Pneumotorax

Pneumotorax je přítomnost vzduchu v pleurální dutině, která vede k částečnému nebo úplnému kolapsu plíce. Může se vyvinout spontánně nebo na pozadí stávajících plicních onemocnění, úrazů nebo lékařských zákroků. Je známkou porušení hermetičnosti plic, ke kterému může dojít při ruptuře bul a cyst při bulózním emfyzému, ruptuře při adhezivní pleurodéze, selhání pahýlu po resekcích, při poranění hrudníku v důsledku ruptury (při uzavřeném poranění hrudníku) nebo poranění (při penetrujícím poranění hrudníku), poškození nebo odchlípení průdušek.

Pneumotorax může být čistý, kdy se hromadí pouze vzduch, a v kombinaci s exsudáty, například hemopneumotorax. Diagnóza pneumotoraxu je založena na fyzikálním vyšetření a rentgenu hrudníku. Většina pneumotoraxů vyžaduje aspiraci nebo drenáž pleurální dutiny.

Intrapleurální tlak je obvykle negativní (nižší než atmosférický tlak), což zajišťuje nezávislou expanzi plic při expanzi hrudníku. Při pneumotoraxu vstupuje vzduch do pleurální dutiny přes poškozenou hrudní stěnu nebo lumen mediastinálních orgánů. V důsledku toho se intrapleurální tlak zvyšuje, což vede k omezené expanzi plic.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny pneumotoraxu

V závislosti na objemu kolapsu plic může být pneumotorax malý (až 25 %), střední (50-75 %), totální (100 %) a napjatý, kdy dochází k posunu mediastina. V závislosti na typu vzduchu vstupujícího do pleurální dutiny a jeho pohybu v ní rozlišujeme:

• uzavřený pneumotorax se vzduchem vstupujícím z průdušek do pleurální dutiny během inhalace (nejpříznivější, ale za přítomnosti zánětu průdušek se může pleurální dutina infikovat);
• otevřený pneumotorax, kdy je dostatečná komunikace mezi pleurální dutinou a povrchem hrudníku a vzduch do něj vstupuje skrz ránu během výdechu (nebezpečný pouze v důsledku infekce);
• pneumotorax s chlopní, kdy vzduch z průdušek vstupuje do pleurální dutiny během nádechu a během výdechu kousek plíce nebo kousky buly zakrývají otvor v průdušce a nedovolují vzduchu vystoupit do bronchiálního stromu, přičemž s každým nádechem se stále více hroutí (nejnebezpečnější typ, protože komprese plic se rychle zvyšuje s posunem mediastina a rozvojem plicního srdečního selhání). Nejčastěji je pneumotorax jednostranný, ale může být i oboustranný.

Mezi typy pneumotoraxu patří hemopneumotorax a pyopneumotorax, které jsou doprovázeny rozvojem výrazného kardiopulmonálního syndromu, klinicky připomínajícího infarkt myokardu, a respiračním selháním. Pyopneumotorax se rozvíjí při proražení abscesu z plíce, při selhání bronchiálního pahýlu po resekci plic a při tvorbě bronchopleurální píštěle. Kromě hromadění hnisu je kolaps plíce zajištěn prouděním vzduchu. Pyopneumotorax, zejména u malých dětí, je nutné odlišit od brániční kýly (známky střevní obstrukce), lobárního emfyzému (při něm dochází k posunu mediastina). U dospělých je nutné pamatovat na možnost obrovské plicní cysty, ale nedochází k intoxikaci.

Primární spontánní pneumotorax se vyskytuje u jedinců bez základního plicního onemocnění, zejména u vysokých, štíhlých mladých dospělých mladších 20 let. Předpokládá se, že je důsledkem přímé ruptury subpleurálních apikálních puchýřů nebo bul v důsledku kouření nebo dědičných faktorů. Pneumotorax se obvykle vyskytuje v klidu, i když v některých případech se vyskytuje při námaze při dosahování nebo natahování předmětů. Primární spontánní pneumotorax se může také objevit během potápění a létání ve vysokých nadmořských výškách v důsledku nerovnoměrných změn tlaku v plicích.

