Akutní koronární syndrom

V posledních letech se rozšířil termín „akutní koronární syndrom (AKS)“. Akutní koronární syndrom zahrnuje akutní varianty ischemické choroby srdeční: nestabilní anginu pectoris (NA) a infarkt myokardu (IM). Vzhledem k tomu, že nestabilní angina pectoris a infarkt myokardu nejsou klinicky rozlišitelné, je při prvním vyšetření pacienta po zaznamenání EKG stanovena jedna ze dvou diagnóz.

Akutní koronární syndrom slouží jako předběžná diagnóza, která lékaři umožňuje určit pořadí a naléhavost diagnostických a terapeutických opatření. Hlavním účelem zavedení tohoto konceptu je nutnost používat aktivní léčebné metody (trombolytickou terapii) až do obnovení konečné diagnózy (přítomnost nebo nepřítomnost velkofokálního infarktu myokardu).

Konečná diagnóza specifické varianty akutního koronárního syndromu je vždy retrospektivní. V prvním případě je velmi pravděpodobný rozvoj infarktu myokardu s vlnou Q, ve druhém případě je pravděpodobnější nestabilní angina pectoris nebo rozvoj infarktu myokardu bez vlny Q. Rozdělení akutního koronárního syndromu na dvě varianty je primárně nezbytné pro včasné zahájení cílených léčebných opatření: u akutního koronárního syndromu s elevací segmentu ST jsou indikována trombolytika a u akutního koronárního syndromu bez elevace segmentu ST trombolytika indikována nejsou. Je třeba poznamenat, že při vyšetření pacientů může být odhalena „neischemická“ diagnóza, například plicní embolie, myokarditida, disekce aorty, neurocirkulační dystonie, nebo dokonce extrakardiální patologie, například akutní břišní onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje akutní koronární syndrom?

Bezprostřední příčinou akutního koronárního syndromu je akutní ischemie myokardu, která vzniká v důsledku nesouladu mezi přísunem kyslíku do myokardu a jeho potřebou. Morfologickým základem tohoto nesouladu je nejčastěji aterosklerotické poškození koronárních tepen s rupturou nebo rozštěpením aterosklerotického plátu, tvorbou trombu a zvýšenou agregací krevních destiček v koronární tepně.

Právě trombotické procesy v místě defektu na povrchu aterosklerotického plátu koronární tepny slouží jako morfologický základ pro všechny typy akutního koronárního syndromu.

Vývoj té či oné varianty akutní ischemické choroby srdeční je určen především stupněm, trváním a související strukturou trombotické stenózy koronární tepny. Ve stádiu nestabilní anginy pectoris je tedy trombus převážně krevní – „bílý“. Ve stádiu infarktu myokardu je převážně fibrinózní – „červený“.

Stavy jako arteriální hypertenze, tachyarytmie, hypertermie, hypertyreóza, intoxikace, anémie atd. vedou ke zvýšení potřeby kyslíku srdcem a ke snížení jeho přísunu, což může vyvolat nebo zhoršit stávající ischemii myokardu.

Hlavními příčinami akutního poklesu koronární perfuze jsou spasmus koronárních cév, trombotický proces na pozadí stenozující sklerózy koronárních tepen a poškození aterosklerotického plátu, odchlípení intimy a krvácení do plátu. Kardiomyocyty přecházejí z aerobního na anaerobní metabolismus. Dochází k akumulaci produktů anaerobního metabolismu, což aktivuje periferní receptory bolesti segmentů C7-Th4 v míše. Rozvíjí se syndrom bolesti, který iniciuje uvolňování katecholaminů. Dochází k tachykardii, která zkracuje dobu diastolického plnění levé komory a dále zvyšuje spotřebu kyslíku myokardiem. V důsledku toho se ischemie myokardu zhoršuje.

Další zhoršení koronárního oběhu je spojeno s lokálním poškozením kontraktilní funkce myokardu a dilatací levé komory.

Přibližně 4-6 hodin po rozvoji ischemie myokardu se vytvoří zóna nekrózy srdečního svalu, odpovídající zóně krevního zásobení postižené cévy. Před tímto okamžikem je za předpokladu obnovení koronárního průtoku krve možné obnovit životaschopnost kardiomyocytů.

Jak se rozvíjí akutní koronární syndrom?

