Spontánní pneumotorax: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Spontánní pneumotorax je patologický stav charakterizovaný hromaděním vzduchu mezi viscerální a parietální pleurou, který není spojen s mechanickým poškozením plic nebo hrudníku v důsledku traumatu nebo lékařské manipulace.

Příčiny a patogeneze spontánního pneumotoraxu

Pneumotorax, který vzniká v důsledku destrukce plicní tkáně v těžkém patologickém procesu (absces, plicní gangréna, ruptura tuberkulózní dutiny atd.), je považován za symptomatický (sekundární). Spontánní pneumotorax, vyvíjející se bez klinicky projeveného předchozího onemocnění, a to i u jedinců považovaných za prakticky zdravé, se nazývá idiopatický. Vývoj idiopatického pneumotoraxu nejčastěji vede k omezenému bulóznímu emfyzému, jehož etiologie není známa. Někdy se bulózní emfyzém vyvíjí s vrozeným deficitem alfa2-antitrypsinu, což vede k enzymatické destrukci plicní tkáně proteolytickými enzymy, zejména u mladých lidí. V některých případech je idiopatický spontánní pneumotorax spojen s vrozenou konstituční slabostí pleury, která snadno protrhne silným kašlem, smíchem, hlubokým dýcháním, intenzivní fyzickou námahou.

Někdy dochází ke spontánnímu pneumotoraxu při hlubokém ponoření do vody, potápění nebo během letu v letadle ve vysoké nadmořské výšce, pravděpodobně v důsledku změn tlaku, které se nerovnoměrně přenášejí do různých částí plic.

Hlavní příčiny symptomatického pneumotoraxu jsou: plicní tuberkulóza (průnik kaseózních ložisek nebo dutin umístěných v blízkosti pleury do pleurální dutiny); komplikace pneumonie - pleurální empyém, absces a gangréna plic; bronchiektázie; vrozené plicní cysty; echinokokové cysty a plicní syfilis; maligní nádory plic a pleury; průnik karcinomu nebo divertiklu jícnu, subfrenického abscesu do pleury.

Vznik vzduchu v pleurální dutině významně zvyšuje intrapleurální tlak (normálně je tlak v pleurální dutině nižší než atmosférický tlak v důsledku elastické trakce plic), což má za následek kompresi a kolaps plicní tkáně, posun mediastina na opačnou stranu, snížení kopule bránice, kompresi a ohnutí velkých cév v mediastinu. Všechny tyto faktory vedou ke zhoršenému dýchání a krevnímu oběhu.

Klasifikace spontánního pneumotoraxu (N. V. Putov, 1984)

1. Podle původu:
   1. Primární (idiopatická).
   2. Symptomatické.
2. Podle prevalence:
   1. Celkový.
   2. Částečný.
3. V závislosti na přítomnosti komplikací:
   1. Nekomplikované.
   2. Komplikované (krvácení, pleuritida, mediastinální emfyzém).

Pneumotorax se nazývá totální při absenci pleurálních srůstů (bez ohledu na stupeň kolapsu plic), parciální - když je část pleurální dutiny obliterována.

Rozlišuje se otevřený, uzavřený a chlopňový (tenzní) pneumotorax.

Při otevřeném pneumotoraxu dochází k komunikaci mezi pleurální dutinou a lumenem průdušek, a tedy s atmosférickým vzduchem. Při nádechu vzduch vstupuje do pleurální dutiny a při výdechu ji opouští defektem ve viscerální pleuře.

Následně je defekt ve viscerální pleuře uzavřen fibrinem a vzniká uzavřený pneumotorax, přičemž komunikace mezi pleurální dutinou a atmosférickým vzduchem ustává.

Může se vyvinout tenzní pneumotorax (s pozitivním tlakem v pleurální dutině). K tomuto typu pneumotoraxu dochází, když se aktivuje chlopňový mechanismus v oblasti bronchopleurální komunikace (píštěle), což umožňuje vzduchu vstup do pleurální dutiny, ale brání jeho výstupu. V důsledku toho se tlak v pleurální dutině postupně zvyšuje a překračuje atmosférický tlak. To vede k úplnému kolapsu plíce a významnému posunu mediastina na opačnou stranu.