Sekundární spontánní pneumotorax se vyskytuje u jedinců s probíhajícím plicním onemocněním a je nejčastěji způsoben rupturou puchýřů nebo bul u pacientů s těžkou CHOPN (usilovný výdechový objem za 1 sekundu

Katameniální pneumotorax je vzácná forma sekundárního spontánního pneumotoraxu, který se rozvíjí do 48 hodin od začátku menstruačního krvácení u premenopauzálních žen a občas i u postmenopauzálních žen užívajících estrogeny. Je způsoben intratorakální endometriózou, pravděpodobně v důsledku migrace abdominálního endometria přes brániční defekty nebo embolizací pánevních žil. Během menstruace se v pleuře vytváří defekt, protože se endometrium odlupuje.

Traumatický pneumotorax je častou komplikací tupých a penetrujících poranění hrudníku.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny spontánního pneumotoraxu

Primární

Ruptura subpleurálních bul vyvolaná kouřením

Sekundární

Častěji

• Bronchiální astma
• CHOPN
• Cystická fibróza
• Nekrotizující pneumonie
• Infekce způsobená Pneumocystis jiroveci (dříve nazývanou P. carinii)
• Tuberkulóza

Méně často

• Plicní onemocnění
  • Idiopatická plicní fibróza
  • Granulomatóza z Langerhansových buněk
  • Rakovina plic
  • Lymfangioleiomyomatóza
  • Sarkoidóza
• Onemocnění pojivové tkáně
  • Ankylozující spondylitida
  • Ehlersův-Danlosův syndrom
  • Marfanův syndrom
  • Polymyozitida/dermatomyozitida
  • Revmatoidní artritida
  • Sarkom
  • Systémová skleróza
  • Endometrióza hrudní dutiny
  • Tuberózní skleróza

Tenzní pneumotorax je pneumotorax, který způsobuje progresivní zvyšování intrapleurálního tlaku na hodnoty přesahující atmosférický tlak v průběhu celého dýchacího cyklu, což má za následek kolaps plic, posun mediastina a zhoršený žilní návrat k srdci. Vzduch nadále vstupuje do pleurálního prostoru, ale nemůže ven. Bez adekvátní léčby může snížený žilní návrat způsobit systémovou hypotenzi a zástavu dýchání a srdce během několika minut. Tento stav se obvykle vyskytuje u pacientů na umělé plicní ventilaci s pozitivním expiračním tlakem (zejména během resuscitace). Vzácně se jedná o komplikaci traumatického pneumotoraxu, kdy poranění hrudní stěny funguje jako jednocestná chlopeň, která během nádechu propouští do pleurálního prostoru stále větší objemy vzduchu, které pak nemohou ven ven uniknout.

Iatrogenní pneumotorax je způsoben lékařskými zákroky, jako je transtorakální aspirace jehlou, torakocentéza, zavedení centrálního žilního katétru, mechanická ventilace a kardiopulmonální resuscitace.

[ 7 ], [ 8 ]

Příznaky pneumotoraxu

Klinický obraz závisí na stupni kolapsu plic, ale je poměrně výrazný: bolest na hrudi je mírná, konstantní, spojení s dýcháním a kašlem je slabé, rozvíjí se zrychlené dýchání, s kolapsem více než 25 % objemu se objevuje dušnost, cyanóza obličeje a rtů.

Hrudník na straně pneumotoraxu zaostává v dechu, mezižeberní prostory se vyboulí, zejména při hlubokém nádechu a kašli; při tenzním pneumotoraxu je oteklý.

Perkuse: při kolapsu až 25 % objemu - jasná tympanitida; při velkých objemech - krabicový zvuk. Auskultace: při kolapsu až 25 % objemu - prudce oslabené dýchání; při velkých objemech - "tichá" plíce. Při tenzním pneumotoraxu, výrazná plicně-srdeční insuficience se změnami na EKG podobnými infarktu myokardu.

Netraumatické pneumotoraxy jsou někdy asymptomatické. V jiných případech se objevují příznaky pneumotoraxu, jako je dušnost, pleuritická bolest na hrudi a úzkost. Dušnost se může vyvinout náhle nebo postupně, v závislosti na rychlosti vývoje a objemu pneumotoraxu. Bolest může napodobovat ischemii myokardu, muskuloskeletální léze (s ozářením do ramene) nebo břišní patologii (s ozářením do břicha).