Akutní koronární syndrom začíná zánětem a prasknutím „zranitelného“ plátu. Během zánětu dochází k aktivaci makrofágů, monocytů a T-lymfocytů, produkci zánětlivých cytokinů a sekreci proteolytických enzymů. Tento proces se projevuje zvýšením hladiny markerů akutní fáze zánětu (reaktanty akutní fáze) u akutního koronárního syndromu, například C-reaktivního proteinu, amyloidu A, interleukinu-6. V důsledku toho dochází k poškození pouzdra plátu s následnou prasklinou. Koncept patogeneze akutního koronárního syndromu lze prezentovat ve formě následující posloupnosti změn:

• zánět „zranitelného“ plaku
• ruptura plaku
• aktivace krevních destiček
• vazokonstrikce
• trombóza

Interakce těchto faktorů, postupně se zvyšující, může vést k rozvoji infarktu myokardu nebo smrti.

Při akutním koronárním syndromu bez elevace ST segmentu se tvoří neokluzivní „bílý“ trombus, sestávající převážně z krevních destiček. „Bílý“ trombus může být zdrojem mikroembolie do menších cév myokardu s tvorbou malých ložisek nekrózy („mikroinfarktů“). Při akutním koronárním syndromu s elevací ST segmentu se z „bílého“ trombu, který se skládá převážně z fibrinu, tvoří okluzivní „červený“ trombus. V důsledku trombotické okluze koronární tepny se rozvíjí transmurální infarkt myokardu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Jak se projevuje akutní koronární syndrom?

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Akutní koronární syndrom bez elevace ST segmentu

Nestabilní angina pectoris a infarkt myokardu bez elevace ST segmentu jsou si svou povahou velmi podobné. Hlavní rozdíl spočívá v tom, že stupeň a trvání ischemie u infarktu myokardu bez elevace ST segmentu jsou dostatečné k vyvolání nekrózy myokardu.

U infarktu myokardu bez elevace ST segmentu dochází zpravidla k neokluzivní trombóze koronární tepny s rozvojem nekrózy způsobené embolií malých cév myokardu částicemi koronárního trombu a materiálem z prasklého aterosklerotického plátu.

Pacienti s akutním koronárním syndromem bez elevace ST segmentu se zvýšenými hladinami srdečního troponinu (tj. pacienti s infarktem myokardu bez elevace ST segmentu) mají horší prognózu (vyšší riziko komplikací) a vyžadují agresivnější léčbu a monitorování.

Elektrokardiografický obraz je charakterizován známkami akutní ischemie myokardu bez elevací ST segmentu. Zpravidla se jedná o přechodnou nebo přetrvávající depresi ST segmentu, inverzi, vyhlazení nebo pseudonormalizaci vln T. Vlna T na elektrokardiogramu se objevuje extrémně zřídka. V některých případech může elektrokardiogram zůstat normální.

Hlavním příznakem, který umožňuje odlišit infarkt myokardu bez elevace ST segmentu od nestabilní anginy pectoris, je zvýšení hladin markerů nekrózy myokardu v krvi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Akutní koronární syndrom s elevací ST segmentu

Diagnóza infarktu myokardu s elevací ST segmentu se stanoví u pacientů s:

• záchvat anginy pectoris nebo její ekvivalenty;
• přetrvávající elevace ST segmentu;
• nebo nově vyvinutý nebo pravděpodobně nově vyvinutý blok levého raménka na elektrokardiogramu (do 6 hodin od začátku záchvatu);
• zvýšené hladiny biomarkerů nekrózy myokardu (pozitivní troponinový test).

Nejvýznamnějšími znaky při stanovení diagnózy jsou: přetrvávající elevace ST segmentu (alespoň 20 minut) a zvýšené hladiny biomarkerů nekrózy myokardu. Takový klinický obraz, elektrokardiografické a laboratorní údaje naznačují, že pacient má akutní úplnou trombotickou okluzi koronární tepny. Nejčastěji, když onemocnění začíná jako infarkt myokardu s elevací ST segmentu, se následně vytvoří vlna Q.

V závislosti na elektrokardiografickém obraze a výsledcích instrumentálních vyšetřovacích metod může být infarkt myokardu velkofokální, malofokální, s Q vlnou a bez Q vlny.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnóza akutního koronárního syndromu

Diagnóza akutního koronárního syndromu se stanoví, pokud ještě není dostatek informací pro konečné posouzení přítomnosti či nepřítomnosti ložisek nekrózy v myokardu. Jedná se o pracovní a legitimní diagnózu v prvních hodinách a dnech od začátku onemocnění.

