Umělý pneumotorax

Umělý pneumotorax je zavedení vzduchu do pleurální dutiny, což vede ke zhroucení postižených plic.

Před objevem specifických chemopreparací byl umělý pneumotorax považován za nejefektivnější způsob léčby pacientů s destruktivními formami plicní tuberkulózy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Indikace pro umělý pneumotorax

Při stanovení indikací pro uložení umělého pneumotoraxu je nezbytný striktně individuální přístup. V každém případě se berou v úvahu nejen stádium procesu, prevalence a povaha lézí plic, ale také celkový stav pacienta, jeho věk a další faktory.

Hlavní indikace pro aplikaci umělého pneumotoraxu:

• vícenásobná rezistence mykobakterií na tuberkulózu:
• nesnášenlivosti nebo přecitlivělosti pacientů na léky proti TBC:
• Některé souběžné onemocnění nebo stavy, které v požadované době omezují plnou adekvátní chemoterapii.

Umělé pneumotorax také indikována u pacientů, kteří podstoupili 3-měsíční chemoterapii, ne-li uzavřené dutiny a dutiny kolaps infiltrativní, fokální, kavernózní a omezenou hematogenní diseminovaná plicní tuberkulóza v útlumu fázi. Díky širokému rozšíření uložení umělý pneumotorax může zhoršit průběh a pnevmoplevritah.

Podle současně schválených standardů se léčba plicní tuberkulózy provádí postupně. Úkoly umělého pneumotoraxu v každé fázi léčby jsou různé.

Indikace pro jeho použití v 1. Etapě (v intenzivní fázi chemoterapie u pacientů s nově diagnostikovanou plicní tuberkulózou):

• nemožnost úplné chemoterapie v důsledku rezistence mykobakterie tuberculosis na léky nebo přítomnost omezujících vedlejších účinků léčby:
• žádná regrese onemocnění po intenzivní fázi léčby.

Účelem použití umělého pneumotoraxu v prvním stupni je úplné vyléčení pacienta co nejdříve bez použití chirurgických metod. Pneumotorax může být aplikován 1-3 měsíce po zahájení chemoterapie. Trvání kolapsu je 3-6 měsíců.

V 2. Etapě (s prodloužením intenzivní fáze chemoterapie na 4-12 měsíců) lze tento druh terapie kolapsu použít jako dodatečnou metodu:

• u nově diagnostikovaných pacientů s TB společné, v níž intenzivní léčba fáze nebyly zjištěny s použitím umělého pneumotoraxu, ale po ošetření chemoterapeutické dosaženo pozitivního efektu (snížení ostrosti procesu, snížení degradace dutin částečné resorpční zánětlivou infiltraci);
• u nově diagnostikovaných pacientů, kteří vyvinuli sekundární rezistenci proti lékům proti tuberkulóze na pozadí nižší léčby.

Použití umělého pneumotoraxu ve druhém stupni je pokusem dosáhnout úplného vyléčení pacienta nebo fáze přípravy na operaci. Pneumotorax se aplikuje po 4-12 měsících od začátku chemoterapie. Doba trvání terapie kolapsu je až 12 měsíců.

Na 3. Stupně (více než 12 měsíců od zahájení chemoterapie), po několika neúčinné, nedostatečná nebo přerušeny ošetření s vývojem multirezistence s přítomností dutin vytvořených, že hlavním účelem aplikace pneumotoraxu - příprava pacienta na operaci. Umělý pneumotorax u těchto pacientů je zaveden po 12-24 měsících od začátku chemoterapie. Doba trvání terapie kolapsu je až 12 měsíců

Někdy je umělý pneumotorax vystaven naléhavým nebo důležitým indikacím (s těžkými opakovanými plicními krváceními, které nevykazují jiné metody léčby).

Lokalizace procesu je důležitá. Pneumotorax se často používá při lokalizaci dutin destrukce nebo jeskyní v apikálním, zadním a předním segmentu plic. Pro dosažení maximálního účinku je častěji používán jednostranný umělý pneumotorax.