Mezi klasické fyzikální změny patří absence hlasového fremitátu, zesílené perkusní zvuky a snížené dechové zvuky na straně pneumotoraxu. Při významném pneumotoraxu může být postižená strana zvětšena a průdušnice může být znatelně posunuta na opačnou stranu.

Komplikace pneumotoraxu

Tři hlavní problémy, s nimiž se setkáváme při léčbě pneumotoraxu, jsou nasávání vzduchu do pleurální dutiny, neschopnost dosáhnout expanze plic a reventilační plicní edém.

Vzduch je obvykle nasáván do pleurální dutiny primárním defektem, ale může se dostat i místem hrudního drénu, pokud rána není správně zašita a utěsněna. Je častější u sekundárních než primárních spontánních pneumotoraxů. Většina případů spontánně odezní za méně než 1 týden.

Neúspěch v reexpanzi plic je obvykle způsoben přetrvávajícím vzduchem v pleurální dutině, endobronchiální obstrukcí, pancířem plic nebo nesprávným umístěním pleurálního drenáže. Pokud vzduch v pleurální dutině nebo neúplná expanze přetrvává déle než 1 týden, je nutná torakoskopie nebo torakotomie.

K plicnímu edému dochází v důsledku jeho nadměrného natažení a rychlé expanze po pokusu o vytvoření podtlaku v pleurální dutině poté, co plíce byla v kolapsovém stavu déle než 2 dny. Účinná je kyslíková terapie, užívání diuretik a podpůrná terapie pro funkci plic a srdce.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnóza pneumotoraxu

Diagnóza „pneumotoraxu“ se stanoví na základě rentgenového snímku hrudníku během nádechu ve svislé poloze pacienta, kdy se odhalí akumulace rentgenově průhledného vzduchu a absence plicní tkáně v prostoru mezi kolabovanou celou plící nebo jejím lalokem a parietální pleurou. U rozsáhlých pneumotoraxů se vizualizuje i dislokace průdušnice a mediastina.

Velikost pneumotoraxu je definována jako procento objemu hemitoraxu obsazeného vzduchem a vypočítá se jako 1 - poměr šířky plic umocněné na třetí mocninu a šířky postiženého hemitoraxu rovněž umocněné na třetí mocninu. Například, pokud je šířka hemitoraxu 10 cm a šířka plíce 5 cm, je poměr krychlí těchto rozměrů 5/10 = 0,125. Velikost pneumotoraxu tedy odpovídá: 1 - 0,125 = 0,875 neboli 87,5 %. Přítomnost srůstů mezi plící a hrudní stěnou brání symetrickému kolapsu plic, v důsledku čehož se pneumotorax může jevit atypický nebo rozdělený na fragmenty, což narušuje výpočty.

Z instrumentálních vyšetření je nejinformativnější rentgen hrudníku (k určení přítomnosti stavu, jako je pneumotorax, a stupně kolapsu plic); torakoskopie k identifikaci příčiny (pokud jsou k dispozici technické prostředky, je možné jednostupňové uzavření plic). K identifikaci uzavření plic a syndromu komprese plic se provádí pleurální punkce. Tenzní pneumotorax se vyznačuje tím, že vzduch vstupuje pod tlakem. Pokud se píštěl v plicích uzavřel, vzduch se obtížně odstraňuje a plíce se narovná, což potvrdí kontrolní rentgen.

Hemotorax a hemopneumotorax jsou doprovázeny klinickými znaky exsudativní nehnisavé pleuritidy. Poškození hrudního lymfatického vývodu je doprovázeno rozvojem chylothoraxu, který se klinicky projevuje pleuritidou, ale při propíchnutí pleurální dutiny se získá chylózní (podobná tukové emulzi) tekutina.

Počáteční diferenciální diagnostika poškození se provádí pomocí rentgenu hrudníku. Pleurální punkce s laboratorním vyšetřením exsudátu je povinnou podmínkou pro diferenciální diagnostiku patologického procesu. Nejvyšší diagnostický účinek poskytuje torakoskopie.