Po 4-6 hodinách vývoje pneumotoraxu dochází k zánětlivé reakci pleury; po 2-5 dnech pleura ztlušťuje v důsledku otoku a vrstvy odpadlého fibrinu; následně se tvoří pleurální srůsty, které mohou ztěžovat narovnání plic.

Příznaky spontánního pneumotoraxu

Spontánní pneumotorax se nejčastěji vyvíjí u mladých, vysokých mužů ve věku 20-40 let.

V 80 % případů začíná onemocnění akutně. V typických případech se náhle objeví ostrá, bodavá, pronikavá bolest v odpovídající polovině hrudníku, která vyzařuje do krku, paže a někdy i do epigastrické oblasti. Poměrně často je bolest doprovázena pocitem strachu ze smrti. Bolest se může objevit po intenzivní fyzické námaze, při kašli a bolest se často objevuje i ve spánku. Příčina bolesti často zůstává neznámá.

Druhým charakteristickým znakem onemocnění je náhlá dušnost. Stupeň dušnosti se liší, pacienti dýchají rychle a mělce, ale extrémně těžké respirační selhání se obvykle nevyskytuje nebo se vyskytuje velmi zřídka. U některých pacientů se objeví suchý kašel.

Po několika hodinách (někdy i minutách) bolest a dušnost ustoupí; bolest vás může obtěžovat pouze při hlubokém nádechu a dušnost při fyzické námaze.

U 20 % pacientů může spontánní pneumotorax začít atypicky, postupně a pro pacienta nepostřehnutelně. V tomto případě jsou bolest a dušnost mírně vyjádřeny, mohou se zdát neurčité a rychle mizí, jakmile si pacient zvykne na změněné dýchací podmínky. Atypický průběh je však častěji pozorován, když se do pleurální dutiny dostane malé množství vzduchu.

Vyšetření a fyzikální vyšetření plic odhalují klasické klinické příznaky pneumotoraxu:

• vynucená poloha pacienta (sed, polosed), pacient je pokryt studeným potem;
• cyanóza, dušnost, zvětšení hrudníku a mezižeberních prostorů, jakož i omezení dýchacích pohybů hrudníku na postižené straně;
• tympanitida při perkusi plic na odpovídající straně;
• oslabení nebo absence vokálního fremitu a vezikulárního dýchání na postižené straně;
• posunutí oblasti srdečního impulsu a hranic srdeční tuposti směrem ke zdravé straně, tachykardie, snížený krevní tlak.

Je třeba poznamenat, že fyzické příznaky pneumotoraxu nemusí být detekovány při malém nahromadění vzduchu v pleurální dutině. Všechny fyzické příznaky pneumotoraxu jsou jasně stanoveny pouze tehdy, když se plíce zhroutí o 40 % nebo více.

Instrumentální výzkum

Rentgen plic odhaluje charakteristické změny na postižené straně:

• oblast prosvětlení, bez plicního vzoru, umístěná na periferii plicního pole a oddělená od kolabované plíce jasnou hranicí. V případě malého pneumotoraxu nemusí být tyto změny patrné na inhalačním rentgenovém snímku. V tomto případě je nutné pořídit výdechový rentgenový snímek;
• posunutí mediastina směrem ke zdravé plíci;
• posunutí membránové kopule směrem dolů.

Malý pneumotorax je lépe detekovatelný v laterální poloze - na straně pneumotoraxu je zaznamenáno prohloubení kostofrenie a ztluštění kontur laterálního povrchu bránice.

EKG odhaluje odchylku elektrické osy srdce doprava, zvýšení amplitudy vlny P ve svodech II a III a snížení amplitudy vlny T ve stejných svodech.

Pleurální punkce odhalí volný plyn a intrapleurální tlak kolísá kolem nuly.

Laboratorní údaje

Nejsou zde žádné charakteristické změny.

Průběh spontánního pneumotoraxu

Průběh nekomplikovaného spontánního pneumotoraxu je obvykle příznivý - vzduch přestane proudit do pleurální dutiny z kolabované plíce, defekt ve viscerální pleuře se uzavře fibrinem a vzduch se postupně vstřebává, což trvá asi 1-3 měsíce.

Vyšetřovací program pro spontánní pneumotorax

1. Obecná analýza krve a moči.
2. Fluoroskopie, rentgen srdce a plic.
3. EKG.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]