Umělý pneumotorax

Umělý pneumotorax je zavedení vzduchu do pleurální dutiny, což vede ke kolapsu postižené plíce.

Před objevením specifických chemoterapeutických léků byl umělý pneumotorax považován za nejúčinnější metodu léčby pacientů s destruktivními formami plicní tuberkulózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikace pro umělý pneumotorax

Při stanovení indikací pro zavedení umělého pneumotoraxu je nutný přísně individuální přístup. V každém případě se bere v úvahu nejen stádium procesu, prevalence a povaha poškození plic, ale také celkový stav pacienta, jeho věk a další faktory.

Hlavní indikace pro aplikaci umělého pneumotoraxu:

• Multirezistence Mycobacterium tuberculosis:
• nesnášenlivost nebo přecitlivělost pacientů na antituberkulózní léky:
• některá souběžná onemocnění nebo stavy, které omezují podávání adekvátní chemoterapie v plném rozsahu a v předepsaném časovém rámci.

Umělý pneumotorax je také indikován pacientům, kteří podstoupili 3měsíční chemoterapii, při přítomnosti neuzavřených dutin a rozpadových dutin u infiltrativní, fokální, kavernózní a omezené hematogenně diseminované plicní tuberkulózy ve fázi rozpadu. Při rozsáhlém šíření může uložení umělého pneumotoraxu vést k exacerbaci procesu a pneumopleuritidě.

Podle aktuálně schválených standardů se léčba plicní tuberkulózy provádí ve fázích. Úkoly umělého pneumotoraxu v každé fázi léčby jsou odlišné.

Indikace pro jeho použití ve fázi 1 (v intenzivní fázi chemoterapie u pacientů s nově diagnostikovanou plicní tuberkulózou):

• nemožnost provedení plnohodnotné chemoterapie kvůli lékové rezistenci Mycobacterium tuberculosis nebo přítomnosti nežádoucích účinků omezujících léčbu:
• nedostatek regrese onemocnění na konci intenzivní fáze léčby.

Účelem použití umělého pneumotoraxu v 1. stádiu je úplné zotavení pacienta v co nejkratší době bez použití chirurgických metod. Pneumotorax lze aplikovat do 1-3 měsíců od zahájení chemoterapie. Délka kolapsové terapie je 3-6 měsíců.

Ve 2. fázi (kdy je intenzivní fáze chemoterapie prodloužena na 4-12 měsíců) lze tento typ kolapsové terapie použít jako doplňkovou metodu:

• u nově diagnostikovaných pacientů s rozšířenou tuberkulózou, u kterých nebyly během intenzivní fáze léčby indikace k použití umělého pneumotoraxu, ale po chemoterapeutické léčbě bylo dosaženo pozitivního efektu (snížení závažnosti procesu, snížení počtu destruktivních dutin, částečná resorpce zánětlivé infiltrace);
• u nově diagnostikovaných pacientů, u kterých se v důsledku nedostatečné léčby vyvinula sekundární rezistence na antituberkulózní léky.

Použití umělého pneumotoraxu ve 2. stádiu je pokusem o dosažení úplného uzdravení pacienta nebo fází přípravy na operaci. Pneumotorax se aplikuje 4–12 měsíců po zahájení chemoterapie. Délka kolapsové terapie je až 12 měsíců.

Ve 3. fázi (více než 12 měsíců od zahájení chemoterapie), po několika neúčinných, nedostatečných nebo přerušených léčebných cyklech s rozvojem mnohočetné lékové rezistence s přítomností vytvořených dutin, je hlavním účelem použití pneumotoraxu příprava pacienta k chirurgické léčbě. Umělý pneumotorax se u těchto pacientů aplikuje 12–24 měsíců po zahájení chemoterapie. Délka kolapsové terapie je až 12 měsíců.

Někdy se umělý pneumotorax nasazuje z naléhavých nebo životně důležitých důvodů (v případech závažného opakovaného plicního krvácení, které nereaguje na jiné léčebné metody).

