Spontánní pneumotorax: příčiny, symptomy, diagnóza, léčba

Spontánní pneumotorax je patologický stav charakterizovaný nahromaděním vzduchu mezi viscerální a parietální pleurou, který není spojen s mechanickým poškozením plic nebo hrudníku v důsledku traumatu nebo lékařské manipulace.

Příčiny a patogeneze spontánního pneumotoraxu

Pneumotorax je považován za symptomatický (sekundární) v důsledku destrukce plicní tkáně v těžkém patologickém procesu (absces, gangréna plic, průnik tuberkulózní kaverny apod.). Spontánní pneumotorax, který se vyvíjí bez klinicky významné předchozí choroby, včetně těch, které jsou považovány za prakticky zdravé, se nazývá idiopatický. K rozvoji idiopatického pneumotoraxu vede většinou omezený bulózní emfyzém, jehož etiologie není známa. Někdy bulózní emfyzém vyvíjí v vrozeného deficitu alfa deficitu 2-antitrypsinu, která vede k enzymatické destrukci plicní tkáně proteolytickými enzymy zejména mladých ulic. V některých případech je idiopatický spontánní pneumotorax spojen s vrozenou ústavní slabostí pleury, která se snadno rozpadá silným kašlem, smíchem, hlubokým dýcháním, intenzivní fyzickou námahou.

Někdy spontánní pneumotorax vzniká z hlubokého ponoření do vody, potápění, letu v letadle ve vysoké nadmořské výšce, pravděpodobně kvůli změnám tlaku, které jsou nerovnoměrně přenášeny do různých částí plic.

Hlavní příčiny symptomatického pneumotoraxu: plicní tuberkulóza (průlom do pleurální dutiny, která se nachází v blízkosti pleury kozonosných ložisek nebo jeskyní); komplikace pneumonie - empyém pleury, abscesu a gangrény plic; bronchiektázii; vrozené cysty plic; echinokokové cysty a plicní syfilis; zhoubné nádory plic a pleury; průlom do pleury karcinomu nebo divertikulu jícnu, subdiafragmatického abscesu.

Vzhled vzduchu v pleurální dutině výrazně zlepšuje intrapleurální tlak (normální tlak v pleurální dutině pod atmosférickým tlakem v důsledku elastické tahu plic), což způsobuje přicházející impakce a spadenie plicní tkáně, mediastinální posunu v opačném směru, vynechání kopule membrány, kompresi a ohýbat velký krevní cévy v mediastinu. Všechny tyto faktory vedou k porušenému dýchání, krevnímu oběhu.

Klasifikace spontánního pneumotoraxu (NV Putov, 1984)

1. Podle původu:
   1. Primární (idiopatická).
   2. Symptomatická.
2. Podle prevalence:
   1. Celkem.
   2. Částečný (částečný).
3. V závislosti na přítomnosti komplikací:
   1. Nekomplikované.
   2. Komplikované (krvácení, pleurismus, mediastinální emfyzém).

Celková dávka se nazývá pneumotorax za nepřítomnosti pleurálních kloubů (bez ohledu na stupeň kolapsu plíce), částečné (částečné) - se zničením části pleurální dutiny.

Jsou otevřené, uzavřené a pneumotoraxové ventily (napnutá).

Při otevřeném pneumotoraxu existuje pleurální dutina s bronchusovým lumenem a následně s atmosférickým vzduchem. Při inspiraci vstupuje vzduch do pleurální dutiny a vydechuje z ní prostřednictvím defektu v viscerálním pleura.

V budoucnu se defekt viscerálního pleury uzavře fibrinem a vytvoří se uzavřený pneumotorax, zatímco komunikace mezi pleurální dutinou a atmosférickým vzduchem se zastaví.

Je možné vytvořit napjatý pneumotorax (s pozitivním tlakem v pleurální dutině). Tento typ pneumotoraxu vzniká, když ventilový mechanismus pracuje v oblasti bronchopleurální komunikace (píštěle), která dovoluje vstupu vzduchu do pleurální dutiny, ale neumožňuje jí opustit. V důsledku toho se tlak v pleurální dutině postupně zvyšuje a překračuje atmosférický tlak. To vede k úplnému zhroucení plic a k výraznému posunu mediastinu v opačném směru.