Diagnózy „infarktu myokardu“ a „nestabilní anginy pectoris“ se stanoví, pokud je k dispozici dostatek informací pro jejich stanovení. Někdy je to možné již při vstupním vyšetření, kdy elektrokardiografie a laboratorní testy umožňují určit přítomnost nekrózních ložisek. Častěji se možnost diferenciace těchto stavů objeví později, tehdy se k formulaci konečné diagnózy používají pojmy „infarkt myokardu“ a různé varianty „nestabilní anginy pectoris“.

Určujícími kritérii pro diagnózu akutního koronárního syndromu v počáteční fázi jsou klinické příznaky anginózního záchvatu a elektrokardiografické údaje, které by měly být provedeny během prvních 10 minut po první návštěvě. Následně jsou na základě elektrokardiografického obrazu všichni pacienti rozděleni do dvou skupin:

• pacienti s akutním koronárním syndromem s elevací ST segmentu;
• pacientů s akutním koronárním syndromem bez elevace ST segmentu. Toto rozdělení určuje další léčebnou taktiku.

Je třeba mít na paměti, že normální elektrokardiogram u pacientů s příznaky, které dávají důvod k podezření na akutní koronární syndrom, jej nevylučuje. Je třeba také vzít v úvahu, že u mladých (25–40 let) a starších (> 75 let) pacientů, stejně jako u pacientů s diabetes mellitus, se mohou projevy akutního koronárního syndromu vyskytovat bez typického anginózního statusu.

Konečná diagnóza se nejčastěji stanovuje retrospektivně. V počátečních fázích vývoje onemocnění je prakticky nemožné předpovědět, jak exacerbace ischemické choroby srdeční skončí - stabilizace anginy pectoris, infarkt myokardu, náhlá smrt.

Jedinou metodou pro diagnostiku konkrétní varianty AKS je záznam EKG. Pokud je zjištěna elevace ST segmentu, následně se v 80–90 % případů vyvine infarkt myokardu s Q vlnou. Pacienti bez přetrvávající elevace ST segmentu mají depresi ST segmentu, negativní vlny T, pseudonormalizaci invertovaných vln T nebo žádné změny EKG (navíc přibližně 10 % pacientů s AKS bez přetrvávající elevace ST segmentu má epizody přechodné elevace ST segmentu). Pravděpodobnost infarktu myokardu s Q vlnou nebo úmrtí do 30 dnů u pacientů s depresí ST segmentu je v průměru asi 12 %, s negativní vlnou T asi 5 % a bez změn EKG od 1 do 5 %.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Infarkt myokardu s Q vlnou

Infarkt myokardu s vlnou Q se diagnostikuje pomocí EKG (výskyt vlny Q). Pro detekci IM bez vlny Q je nutné stanovit markery nekrózy myokardu v krvi. Metodou volby je stanovení hladiny srdečních troponinů T nebo I. Na druhém místě je stanovení hmotnosti nebo aktivity MB frakce kreatinfosfokinázy (MB CK). Příznakem IM je hladina troponinu T vyšší než 0,1 μg/l (troponin I - více než 0,4 μg/l) nebo zvýšení MB CK 2krát nebo vícekrát. U přibližně 30 % pacientů se zvýšenou hladinou troponinů v krvi (pacienti s „troponin pozitivním“ testem) je MB CK v normálním rozmezí. Proto bude při použití stanovení troponinů diagnóza IM stanovena u většího počtu pacientů než při použití MB CK. Je třeba poznamenat, že zvýšení troponinů lze pozorovat i u neischemického poškození myokardu, například při plicní embolii, myokarditidě, srdečním selhání a chronickém selhání ledvin.

Pro racionální zavedení léčebných opatření je vhodné posoudit individuální riziko komplikací (IM nebo úmrtí) u každého pacienta s AKS. Úroveň rizika se posuzuje na základě klinických, elektrokardiografických a biochemických parametrů a odpovědi na léčbu.

Hlavními klinickými příznaky vysokého rizika jsou recidivující ischemie myokardu, hypotenze, srdeční selhání a závažné ventrikulární arytmie.

EKG: nízké riziko - pokud je EKG normální, nezměněné nebo s minimálními změnami (deprese vlny T, inverze vlny T hluboká méně než 1 mm); střední riziko - pokud je přítomna deprese segmentu ST menší než 1 mm nebo negativní vlny T větší než 1 mm (do 5 mm); vysoké riziko - pokud je přítomna přechodná elevace segmentu ST, deprese ST větší než 1 mm nebo hluboké negativní vlny T.