Lokalizace procesu je důležitá. Pneumotorax se často používá, když jsou destruktivní dutiny nebo kavernózní prostory lokalizovány v apikálním, zadním a předním segmentu plic. V tomto případě se pro dosažení maximálního účinku často používá jednostranný umělý pneumotorax.

Použití této metody v případě bilaterálního poškození plic je opodstatněné. Aplikace pneumotoraxu na straně většího ložiska pomáhá stabilizovat tuberkulózní proces na opačné straně a zvrátit změny na druhé plíci. V případě bilaterálních procesů se někdy aplikuje na straně menšího ložiska umělý pneumotorax jako součást přípravy pacienta na operaci na opačné plíci. Při přítomnosti lokalizovaných procesů v obou plicích se někdy aplikuje pneumotorax na obě strany současně nebo postupně, aby se dosáhlo maximálního účinku komplexní léčby. Tito pacienti vyžadují důkladné vyšetření k posouzení stavu dýchacího a kardiovaskulárního systému. Doporučuje se aplikovat druhý pneumotorax 1-2 týdny po aplikaci prvního. Otázka pořadí tvorby plynových bublin se v každém případě rozhoduje individuálně. Nejčastěji se s léčbou pneumotoraxu začíná na straně většího ložiska.

Věk pacienta má určitý význam. V případě potřeby se používá umělý pneumotorax jak u starších pacientů, tak i u dospívajících.

V současné době existují vedle lékařských indikací i sociální a epidemiologické indikace. Vzhledem k vysokým nákladům na rezervní léky pro léčbu forem tuberkulózy s mnohočetnou lékovou rezistencí je vhodné rozšířit indikace pro použití umělého pneumotoraxu. Uložení pneumotoraxu obvykle vede k zastavení uvolňování mycobacterium tuberculosis v krátké době a pacient přestává být nebezpečný pro okolí.

Příprava na umělý pneumotorax

Před zavedením pneumotoraxu není nutná žádná zvláštní příprava pacienta. V některých případech je přípustné podání léků proti bolesti a desenzibilizujících léků.

Mechanismus terapeutického účinku umělého pneumotoraxu

Použití umělého pneumotoraxu v léčbě plicní tuberkulózy je možné díky elastickým vlastnostem plic. Snížení elastické trakce a částečný kolaps plic vede ke kolapsu stěn a uzavření kavern nebo dutin destrukce. U hypotenzního umělého pneumotoraxu s kolapsem plic o 1/3 objemu a negativním intrapleurálním tlakem se amplituda dýchacích pohybů snižuje, postižená oblast plic je ve stavu relativního klidu a zároveň se podílí na výměně plynů. Zvýšení tlaku v pleurální dutině vede k přerozdělení průtoku krve a posunu zóny aktivní perfuze z dolních částí plic do horních. To pomáhá zlepšit podávání léků do oblastí největšího poškození plic. Umělý pneumotorax vede k rozvoji lymfostázy, zpomaluje vstřebávání toxinů, zvyšuje fagocytózu, stimuluje fibrózu a zapouzdření ložisek a také stimuluje reparační procesy, resorpci infiltračně-zánětlivých změn, hojení rozpadových dutin s tvorbou lineárních nebo hvězdicových jizev na jejich místě. Terapeutický účinek pneumotoraxu je založen také na dalších neuroreflexních a humorálních mechanismech.

Technika umělého pneumotoraxu

Existuje více než 200 různých modifikací zařízení pro umělý pneumotorax. Princip fungování většiny z nich je založen na zákonu komunikujících cév: kapalina z jedné cévy vstupuje do druhé a vytlačuje vzduch, který při vstupu do pleurální dutiny vytváří plynovou bublinu.

Pro každodenní práci se doporučuje přístroj APP-01. Skládá se ze dvou propojených nádob (každá o objemu 500 ml) s přepážkami pro stanovení objemu vzduchu (plynoměr). Jsou vzájemně propojeny a s pleurální dutinou propojeny trojcestným ventilem. Přesun kapaliny z jedné nádoby do druhé vede k vytlačení vzduchu do pleurální dutiny.