Použití této metody pro dvoustranné léčení plic je oprávněné. Zavedení pneumotoraxu na stranu větší léze přispívá ke stabilizaci tuberkulózního procesu na opačné straně a k opačnému vývoji dostupného ve druhém světle se mění. Při dvoustranných postupech se někdy používá umělý pneumotorax na straně menší léze v souvislosti s přípravou pacienta na operaci na opačnou plíce. Při přítomnosti lokalizovaných procesů v obou plicích je pneumotorax někdy aplikován z obou stran současně nebo postupně, aby se dosáhlo maximálního účinku komplexní léčby. Tito pacienti potřebují důkladné vyšetření k posouzení stavu funkcí respiračního a kardiovaskulárního systému. Aplikujte druhý pneumotorax doporučený po 1-2 týdnech po aplikaci prvního. Otázka uspořádání bubliny se rozhoduje individuálně v každém případě. Častěji léčba pneumotoraxem začíná na straně většího poškození.

Věk pacienta má určitý význam. Pokud je to nutné, použije se umělý pneumotorax jak u starších pacientů, tak u dospívajících.

V současné době spolu s lékařskými indikátory existují náznaky sociálních a epidemiologických. Vzhledem k vysokým nákladům na léky v řadě rezerv pro léčbu forem tuberkulózy odolné vůči více léčivům je vhodné rozšířit údaje o použití umělého pneumotoraxu. Zavedení pneumotoraxu obvykle vede k zastavení uvolňování mykobakterie tuberculosis v krátkém čase, pacient přestává být nebezpečný pro ostatní.

Příprava na umělý pneumotorax

Zvláštní příprava pacienta před aplikací pneumotoraxu se nevyžaduje. V některých případech je podávání analgetik a desenzibilizujících léčiv přijatelné.

Mechanismus terapeutického působení umělého pneumotoraxu

Použití umělého pneumotoraxu při léčbě plicní tuberkulózy je možné díky přítomnosti elastických vlastností plic. Snížení elastického zpětného rázu a částečné zhroucení plic vede ke zhroucení stěny a uzavření dutiny nebo dutin degradaci. Když hypotenzní umělé kolapsu plíce pneumotorax s 1/3 objemu a zápornou amplitudu intrapleurální tlak klesá pohyby dýchání, postižená část plic je ve stavu relativního klidu ve stejné době, kdy je zapojen do výměny plynů. Zvýšení tlaku v pleurální dutině vede k přerozdělení toku krve a míchání aktivní perfuze spodních částech horních plicních zón. To pomáhá zlepšit podávání léků do oblastí s největšími poškozeními plic. Umělé pneumotorax vede k rozvoji lymphostasis, zpomaluje vstřebávání toxinů zvyšuje fagocytózu, stimuluje fibrózu a zapouzdření lézí, a stimuluje opravné procesy resorpce infiltrativní zánětlivé změny, navíjí pro vytvoření dutin kolaps na jejich místo lineární nebo hvězdicovitě zjizvení. Jádrem léčebného účinku pneumotoraxu jsou jiné neuroreflexní a humorální mechanismy.

Metoda umělého pneumotoraxu

Existuje více než 200 různých úprav zařízení pro aplikaci umělého pneumotoraxu. Princip provozu většina z nich je založena na právu spojených nádob: kapaliny z jedné nádoby k dalším pádům a tlačí vzduch, který vstupuje do pleurální dutiny, tvoří plynová bublina.

Pro každodenní použití se doporučuje APP-01. Skládá se ze dvou komunikujících nádob (každá 500 ml), které jsou označeny štěpením pro stanovení objemu vzduchu (plynoměru). Jsou vzájemně propojeny a do pleurální dutiny prostřednictvím třícestného ventilu. Pohyb tekutiny z jedné nádoby na druhou vede k vyloučení vzduchu do dutiny pleury.