Hladina troponinu T: méně než 0,01 μg/L – nízké riziko; 0,01–0,1 μg/L – střední riziko; více než 0,1 μg/L – vysoké riziko.

Přítomnost vysoce rizikových znaků je indikací pro invazivní léčebnou strategii.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Infarkt myokardu bez vlny Q

Kritériem pro diagnózu non-Q infarktu myokardu je přítomnost zvýšení hladiny markerů nekrózy myokardu: troponinů a/nebo izoenzymu CPK-MB.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Léčba akutního koronárního syndromu bez elevace ST segmentu

Přítomnost známek akutního koronárního syndromu je indikací k hospitalizaci na jednotce intenzivní péče. Pacient je přijat na jednotku s diagnózou „akutní koronární syndrom s elevací ST segmentu“ nebo „akutní koronární syndrom bez elevace ST segmentu“) a během léčby se po doplňujícím vyšetření stanoví varianta akutního koronárního syndromu: nestabilní angina pectoris nebo infarkt myokardu. Pacientům s akutním koronárním syndromem s elevací ST segmentu je indikována trombolytická terapie. Hlavním cílem léčby akutního koronárního syndromu je snížit pravděpodobnost infarktu myokardu a úmrtí.

K prevenci infarktu myokardu se předepisuje kyselina acetylsalicylová (aspirin) a heparin.

Užívání aspirinu v dávkách 75-325 mg je hlavním prostředkem prevence infarktu myokardu. Při prvním podezření na AKS je nutné užít aspirin (běžný aspirin bez enterosolventního potahu). První (nasycovací) dávka aspirinu je 325 mg nebo 500 mg. Aspirin se žvýká a zapíjí vodou. Účinek aspirinu nastupuje za 20 minut. Poté se aspirin užívá v dávce 75-100 mg denně.

Heparin se podává v dávce 5000 jednotek intravenózně jet streamem, poté kapkově pod kontrolou parametrů krevní srážlivosti. Místo běžného heparinu lze použít subkutánní podání nízkomolekulárních heparinů.

Aspirin je hlavní léčbou pacientů s nestabilní anginou pectoris. Jeho užívání prokazatelně snižuje výskyt infarktu myokardu o 50 %! Pokud existují kontraindikace pro předepisování aspirinu, lze klopidogrel použít. Nevýhodou klopidogrelu je však pomalý nástup účinku (během 2–3 dnů), takže na rozdíl od aspirinu není vhodný k léčbě akutní nestabilní anginy pectoris. Do jisté míry lze tuto nevýhodu kompenzovat použitím úvodní dávky klopidogrelu 300 mg, poté 75 mg denně. Ještě účinnější je použití kombinace aspirinu a klopidogrelu.

Kromě aspirinu, klopidogrelu a heparinu se v léčbě nestabilní anginy pectoris používají antagonisté receptorů destiček (blokátory glykoproteinových IIb/IIIa receptorů destiček): abciximab, tirofiban, eptifibatid. Indikacemi pro použití antagonistů receptorů destiček jsou refrakterní ischemie a/nebo koronární angioplastika. Bylo zjištěno, že použití těchto léků je nejúčinnější u pacientů s pozitivními výsledky troponinového testu („troponin pozitivní“), tj. u pacientů s infarktem myokardu bez vlny Q.

Antianginózní léčba

V přítomnosti bolestivého syndromu a absence výrazné hypotenze se používá sublingvální podávání nitroglycerinu. Pokud je účinek nitroglycerinu nedostatečný, je indikováno intravenózní podání morfinu nebo jiných narkotických analgetik.