Nezbytnou součástí každého zařízení pro zavedení umělého pneumotoraxu je vodní manometr. Umožňuje lékaři určit umístění jehly (v pleurální dutině, v plicích, v cévě) a tlak v pleurální dutině před zavedením plynu, během jeho zavedení a po ukončení manipulace.

Tlak v pleurální dutině během nádechu je normálně od -6 do -9 cm H2O, během výdechu od -6 do -4 cm H2O. Po zavedení pneumotoraxu a vytvoření plynové bubliny by měla být plíce kolabována o méně než 1/3 svého objemu, zatímco se může účastnit dýchání. Po zavedení vzduchu se tlak v pleurální dutině zvyšuje, ale měl by zůstat negativní: od -4 do -5 cm H2O během nádechu a od -2 do -3 cm H2O během výdechu.

Pokud je během pneumotoraxu jehla vpíchnuta do plic nebo do lumen průdušek, manometr zaregistruje pozitivní tlak. Při propíchnutí cévy proudí do jehly krev. Pokud je jehla vpíchnuta do měkkých tkání hrudní stěny, nedochází k žádným výkyvům tlaku.

Proces léčby tuberkulózy aplikací umělého pneumotoraxu se skládá z několika fází:

• tvorba plynové bubliny;
• udržování umělého pneumotoraxu pomocí neustálých insuflací;
• ukončení insuflace a odstranění umělého pneumotoraxu.

Pro zavedení pneumotoraxu se pacient uloží na zdravou stranu, kůže se ošetří 5% alkoholovým roztokem jódu nebo 70% roztokem ethylalkoholu. Hrudní stěna se propíchne ve třetím, čtvrtém nebo pátém mezižeberním prostoru podél střední axilární linie speciální jehlou s trnem. Po propíchnutí nitrohrudní fascie a parietální pleury se trn vyjme, jehla se připojí k manometru a určí se umístění jehly.

Podávání plynu je zakázáno, pokud nedochází ke kolísání tlaku synchronním s dýchacími pohyby nebo pokud není jisté, zda je jehla ve volné pleurální dutině. Absence kolísání tlaku může být způsobena ucpáním jehly tkání nebo krví. V takových případech je třeba jehlu vyčistit mandrénem a změnit polohu jehly. Stabilní podtlak v pleurální dutině, měnící se v závislosti na fázi dýchání, indikuje správnou polohu jehly v pleurální dutině. Při počáteční tvorbě plynové bubliny se podává 200–300 ml vzduchu, při opakovaných 400–500 ml. Počáteční a konečné hodnoty manometru, stejně jako množství podaného vzduchu, se zaznamenávají do protokolu. Záznam se provádí zlomkem: čitatel udává tlak při nádechu, jmenovatel tlak při výdechu. Příklad: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Během prvních 10 dnů po zavedení umělého pneumotoraxu se insuflace provádějí v intervalech 2-3 dnů; po vytvoření plynové bubliny a kolapsu plic se intervaly mezi insuflacemi prodlužují na 5-7 dnů a množství podávaného plynu se zvyšuje na 400-500 ml.

Po aplikaci pneumotoraxu je nutné posoudit jeho účinnost, proveditelnost pokračování v léčbě a možnost korekce. Tyto otázky se řeší do 4–8 týdnů od okamžiku aplikace pneumotoraxu. Za optimální plicní kolaps se považuje minimální pokles objemu plic, při kterém pneumotorax poskytuje potřebný terapeutický účinek.

Varianty vytvořeného umělého pneumotoraxu

Kompletní hypotenzní pneumotorax - plíce je rovnoměrně kolabována o 1/3 svého objemu, intrapleurální tlak při nádechu je (-4)-(-3) cm H2O, při výdechu (-3)-(-2) cm H2O. Funkční parametry jsou zachovány.

