Nestabilní angina pectoris

Nestabilní angina pectoris je považována za extrémně nebezpečné stadium exacerbace ischemické choroby srdeční, ohrožující rozvoj infarktu myokardu nebo náhlé smrti. Z hlediska klinických projevů a prognostické hodnoty zaujímá nestabilní angina pectoris mezilehlé místo mezi stabilní anginou pectoris a akutním infarktem myokardu, ale na rozdíl od infarktu je u nestabilní anginy pectoris stupeň a trvání ischemie nedostatečné pro rozvoj nekrózy myokardu.

Co způsobuje nestabilní anginu pectoris?

Stává se, že infarkt myokardu se vyvine náhle, bez jakýchkoli prekurzorů. Častěji se však u pacientů několik dní nebo dokonce týdnů předem objeví příznaky, které lze považovat za příznaky nástupu nebo zhoršení koronární insuficience. Může se jednat o změnu povahy stávající anginy pectoris, tj. ataky se mohou zvýšit, zesílit, změnit nebo rozšířit oblast ozařování a vyskytovat se s menším stresem. Mohou se přidat noční ataky nebo epizody arytmie.

Vývoj nestabilní anginy pectoris je obvykle spojen s prasknutím aterosklerotického plátu a následnou tvorbou trombu v koronární oblasti. V některých případech je příčinou zvýšení tonusu koronárních tepen nebo jejich spasmus.

Někdy je preinfarktové období charakterizováno příznaky, které jsou pro koronární insuficienci relativně nespecifické, jako je zvýšená únava nebo celková slabost. Interpretace takových příznaků je více než obtížná, pokud nejsou doprovázeny elektrokardiografickými změnami při ischemii myokardu.

Jak se projevuje nestabilní angina pectoris?

Nestabilní angina pectoris zahrnuje:

• nově vyvinutá angina pectoris (do 28-30 dnů od prvního záchvatu bolesti);
• progresivní angina pectoris (podmíněně - během prvních 4 týdnů). Záchvaty bolesti se vyskytují častěji, stávají se závažnějšími, tolerance stresu se snižuje, záchvaty anginy pectoris se vyskytují v klidu, účinnost dříve užívaných antianginózních léků se snižuje, denní potřeba nitroglycerinu se zvyšuje;
• časná postinfarktová angina pectoris (do 2 týdnů od vzniku infarktu myokardu);
• spontánní angina pectoris (výskyt silných záchvatů bolesti v klidu, často trvajících déle než 15-20 minut a doprovázených pocením, pocitem dušnosti, poruchami rytmu a vedení vzruchů a poklesem krevního tlaku).

Nově vzniklá angina pectoris nevyžaduje další definici. Progresivní angina pectoris je náhlé zhoršení klinického průběhu anginy pectoris: výskyt záchvatů anginy pectoris s menší zátěží, prodloužení jejich trvání, výskyt anginy pectoris v klidu, výskyt změn na EKG, které přetrvávají i po ukončení anginy pectoris. U progresivní anginy pectoris záchvaty často trvají déle než 20 minut, vyskytují se v noci, objevují se další příznaky: strach, pocení, nevolnost, palpitace).

Samostatnou variantou je angina pectoris, která se objevuje v časném období po infarktu myokardu (do 2 týdnů až 1 měsíce od začátku infarktu myokardu) nebo po bypassu koronární arterie.

Pokyny pro diagnostiku a léčbu nestabilní anginy pectoris vypracované v USA (1994) navrhují rozlišovat následující klinické varianty nestabilní anginy pectoris:

1. Klidová angina pectoris (záchvaty obvykle trvající déle než 20 minut;
2. Nově vyvinutá angina pectoris (alespoň funkční třídy III);
3. Progresivní angina pectoris - zvýšení závažnosti anginy pectoris z třídy 1 na FC III nebo IV.

Klasifikace nestabilní anginy pectoris navržená J. Braunwaldem (1989) je všeobecně známá:

Úroveň rizika	Volba
I - těžká angina pectoris (nově vyvinutá nebo progresivní)	A - sekundární
II - subakutní angina pectoris v klidu (remise v posledních 48 hodinách)	B - primární
III - Akutní angina pectoris v klidu (záchvaty v posledních 48 hodinách)	C - po infarktu myokardu

Sekundární nestabilní angina pectoris zahrnuje případy, kdy příčinou nestability jsou extrakardiální faktory (anémie, infekce, stres, tachykardie atd.)

U nestabilní anginy pectoris prudce roste riziko infarktu myokardu. Maximální pravděpodobnost infarktu myokardu je v prvních 48 hodinách nestabilní anginy pectoris (třída III - akutní nestabilní angina pectoris v klidu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Jak se pozná nestabilní angina pectoris?

U nestabilní anginy pectoris obvykle nejsou na elektrokardiogramu patrné žádné přetrvávající elevace segmentu ST a nedochází k uvolňování biomarkerů nekrózy myokardu (srdečně specifické enzymy) do krevního oběhu. V některých případech u nestabilní anginy pectoris nejsou patrné žádné změny, které by naznačovaly ischemii a poškození myokardu. Nepříznivé prognostické příznaky u nestabilní anginy pectoris:

• Deprese segmentu ST;
• přechodná elevace ST segmentu;
• Inverze vlny T (změna polarity).

Echokardiografické vyšetření pacientů s nestabilní anginou pectoris může odhalit zhoršenou pohyblivost ischemických oblastí myokardu. Stupeň těchto změn je přímo závislý na závažnosti klinických projevů onemocnění.

Je velmi důležité zaznamenávat EKG během ataky a v interiktálním období. Ačkoli absence změn na EKG nám neumožňuje vyloučit přítomnost ischemie, riziko infarktu myokardu u těchto pacientů je obvykle relativně nízké. Na druhou stranu, zaznamenání jakýchkoli změn na EKG a přetrvávání změn EKG po ukončení ataky naznačuje vysoké riziko infarktu myokardu a komplikací. Nejčastěji mají pacienti s nestabilní anginou pectoris depresi segmentu ST nebo negativní vlny T. U některých pacientů se nestabilní angina pectoris projevuje formou ataků spontánní anginy pectoris s elevací segmentu ST. Je třeba poznamenat, že nově vzniklá angina pectoris může mít stabilní (nebo „podmíněně stabilní“) klinický průběh, například nově vzniklá angina pectoris s námahou FC II.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]