Hlavními léky pro léčbu bolesti u AKS bez elevace ST segmentu jsou β-blokátory bez vnitřní sympatomimetické aktivity – je nutné urgentně snížit srdeční frekvenci na 50–60 tepů za minutu (β-blokátory jsou „základním kamenem“ léčby AKS). Léčba začíná předepsáním například propranololu 5–10 mg intravenózně, poté perorálním podáním 160–320 mg/den, metoprololu – 100–200 mg/den, atenololu – 100 mg/den. Pokud existují kontraindikace pro předepsání beta-blokátorů, používá se verapamil, diltiazem, cordaron (intravenózně i perorálně). V případě přetrvávajícího bolestivého syndromu se používá intravenózní kapkové podávání nitroglycerinu („ochranný deštník“ první den nestabilní anginy pectoris). Průměrná rychlost podávání je 200 mcg/min. Systolický krevní tlak by neměl klesnout pod 100 mm Hg. st., a srdeční frekvence by se neměla zvýšit o více než 100 za minutu. Místo infuze nitroglycerinu je možné použít přípravky isosorbid dinitrátu nebo isosorbid-5-mononitrátu, například nitrosorbid sublingválně v dávce 10-20 mg každé 1-2 hodiny, při zlepšení stavu - přechod na perorální podávání (až 40-80 mg každé 3-4 hodiny) nebo použití prodloužených forem nitrátů. Je třeba zdůraznit, že nitráty by měly být předepisovány pouze podle indikací, tj. pokud angina pectoris nebo bezbolestná ischemie přetrvává i přes užívání beta-blokátorů, nebo pokud existují kontraindikace pro beta-blokátory.

Antagonisté vápníku se používají, pokud je kombinace nitrátů a beta-blokátorů nedostatečná, pokud existují kontraindikace pro užívání beta-blokátorů nebo při vazospastické angině pectoris. Používají se verapamil, diltiazem nebo prodloužené formy dihydropyridinových antagonistů vápníku, jako je amlodipin.

Krátkodobě působící dihydropyridinové blokátory vápníkových kanálů se nedoporučují.

Všem pacientům prospívají trankvilizéry, jako je diazepam (Relanium), 1 tableta 3-4krát denně.

Během transportu pacienta s AKS musí lékař urgentní péče zmírnit bolest, podat aspirin, heparin (běžný nefrakcionovaný heparin intravenózně nebo nízkomolekulární heparin subkutánně) a beta-blokátory.

U většiny pacientů (přibližně 80 %) je možné dosáhnout ukončení recidivujících záchvatů anginy pectoris během několika hodin. Pacientům, kterým se nepodaří dosáhnout stabilizace do 2 dnů, se doporučuje koronární angiografie k posouzení možnosti chirurgické léčby. Mnoho výzkumníků se domnívá, že pacientům s nestabilní anginou pectoris, i s dobrým efektem medikamentózní léčby, se po stabilizaci stavu doporučuje koronární angiografie k určení prognózy a upřesnění taktiky další léčby.

Akutní koronární syndrom bez elevace ST segmentu se tedy léčí léky jako: aspirin (+ klopidogrel) + heparin + beta-blokátory. V případě refrakterní nebo rekurentní ischemie myokardu se používá nitroglycerin a blokátory receptorů destiček. Jedná se o tzv. „konzervativní strategii“ léčby. Pokud jsou možné invazivní zákroky, je u pacientů se zvýšeným rizikem vhodné použít „invazivní strategii“ léčby, tj. časnou koronární angiografii s následnou revaskularizací: koronární angioplastiku nebo koronární bypass. Kromě konvenční terapie se pacientům, u kterých se plánuje revaskularizace, předepisují blokátory receptorů destiček.

Po 24hodinové stabilizaci stavu přecházejí na perorální užívání léků („neintenzivní fáze“ léčby pacientů s akutním koronárním syndromem).

Kromě předepisování antiagregačních, antitrombotických a antianginózních léků všem pacientům s akutním koronárním syndromem se při absenci kontraindikací doporučuje předepisovat statiny a ACE inhibitory.

Zajímavé jsou zprávy o možné roli infekčních agens, zejména Chlamydia pneumoniae, ve vývoji akutních koronárních syndromů. Dvě studie zaznamenaly pokles mortality a incidence infarktu myokardu při léčbě makrolidovými antibiotiky (azithromycin a roximycin).

Hodnocení rizika je průběžný proces. Dva dny po stabilizaci se pacientům s akutním koronárním syndromem bez elevace ST segmentu a nízkým nebo středním rizikem doporučuje podstoupit zátěžový test. Mezi indikátory vysokého rizika patří neschopnost dosáhnout úrovně zátěže vyšší než 6,5 MET (přibližně 100 W) v kombinaci s EKG důkazem ischemie myokardu.

Akutní koronární syndrom s elevací ST segmentu se léčí tak, aby se dosáhlo co nejrychlejšího obnovení lumen cév a perfuze myokardu v postižené oblasti trombolytickou terapií, perkutánní angioplastikou nebo bypassem koronární arterie.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]