Kompletní hypertenzní pneumotorax - plíce je rovnoměrně kolabovaná o 1/2 nebo více svého objemu, intrapleurální tlak je pozitivní, plíce se neúčastní dýchání. Používá se k zastavení krvácení.

Selektivní pozitivní pneumotorax - kolaps postižených oblastí plic, intrapleurální tlak (-4)-(-3) cm H2O při nádechu. (-3)-(-2) cm H2O při výdechu, postižené oblasti plic se narovnají a účastní se dýchání.

Selektivně negativní pneumotorax - kolaps zdravých částí plic bez kolapsu postižených oblastí, roztažení dutiny srůsty, hrozba ruptury. Vyžaduje chirurgickou korekci.

Faktory ovlivňující výsledek umělého pneumotoraxu

Hlavním důvodem neúčinnosti umělého pneumotoraxu jsou pleurální srůsty a zrání, které brání úplnému kolapsu postižených oblastí plic a hojení dutin. Srůsty se tvoří u většiny (až u 80 %) pacientů s plicní tuberkulózou. Rozlišují se následující typy pleurálních srůstů: páskovité, vějířovité, trychtýřovité, planární. Moderní chirurgické technologie využívající videotorakoskopii umožňují efektivní a bezpečné oddělení těchto srůstů. Kontraindikacemi videotorakoskopie jsou rozsáhlé (více než dva segmenty) husté srůsty plic s obtížně proveditelnou stěnou (oddělení srůstů je technicky obtížné).

Videotorakoskopická korekce umělého pneumotoraxu se provádí v celkové anestezii. Nezbytnou podmínkou operace je samostatná intubace průdušek s „vypnutím“ operované plíce z ventilace. V některých případech lze místo „vypnutí“ plíce použít umělou ventilaci. Do pleurální dutiny se zavede videotorakoskop a provede se důkladná revize plíce. Srůsty a adheze se oddělí pomocí speciálních nástrojů (koagulátory, disektory, nůžky). Operace se dokončí instalací drenáže (na 24 hodin) pro kontrolu hemostázy a aerostázy. Účinnost korekce umělého pneumotoraxu se sleduje pomocí CT nebo rentgenového vyšetření.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Terapie kolapsu

Při léčbě plicní tuberkulózy se používají čtyři hlavní metody: antituberkulózní chemoterapie, korekce homeostázy (režim, dieta, symptomatická léčba), kolapsová terapie a chirurgická léčba. Kolapsová terapie je léčba s využitím vytvoření umělého pneumotoraxu nebo umělého pneumoperitonea.

V posledních letech došlo ke snížení účinnosti léčby moderními chemoterapeutiky v důsledku vzniku multirezistentních kmenů mykobakterií, takže v některých případech je nutné léčebnou strategii revidovat. V případě intolerance na antituberkulózní léky a mnohočetné lékové rezistence tuberkulózních patogenů se role kolapsové terapie zvyšuje. V některých případech je kolapsová terapie jedinou metodou léčby, někdy umožňuje připravit pacienta na operaci. V moderních podmínkách je třeba zohlednit i ekonomický faktor: metody kolapsové terapie jsou dostupné, levné a účinné.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kontraindikace k arteficiálnímu pneumotoraxu

Existují obecné a specifické kontraindikace pro zavedení umělého pneumotoraxu.

Obecné kontraindikace:

• věk nad 60 let a mladší 10 let.
• respirační selhání II. až III. stupně;
• chronická plicní onemocnění (CHOPN, bronchiální astma);
• těžké poškození kardiovaskulárního systému, poruchy krevního oběhu;
• některá neurologická a duševní onemocnění (epilepsie, schizofrenie, drogová závislost).