Nezbytnou součástí jakéhokoli zařízení pro aplikaci umělého pneumotoraxu je vodní manometr. Umožňuje lékaři určit umístění jehly (v dutině pleury, v plicích v cévě) a tlak v pleurální dutině před zavedením plynu, během jeho podání a po ukončení manipulace.

Tlak v pleurální dutině během inspirace je normální od -6 do -9 cm vody, během výdechu - od -6 do -4 cm vody. Po aplikaci pneumotoraxu a tvorbě plynové bubliny by se plic měla zhroutit o méně než 1/3 objemu, zatímco se může podílet na dýchání. Po zavedení vzduchu stoupá tlak v pleurální dutině, ale musí zůstat záporný: -4 až -5 cm vody. Na inspiraci a od -2 do -3 cm vody. Na výdech.

Pokud se během aplikace pneumotoraxu nastříkne jehla do plic nebo do průduchu průduchu, zaznamená manometr pozitivní tlak. Když jehla propichne jehlu, vstupuje krev. Pokud je jehla vkládána do měkkých tkání hrudní stěny, nedochází k kolísání tlaku.

Proces léčby tuberkulózy aplikací umělého pneumotoraxu se skládá z několika fází:

• tvorba plynové bubliny;
• udržování umělého pneumotoraxu pomocí permanentní insuflace;
• ukončení insulace a eliminaci umělého pneumotoraxu.

K tomu, aby byl pacient vystaven pneumotoraxu, je pacient umístěn na zdravou stranu, pokožka je ošetřena 5% roztokem jodového alkoholu nebo 70% ethanolu. Hrudní stěna je propíchnuta ve třetím, čtvrtém nebo pátém interkostálním prostoru prostředním axilárním vedením se speciální jehlou s trnem. Po punkci intratorakální fascie a parietální pleury se trn odstraní, jehla se připevní k manometru a určí se umístění jehly.

Je zakázáno zavádět plyn v nepřítomnosti výkyvů tlaku synchronních s dýchacími pohyby nebo bez důvěry. že jehla je v volné pleurální dutině. Absence kolísání tlaku může být způsobena uzavřením jehly tkání nebo krví. V takových případech je třeba jehlu vyčistit trnem a poloha jehly se změnila. Stabilní podtlak v pleurální dutině, který se mění v dýchací fázi, indikuje správnou polohu jehly v pleurální dutině. Při počáteční tvorbě plynové bubliny se vstřikuje 200-300 ml vzduchu, zatímco u opakovaných - 400-500 ml. Protokol zaznamenává počáteční a konečné čtení manometru, stejně jako množství zavedeného vzduchu. Zápis je proveden ve formě zlomku: v čitateli udává tlak během inspirace, v jmenovateli - tlak na výdech. Příklad: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Během prvních 10 dnů po aplikaci umělý pneumotorax insuflace se provádí v intervalech 2-3 dnů, po vytvoření plynové bubliny a zhroucení plicních intervalech insuflaci zvýšena na 5-7 dnů a množství přiváděného plynu - na 400-500 ml.

Po aplikaci pneumotoraxu je nutné zhodnotit jeho účinnost, potřebu pokračující léčby a možnost korekce. Tyto otázky jsou vyřešeny během 4-8 týdnů od okamžiku superpozice pneumotoraxu. Optimální plicní kolaps je považován za minimální pokles objemu plic, u kterého pneumotorax poskytuje potřebný terapeutický účinek.

Varianty vytvořeného umělého pneumotoraxu

Plná hypotenzní pneumotorax - mírné rovnoměrně kollabirovano 1/3 objemu, intrapleurální inspiračního tlaku (-4) - (- 3) cm vodního sloupce, výdech (-3) - (- 2) cm vod.st funkční .. Indikátory jsou uloženy.