Poté, co dojde 4-6 hodin pneumotoraxu pleurální zánětlivé reakce, po 2-5 dnech pohrudnice zahušťuje v důsledku edému a vysráží fibrin vrstvu, následně tvořit pleurálních adhezí, které mohou bránit snadné odvíjení.

Symptomy spontánního pneumotoraxu

Spontánní pneumotorax se objevuje častěji u mladých mužů s vysokým růstem ve věku 20-40 let.

V 80% případů onemocnění začíná akutně. V typických případech se v odpovídající polovině hrudníku objeví náhlé akutní bolest s ozařováním v oblasti krku, paže, někdy v epigastrické oblasti. Do bolesti často doprovází pocit strachu ze smrti. Bolest se může objevit po intenzivním fyzickém namáhání, při kašli, často se bolest objevuje ve snu. Často příčina přispívající k výskytu bolesti zůstává neznámá.

Druhým charakteristickým znakem onemocnění je náhlý dech. Stupeň dyspnoe je odlišný, dýchání u pacientů s rychlým, povrchním, ale extrémně výrazným respiračním selháním obvykle nedochází nebo je velmi vzácné. Někteří pacienti vyvine suchý kašel.

Po několika hodinách (někdy v několika minutách) klesá bolest a dyspnoe; bolest může být narušena pouze zhluboka se nadechnutím, dušností - s fyzickou námahou.

U 20% pacientů může spontánní pneumotorax začít atypicky, postupně, těžko pozorovatelný pro pacienta. V tomto případě není bolest a dyspnoe výrazné, mohou se zdát neurčité a rychle zmizí, když se pacient přizpůsobí měnícím se podmínkám dýchání. Avšak atypický průtok je častěji pozorován, když malé množství vzduchu vstupuje do pleurální dutiny.

Vyšetření a fyzické vyšetření plic odhalují klasické klinické příznaky pneumotoraxu:

• nucené umístění pacienta (sedavé, poloviční), je pacient pokryt studeným potem;
• cyanóza, dyspnoe, rozšíření hrudníku a meziprostorů a také omezení respiračních pohybů hrudníku na straně léze;
• Tympanitida s perkusími plic na odpovídající straně;
• oslabení nebo absence vikálních jitterů a vezikulárního dýchání na postižené straně;
• posunutí oblasti srdečního šoku a hranice srdeční nehybnosti zdravým způsobem, tachykardie, snížení krevního tlaku.

Je třeba zdůraznit, že fyzické symptomy pneumotoraxu s malou akumulací vzduchu v pleurální dutině nemusí být detekovány. Všechny fyzické příznaky pneumotoraxu jsou jasně definovány pouze v případě, že došlo k poklesu plic o 40% nebo více.

Instrumentální výzkum

Radiografie plic odhaluje charakteristické změny na straně léze:

• oblast osvícení, zbavená plicního vzoru, umístěná podél obvodu plicního pole a oddělená od zhroucených plíců jasnou hranicí. U malého pneumotoraxu se tyto změny na rentgenovém hrudníku nemusí objevit. V tomto případě je nutné provést rentgenový zázrak při výdechu;
• přemístění mediastinu směrem ke zdravým plíkům;
• posunutí kupole membrány směrem dolů.

Menší objemový objem pneumotoraxu je lépe detekován v laterizacích - na straně pneumotoraxu dochází k prohloubení svalové membrány žebra a zesílení obrysů bočního povrchu membrány.

EKG ukazuje odchylku elektrické osy srdce napravo, zvýšení amplitudy vlny P ve vedeních II, III a snížení amplitudy vlny T ve stejných přívodech.

Při pleurální punkci je zjištěn volný plyn, intrapleurální tlak kolísá kolem nuly.

Laboratorní údaje

Neexistují žádné významné změny.

Průběh spontánního pneumotoraxu

Nekomplikované spontánního pneumotoraxu obvykle příznivé - vzduch přestane proudit do pleurální dutiny selhání plic, defekt v viscerální pohrudnice je uzavřena s fibrinem, další vzduch se postupně vstřebává, což trvá asi 1-3 měsíce.

Program spontánního vyšetření pneumotoraxem

1. Obecná analýza krve, moči.
2. Rentgenové rentgenové vyšetření, radiografie srdce a plic.
3. EKG.

[1], [2], [3], [4]