Klinická forma onemocnění, prevalence a lokalizace procesu, přítomnost komplikací určují specifické kontraindikace. Technicky nemožné nebo neúčinné je zavést umělý pneumotorax za přítomnosti výrazných pleuropulmonálních srůstů a absence volné pleurální dutiny, se ztrátou elastických vlastností plicní tkáně v důsledku zánětu s rozvojem fibrózy nebo cirhózy. Takové změny se detekují u:

• kaseózní pneumonie;
• rozsáhlá diseminovaná plicní tuberkulóza;
• fibro-kavernózní tuberkulóza:
• cirhotická tuberkulóza;
• exsudativní nebo adhezivní tuberkulózní pleuritida;
• tuberkulózní empyém pleury;
• tuberkulóza průdušek;
• tuberkulom.

Přítomnost kavern s hustými fibrotickými stěnami, lokalizace kavern v bazálních částech plic, velké (nad 6 cm v průměru) blokované, subpleurálně umístěné kavern jsou kontraindikací pro zavedení umělého pneumotoraxu.

[ 18 ], [ 19 ]

Komplikace umělého pneumotoraxu

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Komplikace spojené se zavedením umělého pneumotoraxu

• traumatické poranění plic (2–4 %):
• subkutánní nebo mediastinální emfyzém (1–2 %);
• vzduchová embolie (méně než 0,1 %).

Punkce plíce během aplikace umělého pneumotoraxu je poměrně častou komplikací. Nejnebezpečnějším důsledkem takového poškození je tenzní traumatický pneumotorax, který se často vyskytuje u pacientů s těžkým emfyzémem a v některých případech může vyžadovat drenáž pleurální dutiny. Po punkci plíce jehlou si pacienti všimnou hemoptýzy, která obvykle odezní bez zvláštní léčby.

Další komplikací je subkutánní nebo mediastinální emfyzém, který se rozvíjí v důsledku posunutí jehly a vniknutí plynu do hlubokých vrstev hrudní stěny, intersticiální tkáně plic nebo mediastina. Malé množství vzduchu v měkkých tkáních obvykle samo odezní. V některých případech se pneumotorax nazývá „nenasytný“: i přes časté zavádění velkých objemů vzduchu se rychle vyřeší. Ve většině případů se však těmto pacientům podaří vytvořit plynovou bublinu dostatečné velikosti.

Nejzávažnější komplikací je vzduchová embolie způsobená vniknutím plynu do cév, která vyžaduje komplex resuscitačních opatření. Pacient náhle ztrácí vědomí, dýchání se stává chraplavým nebo se zastaví. Při masivním přílivu vzduchu do systémového oběhu, zejména do koronárních tepen nebo cév mozku, může dojít k fatálnímu výsledku. Nejúčinnější metodou léčby masivní vzduchové embolie je HBO.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikace vyplývající z udržování umělého pneumotoraxu

• pneumopleuritida (10–12 %);
• rigidní pneumotorax (5–7 %);
• atelektáza (3–5 %).

Pneumopleuritida se rozvíjí při nadměrném podávání plynu nebo v důsledku vstupu patogenních mikroorganismů do pleurální dutiny. K odstranění pleuritidy se z pleurální dutiny evakuuje tekutina, používají se antibiotika v kombinaci s glukokortikoidy a snižuje se frekvence a objem insuflací. V případě prodloužené (více než 2-3 měsíce) perzistence exsudátu, progrese adhezivního procesu s tvorbou zapouzdřené pleuritidy nebo empyému je třeba léčbu pneumotoraxem přerušit.

Dlouhodobý kolaps plicní tkáně s podrážděním pleury plynem vede k postupné ztrátě elasticity plicní tkáně a rozvoji pleurální a plicní sklerózy. Časné příznaky rigidního pneumotoraxu: sinusová pleuritida, omezená pohyblivost kolabované plíce a ztluštění viscerální pleury. Při zavádění malého objemu vzduchu do pleurální dutiny manometr registruje výrazné kolísání tlaku. V takových případech je třeba prodloužit intervaly mezi vdechy a snížit objem zaváděného plynu.

Vývoj atelektázy je spojen buď s „přefouknutím“, nebo s poškozením průdušek; je nutné zmenšit velikost plynové bubliny.

[ 31 ], [ 32 ]