Úplný hypertenzní pneumotorax - plíce se rovnoměrně sráží o 1/2 objemu nebo více, intrapleurální tlak je pozitivní, plíce se neúčastní dýchání. Používá se k zastavení krvácení.

Selektivní pozitivní pneumotorax - kolaps postižených plic, intrapleurální tlak (-4) - (-3) cm vody. Během inspirace. (-3) - (-2) cm vody. Během výdechu jsou postižené oblasti plíce narovnány, účastní se dýchání.

Selektivní negativní pneumotorax - zhroucení zdravých plíců, aniž by došlo k pádu z postižených oblastí, roztržení jeskyně, hrozba prasknutí. Vyžaduje chirurgickou korekci.

Faktory ovlivňující výsledek umělého pneumotoraxu

Hlavním důvodem neúčinnosti umělého pneumotoraxu jsou pleurální adheze a adheze, které brání úplnému zhroucení postižených oblastí plic a hojení kavern. U většiny (až 80%) pacientů s plicní tuberkulózou se tvoří hroty. Rozlišujte následující typy pleurální fúze: páska podobná, ve tvaru ventilátoru, lievikovitého tvaru, rovinného. Moderní chirurgické technologie s použitím videotorakoskopie mohou efektivně a bezpečně oddělit tuto fúzi. Kontraindikace k videotorakoskopii - rozsáhlé (více než dva segmenty) těsné spojení plic s obtížnou stěnou (oddělení adhezí je technicky obtížné).

Videotorakoskopická korekce umělého pneumotoraxu se provádí v anestézii. Nevyhnutnou podmínkou pro operaci je samostatná intubace průdušek s "vypnutím" operovaných plic z ventilace. V některých případech se místo "vypnutí" plic může použít ventilace. V pleurální dutině se vloží videotorakoskop a provádí se důkladná revize plíce. Zpevnění a slepení jsou odděleny speciálními nástroji (koagulátory, disektory, nůžky). Operace je dokončena instalací drenáže (za den) k řízení hemostázy a aerostázy. Účinnost korekce umělého pneumotoraxu je monitorována CT nebo RTG vyšetřením.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Collapsoterapie

Při léčbě plicní tuberkulózy se používají čtyři hlavní metody: chemoterapie proti tuberkulóze, korekce homeostázy (režim, dieta, symptomatická léčba), kolapsová terapie a chirurgická léčba. Collapsoterapie - léčba vytvořením umělého pneumotoraxu nebo umělého pneumoperitonea.

V posledních letech se účinnost léčby moderními chemoterapeutickými léky snížila kvůli vzniku kmenů mykobakterií odolných vůči různým lékům, takže v některých případech je třeba přezkoumat léčbu. S nesnášenlivostí proti antituberkulózním lékům a s léčebnou rezistencí TB patogenů se zvyšuje úloha kolapsové terapie. V některých případech je terapie kolapsem jediným způsobem léčby, někdy vám umožňuje připravit pacienta na chirurgický zákrok. V moderních podmínkách bychom měli také vzít v úvahu ekonomický faktor: metody kolapsu jsou k dispozici, levné a efektivní.

[15], [16], [17],

Kontraindikace k umělému pneumotoraxu

Existují obecné a konkrétní kontraindikace pro zavedení umělého pneumotoraxu.

Obecné kontraindikace:

• věk nad 60 let a do 10 let.
• respirační nedostatečnost II-III stupně;
• chronické onemocnění plic (COPD, bronchiální astma);
• těžké kardiovaskulární onemocnění, poruchy oběhu;
• Některé neurologické a duševní choroby (epilepsie, schizofrenie, drogová závislost).