Detekce malých pneumotoraxů je na rentgenovém snímku hrudníku někdy obtížná. Mezi stavy, které mají identické radiografické znaky, patří emfyzematózní buly, kožní záhyby a superpozice žaludečních nebo střevních stínů na plicních polích.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Léčba pneumotoraxu

Suchá pleuritida a nehnisavý exsudát malého objemu se léčí ambulantně nebo v terapeutické nemocnici. Exsudativní pleuritida velkého objemu a hnisavá pleuritida, hemopleuritida a hemotorax, pneumotorax, včetně traumatických poranění, patří do kompetence hrudních chirurgů a pacient by měl být hospitalizován na specializovaném oddělení.

Před provedením rentgenového vyšetření hrudníku by měla být podána kyslíková terapie; kyslík urychluje pleurální reabsorpci vzduchu. Léčba pneumotoraxu závisí na typu, velikosti a klinických projevech pneumotoraxu. Primární spontánní pneumotoraxy, které jsou menší než 20 % velikosti a nezpůsobují respirační ani kardiovaskulární projevy, se mohou bezpečně vyřešit bez léčby, pokud následné rentgenové snímky hrudníku provedené přibližně za 6 a 48 hodin neprokáží žádnou progresi. Rozsáhlé nebo symptomatické primární spontánní pneumotoraxy by měly být evakuovány pleurální drenáží.

Drenáž se provádí zavedením intravenózní jehly s malým průměrem nebo pigtail katétru do druhého mezižeberního prostoru v oblasti medioklavikulární linie. Katétr je připojen k trojcestnému adaptéru a stříkačce. Z pleurálního prostoru se odsává vzduch přes adaptér do stříkačky a katétr se vyjme. Postup se opakuje, dokud se plíce znovu neroztáhne nebo dokud se neodstraní 4 litry vzduchu. Pokud se plíce znovu roztáhne, lze katétr odstranit, ale může být ponechán na místě po připojení jednocestného Heimlichova ventilu (což umožňuje pacientovi chůzi). Pokud se plíce znovu neroztáhne, je nutná pleurální drenáž; v obou případech jsou pacienti obvykle přijati do nemocnice k pozorování. Primární spontánní pneumotorax lze léčit počátečním zavedením hrudní trubice připojené k nádobě naplněné vodou a případně odsávacímu zařízení. Pacientům, u kterých se rozvine primární spontánní pneumotorax, by mělo být doporučeno, aby přestali kouřit, protože kouření je hlavním rizikovým faktorem tohoto stavu.

Sekundární a traumatické pneumotorasy se obvykle léčí pleurální drenáží, ačkoli některé případy malých pneumotorasy lze léčit ambulantně. U symptomatických iatrogenních pneumotorasy je nejvhodnější léčbou aspirace.

Tenzní pneumotorax je naléhavý stav. Léčba pneumotoraxu by měla začít okamžitě zavedením jehly o průměru 14 nebo 16 do druhého mezižeberního prostoru v oblasti medioklavikulární čáry, která je poté připojena ke katétru. Zvuk unikajícího vzduchu pod tlakem potvrzuje diagnózu. Katétr může být ponechán otevřený nebo připojen k Heimlichově chlopni. Nouzová dekomprese by měla být dokončena zavedením torakostomické kanyly, po níž je katétr odstraněn.

Jak předcházet pneumotoraxu?

K recidivě dochází do 3 let od počátečního spontánního pneumotoraxu v přibližně 50 % případů; pneumotoraxu se nejlépe předchází videoasistovanou torakoskopickou operací, která zahrnuje sešití bul, pleurodézu, parietální pleurektomii nebo injekci talku; v některých centrech se stále provádí torakotomie. Tyto postupy se doporučují, když selže pleurální drenáž u spontánního pneumotoraxu, u recidivujících pneumotoraxů nebo u pacientů se sekundárním spontánním pneumotoraxem. Míra recidivy po těchto postupech je nižší než 5 %. Pokud torakoskopie není možná, je možností chemická pleurodéza pomocí hrudního drénu. Tento postup, ačkoli je mnohem méně invazivní, snižuje míru recidivy pouze o přibližně 25 %.