myokardu u těchto pacientů je obvykle relativně malé. Na druhé straně registrace změn na EKG a zachování změn EKG po ukončení záchvatů indikuje vysoké riziko infarktu myokardu a komplikací. Nejčastěji u pacientů s nestabilní anginou pectoris je pozorována deprese ST nebo negativní zuby T. U některých pacientů se nestabilní angina pectoris projevuje ve formě spontánních ataků anginy pectoris s elevací ST segmentu. Mělo by být poznamenáno, že poprvé může být stenokardie stabilní (nebo „podmíněně stabilní“) v klinickém průběhu, například poprvé vznikající angina pectoris II FC.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]