Klinická prevalence onemocnění a lokalizace proces, přítomnost komplikací je určena soukromé kontraindikace. Technicky nemožné nebo neúčinné impozantní umělé vyjádřený v přítomnosti pneumotoraxu Pleuro-plicní adhezí a v nepřítomnosti volné pleurální dutiny, se ztrátou plicní tkáně elastických vlastností v důsledku zánětu s rozvojem fibrózy a cirhózy. Takové změny se objevují, když:

• kauzální pneumonie;
• diseminovaná rozšířená plicní tuberkulóza;
• fibro-kavernózní tuberkulóza:
• cirhóza tuberkulózy;
• exudační nebo adhezivní tuberkulární pleurisy;
• tuberkulární pleurální empyém;
• bronchiální tuberkulóza;
• tuberkulóza.

Přítomnost dutin s hustou fibrozirovannymi stěnou dutiny lokalizací v bazální plicích velká (více než 6 cm v průměru) je blokován, subpleurally uspořádána dutina - kontraindikace pro zavedení umělé pneumotorax.

[18], [19],

Komplikace umělého pneumotoraxu

[20], [21], [22], [23], [24]

Komplikace spojené s uložením umělého pneumotoraxu

• traumatické poškození plic (2-4%):
• subkutánní nebo mediastinální emfyzém (1-2%);
• Vzduchová embolie (méně než 0,1%).

Porušení plic při aplikaci umělého pneumotoraxu je spíše častou komplikací. Nejnebezpečnějším důsledkem takového poškození je intenzivní traumatický pneumotorax, často se vyskytuje u pacientů s těžkým emfyzémem a v některých případech může vyžadovat odvodnění pleurální dutiny. Po punkci plic s jehlou se pacientovi objevuje hemoptýza, která se obvykle vyskytuje bez speciální léčby.

Další komplikací - mediastinální nebo podkožní emfyzém, se vyvíjí v důsledku posunutí jehly a v plynu vstupujícím do hlubokých vrstev hrudní stěny, v intersticiální tkáně v plicích nebo mezihrudí. Malé množství vzduchu v měkkých tkáních se obvykle vyřeší. V některých případech se pneumotorax nazývá "nenasyceným": navzdory častému zavádění velkých objemů vzduchu dochází k jeho rychlé resorpci. Ve většině případů však tito pacienti dokáží vytvořit dostatečnou velikost plynové bubliny.

Nejtěžší komplikací je vzduchová embolie, způsobená vniknutím plynu do krevních cév, vyžaduje komplex resuscitačních opatření. Pacient náhle ztrácí vědomí, dýchání se stane chraplavým nebo se zastaví. S masivním příjmem vzduchu v systému velkého kruhu krevního oběhu. Zejména v koronárních tepnách nebo cerebrálních cévách, může dojít ke smrtelnému výsledku. Nejúčinnějším způsobem léčby masivní vzduchové embolie je HBO.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Komplikace udržování umělého pneumotoraxu

• pneumocystitida (10-12%);
• rigidní pneumotorax (5-7%);
• atelectáza (3-5%).

Pneumoplethritida se vyvíjí s nadměrným zaváděním plynu nebo v důsledku vstupu do pleurální dutiny patogenních mikroorganismů. Pro odstranění pleurisy evakuujte tekutinu z pleurální dutiny, používejte antibiotika v kombinaci s glukokortikoidy, snižte frekvenci a objem insufflace. Při prodloužené (více než 2-3 měsíční) uchovávání exsudátu, progrese adheze s tvorbou sraženiny pleurisy nebo empyému by měla být léčba pneumotoraxem přerušena.

Prodlužující se zhroucení plicní tkáně s podrážděním pleury plynem vede k postupné ztrátě elasticity plicní tkáně ak vzniku pleury a plicní sklerózy. Včasné příznaky rigidního pneumotoraxu: sínus pleurisy, omezení pohyblivosti zhroucených plic a zesílení viscerální pleury. Když se do pleurální dutiny zavede malý objem vzduchu, manometr zaznamená významné kolísání tlaku. V takových případech je nutné prodloužit intervaly mezi insuflací a snížit objem zaváděného plynu.

Vývoj atelectázy je spojen s "nadýmáním" nebo bronchitidou, je nutné snížit velikost plynové bubliny.

[31], [32]